PROTOCOLLO AZIENDALE PER VALUTAZIONE CARDIOLOGICA NELLA CHIRURGIA NON
CARDIACA con riferimento alle linee guida ESC 2014
Maria Paola Cicini*, Rosario De Rosa*, Bruno Polletta*, Federica Vitali*, Monica Verde*, Domenico
Cartoni*, Fiammetta Albi*, Antonio Terranova **, PierGiuseppe De Girolamo**, Marco Stefano Nazzaro
***, Alberta Cifarelli *** Massimo Uguccioni**, Roberto Violini*** e Pietro Tanzi *
* UOC Cardiologia 3, ** UOC Cardiologia I/UTIC, *** UOC Cardiologia Interventistica
Con la collaborazione di
Pierluigi Marini, Giuseppe Ricci, UOC Chirurgia Generale 1, Romana Persichetti, Remo Orsetti UOC
Anestesia e Rianimazione, Giuseppe Cardillo UOC Chirurgia Toracica, Piergiorgio Cao UOC Chirurga
Vascolare, Francesco Pallotta UOC Ortopedia, Paolo De Paolis, UOC Nefrologia , Carlo Ferrari UO Stroke
Unit, Alfredo Sebastiani UOC Penumoinfettivologia, Claudio Tubili UOS Diabetologia
Scopo della consulenza cardiologica
Come condiviso da tutte le LineeGuida si ritiene che la consulenza cardiologica abbia significato
soltanto quando l’opinione espressa dal cardiologo sia in grado di modificare la gestione clinica o il
programma anestesiologico e chirurgico deciso per il paziente. Conseguentemente gli obiettivi
della consulenza cardiologica preoperatoria sono:
a. valutare le condizioni cardiologiche attuali del paziente, cioè:
• accertare la presenza, il tipo e la durata di un’eventuale cardiopatia,
• verificare la terapia in atto e la sua efficacia,
• stabilire la natura e la corretta funzionalità di eventuali strumenti di sostegno dell’attività
cardiaca (pacemaker, defibrillatori impiantabili) e fornire le adatte informazioni sulla gestione
perioperatoria di questi ausili
b. contribuire a definire il rischio perioperatorio di complicazioni cardiovascolari maggiori, in
rapporto al tipo di cardiopatia e alla natura dell’intervento chirurgico;
c. suggerire una strategia farmacologica cardiospecifica di preparazione all’intervento
d. valutare l’opportunità di un controllo postoperatorio in ambiente protetto e la sua durata,
suggerendo i controlli strumentali periodici più appropriati.
Nella valutazione preoperatoria devono essere prese in considerazione nell’ordine:
1) la tempistica dell’intervento
2) il rischio chirurgico dell’intervento
3) la capacità funzionale
4) il rischio cardiologico del paziente.
1
Stratificazione del rischio perioperatorio di complicanze cardiovascolari
1)
La tempistica dell’intervento
Intervento in emergenza : la valutazione cardiologia NON influisce sul decorso e risultato della
procedura e quindi NON è UTILE
Intervento in urgenza : il paziente deve essere inviato direttamente in sala operatoria ed il
cardiologo consultato solo in caso di paziente con RISCHIO CARDIOLOGICO ELEVATO (vedi
successivo) stimato dall’anestesista al fine di avere indicazioni sulla terapia medica perioperatoria
per la riduzione del rischio.
Intervento non urgente : la valutazione cardiologica va eseguita in base alla classe di rischio del
paziente ed alla classe di rischio dell’intervento
2)
Il rischio chirurgico dell’intervento
Gli interventi chirurgici vengono raggruppati in tre categorie di rischio (basso, intermedio, alto)
EuropeanHeart Journal (2014) 35, 2383–243
•
In caso di interventi a basso rischio chirurgico, nei pazienti in condizioni di stabilità
clinica, anche se cardiopatici, NON è NECESSARIA la VISITA CARDIOLOGICA perchè
difficilmente i risultati di eventuali test potranno modificare la gestione ed è quindi
opportuno eseguire la procedura chirurgica programmata senza sospendere le terapie in
corso.
•
Quando il rischio chirurgico stimato è intermedio o alto, è necessario valutare il rischio
2
cardiologico del paziente.
Rispetto alla chirurgia convenzionale, gli interventi in laparoscopia non modificano il rischio
cardiovascolare dei pazienti, ma le due modalità chirurgiche devono essere valutate in maniera
paritetica
3) Il Rischio cardiologico del paziente
Paziente INSTABILE l’intervento deve essere procrastinato per l’alto rischio che comporta ed è
necessaria una consulenza cardiologica spesso urgente.
Condizioni di instabilità o potenziale instabilità sono:
CONDIZIONI CARDIACHE INSTABILI
< 30 giorni
P TCA + B M S < 1-3 m esi
P TCA + DES < 6-12 m esi
Paziente STABILE : una strategia efficace volta a valutare il rischio cardiologico del paziente e a
ridurre il rischio di complicanze cardiache perioperatorie deve prevedere una valutazione basata
sull’ANAMNESI.
Negli ultimi trent’ anni sono stati elaborati diversi indici di rischio clinico. Quello che decidiamo
di adottare per semplicità è l’indice di Lee o Revised Cardiac Risck Index
3
Il modello è presente nel web come un calcolatore di rischio interattivo
(www.surgicalrisckcalculator.com/miocardiacarrest)
L’indice di Lee fornisce una stima della probabilità di infarto miocardio/arresto cardiaco del
singolo paziente
a)
Pazienti a basso rischio possono essere avviati direttamente al chirurgo (difficilmente
potrà essere conseguita una ulteriore riduzione del rischio tramite opportuna strategia )
b)
Pazienti a rischio più elevato: Ulteriori indagini non invasive potranno essere eseguite
nei casi in cui l’esito di questi esami può modificare l’approccio gestionale (vedi
successivamente)
4)
Stima della capacità funzionale
La determinazione della capacità funzionale rappresenta uno step fondamentale nella valutazione
del rischio cardiovascolare. Viene misurata in equivalenti metabolici (METs ; 1 MET equivale al
consumo di O2 di un uomo di 40 anni , 70 Kg , a riposo , cioè circa 3,5 ml O2/kg/m). La capacita’
funzionale viene classificata come : Eccellente (> 10 METs) , Buona ( 7-10 METs) , Moderata (4-7
METs) , Scarsa (< 4 METs) o Sconosciuta
La Capacità Funzionale si può valutare facilmente sulla base della capacità del soggetto a svolgere
le abituali attività quotidiane .
4
I pazienti con capacità funzionale ridotta (< 4 METs) hanno un maggior rischio di complicanze post
operatorie.
Quando la capacità funzionale è buona la prognosi è eccellente anche in presenza di cardiopatia
ischemica stabile o di fattori di rischio, non comportando quasi mai la necessità di modificare la
gestione perioperatoria e la programmazione dell’intervento. Se il paziente è candidato a
chirurgia a rischio intermedio può essere inviato in sala operatoria con la sola raccomandazione
di non sospendere nessuna terapia.
Quando la capacità funzionale è ridotta o non determinabile la stratificazione pre operatoria del
rischio e la gestione perioperatoria dovranno essere definite sulla base dei FATTORI DI RISCHIO
PRESENTI in rapporto al RISCHIO CHIRURGICO
Esami non invasivi
Gli esami non invasivi preoperatori hanno lo scopo di fornire informazioni su 3 marker di rischio
cardiovascolare, disfunzione Ventricolare sinistra, ischemia miocardica, anomalie valvolari ,
ciascuno dei quali è un determinante maggiore di outcome post operatorio sfavorevole.
Il concetto generale è che l’algoritmo diagnostico per la stratificazione del rischio in base alla
valutazione dell’ischemia e della funzione Vsx deve essere simile a quello applicato nei pazienti
non chirurgici con CI nota o sospetta
ECG :
E’ raccomandato per pazienti che hanno fattori di rischio e sono candidati ad intervento
chirurgico intermedio ed alto (Raccomandazione di classe I)
5
ECOCARDIOGRAMMA:
E’ raccomandato (con bassa classe di raccomandazione: IIb ) solo in pazienti a rischio cardiologico
intermedio candidati a chirurgia ad alto rischio
STRESS TEST:
E’ raccomandato (con raccomandazione di grado elevato: classe I) in pazienti candidati a chirurgia
ad alto rischio con più di 2 fattori di rischio e capacità funzionali ridotta (< 4 METS)
6
BIOMARCATORI:
L’uso routinario di biomarhers per la stratificazione del rischio NON è RACCOMANDATO
(raccomandazione di classe III)
Il dosaggio della Troponina prima e dopo 48-72 ore dall’intervento può essere considerato nei
pazienti ad alto rischio che devono essere sottoposti a chirurgia ad alto rischio (classe di
raccomandazione bassa : IIb)
Il dosaggio del NT-proBNP e BNPpuò essere considerato per ottenere informazioni prognostiche
indipendenti sul perioperatorio ed eventi cardiaco tardivi nei pazienti ad alto rischio (classe di
raccomandazione bassa : IIb)
7
CORONAROGRAFIA:
La coronarografia è raramente indicata per stratificare il rischio del paziente che deve essere
sottoposto a chirurgia non cardiaca. Le indicazioni alla coronarografia ed alla rivascolarizzazione
sono le stesse del contesto non chirurgico
E’ raccomandata in pazienti con cardiopatia ischemica, angina ricorrente nonostante adeguata
terapia medica quando l’intervento di chirurgia non cardiaca non è urgente.
8
Algoritmo decisionale 1
9
STRATEGIE di RIDUZIONE del rischio
Farmacologiche:
a) Beta-bloccanti:
E’ RACCOMANDATA la NON SOSPENSIONE della terapia beta-bloccante in pazienti che la
assumono correntemente (raccomandazione di classe 1)
L’inizio della terapia con beta-bloccante in pazienti che non la assumono in precedenza può essere
considerata prima dell’intervento
in caso di chirurgia ad alto rischio (soprattutto vascolare) e che hanno 2 o più fattori di
rischio (raccomandazione di classe IIb)
in pazienti con cardiopatia ischemica nota o ischemia miocardica (raccomandazione di
classe IIb)
In questi casi deve essere considerato l’atenololo o il bisoprololo come farmaco di prima scelta
(raccomandazione di classe IIb) iniziando con un dosaggio basso ed aumentando
progressivamente: Atenololo 50 mg/die aumentando progressivamente prima fino ad arrivre ad
un Fc 60-70b/m PA>100 mmHg La terapia deve essere iniziata almeno 2 giorni prima
dell’intervento ma idealmente da 1 settimana a 30 gg prima e continuata nel post-operatorio
b) Statine:
E’ RACCOMANDATA la NON SOSPENSIONE delle statine nel perioperatorio (raccomandazione di
classe I). Non esistendo una formulazione per via parenterale delle statine è utile favorire le
statine a lunga emivita (atorvastatina) ed a lento rilascio (lovastatina) che possano coprire il
periodo subito dopo la chirurgia quando la somministrazione per via orale non è possibile .
L’inizio della terapia con statine in pazienti che non la assumono in precedenza deve essere
considerata in pazienti sottoposti a chirurgia vascolare ed idealmente deve essere iniziata almeno
2 settimane prima dell’intervento (raccomandazione di classe IIa)
c) Antiaggreganti piastrinici
ASPIRINA:
se il paziente assume l’ASPIRINA in PREVEZIONE PRIMARIA questa può essere sospesa 5 gg
prima dell’intervento e riassunta appena possibile
se il paziente assume l’ASPIRINA in PREVENZIONE SECONDARIA (dopo pregresso IMA, o
stroke) questa va mantenuta nella maggior parte dei casi fatta eccezione negli INTERVENTI di
NEUROCHIRURGIA e CHIRURGIA PROSTATICA.
10
DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE (DAPT):
Nei pazienti portatori di stent coronarici e/o dopo Sindrome Coronarica Acuta è necessario
valutare il rischio trombotico ed emorragico del paziente
Definizione del rischio trombotico
Si raccomanda di somministrare la DAPT
-
per almeno 1 mese dopo BMS nella CAD
stabile
-
per 6 mesi dopo impianto di DES di nuova
generazione
-
per 1 anno dopo ACS indipendentemente
dalla strategia di rivascolarizzazione
IMPORTANTE
La DAPT può essere mantenuta per un minimo di 1 mese dopo BMS e di 3 mesi dopo DES di
nuova generazione, indipendentemente se istituita per SCA oppure per stenting in CAD stabile,
nei casi in cui l’intervento chirurgico non possa essere procrastinato
Per pazienti a rischio trombotico ALTO in cui l' intervento chirurgico non può essere procrastinato,
può essere considerata la BRIDGE THERAPY secondo il seguente schema
11
La ripresa della terapia con inibitori dei recettori P2Y12 avviene dopo l’intervento in 1 gg PostOperatoria e comunque prima possibile con relativa dose di carico (300 mg per Clopidogrel, 180
mg per Ticagrelor, 60 mg per Prasugrel)
Il rischio emorragico dipende dal tipo dell’ intervento chirurgico ed è valutato dal chirurgo e
dall’anestesista
In conclusione nei pazienti portatori di STENT coronarici:
1) Differire, quando possibile, interventi a rischio trombotico ed emorragico intermedio/alto
2) Praticare la “Bridge Therapy” negli interventi non differibili e ad elevato rischio trombotico ed emorragico,
previo trasferimento del paziente in Cardiologia
3) Possibilità di sospensione del 2° antiaggregante dopo 3 mesi con i DES di II-III generazione
4) Negli interventi a basso rischio trombotico sospendere il Clopidogrel e Ticagrelor 5 gg prima ed il Prasugrel 7 gg
prima della Chirurgia mantenendo l’Aspirina
Il documento di consenso ANMCO-GISE (GIC/VOL 13/LUGLIO-AGOSTO 2012 in allegato )frutto
di collaborazione intersocietaria offre un aiuto pratico sulla gestione della terapia antiaggregante
nella fase perioperatoria sulla base del rischio ischemico ed emorragico condiviso da cardiologi,
chirurghi ed anestesisti.
E’ presente anche in formato APP per dispositivi Android e Apple
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13
La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) antagonisti vitamina K (VKA)
(Sintrom e Coumadin)
Le 3 principali situazioni cliniche con indicazione a trattamento con TAO sono:
presenza di protesi cardiache di tipo meccanico
presenza di Fibrillazione Atriale permanente (FA)
presenza di Trombosi Venosa Profonda ( VTE)
In ciascuna di queste condizioni va valutato il rischio tromboembolico ed il rischio emorragico per
decidere se attuare la TERAPIA PONTE con eparina ( eparina a b.p.m. LMWH oppure eparina non
frazionate e.v. UFH) al seguente dosaggio:
DOSAGGIO TERAPEUTICOsi intende:
enoxaparina 100U/Kg ogni 12h
dalteparina 100 U /Kg ogni 12h oppure 200U 1 volta /die
UHF dose iniziale bolo di 80 UI/Kg e.v. seguita da 1000 UI/h con controllo aPTT ogni 6
ore)
Per i pazienti in trattamento con LMWH che hanno una severa insufficienza renale (clearance
<30m/min) viene suggerita un dimezzamento del dosaggio
Stratificazione del rischio
a) Pazienti a rischio Tromboembolico elevato (basta una delle sottoelencate condizioni):
- Pz con fibrillazione atriale con CHADsVASc2 ≥ 4
- Pz con protesi valvolare cardiaca meccanica, o recente impianto di protesi valvolare biologica
cardiaca (3 mesi)
- Intervento di riparazione della valvola mitrale negli ultimi 3 mesi.
- Recente (3 mesi) tromboembolismo venoso
- Storia comprovata di trombofilia
b) Pazienti a rischio Tromboembolico basso o moderato
Pz che non rientrano nel rischio elevato.
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Algoritmo nel Rischio Tromboembolico Elevato
Giorno -5 intervento
STOP ANTICOAGULANTE
Giorno -4 intervento
Se paz assume Sintrom: inizio Clexane 70UI/Kg ogni 12 ore o eparina non
frazionata
Giorno -3/-2 intervento
Se paz assume Sintrom : continua Clexane
Se paz assume Coumadin: inizia Clexane 70 UI/Kg ogni 12 ore o eparina non
frazionata
Giorno -1 intervento
Ultima dose di Clexane : non più tardi di 12 ore dall’intervento dall’intervento
Sospende eparina non frazionata 4 ore prima dell’inervento
Giorno 0 INTERVENTO
se INR >1,5: posporre itervento
se INR <= 1,5 OK INTERVENTO
Giorno +1/+2
Far passare almeno 12 ore dall’intevento prima di valutare ripresa della terapia
con clexane o eparina non frazionata.
Entro 2° giorno in relazione alla presenza o assenza di adeguata emostasi:
Clexane 70/Kg ogni 12 ore oppure eparina non frazionata+ Sintrom o Coumadin
alla dose abituale + 50% di carico
Successivo controllo giornaliero INR: quando INR a regime per sospende eparina
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Rischio Tromboembolico Lieve o Intermedio
Giorno -5 intervento
STOP ANTICOAGULANTE
Giorno -4 intervento
Se paz assume Sintrom: inizio Clexane 4000UI/die
Se paz assume Coumadin : NIENTE
Giorno -3/-2 intervento
Se paz assume Sintrom : continua Clexane 4000 UI/die
Se paz assume Coumadin: inizia Clexane 4000UI/die
Giorno -1 intervento
Ultima dose di Clexane : non più tardi di 12 ore dall’intervento dall’intervento
Giorno 0 INTERVENTO
se INR >1,5: posporre itervento
se INR <= 1,5 OK INTERVENTO
Giorno +1/+2
Far passare almeno 12 ore dall’intevento prima di valutare ripresa della terapia
con clexane
Entro 2° giorno in relazione alla presenza o assenza di adeguata emostasi:
Clexane 4000UI/die oppure eparina non frazionata+ Sintrom o Coumadin alla
dose abituale + 50% di carico
Successivo controllo giornaliero INR: quando INR a regime per sospende eparina
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Il rischio emorragico è prevalentemente legato al tipo di chirurgia. La valutazione del rischio di
sanguinamento in questo contesto non è legato alla procedura chirurgica di per sé, ma al rischio di
sanguinamento nel contesto di una somministrazione di terapia antiaggregante ed anticoagulante:
la differenza è molto importante perchè per esempio, procedure minori come l’impianto del PMK
oppure la polipectomia intestinale che sono di per sé procedure a basso rischio emorragico
presentano elevate complicanze emorragiche se si somministra terapia anticoagulante in
prossimità dell’intervento.
Le procedure che secondo questa ottica sono associate ad alto rischio di sanguinamento nel PostOperatorio sono:
1
Chirurgia urologica, e procedure che consistono nella resezione prostatica transuretrale,
resezione vescicale o ablazione della neoplasia; nefrectomia; biopsia renale
2 Impianto di PMK o di ICD in cui la separazione di strati fasciali infraclavicolare e la mancanza
di sutura dei tessuti contrapposti all’interno della tascapossono determinare lo sviluppo di
un vasto ematoma
3 Resezione di polipo del colon (soprattutto se >1-2cm) sessile
4 Chirurgia su organi largamente vascolarizzati come rene , fegato e milza
5 Resezione gastrica
6 Chirurgia maggiore con estesa danno tessutale (chirurgia oncologica, plastica )
7 Chirurgia cardiaca, intracranica o spinale
In questi casi è autorizzata la sospensione della’anticoagulante e l’introduzione della terapia ponte
Procedure chirurgiche minori a basso rischio di sanguinamento
2) per procedure dermatologiche minori continuare VKAS ed ottimizzare l'emostasi locale
3) per la chirurgia di cataratta si consiglia di continuare la terapia anticoagulante
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Pazienti in trattamento con Nuovi Anticoagulanti Orali
La Terapia Ponte nei pazienti che assumono NAO non è necessaria ma importante rispettare i
tempi di sospensione e riassunzione della terapia (come suggerito da EHRA Practical Guide on the
use of NOAC):
NAO in MONO SOMMINISTRAZIONE GIORNALIERA (Rivaroxaban, Edoxaban)
Rischio trombotico elevato e rischio emorragico normale:
ultima assunzione del farmaco ad almeno 24 ore dall’intervento
Rischio trombotico elevato e rischio emorragico elevato
ultima assunzione del farmaco ad almeno 48 ore dall’intervento
NB: sostituzione con Clexane NON NECESSARIA
Giorno 0
INTERVENTO:
Non sono necessari esami della coagulazione
Giorno +1/+2:
valutare la ripresa della terapia anticoagulante
non prima di 12 ore dall’intervento
Entro il 2° giorno in relazione alla presenza o
assenza di emostasi: riprende terapia orale a dose
piena
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NAO in DOPPIA SOMMINISTRAZIONE GIORNALIERA (Dabigatran, Apixaban)
Rischio trombotico elevato e rischio emorragico normale:
ultima assunzione del farmaco ad almeno 12 ore dall’intervento
Rischio trombotico elevato e Rischio emorragico elevato
ultima assunzione del farmaco ad almeno 24 ore dall’intervento
NB: sostituzione con Clexane NON NECESSARIA
Giorno 0
INTERVENTO:
Non sono necessari esami della coagulazione
Giorno +1/+2:
valutare la ripresa della terapia anticoagulante
non prima di 12 ore dall’intervento
Entro il 2° giorno in relazione alla presenza o
assenza di emostasi: riprende terapia orale a dose
piena
Per quanto riguarda pazienti che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici in URGENZA:
-
discontinuare NAO e rimandare la procedura , se possibile, almeno a 12 ore ma idealmente a
24 ore dall’ultima assunzione
-
valutare i comuni test di coagulazione: aPTT per il dabigratan , PT per apixaban e rivaroxaban
altrimenti:
Pazienti che assumono anticoagulanti VKA:
effetto antagonizzante rapido : Plasma fresco congelato
effetto antagonizzante lento (6-12 ore): Vitamina K (2,5-5 mg e.v. o orale)
Pazienti che assumono eparina non frazionata e.v:
effetto antagonizzante rapido : solfato di protamina 1U/1U e plasma fresco
effetto antagonizzante lento(2-4 ore): sospende infusione
Pazienti che assumono eparina non frazionata s.c.:
19
effetto antagonizzante rapido: solfato di protamina (neutralizzazione
incompleta, max 50%) e plasma.
effetto antagonizzante lento (8 ore*): sospende somministrazione.
*Pz con filtrato glomerulare <30 mL/m raddoppia l'emivita
Pazienti che assumono Nuovi Anticoagulanti Orali:
effetto antagonizzante rapido (come anche in caso di sanguinamento importante:
Human Complex; Plasma fresco; Trasfusione; Emodialisi (solo per il Dabigatran); filtro a carboni
attivi.
effetto antagonizzante lento : Sospensione del farmaco e terapia di sostegno
.
20
Specifiche Patologie
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
La diagnosi di scompenso cardiaco richiede la presenza di sintomi e segni tipici di scompenso
cardiaco e, in aggiunta, evidenza di ridotta funzione sistolica del ventricolo sn oppure conservata
funzione sistolica ed anomalie strutturali rilevanti e/o disfunzione diastolica.
Rappresenta un causa ben nota di eventi nel peri e postoperatorio
La Valutazione Preoperatoria
a) Scompenso cardiaco noto :
1. intervento a basso rischio : nessun esame
cardiologico
2. Intervento a rischio intermedio/alto :
Ecocardio + BNP o NT proBNP
NB: il livello di BNP è fortemente correlato alla morbidità e mortalità post-operatoria
b) Scompenso cardiaco di nuova diagnosi :
1 Intervento a rischio basso, intermedio, alto:
Ecocardio + BNP o NT proBNP
Strategia Terapeutica :
a) Nello Scompenso cardiaco noto:
1) Ottimizzare la terapia con BetaBloccanti , ACE-inibitori , Antagonisti
dell’Aldosterone (classe di raccomandazione I A)
2) Non sospendere mai i BetaBloccanti . Non somministrare gli ACE-inibitori la
mattina dell’intervento
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3) Monitorizzare nel post-operatorio la Volemia ed il Bilancio Idrico. Attenzione
all’entroito di liquidi ( non > 40ml/h) ed alla terapia diuretica
b) Scompenso cardiaco di nuova diagnosi:
1. Rimandare l'intervento di almeno 3 mesi dopo l’ inizio
della terapia per la titolazione dei farmaci
2. Mai iniziare terapia con BB ad alte dosi se non e' possibile la
titolazione
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IPERTENSIONE ARTERIOSA
In generale l’Ipertensione Arteriosa è un fattore di rischio, ma non rappresenta un fattore
predittivo indipendente molto forte per complicanze cardiovascolari nell’ambito della chirurgia
non cardiaca.
Quando l’Ipertensione Arteriosa viene scoperta nel corso della valutazione pre-operatoria è
raccomandato lo screening per la ricerca del danno d’organo ed iniziare per tempo la terapia per
ridurre i valori pressori.
NB: Durante l’induzione dell’anestesia, l’attivazione simpatica può incrementare la Pressione
Arteriosa di 20-30 mmHg e la Frequenza Cardiaca di 15-20 b/m negli individui normotesi. Nei
pazienti con Ipertensione Arteriosa questa risposta può essere più pronunciata e mantenersi
lungo tutto il periodo dell’anestesia
Si può procrastinare la procedura chirurgica, quando non riveste carattere d’urgenza, se la
Pressione Arteriosa dovesse essere > 180/110 mmHg (Ipertensione di grado 3): in questo caso può
essere utile raggiungere un adeguato controllo pressorio prima di sottoporre il paziente
all’intervento. In caso di Ipertensione Arteriosa di grado 1-2 non è necessario re-inviare
l’intervento.
La terapia antiipertensiva va mantenuta nel periodo perioperatorio: la clonidina può dare
ipotensione severa perioperatoria e quindi andrebbe sospesa e sostituita preferenzialmente con i
beta-bloccanti
23
VALVULOPATIE
Stenosi Aortica Severa : definita dalla presenza di una ridotta area valvolare ( < 1.0cm2 oppure 0,6
cm2/m2 superficie corporea) ed un incremento del gradiente trans valvolare (gradiente medio >
40 mmHg)
Importante valutare il grado di rischio della Chirurgia non-cardiaca ed il grado di rischio
dell’intervento di Sostituzione Valvolare Aortica.
Stenosi Aortica Severa
Sintomi
NO
SI
Grado di Rischio Chirurgia Noncardiaca
Basso-Intermedio a
Alto
Grado di Rischio
Sostituzione Valvolare
Aortica
Alto
Chirurgia
Noncardiaca
a
Chirurgia
Noncardiaca
(sotto stretto
monitoraggio)
Grado di Rischio
Sostituzione Valvolare
Aortica
Basso
Sostituzione Valvolare Aortica
(prima della chirurgia noncardiaca)
Alto
Chirurgia
Noncardiaca
(sotto stretto monitoraggio)
(considerare BAV/TAVI) b
. Valutare con attenta anamnesi ed eventualmente con test provocativo la reale assenza di sintomi relati
b
. Eseguire Chirurgia Non cardiaca solo se strettamente necessario. La scelta tra impianto di protesi
transcatetere e valvuloplatica aortica con palloncino deve tenere in considerazione l'aspettativa di vita del
paziente
Legenda, BAV: valvuloplatica aortica con palloncino; TAVI: impianto di protesi valvolare aortica trans
catetere
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Stenosi Valvolare Mitralica
Stenosi valvolare Mitralica
Lieve
(AVM > 1,5 cmq)
Moderato-severa
(AVM < 1,5 cmq)
Sintomi
NO
PAPs < 50 mmHg
Chirurgia
Noncardiaca a
a
SI
PAPs > 50 mmHg
Valvuloplastica Mitralica
con palloncino
(o Chirurgia riparativa/sostitutiva) b
. Evitare tachicardia, aggredire prontamente insorgenza di fibrillazione atriale
b
. Soprattutto da considerare in caso di Chirurgia Non cardiaca ad alto rischio
Legenda. AVM, area valvolare mitralica; PAPs: pressione arteriosa polmonare sistolica
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Insufficienza Mitralica ed Aortica:
Insufficienza valvolare Mitralica e/o Aortica lieve o severa ma asintomatici e con funzione
sistolica ventricolo sn conservata: la chirurgia non cardiaca può essere eseguita senza rischi
addizionali
I pazienti sintomatici o con funzione sistolica del ventricolo sn severamente compromessa (EF
<30%) sono ad alto rischio di complicanze cardiovascolari ed in questi pazienti la chirurgia va
eseguita solo se strettamente necessaria
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ARITMIE
I disturbi del ritmo cardiaco rappresentano una significativa causa di morbilità e mortalità nel
periodo peri-operatorio. La presenza di fibrillazione atriale o di tachicardia ventricolare spesso
sono indicative di una cardiopatia strutturale. Tale importante rilievo comporta ulteriori
approfondimenti diagnostici preoperatori (es. l’ecocardiografia).
Aritmie ventricolari di nuova insorgenza nel periodo perioperatorio
Aritmia ventricolare complessa
L’extrasistolia ventricolare complessa e la tachicardia ventricolare monomorfa (indicativa di
cicatrice miocardica) o polimorfa (sottesa anche da ischemia miocardica acuta) impone ulteriori
indagini strumentali quali l’ecocardiografia, la coronarografia ed in casi selezionati lo studio
elettrofisiologico endocavitario (se l’intervento chirurgico puo’ essere procrastinato).
E’importante non sospendere l’eventuale terapia antiaritmica orale assunta dal paziente, prima
dell’intervento chirurgico (Classe I ).
L’utilizzo di farmaci antiaritmici quali beta-bloccanti, amiodarone, solfato di magnesio è indicato
nei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa e polimorfa se emodinamicamente
tollerata e per prevenire le recidive, in subordine alle caratteristiche cliniche del paziente:
cardiopatia ischemica, QT lungo acquisito e congenito, bradiaritmie coesistenti… (Classe I).
Extrasistolia Ventricolare Semplice
L’impiego di farmaci antiaritmici non è raccomandato per i pazienti con semplice extrasistolia
ventricolare; in tale evenienza è prioritario identificare e correggere eventuali cause reversibili
quali ipossia, ipokaliemia, ipomagnesiemia. (Classe III)
Aritmie sopraventricolari e fibrillazione atriale nel periodo perioperatorio
Le aritmie sopraventricolari sono molto più frequenti di quelle ventricolari nel periodo
perioperatorio e riconoscono generalmente un eziologia multifattoriale (es. l’attività simpaticoadrenergica può costituire il “trigger” di parossismi di fibrillazione atriale). Prima di somministrare
farmaci è opportuno correggere fattori aggravanti quali insufficienza respiratoria e squilibri
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elettrolitici.
In tale contesto clinico non è consigliabile sospendere la terapia antiaritmica orale assunta dal
paziente prima dell’intervento (Classe I).
E’ necessario procedere a cardioversione elettrica in caso di instabilità emodinamica del paziente
(Classe I).
Si raccomanda inoltre di praticare manovre vagali e di somministrare farmaci antiaritmici per
l’interruzione di tachiaritmie sopraventricolari se emodinamicamente tollerate dal paziente e per
prevenire le recidive (Classe I).
In rari casi può essere necessaria valutazione elettrofisiologica invasiva e contestuale ablazione
transcatetere del substrato aritmico (sindrome di W.P.W., fibrillazione atriale pre-eccitata, se
l’intervento chirurgico puo’ essere procrastinato)
La gestione clinica della fibrillazione atriale perioperatoria è volta soprattutto al controllo della
frequenza cardiaca con l’ausilio di farmaci beta-bloccanti in primis. La digossina risulta spesso
inefficace per l’elevato tono adrenergico del paziente chirurgico.
Bradiaritmie nel periodo perioperatorio
Le bradiaritmie perioperatorie spesso rispondono alla terapia farmacologica e l’impianto di pacemaker temporaneo è raramente richiesto. Le indicazioni all’impianto di pacemaker temporaneo
nel perioperatorio sono generalmente le stesse previste per l’impianto di pace-maker permanente
(Classe I). Può essere appropriato l’impianto di pace-maker temporaneo o permanente (se
l’intervento chirurgico puo’ essere procrastinato) in caso di blocco atrio-ventricolare di terzo grado
o di episodi di asistolia sintomatici.
In presenza di blocco bifascicolare con o senza blocco atrio-ventricolare di primo grado
asintomatico non è indicato il posizionamento di un pace-maker temporaneo (Classe III). In tale
circostanza è opportuno disporre di un monitor-defibrillatore con funzione di pace-maker esterno
per stimolazione cardiaca transcutanea.
Pazienti portatori di pace-maker e ICD
I pazienti con pace-maker cardiaco possono essere sottoposti ad intervento chirurgico in sicurezza
osservando alcune semplici precauzioni. L’utilizzo dell’elettrobisturi unipolare può comportare
significativi rischi di inibizione della stimolazione del dispositivo o riprogrammazione del suo
funzionamento.
Tali interferenze possono essere evitate o ridotte:
28
impiegando il bisturi bipolare;
•
posizionando correttamente (lontano dal pace-maker n.d.r.) la placca cutanea adesiva
dell’elettrobisturi;
• utilizzando l’elettrobisturi lontano dal pace-maker;
• praticando con l’elettrobisturi brevi erogazioni di corrente;
• regolando l’elettrobisturi con la più bassa ampiezza di corrente possibile, per ridurre le
interferenze con il sistema di cardiostimolazione
Nei pazienti pace-maker dipendenti è possibile riprogrammare temporaneamente il dispositivo
cardiaco in modalità di stimolazione asincrona o abolendone la sensibilità, per evitare fenomeni
di inibizione di stimolazione durante l’intervento (l’apposizione di un magnete sul generatore del
pace-maker induce generalmente stimolazione “asincrona” alla “frequenza magnetica”, che è
funzione dello stato di carica della batteria del dispositivo n.d.r.).
Nei pazienti in cui non è chiaramente identificabile il ritmo cardiaco (con un’elettrocardiogramma
standard a 12 derivazioni n.d.r.) è consigliabile eseguire un controllo del pace-maker, appena
possibile, dopo l’intervento chirurgico.
Il bisturi unipolare può interferire anche con il funzionamento dell’ICD; per questo motivo le
terapie antitachicardiche (stimolazione anti-tachicardica “ATP” e shock n.d.r.) devono essere
temporaneamente disattivate prima dell’intervento (con il programmatore specifico del
costruttore del dispositivo o appoggiando temporaneamente un magnete sul generatore dell’ICD
n.d.r.). In tale lasso di tempo il paziente deve essere monitorizzato (elettrocardiograficamente) e
un defibrillatore esterno deve essere immediatamente disponibile (Classe I).
29
ANESTESIA e GESTIONE INTRA e POST-OPERATORIA
Anestesia
L'uso sia degli agenti volatili, sia degli anestetici totalmente endovenosi è ragionevole. La scelta è
determinata da fattori indipendenti dalla prevenzione della ischemia miocardica
(Raccomandazione Classe IIa)
La sola anestesia neuroassiale, in assenza di controindicazioni e dopo valutazione del rapporto
rischio/beneficio, riduce il rischio di mortalità e morbidità perioperatoria in confronto all' anestesia
generale, e può essere considerata (Raccomandazione Classe II b)
Non vi sono raccomandazioni che indichino la superiorità della sedazione ( associata o meno alla
anestesia locale ) rispetto alla anestesia generale per ridurre l'incidenza di ischemia miocardica
Gestione intraoperatoria
In fase perioperatoria è raccomandato mantenere la concentrazione di Hb ≥8 g/dL
Il mantenimento della normotermia può essere ragionevole al fine di ridurre gli eventi avversi
cardiaci perioperatori (Raccomandazione Classe II b)
Monitoraggio Intraoperatorio
ECG perioperatorio è raccomandato in tutti i pazienti, prima dell'induzione dell'anestesia o di un
blocco regionale (Raccomandazione Classe I)
La combinazione selettiva di più derivazioni, in particolare V 4 e V5, dovrebbe essere considerata per
un migliore rilevamento dell'ischemia miocardica (Raccomandazione Classe IIa)
ECG a 12 derivazioni dovrebbe essere considerato nei pazienti ad alto rischio (Raccomandazione
Classe IIa)
L'uso del catetere arterioso polmonare può essere considerato quando condizioni che
compromettono significativamente l'emodinamica non possono essere corrette prima della
procedura (Raccomandazione Classe IIb)
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L'uso routinario del catetere arterioso polmonare, anche in pazienti ad alto rischio, non è
raccomandato (Raccomandazione Classe III)
Post-operatorio immediato
L'anestesia neuroassiale, in assenza di controindicazioni, può essere considerata per l'analgesia
postoperatoria (Raccomandazione Classe II b)
L'uso dei FANS e degli inibitori delle ciclo-ossigenasi, come analgesici di prima scelta, è da evitare
nei pazienti affetti da patologie cardiovascolari, insufficienza renale o in trattamento con diuretici
(Raccomandazione Classe II b)
La prevenzione di livelli di glicemia ≥ 180 mg/dL con somministrazione endovenosa di insulina è
raccomandata in pazienti adulti sottoposti a chirurgia ad alto rischio (Raccomandazione Classe I)
Valori di glicemia ≤ 110 mg/dL non sono raccomandati (Raccomandazione Classe III)
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TABELLE RIASSUNTIVE
Flow-chart 1: Valutazione del rischio
Rischio chirurgico legato al tipo di intervento
Rischio cardiologico :
paziente instabile
CONDIZIONI CARDIACHE INSTABILI
< 30 giorni
PTCA + BMS < 1-3 mesi
PTCA + DES < 6-12 mesi
paziente stabile
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Flow-chart 2: Algoritmo decisionale
Paziente Instabile:
PROCRASTINARE l’intervento. Altrimenti Videat CARDIOLOGICO
Paziente Stabile : valutare tempistica dell’intervento, il rischio chirurgico ed il rischio cardiologico
Intervento in emergenza : la valutazione cardiologia NON è UTILE
sala operatoria
Intervento in urgenza :
rischio CARDIOLOGICO ELEVATO
CONSULENZA CARDIOLOGICA URGENTE
rischio CARDIOLOGICO basso/intermedio
sala operatoria
Intervento non urgente : la valutazione cardiologica va eseguita in base alla classe di rischio del
paziente ed alla classe di rischio dell’intervento
Rischio Cardiologico BASSO
Rischio Chirurgico basso /intermedio /alto
esegue ECG
Consulenza CARDIOLOGICA NON NECESSARIA
Intervento Chirurgico
Rischio Cardiologico INTERMEDIO
Rischio Chirurgico BASSO/ INTERMEDIO
valutazioni capacità funzionale ( da parte dell’anestesista)
(vedi pagina seguente)
Capacità funzionali > 4 METs
INTERVENTO
Capacità funzionali < 4 METs o NON VALUTABILE
Consulenza CARDIOLOGICA
(Consulenza Cardiologica NON NECESSARIA )
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stima delle capacità funzionali
Rischio cardiologico INTERMEDIO
Rischio CHIRURGICO ELEVATO
ECG + ECOCARDIOGRAMMA ( se non recente)
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
INTERVENTO
Rischio cardiologico ELEVATO
Rischio Chirurgico BASSO
INTERVENTO (valutazione cardiologica NON NECESSARIA)
Rischio cardiologico ELEVATO
Rischio Chirurgico INTERMEDIO/ELEVATO
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
POST-OPERATORIO in AMBIENTE PROTETTO
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Flow-chart 3 : Terapia
Beta –bloccanti :
NON SOSPENDERE
Statine :
NON SOSPENDERE
Antiaggreganti:
ASPIRINA, se assunta in prevenzione secondaria, NON SOSPENDERE ad eccezione degli interventi
di NEUROCHIRURGIA e CHIRURGIA PROSTATICA ( in questo caso va sospeso almeno 5 gg prima)
N.B: l’anestesia neuro- assiale non rappresenta una controindicazione al mantenimento
dell’aspirina
DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE:
valutare rischio trombotico :
Rischio trombotico BASSO: somministrare la DAPT
-
per almeno 1 mese dopo BMS nella CAD
stabile
-
per 6 mesi dopo impianto di DES di nuova
generazione
35
-
per 1 anno dopo ACS indipendentemente
dalla strategia di rivascolarizzazione
Rischio trombotico INTERMEDIO: se possibile procrastinare intervento
La DAPT può essere mantenuta
-
per un minimo di 1 mese dopo BMS,
-
di 3 mesi dopo DES di nuova
generazione, indipendentemente se
istituita per SCA oppure per stenting in
CAD stabile, nei casi in cui l’intervento
chirurgico non possa essere procrastinato
Rischio trombotico ALTO: PROCRASTINARE l’INTERVENTO
altrimenti BRIDGE THERAPY previo trasferimento paziente in Cardiologia
La ripresa della terapia con inibitori dei recettori P2Y12 avviene dopo l’intervento in 1 gg PostOperatoria e comunque prima possibile con relativa dose di carico (300 mg per Clopidogrel, 180
mg per Ticagrelor, 60 mg per Prasugrel)
Rischio emorragico: valutato dall’anestesista e chirurgo
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ANTICOAGULANTI ORALI:
Antagonisti Vitamina K (Sintrom e Coumadin):
Rischio Tromboembolico elevato: vedi pag 14
Giorno -5 intervento
STOP ANTICOAGULANTE
Giorno -4 intervento
Se paz assume Sintrom: inizio Clexane 70UI/Kg ogni 12 ore o eparina non
frazionata
Giorno -3/-2 intervento
Se paz assume Sintrom : continua Clexane
Se paz assume Coumadin: inizia Clexane 70 UI/Kg ogni 12 ore o eparina non
frazionata
Giorno -1 intervento
Ultima dose di Clexane : non più tardi di 12 ore dall’intervento dall’intervento
Sospende eparina non frazionata 4 ore prima dell’intervento
Giorno 0 INTERVENTO
se INR >1,5: posporre intervento
se INR <= 1,5 OK INTERVENTO
Giorno +1/+2
Far passare almeno 12 ore dall’intevento prima di valutare ripresa della terapia
con clexane o eparina non frazionata.
Entro 2° giorno in relazione alla presenza o assenza di adeguata emostasi:
Clexane 70/Kg ogni 12 ore oppure eparina non frazionata+ Sintrom o Coumadin
alla dose abituale + 50% di carico
Successivo controllo giornaliero INR: quando INR a regime per sospende eparina
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Rischio Tromboembolico Lieve o Intermedio
Giorno -5 intervento
STOP ANTICOAGULANTE
Giorno -4 intervento
Se paz assume Sintrom: inizio Clexane 4000UI/die
Se paz assume Coumadin : NIENTE
Giorno -3/-2 intervento
Se paz assume Sintrom : continua Clexane 4000 UI/die
Se paz assume Coumadin: inizia Clexane 4000UI/die
Giorno -1 intervento
Ultima dose di Clexane : non più tardi di 12 ore dall’intervento dall’intervento
Giorno 0 INTERVENTO
se INR >1,5: posporre intervento
se INR <= 1,5 OK INTERVENTO
Giorno +1/+2
Far passare almeno 12 ore dall’intevento prima di valutare ripresa della terapia
con clexane
Entro 2° giorno in relazione alla presenza o assenza di adeguata emostasi:
Clexane 4000UI/die oppure eparina non frazionata+ Sintrom o Coumadin alla
dose abituale + 50% di carico
Successivo controllo giornaliero INR: quando INR a regime per sospende eparina
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NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI : Rivaroxaban ed Edoxaban
Rischio trombotico elevato e rischio emorragico normale:
ultima assunzione del farmaco ad almeno 24 ore dall’intervento
Rischio trombotico elevato e rischio emorragico elevato
ultima assunzione del farmaco ad almeno 48 ore dall’intervento
NB: sostituzione con Clexane NON NECESSARIA
Giorno 0
INTERVENTO:
Non sono necessari esami della coagulazione
Giorno +1/+2:
valutare la ripresa della terapia anticoagulante
non prima di 12 ore dall’intervento
Entro il 2° giorno in relazione alla presenza o
assenza di emostasi: riprende terapia orale a dose
piena
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Dabigatran e Apixaban
Rischio trombotico elevato e rischio emorragico normale:
ultima assunzione del farmaco ad almeno 12 ore dall’intervento
Rischio trombotico elevato e Rischio emorragico elevato
ultima assunzione del farmaco ad almeno 24 ore dall’intervento
NB: sostituzione con Clexane NON NECESSARIA
Giorno 0
INTERVENTO:
Non sono necessari esami della coagulazione
Giorno +1/+2:
valutare la ripresa della terapia anticoagulante
non prima di 12 ore dall’intervento
Entro il 2° giorno in relazione alla presenza o
assenza di emostasi: riprende terapia orale a dose
piena
Interventi chirurgici in URGENZA:
-
discontinuare NAO e rimandare la procedura , se possibile, almeno a 12 ore ma idealmente a
24 ore dall’ultima assunzione
-
valutare i comuni test di coagulazione: aPTT per il dabigratan , PT per apixaban e rivaroxaban
altrimenti:
Pazienti che assumono anticoagulanti VKA:
effetto antagonizzante rapido : Plasma fresco congelato
effetto antagonizzante lento (6-12 ore): Vitamina K (2,5-5 mg e.v. o orale)
Pazienti che assumono eparina non frazionata e.v:
effetto antagonizzante rapido : solfato di protamina 1U/1U e plasma fresco
effetto antagonizzante lento(2-4 ore): sospende infusione
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Pazienti che assumono eparina non frazionata s.c.:
effetto antagonizzante rapido: solfato di protamina (neutralizzazione
incompleta, max 50%) e plasma.
effetto antagonizzante lento (8 ore*): sospende somministrazione.
*Pz con filtrato glomerulare <30 mL/m raddoppia l'emivita
Pazienti che assumono Nuovi Anticoagulanti Orali:
effetto antagonizzante rapido (come anche in caso di sanguinamento importante:
Human Complex; Plasma fresco; Trasfusione; Emodialisi (solo per il Dabigatran); filtro a carboni
attivi.
effetto antagonizzante lento : Sospensione del farmaco e terapia di sostegno
.
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