SALE EPRESSIONE
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> NURSING SALE E PRESSIONE Patologie cardiovascolari: prevenzione e cura > di MARIA SPANO* LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI RAPPRESENTANO LA PRIMA CAUSA DI MORTE NELLE PERSONE DI ETÀ SUPERIORE AI 60 ANNI E LA SECONDA PER QUELLE COMPRESE TRA 15 E 59 ANNI. PRESSIONE ARTERIOSA E IPERCOLESTEROLEMIA, INSIEME AL FUMO DI SIGARETTA, SPIEGANO PIÙ DELL’80% DELLE PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI, ANCHE SE I LIVELLI ELEVATI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SONO IL FATTORE DI RISCHIO IN ASSOLUTO PIÙ IMPORTANTE. > Maria Spano RISPETTO a questo, diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che un elevato consumo di sale è associato a un aumentato rischio di ipertensione arteriosa e che una ridotta assunzione di sodio può determinare una diminuzione della pressione arteriosa. In generale, gli effetti sulla pressione arteriosa, con la riduzione del sodio assunto con la dieta, si eviden- ziano maggiormente nelle persone ipertese, non meno importante l’effetto preventivo sui soggetti non ipertesi. Uno dei più ampi studi disponibili su tale argomento è lo studio DASH-sodium, realizzato negli Stati Uniti. Tale studio randomizzato ha coinvolto 412 persone ed ha confrontato diete ad alto e basso contenuto di sodio (3,5 rispetto a 1,2 grammi al giorno). Ha osservato che nelle persone che assumevano meno sodio si aveva una riduzione della pressione massima (sistolica) media di 8 mm Hg negli ipertesi e di 6 mmHg nei non ipertesi. La pressione minima (diastolica) si riduceva invece di 4 mm Hg di mercurio negli ipertesi e di 3 nei soggetti non ipertesi. In uno studio osservazionale di tipo trasversale è stata studiata la relazione tra escrezione urinaria di sodio e pressione arteriosa in più di 10.000 persone selezionate di 52 comunità situate in 32 nazioni. In quattro comunità che avevano un basso consumo di sale (< 3 grammi al giorno) non è stata riscontrata alcuna relazione tra sodio e pressione arteriosa, mentre nelle restanti 48 comunità (nelle quali il consumo di sodio variava tra 6 e 12 grammi al giorno) la pressione arteriosa era sistematicamente più alta, quanto maggiore era il consumo di sodio. Tale relazione si è mostrata più evidente con l’avanzare dell’età. Alcuni aspetti sul consumo di sale sia nei soggetti ipertesi e non, sono ancora in dibattimento; infatti, recenti studi in merito sono in netto contrasto con la letteratura scientifica, che da tempo associa un elevato consumo di sale a un aumentato rischio di ipertensione arteriosa e insorgenza di malattie cardiovascolari. Uno 36 MAG GIU 12 ASSISTENZA ANZIANI NURSING < studio europeo (Flemengho e Epogh), pubblicato su Jama a maggio 2011, riconsidera la consolidata evidenza, mettendo in discussione le attuali raccomandazioni per una riduzione generalizzata del consumo di sale a livello di popolazione. I dati dell’indagine, considerata dagli epidemiologi cardiovascolari scarsamente significativa, riporta che nel campione di popolazione arruolato (4547 persone, di cui però solo 3681 analizzabili per completezza dei dati, seguite per 7,9 anni) la pressione sistolica, e non la diastolica, è associata all’escrezione di sodio e questa associazione non si accompagna a un maggior rischio di ipertensione, né di malattie cardiovascolari. La pubblicazione di questi risultati ha suscitato un’importante discussione nell’ambito delle istituzioni pubbliche impegnate, ormai da tempo, nelle strategie di popolazione per la riduzione del sale negli alimenti e in interventi di promozione ed educazione alla salute avviati per ridurre il rischio globale delle malattie cardio e cerebrovascolari, della malattia renale cronica, e di altre patologie cronicodegenerative comprese le patologie neoplastiche. I Centres for Disease Control and Prevention di Atlanta e l’European Heart Network hanno messo in evidenza i punti deboli dello studio: la scarsa numerosità della popolazione arruolata, l’età troppo giovane (età media alla linea base di 40 anni), la confusione creata nel riportare risultati raccolti in realtà solo su pazienti e non proiettati sulla popolazione generale. A supporto dell’articolo del Jama, è seguita la pubblicazione di una revisione Cochrane che riporta la metanalisi di 7 studi su pazienti normotesi e ipertesi e su un gruppo di pazienti con scompenso cardiaco. I risultati di questa metanalisi evidenziano che la riduzione del sale nell’alimentazione non è accompagnata da una riduzione di mortalità totale nei normotesi e negli ipertesi, come pure nei pazienti affetti da scompenso cardiaco. Dunque, anche questi dati hanno portato gli autori a dichiarare che la riduzione del sale non è da raccomandare come strate- gia di popolazione in quanto i benefici che ne derivano appaiono scarsi in termini di riduzione della pressione arteriosa. Due autorevoli sostenitori delle attività di prevenzione a livello di popolazione promosse in Inghilterra, Feng He e Graham MacGregor, hanno risposto alla revisione Cochrane dichiarando che affermazioni quali “Ridurre il consumo di sale non apporta benefici in termini di probabilità di morire o di andare incontro a una malattia cardiovascolare” richiederebbero l’attuazione di un trial con arruolamento di oltre 28 mila persone da sottoporre ad alimentazione a basso o ad alto consumo di sale per almeno 5 anni. Questo tipo di trial, oltre a essere impossibile per impraticabilità organizzativa, non sarebbe etico in quanto sottoporrebbe un gruppo di soggetti a un elevato consumo di sale esponendolo a gravi danni per molti anni. Non bisogna infatti dimenticare che il consumo di sale è associato non solo alle malattie cardiovascolari, ma anche ad altre patologie cronico-degenerative e ai tumori del tubo digerente, in particolare a quelli dello stomaco. Le politiche internazionali e i dati italiani già nel 2003 in un rapporto congiunto Oms/Fao riportavano raccomandazioni relative, ai fini della prevenzione delle malattie cardiovascolari e di altre malattie cronico-degenerative, in cui il consumo di sale venisse ridotto a meno di 5 grammi al giorno in media a persona. Più recentemente l’High Level Group on Nutrition and Physical Activity della Commissione europea ha indicato, fra gli obiettivi principali, la riduzione del consumo di sale nella misura del 16% in quattro anni a partire dal 2008 (riduzione del 4% all’anno). In Italia, tale riduzione si conferma come un obiettivo importante: i dati preliminari del programma MinisalGircsi raccolti nell’ambito dell’Osservatorio epidemiologico cardiovascolare indicano infatti che il consumo medio di sale pro capite degli italiani adulti (35-79 anni) è tra i più alti dei Paesi europei, con 11 grammi al giorno negli uomini e 9 grammi al giorno nelle donne (quasi il doppio rispetto al limite raccomandato di 5-6 grammi al MAG GIU 12 ASSISTENZA ANZIANI 37 > NURSING giorno). La diminuzione dell’introito di sale attraverso un’alimentazione povera di sodio è tra gli obiettivi del programma nazionale Guadagnare Salute. In quest’ottica, il Ministero della Salute, nel 2009, ha siglato un accordo di collaborazione con le associazioni dei panificatori artigianali e con l’industria per la riduzione del contenuto di sale nel pane del 15% circa, in due anni. Il pane è infatti, uno degli alimenti che porta a un maggiore consumo di sodio nell’arco della giornata. La fonte più elevata di sodio negli alimenti e condimenti che quotidianamente consumiamo la ritroviamo nel sale da cucina, infatti 1 grammo di sale contiene circa 0,4 grammi di sodio e 0,6 grammi di cloro. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda ogni giorno di non superare il consumo di 5 grammi di sale da cucina, che corrispondono a circa 2 grammi di sodio. Tale quantità di sale corrisponde a circa un cucchiaino da tè. Le altre fonti di sodio sono contenute in più della metà, (circa il 54%), in cibi conservati e precotti (prodotti industriali). Negli alimenti freschi il contenuto di sodio non supera indicativamente il 10% mentre il sodio aggiunto agli alimenti durante la loro preparazione con il sale da cucina, è il 36% circa. Siti web accreditati agevolano la popolazione italiana a conoscere quali sono le preparazioni molto ricche di sodio per indirizzarle e informare sugli aspetti fondamentali dell’alimentazione equilibrata. Esempi pratici aiutano quotidianamente il computo per non superare il limite di sodio raccomandato infatti: una pizza raggiunge già la quantità di 2 grammi di sodio al giorno, anziché consumare un panino con un salume crudo se ne sceglie uno con pomodoro e mozzarella si risparmia circa 1 grammo di sodio, quando si consuma la pasta con i legumi è preferibile l’uso di legumi freschi o secchi anziché quelli in barattolo, risparmiando così fino a mezzo grammo di sodio. Altro esempio è prestare attenzione alla tipologia di pane fresco che consumiamo, poiché alcune preparazioni rispetto ad altre hanno un contenuto di sodio più ele38 MAG GIU 12 ASSISTENZA ANZIANI TAB. 1 > LIVELLI DI SODIO E SALE NELL’ETICHETTA NUTRIZIONALE SODIO SALE ALTO superiore a 0,4-0,5 grammi /100gr. superiore a 1-1,2 grammi/100gr. MEDIO da 0,12 a 0,4-0,5 grammi /100gr da 0,3 a 1-1,2 grammi/100 gr. BASSO Inferiore a 0,12 grammi/100gr. vato. Alcuni panificatori aderendo alla campagna promossa dal Ministero della Salute hanno iniziato a produrre pane denominato “mezzo sale” che a differenza di quello tipo toscano (senza sale) contiene la metà di sale solitamente aggiunto alla preparazione consueta. Sostitutivi del pane come cracker, grissini, fette biscottate, pane da toast (pan carrè), ecc…possono avere un buon contenuto di sodio oppure un contenuto ridotto se sono prodotti finalizzati a tale scopo. Ci sono cibi che contengono discrete quantità di sodio, anche se non sembrano salati quando li consumiamo. È il caso per esempio di alcuni tipi di cereali per la colazione o di biscotti: questo accade perché il sodio presente non viene percepito dalle nostre papille gustative in quanto lo zucchero fra gli ingredienti è avvertito come sapore e gusto principale. Il consiglio è dunque quello di abituarsi a consultare l’etichetta dei cibi che consumiamo e che ci facilita a definire le quantità di sodio nel prodotto soprattutto rispetto alle porzioni consumate nell’arco della giornata. I nomi che indicano fra gli ingredienti la presenza di sale nel prodotto alimentare sono: sodio, cloruro di sodio, fosfato monosodico, glutammato di sodio, benzoato di sodio, citrato di sodio. La tabella nutrizionale riporta le quantità di sodio o sale sulla confezione, conoscere quali sono i limiti che riferiscono quantità eccessive di sodio è fondamentale. Sono da considerarsi per 100 grammi di prodotto, quantità elevate quando superano i 0,4-0,5 grammi di sodio, medie da 0,12 a 0,4-0,5 grammi, basse quando sono inferiori a 0,12 grammi (vedi tab.1). L’anziano ha una percezione dei sapori più bassa e quindi spesso richiede un’ulteriore aggiunta di sale o zucchero inopportuna. Arricchire le preparazioni con erbe aromatiche, aceto, limone, ecc… Inferiore a 0,3 grammi/100 gr. può aiutare ad evitare tale supplemento. Le diete standard del dietetico frequentemente contengono diete iposodiche caratterizzate da piatti privi di aggiunta di sale da cucina durante la preparazione, rivolta soprattutto a pazienti nefropatici, epatopatici, cardiopatici. La preferenza di ingredienti freschi e non inscatolati aiuterà a diminuire il quantitativo di sodio consumato giornalmente. Riuscire a conciliare il gradimento ed il sapore con alimenti tradizionali, tipici senza esagerare ed eliminando l’uso di condimenti ricchi di sodio (glutammato di sodio, brodi preconfezionati, ecc…) è l’obiettivo della ristorazione rivolta ad un’utenza fragile come quella di soggetti anziani in struttura che deve garantire cura e prevenzione di patologie croniche. Per tale motivo occorre non sottovalutare questa tipologia di servizio con operatori di cucina formati preventivamente alle preparazione delle diverse esigenze nutrizionale di questa fascia di popolazione sempre più rappresentativa. Anche quando si appalta il servizio di ristorazione a ditte specializzate nel campo della ristorazione collettiva, occorrerà definire nei minimi dettagli il servizio richiesto ed il capitolato d’acquisto dei prodotti alimentari per produrre il menù degli ospiti. Le ricette raccolte in un ricettario con le procedure di esecuzione di ogni piatto potranno riportare anche le quantità di sale da cucina da aggiungere alle diverse preparazioni del menù. * Dietista BIBLIOGRAFIA - CCM-Guadagnare Salute Progetto cuore.
