UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA
“ LA SAPIENZA”
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
MASTER DI II° LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE E PEDIATRICA
ANNO ACCADEMICO 2012 - 2013
L’analgo-sedazione intranasale con Fentanyl - Midazolam
tramite MAD Nasal LMA™
in bambini candidati a riduzione di frattura di avambraccio:
breve esperienza in un Ospedale di I° livello
RICETTI CHRISTIAN, MD
Pain relief evolution in children
“ I pazienti pediatrici
raramente hanno
bisogno di farmaci per
alleviare il dolore…
…tollerano bene il
malessere”
L. Swafford e D. Allen “Pain relief in the paediatric patient”
Med Clin North American 1968; 52: 131 - 6
Pain in the fetus and neonate. New Eng J Med 1987; 317: 1321 - 9
Pain
“…un’esperienza sensoriale ed
emotiva spiacevole …
…associata a un danno tissutale
reale o potenziale,
o descritta in termini di tale danno ”
Merskey H, Bogduk N. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage (pp 209-214)
Classification of Chronic Pain, Second Edition. IASP Task Force on Taxonomy
Pain control in
Paediatric Emergency Dep.
Emerg Med Australasia 2013 Jun;25(3):241-7.
Procedural sedation and analgesia for
reduction of distal forearm fractures in
paediatric emergency department :
a clinical survery
Ospedale di Circolo di Busto Arsizio
- Varese -
Sesso
Maschi
5
Femmine
3
Aprile - Ottobre 2013
Bambino
Età
(anni)
Peso
(Kg)
Altezza ( cm
)
ASA
1
2
3
5
7
5
21.5
28
20
112
125
115
1
1
1
4
5
6
7
4
5
4
6
18
21
17
20
89
114
100
120
1
1
1
1
8
3
15
95
1
Bones trauma pain relief and
procedural sedation in children
Fentanyl 1,5 /kg - Midazolam 0,4 mg/Kg MAD Nasal LMA™
Pain and
Wong - Baker Scale?
Disconfort in children and
Ramsey Score ?
PVC and
“EMLA - game distraction”?
…over sedation or
other complication ?
…Lidocaine spray and
nasal burning?
Criteri di esclusione
l’età > 8 anni ( assenza casistica personale )
presenza di patologia infiammatoria o infettiva, traumi a
carico delle vie respiratorie
concomitante trauma cranico
effetto paradosso alle benzodiazepine noto
grave insufficienza epatica, respiratoria, stato di shock
mancanza di consenso informato
NB : nessun bimbo escluso
Fentanyl dose
Fentanyl 1,5 gamma/Kg
1
3
4
Fentanyl < 30 gamma
Fentanyl 30 gamma
Fentanyl > 30 gamma
Mean dose Fentanyl 30 gamma
Fentanyl e Wong Baker Pain
• Initial pain Wong Baker Pain : 5 - 6
• Pain post MAD Nasal LMA : 3 - 2
Analgesic efficacy : 17 ± 3 minutes
7
6
5
4
3
2
1
0
WB Pain
Post MAD
Nasal
Pain and
Pediatric Emergency Dep.
Emerg Med 2002;14(3): 275-80.
Intranasal Fentanyl reduces acute pain in children in the
emergency department: a safety and efficacy study
Acad Emerg Med. 2010 Nov. 17(11):1155-61
Use of intranasal Fentanyl for the relief of pediatric
orthopedic
J Pediatr Health Care. 2011 Sep-Oct;25(5):316-22
Intranasal Fentanyl for pain management in children: a
systematic review of the literature
Fentanyl vs Morphine in DEA
Emerg Med J. 2011 Dec;28(12):1077-8
Towards evidence based emergency medicine: best
BETs from the Manchester Royal Infirmary. Bet 4: is
intranasal Fentanyl better than parenteral Morphine
for managing acute severe pain in children?
Morfina vs Fentanyl in
Emergency Departement
( 2009 - 2012 )
Midazolam and Ramsey score
Mean dose Midazolam 7 mg
NO
OVER
SEDATION
Ramsey sedation score > 2
NO ANTAGONIST
Safety dose
Fentanyl + Midazolam ?
Coté CJ et all.:Pediatrics. 2000 Oct;106(4):633-44.
Adverse sedation events in pediatrics: analysis of
medications used for sedation
Adverse sedation events were frequently associated with drug
overdoses and drug interactions, particularly when 3 or more
drugs were used.. Adverse events occurred when sedative
medications were administered outside the safety net of
medical supervision. Uniform monitoring and training
standards should be instituted regardless of the subspecialty
or venue of practice.
New Engl Journal Medic 2000 ; 342 : 938 - 4
Sedation and Analgesia for procedures in children
Anestesiology 2002 ; 96(4): 1004 - 1017
Task Force on sedation and analgesia by non
anesthesiologists; practive guidelines for sedation
and analgesia by non anesthesiologists
Pediatric 2006 ; 118(6) : 2587 - 2601
Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients management of pediatric patients
during and after sedation for diagnostic and
therapeutic procedures : an update
SIAARTI
Raccomandazioni per l’esecuzione dell’anestesia e della sedazione
al di fuori dei blocchi operatori.
Minerva anestesiologica 70 (suppl.1 al n° 9) 217 - 20; 2004
In Italia la SIAARTI suggerisce a essi di limitarne solamente all’esecuzione
della sedazione lieve…
American Society of Anesthesiologists; approved by the ASA
House of Delegates October 13, 1999.
…uno stato indotto da farmaci durante il quale i pazienti rispondono
normalmente ai comandi verbali..anche se la funzione cognitiva e di
coordinamento possono essere compromesse, le funzioni ventilatorie
e cardiovascolari sono inalterate.
SIAARTI
E’ indispensabile che le diverse figure professionali che si accingono
a eseguire sedazioni procedurali siano in grado di affrontare anche
una condizione inaspettate e/o impreviste e devono essere altresì
addestrati a eseguire tutte le manovre di Rianimazione
Cardiopolmonare ( ACLS )
SANERPI - SIAARTI
In Italia purtroppo non esistono delle
linee guida per la sedazione pediatrica
fatta eccezione per la Neuroradiologia
diagnostica
Levati A. et all.: SIAARTI - SANERPI : Guidelines fo the sedation in pediatric
neuroradiology ; Minerva Anestesiologica 2004; 70 : 549
Lidocaine spray
reduces nasal burning
Yaeger J. :Arch Dis Child 2011 ; 96 : 160 - 163
Intranasal Lidocaine and Midazolam for procedural
sedation in children
Chiaretti A. : Journ Pediatr 2011,Volume 159, Pag 166
Adding intranasal Lidocaine to Midazolam may benefit
children undergoing procedural
Fentanyl + Midazolam with
EMLA + “game - distraction “
…destination Operating Room
…and Anaesthetist
…Propofol alone 1,5 mg/Kg
for deep sedation ?
US supraclavicular brachial
plexus block in children
Mepivacaina 1,5% 30 mg + Ropicacaina 0,5% 30 mg
De Josè Maria B..: Ultrasound guided supraclavicular vs infraclavicular brachial plexus
blocks in children. Pediatr Anesth 2008; 18:838 - 844
Vantaggi US vs ENS
Pertanto, nei bambini, la guida ecografica migliora:
le caratteristiche del blocco nervoso
un tempo di esecuzione più breve
una maggior incidenza di successo
una riduzione del volume di anestetico locale richiesto
migliore visibilità delle strutture nervose
minor rischio di complicanze
miglior controllo antalgico peri-operatorio
Propofol 1,5 mg/Kg is safe for
deep sedation with LRA
Mean dose Propofol
< 50 mg
Un caso con Alogenati +
LMA Classic n° 03 di per
frattura scomposta del
capitello radiale trattata
con fili di Kirschner
Sedazione / analgesia profonda : una depressione farmaco-indotta della
coscienza …la capacità di mantenere autonomamente la funzione ventilatoria può essere
compromessa e possono richiedere assistenza nel mantenere pervietà delle vie aeree e la
ventilazione spontanea può essere insufficiente…
la funzione cardiovascolare è solitamente mantenuta
Analisi dei risultati
I.
Il dolore in età pediatrica è spesso sottostimato e mal
gestito in DEA
…
II.
La somministrazione intranasale di farmaci tramite MAD Nasal
LMA è una pratica semplice, sicura, rapida, non invasiva
III. In accordo con la letteratura internazionale, la somministrazione
di Fentanyl intranasale 1,5 /Kg ha dato buoni risultati nel
controllo del dolore osseo in DEA e il tempo medio per il
raggiungimento del valore medio 4 della scala di Wong Baker è
stato di circa 17 3 minuti
IV. La combinazione di Fentanyl 1,5 /Kg e Midazolam 0,4
mg/Kg, mostrano un elevato profilo di sicurezza, senza
ricorrere all’utilizzo di farmaci antagonisti come Naloxone e/o
Flumazenil e/o alla gestione dell’ipossia con il supporto della
ventilazione
…
V.
Buon controllo del disconfort che per i bambini rappresenta un
evento stressante talvolta più temuto della stessa patologia di
base
VI. Il corretto posizionamento della crema EMLA associata alla “
game - distraction” e al buon controllo analgo - sedativo (
Fentanyl 1,5/Kg e Midazolam 0,4mg/Kg ) ha reso possibile non
solo il posizionamento del CVP ma addirittura l’esecuzione del
blocco nervoso periferico senza creare ulteriore “disconfort”
al bambino.
VII. I genitori hanno mostrato dapprima perplessità della descrizione
e dell’efficacia della procedura proposta, ma successivamente
hanno evidenziato buoni livelli di soddisfazione alla fine della
medesima
…
VIII. Blocco del plesso brachiale sovra-clavicolare ecoguidato
preceduto da un’adeguata analgosedazione rappresenta il
goal standard per il trattamento perioperatorio delle fratture di
avambraccio nei bambini di età > 5 anni
IX. Da non dimenticare e/o sottovalutare che la discussione con
l’Equipe di sala Operatoria e con i genitori, in una logica di
stretta collaborazione, sono indispensabili per scegliere il
trattamento e la tecnica anestesiologica più adeguata del caso
X.
si auspica la costituzione di un “Gruppo di Studio
multidisciplinare” al fine di definire un percorso comune con
l’obbiettivo condiviso di perseguire diagnosi e terapie adeguate
per il benessere e per la sicurezza dei piccoli pazienti
CONCLUSIONI
… con delle semplici istruzioni per
l’uso, l’analgo - sedazione procedurale
associata all’anestesia loco-regionale
ecoguidata, dovrebbe diventare la
tecnica di scelta per un trattamento
perioperatorio di ottima qualità nel
piccolo paziente
Christian Ricetti
