EVENTI CHE POSSONO SOPRAGGIUNGERE NELLA
PRIMA SETTIMANA DELLO SVILUPPO
1. Morte dell'uovo fecondato.
Circa il 50% delle uova fecondate non si annidano:
•per difetti propri (particolarmente di carattere genetico)
•per un difetto di maturazione dell'endometrio
2. Aberrazioni cromosomiche.
danni di tipo meccanico che colpiscono i cromosomi durante una
divisione cellulare
•possono colpire gli autosomi o i cromosomi sessuali (X, Y);
•possono consistere in:
•non disgiunzione (causano alterazioni nel numero dei
cromosomi)
•rotture (causano alterazioni della struttura dei cromosomi)
•possono sopraggiungere:
•durante una o l'altra delle due divisioni meiotiche della
gametogenesi dell'uno o dell'altro dei due gameti
•durante la prima o una delle prime divisioni di segmentazione
dell'uovo fecondato (danno origine ai cosiddetti «mosaici
genetici »)
GEMELLI
a)
b)
c)
Gemelli monozigoti bicoriali: i due primi
blastomeri vanno incontro a evoluzione
distinta, per conto proprio
Gemelli monozigoti monocoriali
biamniotici: divisione in due del nodo
embrionale della blastocisti con la
relativa evoluzione di ciascuna metà per
conto proprio
Gemelli dizigoti : Esiste anche la
possibilità di gravidanze plurime con più
embrioni che sviluppano
contemporaneamente (falsi gemelli o
gemelli dizigoti)
4. IMPIANTI ECTOPICI
a)
b)
Normalmente, l'annidamento avviene nella parte superiore
(fondo) della faccia posteriore dell'utero o piú raramente della
faccia anteriore
Al di fuori della norma l'annidamento puó avvenire:
in un'altra parte dell'utero (impianti bassi che esitano in una placenta
previa)
al di fuori dell'utero (gravidanze extra-uterine):
¢
eccezionalmente si tratta di una gravidanza ovarica o di una
gravidanza addominale;
¢
piú spesso (95% dei casi circa) si tratta di una gravidanza tubarica,
quasi sempre ampollare, molto piú raramente istmica o interstiziale.
q
Qualunque sia la sede della gravidanza tubarica, l'uovo
fecondato prosegue il suo sviluppo (embrione e annessi)
qi
villi coriali proliferano, penetrano nella parete della tuba e rapidamente
(in uno o due mesi) raggiungono la sierosa della tuba che si rompe
ql'erosione
dei vasi porta all'invasione, da parte del sangue, della cavitá
peritoneale dando luogo a svariati quadri clinici di emorragia interna
5. MALFORMAZIONI CONGENITE
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¢
Le malformazioni sono anomalie morfologiche
(interne o esterne) congenite, cioè esistenti fin
dalla nascita
Questa definizione comprende tutte le
malformazioni (anomalie morfologiche)
¢
più appariscenti (assenza di alcuni organi o persino di una
parte del corpo, esempio=anencefalia)
meno evidenti (persistenza di un residuo embrionale
interno senza importanza, esempio=anomalie ungueali).
la definizione esclude invece le turbe
metaboliche legate ad anomalie genetiche
responsabili di deficit enzimatici.
STATISTICA DELLE MALFORMAZIONI
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¢
Circa il 3% dei neonati vivi ha una evidente grossa anomalia.
Ulteriori anomalie sono riscontrate dopo la nascita: quindi l’incidenza è di
circa il 6% nei bambini di 2 anni e di circa 18 % a 5 anni.
Altre anomalie (circa il 2%) sono individuate tardi nella vita (ad es.
durante un intervento chirurgico o un autopsia).
Le anomalie congenite possono essere singole o multiple e di maggiore o
minore rilevanza clinica
Singole anomalie lievi che non hanno serie conseguenze mediche
allertano il medico per la possibilità della presenza di una grave
anomalia associata:
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¢
il 90% dei bambini con anomalie congenite lievi multiple hanno associate una
o più anomalie gravi.
Le anomalie gravi sono più comuni negli embrioni precoci (sino al 15%) che
nei neonati (sino al 3%).
Gli embrioni gravemente malformati di solito sono abortiti
spontaneamente durante le prime 6- 8 settimane.
precisazioni:
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¢
Una malformazione non é sempre diagnosticata alla nascita
se é letale può sfuggire all'esame autoptico
se non è letale darà segno di sé con il passare dei giorni, dei mesi, degli
anni dopo la nascita o mai.
Numerose malformazioni sfuggono alla diagnosi perchè l’embrione o il feto
vengono eliminati prima del periodo di vitabilitá. (frequentemente si
verificano aborti da difetti cromosomici)
CAUSE
DELLE MALFORMAZIONI
i fattori eziologici responsabili delle
malformazioni sono differenti a seconda
che intervengano prima, durante o dopo
la fecondazione.
Ø Prima della fecondazione:
Ø
Ø
Ø
(A) si tratta di anomalie genetiche che
sono trasmesse secondo le leggi
dell'ereditarietà
Al momento della fecondazione:
Ø
(B) si tratta di aberrazioni cromosomiche
Ø
(C) le malformazioni sono il risultato di
fattori esogeni
Dopo la fecondazione, tra questa e la
nascita:
(A) FATTORI EREDITARI
1) Malformazioni ereditarie a trasmissione semplice.
Un solo gene é patologico.
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Ereditá autosomica dominante
¢
Se uno solo dei due genitori é portatore della tara genetica
(eterozigote), sarà colpito il 50% dei figli
Ereditá autosomica recessiva
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Le modalità di trasmissione differiscono a seconda che si tratti di
caratteri dominanti, recessivi o legati al sesso.
Perché l'anomalia venga trasmessa é necessario che il gene anomalo
sia presente in ciascuno dei due genitori (omozigote).
II rischio per i discendenti é di 1/4. tre figli su quattro saranno normali
ma due saranno portatori della tara.
per questo la consanguineitá aumenta il rischio.
Ereditá legata al sesso
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Si tratta della trasmissione di caratteri recessivi legati al cromosoma
X. (rare le anomalie legate al cromosoma Y).
Una donna apparentemente sana trasmette il gene patologico alla
metà dei suoi figli che si ammalano e alla metà delle figlie che, anche
se apparentemente sane, sono portatrici della tara.
Queste malformazioni ereditarie legate alla trasmissione di un solo
gene anormale sono molto rare ma il rischio per la discendenza é
elevato, da qui l'importanza di studiare tutta la famiglia per 'stabilire
il carattere ereditario di queste malformazioni.
2. Malformazioni ereditarie a trasmissione
complessa
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Molti geni sono difettosi
i differenti fenotipi derivanti da queste anomalie
poligeniche dipendono dalla penetranza e
dall'espressivitá dei geni compromessi.
L'ereditá poligenica é causa della maggioranza
delle cosiddette malformazioni « comuni »
(B) ABERRAZIONI CROMOSOMICHE
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Sono caratterizzate da anomalie cromosomiche svelabili dallo studio del
cariotipo del soggetto colpito e dovute a inconvenienti che sopraggiungono
al momento della meiosi o di una fra tutte le prime divisioni cellulari
dello zigote.
Può trattarsi di:
aberrazione di numero (trisomia, monosomia)
aberrazione strutturale (delezione, inversione pluricentrica,
cromosoma ad anello, traslocazione).
Possono coinvolgere gli autosomi o i cromosomi sessuali.
Poiché il numero dei geni contenuti in un cromosoma é considerevole,
ogni accrescimento (cromosoma intero, frammento soprannumerario per
traslocazione o duplicazione) o perdita di materiale cromosomico porterá
a quadri malformativi polisintomatici, a meno che non sia letale (50-80%
degli aborti spontanei precoci sono aborti da difetti cromosomici).
Molte aberrazioni cromosomiche sono di minima entitá e danno
malformazioni con scarsa sintomatologia.
Alcune aberrazioni cromosomiche sono dette « bilanciate » o
«equilibrate». Per esempio una parte di un cromosoma é traslocata su di
un altro. Dal punto di vista quantitativo il patrimonio genetico non viene
modificato e il suo portatore ha un fenotipo normale. Tuttavia il rischio di
dare alla luce bambini malformati é grande.
(C) FATTORI ESOGENI
i fattori esogeni che intervengono tra la fecondazione
e la nascita sono molteplici.
La frequenza e la natura delle anomalie sono il
risultato dell’azione di quei fattori esogeni che
dipendono essenzialmente dalle condizioni
fisiologiche o patologiche della madre dal periodo in
cui essi intervengono e dalla loro natura.
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Importanza delle condizioni della madre.
1.
Un certo numero di fattori che riguardano la madre sono
considerati come fattori che favoriscono le malformazioni:
¢
l'età (molto giovane o al contrario avanzata)
¢
la pluriparitá
¢
le gravidanze ravvicinate
¢
le carenze alimentari e vitaminiche
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il diabete
¢
l'ipertensione arteriosa
Importanza del periodo in cui agiscono.
2.
dalla fecondazione alla 3° settimana accade «tutto»
o «niente»
¢
letali (con l’espulsione dell’uovo morto)
molto limitate perché i tessuti embrionali compensano le
malformazioni con «una reazione di adattamento».
Dalla 3a settimana al 3° mese: le malformazioni
sono tanto più gravi quanto più l’intervento é stato
precoce.
¢
l'embrione é molto sensibile perché in questo periodo
compaiono e si sviluppano gli abbozzi degli organi.
rischio elevato delle radiazioni ionizzanti e delle aggressioni
chimiche e virali
possono essere colpiti parecchi organi in formazione o anche
uno solo o un determinato tessuto.
Ogni organo passa per una « fase critica », che corrisponde al
suo periodo di differenziazione, durante il quale é
particolarmente vulnerabile.
Ø
Ø
Ø
Ø
¢
Dalla fine del 3° mese alla nascita, la maggioranza degli
organi sono già formati
Ø
Ø
i fattori teratogeni non agiscono più come in fasi precedenti
tessuti in gran parte differenziati, riducono
considerevolmente gli effetti e i rischi di malformazioni.
3. NATURA DEI FATTORI ESOGENI
esistono tre gruppi principali.
a)
Alcune malattie virali e parassitarie
¢ rosolia
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¢
¢
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¢
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¢
¢
¢
nei primi tre mesi della gravidanza é responsabile di gravi
malformazioni (cataratta congenita, sorditá, malformazioni
cardiache, malformazioni del sistema nervoso).
tra la 3a e 8a settimana porta costantemente ad una
malformazione tanto più grave quanto più precocemente é
sopraggiunta.
La prevenzione: vaccinare, prima della gravidanza, le donne
che non sono immuni.
parotite
morbillo
influenza
epatite virale
malattia delle inclusioni citomegaliche
toxoplasmosi, malattia parassitaria molto frequente,
può provocare malformazioni oculari, idrocefalo,
calcificazioni intracraniche.
B)
LE RADIAZIONI IONIZZANTI
¢ Le
radiazioni ionizzanti possono
provocare
microcefalia,
spina bifida,
cecitá,
palatoschisi
malformazioni degli arti.
¢ L’esposizione
ai raggi X deve essere
proibita nei primi mesi della
gravidanza
C).
FARMACI E SOSTANZE TOSSICHE
¢ Le
malformazioni (focomelia) provocate dal
talidomide hanno messo l'accento sull'azione
teratogena di alcuni medicamenti.
¢ hanno effetto dannoso gli antimitotici, gli
steroidi androgeni e surrenalici, gli antitiroidei,
i sulfamidici ipoglicemizzanti, le cicline.
¢ Producono disturbi dello sviluppo l’alcool e gli
oppiacei
¢ durante i primi tre mesi di gravidanza va
evitata ogni prescrizione terapeutica che non
sia strettamente indispensabile
CONCLUSIONE
¢
Escludendo le malformazioni cosiddette « comuni » e le
grandi sindromi polimalformative, dobbiamo pensare
che le malformazioni congenite responsabili del 20%
dei decessi che sopraggiungono nel primo anno di vita
appartengono a quattro gruppi principali.
Le malformazioni del sistema nervoso centrale
raggiungono una frequenza di sei su mille nascite di bambini
vivi (anencefalia, spina bifida, encefalocele, mielomeningocele,
idrocefalia).
Le malformazioni cardiovascolari raggiungono una
frequenza di 4-5 su mille nascite (cardiopatie cianogene e non
cianogene, coartazione aortica, anomalie degli archi aortici).
Le malformazioni dell'apparato digerente raggiungono
una frequenza da 1 a 2 per mille nascite (atresia dell'esofago e
fistole esofago-tracheali, occlusioni neo-natali, malformazioni
ano-rettali).
Le malformazioni uro-genitali gravi si riscontrano una
volta su mille nascite.
