Laparoscopic sleeve gastrectomy is a
surgical procedure performed on obese
patients. Staple line leak is its most life
threatening complication.
The use of covered, esophageal, selfexpandable metal stents has been
supported by many authors. In detail
Megastent®, recently merchandised, seems
(for its structural features) the best option
for the stenting treatment. Further studies
based on larger series are needed to better
evaluate patient outcome.
Parole chiave: chirurgia bariatrica,
fistola, obesità, sleeve gastrectomy, protesi
endoscopiche, terapia
Key words: bariatric surgery, leak, obesity,
sleeve gastrectomy, endoscopic stent, therapy
IF
-
Luca Magno
Simona Ruggiero
Teresa Russo
Vincenzo Pilone
Pietro Forestieri
Giuseppe Galloro
-
-
Dipartimento di Chirurgia
Generale Geriatrica, Oncologica
e Tecnologie Avanzate
Servizio Centralizzato di Endoscopia
Digestiva Operatoria
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università “Federico II” di Napoli
Area Funzionale di Chirurgia Generale
Oncologica Video-Assistita
Università “Federico II” di Napoli
Introduzione
La sleeve gastrectomy laparoscopica (LSG), descritta per la prima volta da Gagner (1) nel 2003 rappresenta attualmente una ben standardizzata opzione
terapeutica per il trattamento chirurgico di differenti
gradi di obesità (2,3). L’intervento consiste, dopo aver
effettuato la scheletrizzazione della grande curvatura
gastrica, sezionando il legamento gastro-colico e gastro-splenico, in una resezione gastrica verticale "a manica" (sleeve) praticata lungo la grande curvatura. Sulla
guida di una bugie, partendo da 6-8 cm dal piloro, si
procede alla tubulizzazione dello stomaco utilizzando
una suturatrice lineare laparoscopica con cui si asporta
completamente il fondo gastrico e si ottiene uno stomaco residuo di 60-150 ml.
Fin dalla sua introduzione la LSG ha ottenuto un crescente consenso sia per la semplicità tecnica che per
risultati (4). Specifiche complicanze descritte compren-
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La sleeve gastrectomy laparoscopica
è una procedura chirurgica per il
trattamento dell’obesità, la cui più
temibile complicanza è la deiscenza
della rima di sutura.
La terapia con protesi esofagee
ricoperte autoespansibili è stata
proposta da diversi autori.
In particolare il Megastent®,
di recente commercializzazione,
sembra rappresentare (per le sue
caratteristiche strutturali) la migliore
opzione nell’ambito dello stenting.
Tuttavia saranno necessari studi su
maggiori casistiche.
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Protesi metalliche
autoespansibili nel
trattamento endoscopico
di deiscenze post sleeve
gastrectomy: attuali
conoscenze e nuovi
orientamenti
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
dono il sanguinamento della linea di sutura e la stenosi,
mentre la deiscenza della linea di sutura rappresenta
l’evenienza più seria associata ad un alto tasso di morbilità e per il cui management sono stati proposti differenti approcci terapeutici (5-8). Il re-intervento è spesso
necessario anche se gravato da un alto tasso di morbilità e mortalità. L’indicazione assoluta al trattamento
chirurgico sono la presenza di una mediastinite o una
peritonite, una persistente severa sepsi e la presenza
di un’ampia deiscenza. Pazienti selezionati possono
essere trattati con misure conservative che includono:
nutrizione parenterale, somministrazione endovenosa
di antibiotici a largo spettro e drenaggio interventistico.
Negli ultimi anni alcune metodiche endoscopiche come
l’utilizzo di protesi metalliche autoespansibili ricoperte,
sono state maggiormente utilizzate per il trattamento
delle deiscenze anastomotiche con lo scopo di ottenere una riparazione non chirurgica mini-invasiva (9,10).
La deiscenza post LSG
Luca Magno et al > Le C-SEMS nel trattamento endoscopico di deiscenze post LSG
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La deiscenza della linea di sutura della sleeve gastrectomy presenta un’incidenza variabile dallo 0.5 al 7%
(6,11,12) anche se il reale tasso è probabilmente sottostimato. Una dettagliata review dell’American Society for
Bariatric and Metabolic Surgery riporta un tasso globale
di complicanze dopo LSG variabile fra lo 0 ed il 24%,
con una percentuale di deiscenze del 16-20% dei casi
in diverse casistiche di chirurghi esperti (11).
La giunzione esofago-gastrica e la porzione prossimale
dello stomaco vicino all’angolo di His sono i punti dove
più frequentemente si verifica la deiscenza (3,5,7,8); tuttavia il motivo di tale predominanza appare sconosciuto.
Baker (13) ha suggerito che le deiscenze della linea di
sutura sono secondarie ad un indebolimento del processo di cicatrizzazione che può avere diversi fattori di
rischio (debolezza della linea di sutura, scarsa irrorazione
sanguigna, infezione, scarsa ossigenazione con conseguente ischemia) ma che, in generale, possono essere
suddivise in due principali categorie: cause ischemiche
e cause meccaniche-tissutali.
Alcuni autori affermano che molte fistole non sono dovute ad un errore o difetto della sutura meccanica quanto
piuttosto ad un’ischemia della parete gastrica lungo la
linea di sutura verosimilmente conseguente alla devascolarizzazione della giunzione gastro-esofagea durante
la dissecazione e mobilizzazione della grande curva con
l’utilizzo dei Ultracision® e LigaSure® system (14).
Dall’altro lato, un effetto meccanico può essere invocato quando la pressione all’interno del tubulo gastrico, in
associazione con una bassa compliance dello stesso,
supera il grado di resistenza della linea di sutura meccanica, situazione che probabilmente si manifesta in particolare in pazienti con difficoltà di svuotamento gastrico
a causa di una stenosi della porzione mediana o distale
del tubulo (15). È stato a tal proposito anche consigliato di rinforzare con un sopraggitto la sutura meccanica
lineare della sleeve gastrectomy, anche se non esistono
evidenze scientifiche a supporto di tale soluzione (16).
Inoltre, a prescindere dal meccanismo patogenetico
(ischemico o meccanico) la fisiologia del tubulo gastrico normale deve essere meglio considerata. Studi che
hanno valutato il volume e la pressione dopo LSG hanno chiaramente dimostrato che la porzione dello stomaco che viene rimossa (fondo e corpo) è certamente la
più distensibile con un’importante funzione di serbatoio
(15,17). Il volume del tubulo gastrico è meno del 10% del
volume dell’intero stomaco e la pressione media all’interno del tubulo è più alta (43±8 mm Hg vs. 34±6 mm Hg,
p<0.005). Inoltre, la funzione di valvola del cardias e del
piloro persistono nel tubulo gastrico così come la funzione di pompa peristaltica dell’antro, meccanismi che aumentano entrambi ulteriormente la pressione all’interno
dello stomaco residuo.
Il trattamento endoscopico
con protesi metalliche
autoespansibili
L’utilizzo di protesi metalliche ricoperte autoespansibili ricoperte (C-SEMS) nel trattamento delle deiscenze
della linea di sutura della sleeve gastrectomy è stato
proposto da diversi Autori negli ultimi anni (8-10,14).
Gli stent costituiscono una barriera fisica tra la fistola ed
il contenuto intraluminale favorendo la cicatrizzazione
e la chiusura del difetto della parete consentendo allo
stesso tempo la nutrizione per os. Tuttavia, i dati sull’efficacia di tale procedura sono limitati ed alcuni aspetti
tecnici non risultano ancora ben definiti.
Nel selezionare i candidati per questo trattamento devono essere rispettati i seguenti criteri:
• ogni ascesso o raccolta intra-addominale
deve essere preventivamente drenata (14)
• le deiscenze localizzate nella porzione
prossimale e media della linea di sutura
del tubulo gastrico sono le uniche
suscettibili al trattamento con stent (7,9,10)
• le dimensioni della deiscenza non devono
essere maggiori di 2 cm (9)
• la scelta dello stent dovrebbe basarsi
sulla stima del diametro del tubulo gastrico,
utilizzando in caso di dubbio, uno stent
di maggiori dimensioni per evitare la
migrazione (9,10)
• deiscenze tardive (oltre una settimana
dall’intervento) presentano migliori risultati
(8,18,19)
• la maggior parte degli Autori raccomanda
di mantenere lo stent in sede per un
periodo di 6-8 settimane.
IF
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
I risultati di tale metodica riportati in letteratura sono
quanto mai variabili, anche se si tratta per lo più di
case report o di piccole casistiche; pertanto allo stato
attuale mancano ampi dati statisticamente attendibili.
La migrazione dello stent rappresenta la complicanza
più frequente, riportata nel 30% dei casi in alcuni lavori
(9,10,18) e fino al 42-50% dei casi in altri (8,20). L’alta percentuale di migrazione può essere spiegata dai
seguenti punti:
figura. 1: controllo RX post-posizionamento del
Megastent®: il corpo della protesi,
più lungo di qualsiasi stent esofageo,
permette l’apertura della campana prossimale
a livello esofageo iuxtacardiale
e di quella distale a livello del bulbo duodenale,
tutorando l’intero tubulo gastrico.
A tal proposito ci sembra importante riportare la nostra
recente esperienza nel trattamento di una deiscenza
della linea di sutura dopo LSG mediante l’utilizzo di
un nuovo stent, completamente ricoperto, dedicato al
trattamento delle deiscenze post LSG chiamato Megastent® (Taewoong Medical Industries).
Il dispositivo, grazie alle sue specifiche caratteristiche, può risolvere alcune delle problematiche sopra
riportate. L’estremità prossimale e distale della protesi
leggermente svasate ed a profilo alto permettono un
buon ancoraggio. Il corpo dello stent è più lungo di
qualsiasi stent esofageo (15, 18 e 23 cm) consentendo l’apertura della campana prossimale a livello
esofageo iuxtacardiale e di quella distale a livello del
bulbo duodenale così da tutorare l’intero tubulo gastrico (figura 1) eliminando il gradiente pressorio e la
condizione di alta pressione all’interno del tubulo stesso, favorendo la chiusura del difetto di parete.
A nostro avviso questo aspetto rappresenta il maggior vantaggio del Megastent®. L’ampio diametro (24
o 28 mm) assicura un’ottima aderenza della protesi
alla parete del tubulo gastrico anche nella porzione
antrale esercitando un’adeguata forza radiale per dilatare una possibile stenosi. Inoltre, la perfetta adesione del Megastent® all’intero tubulo, consente di
poter trattare anche deiscenze del segmento antrale
(che prima costituiva una controindicazione allo stenting). La lunghezza ed il diametro, peraltro, limitano le
possibilità di dislocazione del dispositivo. Lo stent è
completamente ricoperto per prevenire l’inglobamen-
to delle maglie nella parete gastrica a causa dalla formazione di tessuto di granulazione che può renderne
difficoltosa la rimozione, mentre la flessibilità della rete
metallica appare sufficiente per permettere l’adattamento dello stent alla conformazione anatomica del
tubulo gastrico.
Nel nostro caso abbiamo utilizzato un Megastent®
della lunghezza di 23 cm con diametro di 24 mm, che
è stato agevolmente rimosso dopo 60 gg dal posizionamento ottenendo la completa chiusura della deiscenza.
Due problematiche relative al trattamento con tale dispositivo sono state, tuttavia, riscontrate: un reflusso esofageo biliare con vomito biliare durante l’intero
trattamento (parzialmente ridotto con l’assunzione di
Domperidone) ed una lesione erosiva del bulbo duodenale evidenziata dopo la rimozione dello stent, verosimilmente causata dal decubito del margine libero
della campana distale.
Giorn Ital End Dig 2012;35:327-330
• gli stent utilizzati sono disegnati per essere
utilizzati nelle palliazioni di stenosi esofagee
e pertanto in questo caso vengono adattati
ad una differente sede e ad un diverso
obiettivo
• la ridotta aderibilità dello stent alla porzione
distale del tubulo non consente un sufficiente
ancoraggio della protesi
• il rivestimento della protesi, indispensabile
per ottenere la chiusura della fistola e per
prevenite l’inglobamento delle maglie nella
parete gastrica, riduce tuttavia la presa dello
stent sulla superficie mucosa favorendone il
dislocamento lungo il tubulo gastrico.
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Conclusioni
In conclusione, riteniamo che il trattamento dei pazienti
con deiscenza post LSG richiede un approccio multidisciplinare che dovrebbe essere affidato a centri specializzati. Il posizionamento di stent metallici autoespansibili
ricoperti, in pazienti appropriatamente selezionati, è un
trattamento sicuro ed efficace per le deiscenze della linea di sutura dopo LSG. Consente infatti un trattamento mini-invasivo con un accettabile tasso di complicanze e con lieve disconfort per il paziente evitando il ricorso a procedure chirurgiche più invasive. Infine, sebbene
i dati siano limitati, riteniamo che il Megastent®, grazie
alle sue specifiche caratteristiche tecniche, rappresenti
la migliore soluzione dell’opzione “stent” per il trattamento delle deiscenze post LSG. Ulteriori studi con più
ampie casistiche sono tuttavia necessari per valutare i
risultati in questi pazienti.
Corrispondenza
Luca Magno et al > Le C-SEMS nel trattamento endoscopico di deiscenze post LSG
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Giuseppe Galloro
Servizio di Endoscopia Digestiva Operatoria
Università di Napoli "Federico II"
Facoltà di Medicina e Chirurgia
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Bibliografia
1.Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy for
poor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch.
Obes Surg 2003;13:649-654.
2.Baltasar A, Serra C, Perez N et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy:
a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005;15:1124-1128.
3.Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Indications for sleeve
gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly
obese. J Gastrointest Surg 2008;12:662-667.
4.Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D et al. Laparoscopic sleeve
gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short
term outcome. Obes Surg. 2006;16:1323-1326.
5.Frezza EE, Reddy S, Gee LL et al. Complications after sleeve
gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2009;19:684-687.
6.Csendes A, Braghetto I, León P et al. Management of leaks
after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity.
J Gastrointest Surg 2010;14:1343-1348.
7.de Aretxabala X, Leon J, Wiedmaier G et al. Gastric leak after
sleeve gastrectomy: analysis of its management. Obes Surg
2011;21:1232-1237.
8.Casella G, Soricelli E, Rizzello M et al. Nonsurgical Treatment of
Staple Line Leaks after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg
2009;19:821-826.
9.Nguyen NT, Nguyen X-MT, Dholakia C. The use of endoscopic
stent in management of leaks after sleeve gastrectomy. Obes
Surg 2010;20:1289-1292.
10.Blackmon SH, Santora R, Schwarz P et al. Utility of removable
esophageal covered self-expanding metal stents for leak and
fistula management. Ann Thorac Surg 2010;89:931-937.
11.Clinical Issues: Committee of American Society for Metabolic
and Bariatric Surgery Updated position statement on sleeve
gastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis
2010;6:1-5.
12. Arias E, Martínez PR, Ka Ming Li V et al. Mid-term follow-up after
sleeve gastrectomy as a final approach for morbid obesity. Obes Surg
2009;19:544-548.
13. Baker RS, Foote J, Kemmeter P et al. The science of stapling and
leaks. Obes Surg. 2004;14(10):1290-1298.
14. Ferrer Márquez M, Ferrer Ayza M, Ricardo Belda L et al. Gastric
Leak After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg
2010;20:1306-1311.
15. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I et al. Laparoscopic sleeve
gastrectomy: influence of sleeve size and resected gastric volume.
Obes Surg 2007;17:1297-1305.
16. Chen B, Kiriakopoulos S, Tsakayannis D et al. Reinforcement does
not necessarily reduce the rate of staple line leaks after sleeve
gastrectomy. A review of the literature and clinical experiences. Obes
Surg 2009;19:166-172.
17. Yehoshua RT, Eidelman LA, Stein M et al. Laparoscopic sleeve
gastrectomy: volume and pressure assessment. Obes Surg
2008;18:1083-1088.
18.Serra C, Baltasar A, Andreo L et al. Treatment of gastric leaks
with coated self-expanding stents after sleeve gastrectomy.
Obes Surg 2007;17:866-872.
19.Aurora AR, Khaitan L, Saber A. Sleeve gastrectomy and the risk
of leak: a systematic analysis of 4.888 patientes. Surg Endosc
2012;26(6):1509-1515.
20. Eubanks S, Edwards CA, Fearing NM et al. Use of endoscopic stents
to treat anastomotic complications after bariatric surgery. J Am Coll
Surg. 2008;206 (5):935-938.
