Ritiro della documentazione relativa alla prestazione sanitaria n°.…………… del…………………………
a favore del sig.……………………………………………………………………………………………………………..………………..
Gentile Cliente/Paziente,
la documentazione sanitaria inerente la prestazione erogataLe dalla “Potito Medica s.r.l.” (referti, lastre radiografiche, immagini di RM o TAC, immagini
ecografiche, tracciati ECG, EEG, EMG, etc.) sarà disponibile a partire dal giorno: ……………………………………………………………………………………….………….
Il ritiro può essere effettuato presso la ns. struttura nei seguenti orari:…………………………………………………………………………………………………
La documentazione potrà essere ritirata personalmente esibendo un Suo documento di riconoscimento (carta d’identità, passaporto, patente di guida) in
corso di validità, unitamente al presente “modulo di ritiro” rilasciatoLe dal personale dell’accettazione al momento dell’erogazione della prestazione.
La documentazione verrà rilasciata in busta chiusa e sigillata a garanzia della riservatezza dei dati personali e sensibili contenuti. La busta utilizzata
(come per qualsiasi altro tipo di corrispondenza) riporta i dati identificativi sia del Centro Medico Radiologico Potito che del paziente al quale la documentazione
contenuta si riferisce. L’avvertiamo, pertanto, che, già dal solo aspetto esteriore e dal suo esame visivo, è possibile desumere il carattere sanitario della
documentazione e, in qualche caso, il tipo di prestazione erogata; rimane dunque a Sua esclusiva cura e carico l’adozione di ogni ulteriore misura di riservatezza a
tutela della Sua privacy, qualora Lei ne abbia necessità o interesse.
A garanzia della riservatezza dei dati personali dei pazienti, il personale della “Potito Medica s.r.l” non è autorizzato, né è messo in condizione di fornire
informazioni per telefono circa gli esiti di esami, visite, ed accertamenti strumentali o di laboratorio eseguiti presso la struttura; si prega pertanto di non insistere
inutilmente in tal senso.
Delega al ritiro (da compilare a cura dell’interessato)
È in Sua facoltà delegare il ritiro della documentazione ad un Suo incaricato di fiducia compilando a Sua cura, e firmando in maniera leggibile, l’apposita
delega prestampata di seguito riportata; è necessario, in tal caso che l’incaricato al ritiro sia munito di idoneo documento di riconoscimento in corso di validità.
Autorizzo il sig. …………………………………………………………… a ritirare, in mio nome e per mio conto, la documentazione sanitaria in intestazione, esonerando sin
d’ora la “Potito Medica s.r.l.” da ogni relativa responsabilità in proposito.
Data
Firma del Paziente o del Tutore
……………………………
……………………………………………………………
Attestazione di ritiro (da compilare a cura dell’interessato, del tutore o del delegato)
Il sottoscritto sig. (nome e cognome del paziente) ………………………………………………………………..……………,
o per esso il Tutore sig.……………………………………..……………………….….., o il Delegato sig.……………………………………………………………………….,
giusta delega sopra conferita, identificato tramite esibizione di:
documento di riconoscimento personale (indicare il tipo di documento: carta d’identità, passaporto, patente)
……………………………….n°……………………………………………..…….. rilasciato in data (indicare la data del rilascio) …………………………………………….……..
dal Comune/Questura/Prefettura di ……………………………………………………………………………………………………..
DICHIARA
che in data odierna ha regolarmente ritirato la documentazione in intestazione
Data
Firma del Paziente, del Tutore o del Delegato
………………………..
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SCHEDA DI ACCETTAZIONE
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Cognome e Nome
TIPO PAZIENTE
Data di Nascita
Indirizzo
Comune
Telefono
Medico
Specialista
Note
: #CL# Data Accet. : #DA#
: #TP# Codice Cliente : #CD#
: #DN#
: #IN#
: #RE#
: #TE#
: #MG#
: #MS#
: #QE#
ESAMI RICHIESTI
#ES#
ANAMNESI
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PAGATO
DA PAGARE
