Questionario per meditanti

Questionario per meditanti
Ti preghiamo di rispondere alle seguenti domande sulla tua esperienza di meditazione e sulla tua anamnesi medica e
psicologica. Le informazioni che darai sono strettamente confidenziali, e saranno consegnate direttamente
all’insegnante che conduce il ritiro perché possa guidarti più accuratamente nella tua pratica. Questo questionario
sarà eliminato a ritiro terminato.
Ti preghiamo di essere il più esaustivo possibile e di scrivere in modo chiaro.
Nome e cognome ………………………………………………………………………
Data di nascita…………………………………………………Sesso…………………
1. Hai partecipato ad altri ritiri di meditazione vipassana ? (Indica la tipologia del ritiro,
l’insegnante e la durata)
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2. Hai avuto altre esperienze di meditazione? Quali?
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3. Sei attualmente seguito da uno psicoterapeuta, psicologo o counselor?
Sì □
No □
4. Se sì, lui/lei approva la tua scelta di partecipare ad un ritiro intensivo di meditazione?
Sì □
No □
5. Hai mai avuto una diagnosi di disturbo psichico? Se sì, indica la diagnosi, il trattamento
seguito e il periodo in cui ne hai sofferto.
Sì □
No □
diagnosi :_______________________________________________________
trattamento : _____________________________________________________
periodo : ________________________________________________________
6. Hai mai tentato di toglierti la vita? Se sì, specifica quando.
Sì □
No □
quando : _______________________________
7. Hai un disturbo fisico che possa aggravarsi con la pratica della meditazione seduta e
camminata, o che possa interferire con essa? Se sì, indica di che tipo.
Sì □
No □
tipo di disturbo : ________________________________
8. Prendi attualmente dei farmaci per disturbi fisici e/o psicologici? Se sì, specificare il tipo di
farmaco e lo scopo della cura seguita.
Sì □
No □
tipo di farmaco : _________________________________________________
scopo della cura : _________________________________________________
9. Ci sono delle situazioni particolarmente gravose per te in questo periodo che potrebbero
comportare un’ulteriore difficoltà nella tua pratica meditativa? (per es. la perdita di una
persona cara o del lavoro, l’uso di alcol o sostanze stupefacenti, digiuno, ecc…)
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10. Ci sono delle informazioni rilevanti che ritieni opportuno far conoscere all’insegnante?
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11. Hai qualche intolleranza alimentare?
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Data……………….Firma…………………………………………………………….
Contatto telefonico.................................... Città di provenienza………………………
Persone da contattare in caso di emergenza:
Nome
Tipo di relazione
Numero di telefono
Io sottoscritto/a_______________________________________________________ dichiaro che
tutte le informazioni date sono veritiere e che non ho trascurato di indicare dati importanti. Scarico
l’Associazione Pian dei Ciliegi da ogni responsabilità nel caso di danni fisici, mentali o psicologici
che possano verificarsi durante la mia permanenza presso il Centro di Meditazione Pian dei
Ciliegi.
Data…………………Firma………………………………………………………………….....