Qualità microbiologica delle acque di piscina e rischi per la salute umana Rossella Briancesco e Maurizio Semproni Istituto Superiore di Sanità Polo Natatorio del Foro Italico, 13 – 14 ottobre 2016 Ambiente «piscina» Favorita sopravvivenza e moltiplicazione di microrganismi per: - mezzo acquoso/umidità - ambiente circoscritto - temperatura - presenza di nutrienti RISCHIO INFETTIVO Fonti di contaminazione Individui infetti: - rilascio di feci - rilascio di cellule epiteliali, annessi cutanei, diffusione di liquidi biologici Ambiente - Veicolazione di m.o. ubiquitari tramite i fruitori - Utilizzo di acqua di approvvigionamento contaminata Animali - Nelle piscine scoperte accesso di uccelli, anfibi, roditori… VIE DI ESPOSIZIONE Ingestione di acqua Inalazione di aerosol Contatto e assorbimento attraverso cute e mucose EFFETTI DELL’ESPOSIZIONE Infezioni gastrointestinali: associate a ingestione di acqua contaminata e a contaminazione di origine fecale segnalate dalla presenza di indicatori di contaminazion e fecale Infezioni cutanee e delle mucose: associate a contaminazione di origine ambientale o umana e a contatto con acqua o superfici contaminata affezioni oftalmiche e otorinolaringologiche affezioni cutanee affezioni auricolari Infezioni del tratto respiratorio: associate ad inalazione di aerosol (docce, spa) Accordo Stato-Regioni e Province Autonome, 16 gennaio 2003 - Allegato 1 Parametro Acqua di immissione in vasca Acqua contenuta in vasca Proposta di revisione 2016 REQUISITI MICROBIOLOGICI Escherichia coli 0 0 Parametro Acqua contenuta in vasca Enterococchi 0 0 REQUISITI MICROBIOLOGICI Conteggio colonie a 22°C 100 200 Conteggio colonie a 36°C 10 Staphylococcus aureus 0 Pseudomonas aeruginosa 0 Escherichia coli 0 100 Enterococchi 0 200 1 Conteggio colonie a 22°C 100 1 Conteggio colonie a 36°C Staphylococcus aureus 10 Pseudomonas aeruginosa 1 Non sono più indicati i requisiti microbiologici dell’acqua di immissione in vasca la cui qualità va però stimata attraverso l’autocontrollo SIGNIFICATO PARAMETRI Escherichia coli enterococchi Conteggio colonie indicatori di contaminazione di origine fecale segnalano la presenza di batteri enteropatogeni ma NON di protozoi e virus !!! • • • • • indicatore di cambiamenti della qualità dell’acqua fornisce informazioni su: aumento di ricrescita microbica aumento dell’attività del biofilm lunghi tempi di ritenzione o stagnazione dell’acqua rottura dell’integrità del sistema efficienza del trattamento (meglio dei coliformi, comprendendo batteri con caratteristiche di sensibilità diverse) : Efficienza trattamento Staphylococcu s aureus Indicatore grado di affollamento, indice di rilascio di materiale organico non fecale Rischio patogeni opportunisti Pseudomonas aeruginosa Indicazioni sulla potenziale ricrescita di m.o. in acqua Agenti infettivi di origine fecale Virus enterici : - Adenovirus - Epatite A virus - Norwalk virus - Echovirus Batteri enterici:- Shigella - Escherichia coli O157 - Salmonella - Campylobacter Protozoi patogeni: - Giardia - Cryptosporidium Giardia e Cryptosporidium: protozoi parassiti R I S C H I O elevata resistenza di cisti /oocisti a disinfezione e stress ambientali dosi infettanti bassissime (Giardia: 25 cisti, Cryptosporidium 132 oocisti) emissione massiva di cisti/oocisti con le feci (106-107 cisti/oocisti/g feci) ampia specificità parassitaria Stati Uniti: ogni anno 750.000 casi di cryptorporidiosi, molti associati alle piscine (Crypto,2011-2012: 52% epidemie associate a piscine) cryptoNET Sistema di sorveglianza del CDC basato sull’esame molecolare per facilitare raccolta e caratterizzazione degli isolati gravi forme di gastroenterite nell’uomo Giardia e Cryptosporidium CLORO LIBERO Cryptosporidium 30 mg/L per 240 min 99% di inattivazione Giardia 5 mg/L per 30 min 99% di inattivazione PROCESSI DI TRATTAMENTO Filtrazione a sabbia (veloce) Filtrazione a sabbia (lenta) Filtrazione a diatomee Prevenzione GeC 0- 1 1,2 - 3,7 2-6 Filtrazione dell’acqua di ricircolo Irraggiamemto UV e disinfezione con ozono Betancourt WQ, Rose JB. Vet Parasitol. 2004 126(1-2):219-34 Giardia e Cryptosporidium Disinfectant Protozoan Contact time concentration Water condition Treated filtered surface water pilot study Buffered saline Buffered saline UV C. parvum 50 mJ/cm2 UV C. parvum 1 mJ/cm2 UV C. parvum 3 mJ/cm2 UV G. muris 5 mJ/cm2 Mili Q water 2 UV G. lamblia 1 mJ/cm2 Buffered saline >4 Ozone C. parvum 4 mg/L, 10 min 1 °C tap water 2 Ozone C. parvum 2 mg/L, 1 min Ozone G. muris (50,000 cysts) 0.3 mg/L, 0.25 min Ozone G. muris (100 cysts) 0.3 mg/L, 3 min 20 °C tap water 15 °C demand free buffer water 15 °C demand free buffer water Log10 3.9 1.5 >3.2 2 2 2 The Model Aquatic Health Code (MAHC) 1st Edition CDC August 2014 Compendio di raccomandazioni pubblicate dal CDC sulle migliori pratiche, stabilite su base scientifica, per ridurre i rischi di malattie e incidenti associati alle acque ricreazionali Per Cryptosporidium raccomandato un sistema addizionale di trattamento dell’acqua Es: Irraggiamento ad UV o disinfezione con ozono Acqua di controlavaggio dei filtri (n.:16) Giardia: 19% + Cryptosporidium: 13% + Agenti infettivi di origine non fecale Batteri non enterici Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella Mycobacterium Virus non enterici Molluscipoxvirus Human Papilloma Virus Protozoi a vita libera Acanthamoeba Naegleria fowlerii Funghi Epidermophyton floccosum Trichophyton Staphylococcus aureus Non risiede permanentemente sul manto cutaneo, tuttavia il 20 – 40% della popolazione lo ospita nelle zone umide. L’uomo è l’unico reservoir. S. aureus è rilasciato nell’acqua dalle lesioni purulente di frequentatori infetti o da portatori asintomatici ESSENZIALE FARE LA DOCCIA ! Patologie indotte: rash cutanei, infezione ferite, infezioni oculari, otite, infezioni tratto respiratorio Concentrazione di cloro residuo > 1 mg/L Pulizia aree adiacenti la vasca Sotto controllo Pseudomonas aeruginosa Responsabile del 31% delle epidemie associate ad acque ricreazionali trattate (USA 1971-2000) Principali fonti di contaminazione in acque di piscina individui infetti ambiente Non vive normalmente sulla cute umana ma ne colonizza facilmente le aree umide L’elevata temperatura e la turbolenza dell’acqua, favorendo la sudorazione e la desquamazione, facilitano il rilascio Legionella Batterio di origine ambientale ubiquitario nelle acque dolci Il rischio infettivo è legato all’inalazione degli aerosol prodotti dalle docce e dagli impianti di riscaldamento e condizionamento L. pneumophyla Malattia dei legionari Febbre di Pontiac MISURE PREVENTIVE - cloro libero residuo pari ad almeno 1 mg/L - frequente lavaggio dei filtri - pulizia e disinfezione del sistema di condizionamento dell’aria - ventilazione dei locali - attenzione alle amebe Micobatteri non tubercolari o atipici ! Abitanti naturali delle acque e dei biofilm ! Elevata resistenza nell’ambiente e alla disinfezione per l’elevato contenuto di lipidi della parete cellulare ! Sopravvivono all’interno di amebe ! Nessuna associazione con indicatori Esposizione per inalazione di aerosol e contatto Individui immunocompetenti: la probabilità di ammalarsi è molto bassa e le infezioni molto localizzate. Individui immunodepressi: tasso di infezione molto alto (80% degli individui HIV+; è la più comune causa di decesso) Mycobacterium in acqua di piscina e spa Sample type/site No. of tested samples (% positive) NTM densities (CFU/L) Mean SD Swimming pool Plant A Plant B Plant C Plant D Plant E Plant F Total 6 (100) 3 (100) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 1 (100) 16 (100) 7 x 102 1.1 x 104 1.4 x 103 7.4 x 103 4.8 x 102 3.1 x 104 9.5 x 102 7.3 x 103 1 x 103 2.8 x 103 6.4 x 102 - SPA SPA 1 6 (100) 1 x 102 6.5 x 101 SPA 2 SPA 3 Total 1 1 8 (100) 1,5 x 105 7 x 104 - Specie di micobatteri isolate Water sample n. Mycobacterium species Swimming pool 16 M. mucogenicum, M. fortuitum, M. chelonae, M. phocaicum, M. immunogenum, M. neoaurum Spa 8 M. confluentis, M. duvali, M. mucogenicum, M. lentiflavum, M. godii, M. gordonae, M. avium, M. chelonae, M. fortuitum, M. phocaicum ! Quasi tutte specie patogene opportuniste Simkania negevensis: m.o. ubiquitario nell’ambiente acquatico. Batterio intracellulare obbligato, Clamidia-like ARM: ameba resisting microrganisms in grado di vivere e replicarsi nei trofozoiti e nelle cisti di Acanthamoeba e altri generi di ameba Causa affezioni del tratto respiratorio (bronchiolite dei neonati) In Italia isolato per la prima volta nelle acque trattate di piscine di SPA (Donati et al., J. Appl, Micr., 2015) Presenza nelle acque non correlata ad indicatori Amebe a vita libera Protozoi a vita libera caratterizzati da due stadi di sviluppo: trofozoite (forma metabolicamente attiva) e cisti isolate da: suolo, sedimenti, acque reflue, dolci, marine, termali, potabili, di piscina, biofilm, torri di raffreddamento, impianti di climatizzazione, unità di dialisi, unità dentistiche, lenti a contatto Naegleria fowleri: meningoencefalite amebica primaria (PAM) Acanthamoeba : - encefalite granulomatosa amebica (GAE) - cheratiti e infezioni cutanee localizzate associate a contatto con acqua contaminata ! Infezioni della cornea: nuotare in piscina o vasche termali indossando lenti a contatto rappresenta una situazione di alto rischio Amebe a vita libera nell’acqua di controlavaggio di filtri di piscina Campion e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PAS NN-A 30°C 37°C 30°C 37°C + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - 92% di campioni positivi a 30°C e 33% positivi a 37°C, in PAS. 75% di campioni positivi a 30°C e 8% positivi a 37°C, su NN-A. “Free-living amoebae and enteric protozoa isolated in swimming pool”. Lucia Bonadonna, Rossella Briancesco, Rosa Paradiso, Maurizio Semproni. In: “Fifth International Conference Swimming Pool and Spa”, Istituto Superiore di Sanità e Università "Foro Italico", Roma, 9-13 aprile 2013. ISTISAN Congressi 13/C1, pag. 75. Amebe a vita libera in acqua di piscina, spa ed idromassaggio Water sample type/site n. Free living amoebae P/A (%) Swimming pool 16 P (46) Spa 8 P (25) Whirlpool 8 P (50) Tutti i campioni di acqua di idromassaggio risultati + contenevano Acanthamoeba Prevention Messages • Don't swim while ill with diarrhea. • Don't swallow the water. • Keep ears as dry as possible and dry ears thoroughly after swimming. • Don't swim when you have open wounds. • Indossare cuffia e ciabatte. • Fare doccia prima e dopo l’attività. • Lavare accuratamente il costume. Grazie per l’attenzione!