Tumore del Testicolo

IL TUMORE DEL
TESTICOLO
TUMORE DEL TESTICOLO
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA
¾ Costituisce la più frequente neoplasia nel
maschio tra i 15 ed i 35 anni
¾ La sua incidenza è incrementata di 3-4 volte
negli ultimi 50 anni
¾ La completa guarigione è possibile in oltre il
95% dei pazienti
TUMORE DEL TESTICOLO
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA
¾ I gruppi più a rischio sono compresi tra i 20 ed i
50 anni
¾ Il picco di incidenza è nella terza-quarta decade
¾ I seminomi compaiono in una fascia d’età 10
anni superiore a quella dei non seminomi e sono
praticamente sconosciuti in età pediatrica
¾ Negli asiatici e nei neri d’america l’incidenza è
6-8 volte inferiore che nella razza bianca
TUMORE DEL TESTICOLO
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
¾ TUMORI A CELLULE
GERMINALI (90-95%)
¾ TUMORI A CELLULE
STROMALI (5-10%)
¾ TUMORI MISTI
¾ SECONDARISMI
Teratoma benigno
TUMORI A CELLULE GERMINALI
Tipico
¾ SEMINOMA
Spermatocitico
Anaplastico
¾ TUMORI NON SEMINOMATOSI
• Carcinoma embrionale
• Carcinoma del sacco vitellino
• Teratoma (maturo, immaturo
o misto)
• Corioncarcinoma
TUMORI A CELLULE GERMINALI
SEMINOMA TIPICO
TUMORI A CELLULE GERMINALI
SEMINOMA ANAPLASTICO
TUMORI A CELLULE GERMINALI
SEMINOMA SPERMATOCITICO
TUMORI A CELLULE GERMINALI
TERATOMA MATURO
TUMORI A CELLULE GERMINALI
TERATOMA MALIGNO
TUMORI A CELLULE STROMALI
¾ LEYDIGIOMA
¾ TUMORE A CELLULE DI SERTOLI
¾ GONADOBLASTOMA
TUMORI A CELLULE STROMALI
LEYDIGIOMA ( ASPETTO MACROSCOPICO)
TUMORI A CELLULE STROMALI
LEYDIGIOMA ( ASPETTO MICROSCOPICO)
TUMORI A CELLULE STROMALI
TUMORE A CELLULE DI SERTOLI
TUMORI A CELLULE GERMINALI
¾ La frequenza di questa patologia nei paesi
occidentali oscilla tra i 2 ed i 6 casi ogni 100000
abitanti di sesso maschile
¾ Rappresenta l’1-2% di tutte le neoplasie maligne
del maschio, ed il 4-10% di tutti i cancri
dell’apparato uro-genitale maschile
¾ Dopo leucemie e linfomi è la neoplasia più
frequente nei maschi tra 19 e 34 anni
TUMORI A CELLULE GERMINALI
FATTORI EZIOPATOGENETICI
¾ CRIPTORCHIDISMO (l’incidenza aumenta di 50 volte)
¾ FATTORI GENETICI (bilateralità, familiarità,
correlazione con particolari HLA)
¾ STERILITA’ (presente nel 30-40% dei pazienti con TGT,
carcinoma in situ presente nel 6-8% degli sterili)
¾ INFLUENZE ORMONALI (FSH ed LH aumentati,
Testosterone diminuito)
¾ TRAUMI (forse fattore promuovente)
¾ PAROTITE ED INFEZIONI GENITOURINARIE
(correlazione molto dubbia)
TUMORI A CELLULE GERMINALI
….E CRIPTORCHIDISMO
¾ Il criptorchidismo ha un’incidenza dello 0,25% nella
popolazione generale
¾ L’incidenza di criptorchidismo nei pazienti affetti da
tumori a cellule germinali del testicolo è del 4-12%
¾ Nel 15% dei criptorchidi con tumore del testicolo a
cellule germinali, cancerizza il testicolo
normalmente disceso
¾ L’orchidopessi non riduce il rischio di
cancerizzazione
CRIPTORCHIDISMO
TRATTAMENTO
¾ Orchidopessi precoce se fallisce la terapia
ormonale
¾ Non è giustificata l’orchiectomia
profilattica perché il rischio di
cancerizzazione è comunque basso (1-5%)
¾ Asportazione dei testicoli ritenuti atrofici o
non funzionanti
¾ Orchidopessi per rendere palpabili i
testicoli normotrofici ritenuti anche dopo il
5° anno di vita
TUMORE DEL TESTICOLO
ESAME OBIETTIVO
¾ Genitali esterni
¾ Inguine
¾ Addome
¾ Collo
¾ Apparato respiratorio
TUMORE DEL TESTICOLO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
¾ Torsione testicolare
¾ Epididimite
¾ Orchite
TUMORE DEL TESTICOLO
ESAME OBIETTIVO
¾ GENITALI ESTERNI (ispezione,
palpazione, transilluminazione, ecografia)
¾ INGUINE, ADDOME E COLLO
(ispezione e palpazione alla ricerca di
eventuali adenopatie, masse addominali
palpabili e segni di stasi venosa
¾ SISTEMA NERVOSO (motilità e
sensibilità degli arti inferiori)
TUMORE DEL TESTICOLO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
¾ ECOCOLORDOPPLER
SCROTALE
¾ TC ADDOME CON MEZZO DI
CONTRASTO
¾ TC CRANIO CON MEZZO DI
CONTRASTO
¾ LINFOGRAFIA
¾ RX TORACE
TUMORE DEL TESTICOLO
ECOCOLORDOPPLER SCROTALE
¾ Conferma il sospetto insorto all’esame obiettivo
¾ Consente di evidenziare la presenza di neoplasie
intratesticolari non palpabili
¾ Consente di valutare l’entità dell’estensione
locale
TUMORE DEL TESTICOLO
ECOGRAFIA SCROTALE
TUMORE DEL TESTICOLO
ECOGRAFIA SCROTALE
TUMORE DEL TESTICOLO
ECOGRAFIA SCROTALE
TUMORE DEL TESTICOLO
TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO
Valuta l’eventuale interessamento neoplastico a
carico dei linfonodi retroperitoenali
TUMORE DEL TESTICOLO
TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO
TUMORE DEL TESTICOLO
TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO
Valuta l’eventuale presenza di metastasi epatiche
TUMORE DEL TESTICOLO
TC DEL CRANIO CON MEZZO DI CONTRASTO
Valuta l’eventuale presenza di metastasi encefaliche
TUMORE DEL TESTICOLO
LINFOGRAFIA
Valuta l’eventuale interessamento neoplastico a carico dei
linfonodi retroperitoenali
Soppiantata dalla TC addome
TUMORE DEL TESTICOLO
RX TORACE
Valuta la presenza di eventuali metastasi polmonari
TUMORE DEL TESTICOLO
DIAGNOSI
¾ Il sintomo dolore non esclude la
diagnosi di tumore
¾ La diagnosi precoce è fondamentale
¾ In presenza di tumefazione scrotale
di incerta natura è necessario
effettuare l’inguinotomia esplorativa
TUMORI A CELLULE GERMINALI
PRIMI SINTOMI
SEMINOMA
NON SEMINOMA
Tumefazione non
dolente
70%
60%
Tumefazione dolente
15%
20%
Dolore testicolare
4%
6%
Ginecomastia
0%
1%
11%
13%
Sintomi riferibili a
metastasi
TUMORI A CELLULE GERMINALI
MARKERS TUMORALI
¾ AFP
Prodotto dalle cellule del sacco vitellino,
elevato nel 50-70% dei non seminomi
¾ HCG
Prodotto dal sinciziotrofoblasto, elevato
nel 60-70% dei non seminomi e nel 20-30% dei
seminomi
¾ LDH
Indice di lisi cellulare, elevato in caso di
malattia voluminosa
¾ PLAP
Solitamente elevata nei fumatori,
presente nel 40-60% dei seminomi
TUMORI A CELLULE GERMINALI
STADIAZIONE
¾
T1Neoplasia limitata al didimo
¾
T2Infiltrazione della tonaca albuginea
¾
T3Infiltrazione della rete testis o dell’epididimo
¾
T4a) Infiltrazione del funicolo
b) Infiltrazione dello scroto
TUMORI A CELLULE GERMINALI
STADIAZIONE
TUMORI A CELLULE GERMINALI
VIE DI DIFFUSIONE
LINFATICA
¾
Linfonodi regionali, paracolici ed iliaci
¾
Linfonodi iuxtaregionali, mediastinici e sovraclaveari
EMATICA
¾
Polmoni, fegato e cervello
¾
Il seminoma metastatizza ovunque
TUMORI A CELLULE GERMINALI
SEDI PREFERENZIALI DELLE METASTASI
TESTICOLO DESTRO
Pre cavo-aortiche dalla vena renale alla biforcazione
TESTICOLO SINISTRO
Para aortiche sinistre fra la vena renale e l’arteria
spermatica
TUMORI A CELLULE GERMINALI
indicazioni terapeutiche dopo orchifuniculectomia
MALATTIA LOCOREGIONALE
Radioterapia per il seminoma
Linfoadenectomia per i non seminomi
MALATTIA AVANZATA
Chemioterapia
TUMORI A CELLULE GERMINALI
LIMITI DELLA LINFOADENECTOMIA
destra
sinistra
metastatizzazione estesa
TUMORI A CELLULE GERMINALI
LINFOADENECTOMIE
nerve-sparing
NON nerve-sparing
laparoscopica
TUMORE DEL TESTICOLO
PROGNOSI
¾ Variabile relativamente ad istologico,
invasione locale, del retroperitoneo o
a distanza
¾ Prognosi complessivamente
favorevole anche se localizzazione
retroperitoneale
TUMORE DEL TESTICOLO
…ED INFERTILITA’
¾ Danno diretto del tumore sul parenchima testicolare
¾ Alterato equilibrio endocrino
¾ Autoimmunità
¾ CIS
OLIGOSPERMIA
…E STADIAZIONE
¾ STADIO I
11,5 milioni/ml
¾ STADIO II
6,5 milioni/ml
¾ STADIO III
2,9 milioni/ml
Agarwal Urology
OLIGOSPERMIA
…E QUADRO ISTOLOGICO
¾ Seminoma
50 milioni/ml
¾ TCGNS
17 milioni/ml
Botchman, Human reprod 1997
¾Seminoma
¾TCGNS
17 milioni/ml
5,7 milioni/ml
Padron, Fertil Steril 1997
ORCHIECTOMIA
…E FERTILITA’
¾ Non deprime la spermatogenesi
¾ Può verificarsi un’iniziale
diminuzione della spermatogenesi
¾ E’ stato dimostrato più volte
un miglioramento dei parametri del
liquido seminale ad 1-2 anni di
distanza dall’orchiectomia
LINFADENECTOMIA
RETROPERITONEALE
…COMPLICANZE
¾ Lesione dei gangli simpatici
¾ Eiaculazione retrograda
¾ Aneiaculazione
RADIOTERAPIA
…EFFETTI COLLATERALI
¾
CALO DELLA SPERMATOGENESI
¾
INCREMENTO DELL’FSH
RADIOTERAPIA
…EFFETTI COLLATERALI
¾
DANNO DOSE DIPENDENTE
¾
DANNO DIRETTO SUL TESTICOLO
SUPERSTITE
¾
RECUPERO A TRE ANNI
¾
PROTEZIONE TESTICOLO SUPERSTITE
CHEMIOTERAPIA
…EFFETTI COLLATERALI
¾
ALTERAZIONE N° SPERMATOZOI
¾
AUMENTO DELL’FSH
¾
AUMENTO DI RISCHIO DI
AZOOSPERMIA
¾
LA RIPRESA, SE AVVIENE, SI HA ENTRO
3-4 ANNI
¾
SOPRAVVIVENZA SPERMATOGONI DI
TIPO A
TERAPIA
…E PREVENZIONE DELL’INFERTILITA’
CRIOCONSERVAZIONE
DEGLI SPERMATOZOI
(in caso di linfoadenectomia
retroperitoneale, di chemio o
radioterapia)
INFERTILITA’
…DEFINIZIONE
Incapacità di una coppia
a concepire dopo 12-24
mesi di rapporti completi
e non protetti
VALUTAZIONE DELLA
FERTILITA’
¾
PATERNITA’
¾
ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE
(numero >20 milioni/ml, motilità > 60%,
percentuale di spermatozoi a morfologia
normale > 14%)
DECALOGO PER LA DIAGNOSI PRECOCE E LA
PREVENZIONE DI TUMORI DEL TESTICOLO
La Società Italiana di Andrologia (SIA) ha raccolto l'invito del Presidente dell'ALTEG, Giorgio Ratti, ed ha stilato un Decalogo per la
prevenzione e la diagnosi precoce del tumore al testicolo, presentandolo al Congresso di Venezia l'8 Dicembre 2001.
1. I tumori del testicolo ogni anno colpiscono circa 5 maschi ogni100.000 abitanti . Esistono
molteplici tipi di tumori del testicolo e sono quasi tutti maligni. L'età più colpita é quella
compresa fra i 20 ed i 40 anni.
2. Nonostante la loro elevata malignità, i tumori del testicolo sono i tumori più guaribili in
assoluto. In mani esperte, le probabilità di guarigione possono superare il 90%, comprendendo
tutti i casi, da quelli diagnosticati in fase più precoce a quelli più avanzati.
3. I tumori del testicolo sono più frequenti nei portatori di testicolo ritenuto con:
- rischio massimo nella ritenzione addominale;
- rischio aumentato anche nel testicolo controlaterale a quello ritenuto.
4. Misura preventiva: correggere la ritenzione testicolare entro il primo anno di vita sia per
ridurre il rischio di cancerizzazione, che per facilitare la diagnosi precoce dopo la riposizione
scrotale.
5. L'autoesame é fondamentale per la diagnosi precoce.
6. Di regola un tumore del testicolo si manifesta come un nodulo duro, pesante e insensibile,
ma...
7. nel 20% dei casi può accompagnarsi a dolore acuto e rapido aumento di volume, di regola
dovuto ad una emorragia intratumorale.
8. In alcuni casi, un rimpicciolimento del testicolo può precedere la comparsa del tumore.
9. L'esame clinico e l'ecografia testicolare sono gli esami fondamentali per la diagnosi.
10. Valori elevati di AFP e/o ß-HCG ematici confermano la diagnosi di tumore, ma valori
normali non la escludono.