9_Scompenso cardiaco

Prof. Di Bari
LO SCOMPENSO CARDIACO
Definizione
Lo scompenso cardiaco (di seguito SC) è una sindrome clinica. E' quindi caratterizzata
da una serie di segni e sintomi ma può esistere anche in una forma non sintomatica, in
cui è però presente una disfunzione cardiaca. L'elemento fondamentale è che il cuore
non è capace, per una sua propria anormalità di funzionamento, di pompare in misura
adeguata il sangue alle esigenze dei tessuti.
Cosa significa "Per una sua propria anormalità"? Significa che non è scompenso cardiaco,
per esempio, lo shock emorragico, ovvero ipovolemico. E' scompenso cardiaco uno shock
cardiogeno, ma non uno shock neurogeno, o tossico in cui il cuore non ha responsabilità
per il fatto che non riesce a pompare in misura adeguata per l'esigenza dei tessuti. Se
lo fa, lo fa a costo di un incremento della sua pressione di riempimento. Non è la stessa
cosa dire volume di riempimento. Quello che conta è la pressione di riempimento: ci sono
casi in cui la morfologia e la dimensione del cuore sono normali ma la pressione di
riempimento è elevata. In questo caso, la portata cardiaca è adeguata ma lo è a costo di
un aumento della pressione di riempimento. Ciò comporta una presenza di sintomi
attribuibili a questo incremento della pressione di riempimento del cuore.
Eziologia
Lo SC è una sindrome che può derivare da diverse malattie. E' molto frequente
nell'anziano, anzi vedremo che la sua frequenza aumenta all'aumentare dell'età. E'
gravato da un'elevata mortalità, non diversamente dalle neoplasie maligne (tanto per
dare un ordine di grandezza). Anche chi non muore sta male e impegna molto le
strutture ed infermieri. La prolungata sopravvivenza, grazie ai farmaci, di tante
cardiopatie ha questo prezzo. Tenete presente che anche lo SC, in fondo, è la
conclusione di molte cardiopatie. Il fatto che ci sia una maggiore durata di malattia
significa necessità di frequenti ricoveri ospedaliero, o comunque assistenza di tipo
sanitario.
Un problema che caratterizza le forme di SC nell'anziano è che, per quanto le
manifestazioni cliniche consentano una diagnosi molto agevole, sono frequenti i casi in
cui i sintomi sono più sfumati ed in cui la manifestazione non è così tipica. Questa è una
cosa che abbiamo già trovato sin dalla primissima lezione: più avanti si va nell'età, meno
chiaro è il riconoscimento di tante forme morbose.
Questa slide è per darvi un'idea della frequenza. Vi ho messo a confronto uno studio di
Framingham, una cittadina degli Stati Uniti che a partire dal 1948 è diventata un vero e
proprio laboratorio di epidemiologia sulle malattie di cuore. Se sappiamo che
l'ipertensione, il fumo, l'obesità, il diabete e il colesterolo fanno male, lo sappiamo
innanzitutto per gli studi condotti in questa cittadina. Lì hanno osservato per primi
l'incremento con l'età della prevalenza dello SC. E dovunque uno vada, dal Giappone a
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Dicomano, trova lo stesso
andamento. Tanto per dare
un'idea, tra il 7 e il 10, forse
anche il 12% della popolazione
anziana ultra-65enne ha lo SC.
Più avanti si va con l'età,
maggiore è la frequenza.
Quindi sono numeri grossi e
che stanno aumentando non
solo perché la popolazione
invecchia ma anche perché di
malattie di cuore si muore
sempre di meno: trattamenti
sempre più efficaci (es. per
l'infarto)
portano
a
sopravvivenza soggetti che prima morivano. Questo ha il prezzo che, alla lunga, compare
la sindrome di SC che
rappresenta la via finale
comune
di
tante
cardiopatie.
L'altro motivo per cui lo
scompenso diventa sempre
più frequente col crescere
dell'età è che tante
cardiopatie,
che
rappresentano fattori di
rischio per lo scompenso,
si fanno sempre più
frequenti con l'avanzare
dell'età.
Vedi
l'ipertensione e la cardiopatia ischemica, in primo luogo; ma anche, seppur meno
frequenti, alcune malattie valvolari (es. la stenosi aortica degenerativa è una malattia
che compare in età avanzata).
Da ultimo si può pensare che l'invecchiamento fisiologico del cuore sia una condizione
favorente la comparsa di scompenso cardiaco. Una volta si parlava di cuore stanco: è un
discorso del piffero! Il cuore o è sano o è malato, non si può dire che è stanco. Spesso
molte cardiopatie, soprattutto la cardiopatia ischemica, rimangono occulte, subcliniche
nell'anziano fino a sfociare in un quadro di SC. Molte persone che in età avanzata hanno
uno SC, pur senza riferire sintomi tipici della cardiopatia ischemica, hanno in realtà una
cardiopatia ischemica che ha danneggiato il cuore. Ma anche esclusi questi, si può
pensare che l'invecchiamento comporti delle alterazioni a carico del cuore che
favoriscono la comparsa di SC.
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Le cause dello SC possiamo schematicamente classificarle in questo modo:
1. Malattie del miocardio:
• cardiopatia ischemica
• cardiomiopatie, malattie in cui il muscolo cardiaco è malato anche se non ha avuto
né un'infezione, né l'insulto ischemico, né altre malattie di questo tipo. Si
chiamano cardiomiopatie e sono di vario tipo. Nell'anziano è piuttosto
caratteristica una cardiomiopatia chiamata "amiloidosi". Per la verità è rara,
anche nell'anziano. E' una cardiomiopatia infiltrativa: ci sono dei depositi di
sostanza amiloide che rende il muscolo cardiaco più rigido, meno capace di
contrarsi ma ancor meno capace di rilasciarsi; per cui abbiamo un ventricolo che
diventa rigido e non funziona per niente bene.
2. Sovraccarico ventricolare: sovraccarico vuol dire che c'è un aumento del lavoro
perché la pressione è più alta; ad esempio l'ipertensione grave o la stenosi aortica
determinano un sovraccarico. Oppure c'è un aumento del volume con cui il cuore deve
fare i conti: per esempio un rigurgito valvolare importante.
3. Restrizione meccanica di riempimento: le pareti del cuore funzionerebbero anche
bene ma c'è qualcosa che non va a carico di altre strutture cardiache. Per esempio
una valvola mitrale ristretta (stenosi mitralica) che determina SC anche se il
ventricolo sx è sano: c'è un problema di svuotamento dell'atrio attraverso una
valvola mitrale che non è in grado di lasciar passare il sangue liberamente.
Spesso nell'anziano si combinano più eziologie: uno ha la cardiopatia ischemica,
l'ipertensione arteriosa, la stenosi valvolare aortica, quindi l'eziologia combinata è la
regola.
Manifestazioni cliniche dello SCOMPENSO CARDIACO
La (1)DISPNEA è il sintomo cardine. La dispnea è la fame d'aria, cioè la sensazione
soggettiva di difficoltà al respiro. Quindi è un sintomo e non un segno: non potremmo
dire che un paziente è dispnoico se non quando cè lo dice lui. Nel caso di paziente con
alterazione dello stato di coscienza, che non è in grado di dire se respira bene o male,
non potremmo dire che è dispnoico, a rigor di termini. Però è usuale dire che il pz è
dispnoico quando oggettivamente ansima, ha la lingua di fuori ecc.. Quindi consideriamo,
accanto all'aspetto soggettivo di dispnea come difficoltà percepita, anche alcuni aspetti
oggettivi che a rigor di termine dovremmo chiamare "segni".
Segni respiratori che ci consentono di dire che il pz è dispnoico:
- tosse
- tachipnea, il paziente respira più rapidamente. Non solo, il respiro è palesemente
difficoltoso, testimoniato dal fatto che c'è l'attivazione dei muscoli respiratori
accessori, principalmente il muscolo sterno-cleido-mastoideo.
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E la dispnea dello scompenso com'è?
Qualcuno risponde: "Parossistica notturna". Prof: E' giusta ma è sbagliata, nel senso che
non è l'unica o la più comune. In realtà avreste dovuto rispondere: "Dipende..., se è
grave o meno grave". Lo SC è una sindrome che abbraccia diverse condizioni.
Ragioniamoci un po' su. Fatemi un po' di esempi di condizioni che possono determinare lo
SC. L'infarto. Può immediatamente determinare lo SC di tipo acuto. Contestualmente o
subito dopo al dolore, abbiamo una grave difficoltà respiratoria, una dispnea intensa che
magari sfocia nella forma più estrema di dispnea che è l'edema polmonare acuto. Ma è
anche possibile che un infarto non molto grave alla fine si complichi con uno SC che
insorge non acutamente. Come è possibile che un pz con l'ipertensione finisca con
l'avere lo SC cronico. In questo caso la dispnea non sarà così grave da mandare il pz al
creatore, ma sarà una dispnea che inizialmente comincia con dispnea da sforzo.
Come si gradua la dispnea da sforzo?
Non solo dicendo "da sforzo" o "a riposo" ma anche secondo l'entità dello sforzo. Per
fare questo di solito si fa riferimento a delle scale di valutazione, come la scala NYHA
(New York Heart Association). E' una scala molto grossolana, che però rimane a
tutt'oggi un caposaldo da conoscere.
La scala NYHA prevede 4 classi:
Classe I: nessun sintomo di SC. Si ha uno scompenso in fase asintomatica.
Classe II: ci sono sintomi per attività piuttosto intense, soprattutto dispnea.
Cosa significa "piuttosto intense"? Per es. fare le scale, oppure camminare in salita con
passo piuttosto sostenuto, o fare una corsettina. Se vogliamo ricondurre questo livello
di attività a quello che abbiamo imparato nella valutazione funzionale del pz anziano,
possiamo dire che questo livello di attività lo troviamo in certe IADL. Vi ricordate che
le IADL sono le attività strumentali della vita quotidiana, in cui alcune volte lo sforzo
fisico è zero (telefonare, pagare le bollette, prendere farmaci); ma ci sono alcune
attività che sono impegnative fisicamente, tipo fare lavori di casa, fare lavoretti per gli
uomini, andare a fare la spesa. Grosso modo è questo il tipo di livello della classe II.
Classe III: la dispnea insorge per attività molto leggere, che è facilmente assimilabile
alle attività di base della vita quotidiana, tipo vestirsi, fare il trasferimento lettopoltrona, camminare per 50 mt. Quindi c'è una forte limitazione.
Classe IV: la dispnea insorge addirittura a riposo.
La dispnea cardiaca ha delle manifestazioni davvero peculiari, che in certi casi ci aiutano
molto nella diagnosi. Es. l'ortopnea: al pz viene l'affanno quando si mette giù a letto,
tanto che usa più cuscini. Una forma particolarmente grave di dispnea che insorge
durante il riposo a letto è la dispnea parossistica notturna. E' una dispnea "accessionale"
cioè il pz. si mette tranquillo a letto e gli sembra di star bene, si addormenta e poi si
sveglia perché ha un PAROSSISMO cioè un accesso di dispnea durante la notte. E' alle
soglie dell'edema polmonare, il pz sta molto male. Magari si riduce ma non scompare
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facilmente, neanche mettendosi a sedere. Il pz avverte una grande fame d'aria, apre la
finestra per cercare di respirare meglio e cose di questo genere. Quindi la dispnea è un
sintomo molto importante per fare diagnosi di SC e purtroppo a volte nell'anziano
manca. Manca perché il pz anziano, piuttosto che andare incontro a quel tipo di sforzo
che gli provoca affanno, riduce il suo livello di attività funzionale, sta più fermo. Quindi
è frequente che nel pz anziano lo SC si manifesti non tanto o non solo per la dispnea ma
anche con la riduzione del livello funzionale precedente: prima il pz era in grado di
vestirsi da solo, poi ad un certo punto non lo fa più. E non si capisce nemmeno bene
perché: la persona non riporta necessariamente il sintomo dispnea o la tosse, che è
anche un equivalente della dispnea. A volte il pz non dice che ha affanno, ma fa uno
sforzo e gli viene la "tossettina". A volte può non esserci nemmeno questo! C'è una
aspecifica riduzione della capacità funzionale che lo porta a far sempre meno cose, e
alla cui base può esserci uno SC.
Altre manifestazioni cliniche dello SC:
- (2)EDEMI PERIFERICI
- (3)DELIRIUM, confusione mentale acuta. Il cervello è particolarmente sensibile a
tutto ciò che succede nell'organismo: se va giù la glicemia abbiamo disturbi
comportamentali-cognitivi. Se gli elettroliti sono sballati, se c'è febbre o insufficienza
renale o ipossiemia ecc. succede lo stesso. Figuriamoci se lo SC nell'anziano non dà
manifestazioni neurologiche.
I segni e sintomi dipendono molto anche dalla fase in cui siamo. In uno scompenso acuto
può esserci una vasocostrizione così imponente da determinare pallore, che si associa o
sconfina in cianosi. Spesso la cute non solo è pallida e fredda ma è anche sudata, e allora
siamo di fronte alla forma estrema che è lo shock.
- (4)TURGORE DELLE VENE GIUGULARI, che fa il paio con gli edemi declivi. Con quale
differenza? Il turgore e gli edemi declivi hanno lo stesso valore? Intanto precisiamo:
potete avere il turgore della sola vena giugulare sx che non è indicativo di aumento
della pressione del cuore, perché è l'arco aortico che determina compressione. Noi
dobbiamo guardare più che altro la giugulare dx, che è in diretta connessione con l'atrio
dx e quindi risente immediatamente dell'aumento della pressione atriale dx. Il turgore
delle vene giugulari ci dà informazioni più specifiche rispetto agli edemi declivi sulla
natura cardiaca, perché gli edemi declivi li possiamo avere anche in caso di
ipoproteinemia, cirrosi, vene varicose, insufficienza renale, a causa di farmaci (certi
calcio-antagonisti idropiridinici, come Norvasc, vasodilatano). l turgore delle vene
giugulari ci dice anche che lo SC è acuto, nel senso che nel momento in cui osserviamo il
pz c'è un incremento della pressione atriale dx. n pz può avere edemi che risalgono,
come meccanismo emodinamico, ad alcuni giorni prima, ma magari nel momento in cui lo
vediamo e gli abbiamo dato i farmaci, la pressione atriale dx si è normalizzata e non c'è
turgore giugulare. Per contro un pz può avere un infarto che gli ha determinato uno
sconquasso emodinamico, ha due giugulari belle grosse ma non ha edemi perché non ha
avuto il tempo di metter in moto quei meccanismi di riassorbimento del sodio, acqua ecc.
che poi determinano l'accumulo di edema agli arti inferiori.
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- L'altro sintomo che fa parte dei "sintomi dx", cioè che riguardano il cuore dx, è
(5)l’EPATOMEGALIA con reflusso epato-giugulare. Intendiamoci bene: la distinzione è
utile ai fini descrittivi, ma non c'è una demarcazione netta fra insufficienza del cuore
dx o sx. Si parla di manifestazione di cuore dx solo ai fini descrittivi!
I sintomi tipici del cuore sx quali sono? La dispnea è sintomo del cuore sx, ma
retrogrado. A monte del cuore sx c'è un accumulo nel circolo polmonare, c'è
un'ipertensione polmonare, un'ipertensione atriale sx che determina dispnea. Ma ci sono
sintomi riferibili prevalentemente al cuore sx che sono di tipo anterogrado, tipo la
riduzione del volume urinario, la cute pallida, eventualmente sudorazione algida,
ipoafflusso con manifestazione neurologiche.
Ma oltre ai sintomi tipici dobbiamo riconoscere anche un problema di tipo cardiaco.
Non basta dire che il pz ha dispnea ed edemi, bisogna capire se c'è una malattia di
cuore. Perché se non c'è nessuna malattia di cuore, è altamente improbabile che i
sintomi apparentemente tipici dipendano dal cuore. Può essere qualcos'altro che simula
lo SC. A volte, soprattutto nelle persone molto anziane, il cuore apparentemente è sano
(non ha infarto, aritmie, né valvulopatie) ma c'è un quadro di SC. Allora è possibile che la
persona abbia quello che si chiama scompenso da disfunzione diastolica del ventricolo
sx.
Nell'anziano ci sono alcune variazioni fisiologiche o parafisiologiche nell'apparato
cardiovascolare che fanno sì che sia più facile lo scompenso. Queste variazioni
riguardano più la capacità del cuore di stendersi e quindi di riempirsi (fase diastolica),
piuttosto che la fase sistolica. Tant'è vero che si pensa che sia possibile uno scompenso
da disfunzione distolica, isolata o pura. E' una questione molto dibattuta però tenete
presente che è possibile. Abbiamo un cuore che si contrae bene ma non è capace di
rilasciarsi e di riempirsi bene. Quindi pur svuotandosi efficacemente non riesce a
determinare quella gittata cardiaca necessaria a mantenere la perfusione tissutale ai
vari livelli.
Di scompenso acuto
e cronico ne avevate
mai sentito parlare?
Bisogna avere chiaro
che ci sono delle
differenze a seconda
della
gravità
dell'insorgenza della
malattia di cuore e
quindi nel tipo di
scompenso. Non è la
stessa cosa dire che
uno ha una stenosi
mitralica da 10 anni o
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che un altro ha un infarto esteso: determinano due tipi di scompenso che sono
profondamente diversi. E quindi in uno i sintomi sono molto più gravi. Grave è
soprattutto la congestione polmonare ma gli edemi declivi non ci sono. La cardiomegalia
può non esserci, ma si ha tachicardia, sudorazione perché è una situazione emodinamica
determinata in breve tempo e quindi c'è una risposta adrenergica molto spiccata. Allora
questo è il quadro tipico di uno scompenso in un pz in cui dominano le manifestazioni del
cuore dx, che sono quelle di un pz in cui insorge come effetto di una malattia polmonare.
SC conseguente ad un cuore polmonare cronico ma anche, ed è la cosa più comune, SC
che nasce per una patologia del cuore sx (es. infarto), dopo del tempo si sviluppa
ipertensione polmonare ed il quadro di problemi a carico del cuore dx. E quali sono i
problemi? Quelli che dicevamo prima: di congestione marcata, la cianosi, turgore delle
vene giugulari, gli edemi degli arti inferiori ed epatomegalia. La lastra del torace fa
vedere che c'è un'imponente cardiomegalia soprattutto a carico degli archi di dx. La
situazione è diversa nel pz che ha prevalentemente manifestazioni del cuore sx, in un
quadro acuto: grave difficoltà respiratoria, in cui prevalgono segni di attivazione
adrenergica, compreso lo stato d'agitazione e intensa ansietà, l'ortopnea. Non ci sono
edemi. Alla lastra del torace c'è un cuore sx particolarmente ingrandito, con
congestione polmonare. Queste sono le due forme più paradigmatiche, più estreme. Poi
sappiate che ci sono quadri intermedi.
Caratteristiche dello SC nell’anziano
Ora volevo portarvi ad un aspetto molto geriatrico che è la peculiarità dello scompenso
cardiaco nell'anziano. Intanto l'eziologia combinata: spesso ci sono più malattie che
coesistono, anche a carico del cuore. Spesso la funzione contrattile è conservata e
quindi si deve pensare ad una disfunzione diastolica del ventricolo sx oppure al fatto
che il pz ha altri problemi associati e ciò determina sintomi. Quindi la funzione
contrattile può essere ben conservata ma il pz ha comunque problemi; per esempio
tende al sovraccarico di liquidi perché magari ha anche un'insufficienza renale che
rende più facile l'oliguria. Allora, a parità di danno cardiaco, la presenza anche di
un'insufficienza renale tende a aumentare il sovraccarico idrico e quindi a facilitare le
manifestazioni di scompenso. E' il solito discorso della comorbosità, che è una delle
chiavi dell'approccio del pz anziano. Quindi la caratteristica clinica più importante dello
SC nell'anziano è quello di avere sintomi atipici. La dispnea da sforzo non è presente,
c'è una riduzione aspecifica della capacità funzionale oppure il pz ha astenia. L'astenia
la dovete intendere nel senso letterale del termine: non è astenia quando uno si sente un
po' fiacchino, vuol dire che non ha forza, che si sente spossato nel fare cose che prima
faceva regolarmente o che altre persone della sua età fanno senza problemi. Dei
disturbi cognitivi abbiamo già parlato, quindi passiamo oltre. Un'altra cosa abbastanza
particolare nell'anziano sono i disturbi del ritmo minzionale, per cui il pz urina di più la
notte che di giorno, e molto più spesso che nel giovane. Quindi, il fatto che l'eziologia
non è sempre facilmente individuabile, il fatto che possono non esserci marcate
alterazioni di tipo meccanico della funzione contrattile che è quella che noi misuriamo
facilmente con l'ECG (frazione d'eiezione), l'attribuzione di un certo quadro clinico allo
scompenso è più problematica. In più ci sono dei segni e sintomi che sono più sfumati e
complessi da decifrare. Nell'insieme, spesso la diagnosi viene fatta male.
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Vi faccio vedere
uno studio in cui più
di 100 pz che sono
stati
dimessi
dall'ospedale con
diagnosi di SC. In
piccolissima parte
il sintomo iniziale
aveva chiaramente
riferimento con lo
SC. In quasi la
metà
i
sintomi
iniziali erano quelli
di
perdita
di
autonomia
o
di
progressione della disabilità. Nel 10% si pensava che fosse una malattia polmonare, in un
altro 14% era attribuita un'altra malattia, e in poco più di un quarto dei pz c'erano i
segni e sintomi tipici dello SC. Non vi chiedo di ricordarvi i numeri. Il concetto è che la
presentazione è fortemente alterata ed atipica.
Principi generali di trattamento
Prima di tutto occorre ridurre i fattori di rischio che portano allo SC, quindi tutto ciò
che sapete nel campo della prevenzione cardiovascolare, tipo: togliere il fumo,
abbassare la pressione, controllare la glicemia, ecc.
Tali provvedimenti hanno lo scopo di:
- prevenire lo scompenso a monte
- evitare, in chi ha una disfunzione cardiaca, che questa sfoci in uno scompenso
clinicamente manifesto
-evitare, in chi ha già avuto manifestazioni cliniche di scompenso, che queste
ricompaiano.
Quindi parliamo di rimozione e controllo delle cause soggiacenti.
Il che può anche voler dire, per esempio, che se un pz ha una cardiopatia ischemica,
dover fare l'angioplastica oppure il by-pass, perché se la causa è nella cardiopatia
ischemica cercheremo di migliorare la perfusione cardiaca.
Rimozione e controllo dei fattori scatenanti:
Abbiamo detto che le cause di SC sono tante ma, sono ancora di più le cause che
portano ad una riacutizzazione dello scompenso. A parità di cardiopatia di base, senza
che ci sia un nuovo infarto, uno può aver una condizione di equilibrio o squilibrio
emodinamico. In relazione a che cosa? In relazione ai fattori scatenanti. Cosa
intendiamo? Sono fattori che sono propri del pz, ad esempio fattori cardiaci: un pz che
sviluppa un'aritmia si scompensa; la fibrillazione atriale tipicamente rappresenta
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un'aritmia
che
determina
la
riacutizzazione dello scompenso.
Oppure uno ha uno scompenso
legato ad una valvulopatia, vi si
associa una cardiopatia ischemica e
allora si riaccende lo scompenso. In
questo
caso
la
cardiopatia
ischemica pur non essendo la causa
di fondo, è un fattore che scatena
lo scompenso. Possono essere
fattori scatenanti anche malattie
proprie del pz indipendenti dal
cuore es.l'insufficienza renale o
un'infezione. L'infezione è una
causa tipica di riacutizzazione allo
SC., perché l'infezione comporta un sovraccarico emodinamico importante, pensate alla
febbre! Oppure lo scompenso glicemico nel diabetico. Lo SC determina un
peggioramento del controllo glicemico e a sua volta il controllo glicemico peggiore
riattiva lo SC. Poi ci sono fattori che non sono propriamente malattie e su cui possiamo
fare moltissimo. Ad esempio, l'attenzione all'aderenza terapeutica è fon-da-men-ta-le.
Se un pz non prende la terapia come prescritto facilmente si riscompensa. Ma non solo
la terapia. Anche lo stile di vita del pz è importante: quanto mangia, quanto sale
introduce, quanto beve, se fa troppa o troppo poca attività fisica. In questo senso le
misure comportamentali e l'educazione al pz sono fondamentali. il pz deve essere
educato a seguire un certo regime di vita, a pesarsi regolarmente su una bilancia di
discreta qualità, ecc.
I farmaci dello SC
La digitale si usa
ancora nello SC ma
sempre di meno.
Una volta non c'era
altro che digitale e
diuretico.
Oggi,
prima di arrivare a
dare la digitale,
abbiamo già dato
l'ACE-inibitore, il
beta-bloccante.
Fino a pochi anni fa
si pensava che i
beta-bloccanti
fossero
controindicati nello
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SC, poi si è scoperto che non solo non sono controindicati ma sono farmaci efficaci nel
ridurre la mortalità e anche nel migliorare i sintomi. Sono pochissimi i pz che non si
giovano o addirittura stanno peggio con i beta-bloccanti. Dati in modo adeguato (scelta
del preparato giusto, dosaggio adeguato, graduale somministrazione, ecc.) i betabloccanti sono farmaci estremamente validi nello SC.
I diuretici, Sono farmaci di cui non si può fare a meno, però si cerca di darne in un
dosaggio più basso possibile e di darli più tardivamente possibile. La terapia dello SC
comincia molto precocemente: quando c'è una disfunzione ventricolare o una cardiopatia
che possono portare a disfunzione, che a sua volta può portare a scompenso. Ma si
comincia non con i diuretici, né con la digitale. Si comincia con gli ACE-inibitori, con gli
antagonisti recettoriali dell'angiotensina e con i beta-bloccanti perché questi sono
farmaci che riescono ad agire su un bersaglio ben preciso: questo bersaglio è
rappresentato dall'attivazione neuroormonale che è parte del gioco dello scompenso. Se
il cuore non funziona bene i primi ad accorgersene sono il sistema neurotonomico ed il
rene, che funzionano in sinergia. E quando se ne accorgono mettono in gioco dei
meccanismi di compenso che vanno benissimo in acuto, ma a lungo termine sono essi
stessi causa di danno. Allora è stato visto che modulando questi meccanismi di compenso
si ottengono dei grossi vantaggi. Quindi il trattamento è basato su farmaci che
modulano l'attivazione neuroadrenergica e solo quando il pz, nonostante questi farmaci è
in sovraccarico di liquidi conclamato, allora si danno i diuretici.
Dal punto di vista dei sintomi, possono essere utili anche altri vasodilatatori, cioè i
nitroderivati. E da ultimo trovate la digitale, che ha indicazione soprattutto quando c'è
una fibrillazione atriale. L'indicazione è meno marcata quando il ritmo è regolare, cioè
sinusale. Da un punto di vista della sopravvivenza, non è provato che la digitale sia
efficace, dà un certo vantaggio, però, sul controllo dei sintomi. Data a dosaggio
adeguato, quindi dosaggi bassi e con attenzione soprattutto nell'anziano perché c'è il
punto critico dell'eliminazione renale, la digitale fa il suo lavoro.
Sappiate che nel campo dello SC ci sono tante possibilità. Lo SC fa parte di quella
grossa famiglia di malattie croniche in cui è necessaria un'alleanza terapeutica tra lo
specialista, il medico di base, l'infermiere, il pz e la famiglia. Lo specialista oggi può
fare cose che fino a poco tempo fa erano impensabili, tipo l'ultrafiltrazione venovenosa. Questa è una specie di dialisi che non è molto diffusa. Si potrebbe fare con
sistemi quasi ambulatoriali ma per ora richiede il ricovero ospedaliero. Questa tecnica
consente di ridurre il sovraccarico quando neanche i diuretici sono efficaci.
Un altro trattamento può essere addirittura la contropulsazione intra-aortica, su pz
quasi in shock o francamente in shock da SC, in cui si può intervenire controllando il
circolo con una tecnica di circolazione assistita. Poi ci sono altre cose ancora più
sofisticate tipo sistemi cardio-chirurgici di supporto al cuore scompensato. Ma per la
verità sono cose che il più delle volte si usano in pz più giovani, che vengono considerati
candidati al trapianto di cuore.
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Uno studente chiede delucidazioni sull'ultrafiltrazione veno-venosa.
Risposta: è molto meglio della dialisi. La dialisi, emodinamicamente, è una mazzata
tremenda perché comporta un sovraccarico terribile. Nei pz scompensati può essere mal
tollerata. L'ultrafiltrazione, invece, è un sistema molto fisiologico. Rimuove i liquidi, ma
si pensa che rimuova anche sostanze vasoattive, ormoni, citochine. L'emodialisi ha il
vantaggio di poter essere concentrata in due-tre ore, ed in questo tempo si riesce a
togliere tutto ciò che il pz ha accumulato in due-tre giorni. Con l'ultrafiltrazione si
lavora invece su tempi lunghi: 12-24-36-72 ore. Per cui è ovvio che non la possiamo fare
in ambulatorio, però la tecnologia ci mette a disposizione sistemi molto più facili. Per il
momento richiede ancora l'incannulamento venoso centrale ma ci sono sistemi che
utilizzano le vene periferiche, certamente con una portata molto minore. Ma poterlo
fare da una vena periferica vuol dire ridurre la necessità di vera ospedalizzazione.
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