spalla - AIFI Liguria

SPALLA
Check list:
• Tendine del capo lungo del bicipite brachiale
• Tendine sottoscapolare
• Tendine sovraspinato e borsa subacromion-deltoidea
• Legamento coracoacromiale
• Tendini sottospinato e piccolo rotondo
• Articolazione acromion-clavicolare
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Il protocollo prevede l’esecuzione di scansioni anteriori, laterali e posteriori.
1) TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE
BRACHIALE (TCLBB)
Fig.1.1
Fig.1.1 Schema anatomico del TCLBB nella sua componente extra- e intraarticolare.
Paziente seduto di fronte all’esaminatore, con arto superiore lievemente intraruotato,
palmo della mano rivolto verso l’alto e gomito flesso a circa 90° appoggiato sulla coscia
(Fig.1.2).
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Fig.1.2
Fig.1.2 Posizione dell’arto superiore per la valutazione del TCLBB.
Mantenendo il trasduttore ecografico in posizione orizzontale (Fig.1.3A) localizzare il
solco intertuberositario (tra piccola e grande tuberosità dell’omero) che deve essere
utilizzato come repere per la corretta visualizzazione del tendine del capo lungo del
bicipite brachiale (TCLBB) in scansione assiale (Fig.1.3B).
Fig.1.3A
Fig.1.3B
Fig.1.3A Posizionamento sonda all’altezza del solco intertuberositario.
Fig.1.3B Scansione assiale del TCLBB (punte di freccia). GT= grande tuberosità, PT= piccola tuberosità, D=
muscolo deltoide.
Porre attenzione a mantenere l’orientamento del fascio ultrasonoro ortogonale rispetto al
tendine, tramite minime inclinazioni della sonda, così da evitare artefatti da anisotropia
(Figg.1.4A, 1.4A’, 1.4A’’, 1.4B, 1.4B’, 1.4B’’).
Fig.1.4A
Fig.1.4B
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Fig.1.4A’
Fig.1.4B’
Fig.1.4A’’
Fig.1.4B’’
Fig.1.4 Artefatti da anisotropia del TCLBB determinati da un posizionamento non corretto della sonda
ecografica con conseguente assenza di ortogonalità del fascio ultrasonoro rispetto alle fibre del tendine. Si
noti come nelle Fig.1.4A, 1.4B, 1.4A’, 1.4B’’ si evidenzi la doccia bicipitale “vuota”. Tale aspetto è
determinato dalla prevalenza degli echi diffratti rispetto agli echi riflessi. Quando il fascio ultrasonoro è
perfettamente ortogonale al decorso tendineo, si ha una prevalenza degli echi riflessi con conseguente
visualizzazione corretta dell’ecostruttura iperecogena del TCLBB (Fig.1.4A’, 1.4B’).
Far scorrere caudalmente il trasduttore per valutare il tratto verticale del TCLBB fino alla
giunzione miotendinea, localizzata all’altezza dell’aponeurosi inserzionale del muscolo
grande pettorale in corrispondenza dell’omero (Fig.1.5A, Fig.1.5B).
La valutazione di tale regione anatomica è utile nell’individuazione del moncone tendineo
retratto in caso di rottura completa del TCLBB.
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Fig.1.5A
Fig.1.5B
Fig.1.5A Posizionamento sonda all’altezza dell’inserzione omerale del muscolo grande pettorale.
Fig.1.5B La scansione assiale evidenzia l’aponeurosi del grande pettorale (punte di freccia) in
corrispondenza dell’inserzione omerale. O= omero, B= bicipite brachiale.
Ruotare il trasduttore di 90° (in senso orario) per studiare il tendine secondo l’asse lungo
(Fig.1.6A, 1.6B).
Fig.1.6A
Fig.1.6B
Fig.1.6A Orientamento sonda per la valutazione del TCLBB lungo l’asse longitudinale.
Fig.1.6B Scansione longitudinale del TCLBB (punte di freccia) a livello della doccia bicipitale.
Poiché il TCLBB ha un decorso obliquo rispetto alla superficie cutanea del braccio, al fine di
ottenere una corretta insonazione, può essere utile comprimere leggermente la cute con
l’estremo distale del trasduttore (Fig.1.6C).
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Fig.1.6C
Fig.1.6C Artefatto da anisotropia del TCLBB nelle scansioni longitudinali determinato da un non corretto
orientamento del fascio ultrasonoro.
Il muscolo bicipite brachiale è formato da due capi, lungo e breve, che confluiscono in un ventre muscolare
unico. Il capo lungo origina dalla tuberosità sovraglenoidea della scapola e dal labbro glenoideo mediante
un tendine lungo e cilindrico, che decorre dapprima nella cavità articolare della spalla, tra la testa dell’omero
e la capsula, e si porta quindi nel solco bicipitale dell’omero, circondato da un prolungamento della sinovia
articolare; il tendine si fa carnoso all’uscita dal solco bicipitale e, in corrispondenza del terzo medio del
braccio, si unisce al capo breve (che origina dall’apice del processo coracoideo). Dal margine mediale di
questo tendine si diparte un secondo tendine, superficiale, chiamato lacerto fibroso che si espande in basso
e medialmente fondendosi con la fascia antibrachiale. Il robusto tendine distale, diviso in due branche, si
inserisce sulla tuberosità bicipitale del radio.
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2)TENDINE SOTTOSCAPOLARE
Fig.1.7
Fig.1.7 Schema anatomico del tendine sottoscapolare.
Extraruotare il braccio del paziente mantenendo il gomito aderente al tronco con il
trasduttore in posizione orizzontale (Fig.1.8, 1.9A).
Fig.1.8
Fig.1.8 Posizione dell’arto superiore per lo studio del tendine sottoscapolare. Si noti come il gomito sia
mantenuto adererente al tronco e l’avambraccio sia extraruotato.
Reperire la coracoide in modo da ottenere il corretto piano di scansione per lo studio del
tendine sottoscapolare lungo il suo asse longitudinale (Fig.1.9A, 1.9B). Eseguire una
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serie di ampie scansioni in senso cranio-caudale per visualizzare interamente tale
struttura. Con tale scansione è inoltre possibile visualizzare il legamento coracoomerale.
Fig.1.9A
Fig.1.9B
Fig.1.9A Posizionamento sonda all’altezza della coracoide per lo studio del tendine sottoscapolare.
Fig.1.9B Scansione dell’asse lungo del tendine sottoscapolare (asterischi). O= omero, Co= coracoide, punte
di freccia= legamento coraco-omerale.
Completato lo studio longitudinale, ruotare il trasduttore di 90° (Fig.1.10A) per
visualizzare il tendine del sottoscapolare in asse corto (Fig.1.10B). Tale scansione
consente di evidenziare la complessa anatomia del sottoscapolare determinata
dall’alternanza di componente aponeurotico-tendinea e muscolare. La valutazione del
sottoscapolare lungo l’asse corto è molto utile in presenza di rottura parziale tendinea,
per quantificare l’estensione (in senso cranio-caudale) della lesione.
Fig.1.10A
Fig.1.10B
Fig.1.10A Orientamento sonda per la valutazione del tendine sottoscapolare lungo l’asse corto.
Fig.1.10B La scansione ecografica dimostra il caratteristico aspetto del tendine sottoscapolare lungo l’asse
corto in corrispondenza della porzione perinserzionale determinato dall’alternanza di componenti
aponeurotico-tendinee iperecogene (punte di freccia) e muscolari (ipoecogene). O= omero.
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Il muscolo sottoscapolare origina dal fondo della fossa sottoscapolare e manda numerosi fasci
convergenti in alto e lateralmente; questi fasci passano sotto al processo coracoideo, davanti
all’articolazione gleno-omerale e si vanno ad inserire sulla piccola tuberosità dell’omero. Il tendine di
inserzione aderisce posteriormente alla capsula articolare della spalla. Il legam ento coraco-om erale si
presenta come una lamina fibrosa che origina dalla base e dal margine laterale del processo coracoideo.
Esso si divide in due fasci, il principale che si estende fino alla grande tuberosità dell’omero dove si fonde
con la capsula fibrosa ed uno più sottile che si porta lateralmente, fondendosi con l’inserzione omerale del
sottoscapolare.
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3) TENDINE SOVRASPINATO E BORSA
SUBACROMION-DELTOIDEA (SAD)
Fig.1.11
Fig.1.11 Visione anteriore della spalla che dimostra il decorso del tendine sovraspinato (asterisco) all’interno
del canale sottoacromiale fino alla sua inserzione in corrispondenza della grande tuberosità omerale. Tale
schema consente di apprezzare anche gli stretti rapporti anatomici con la sovrastante borsa SAD (punte di
freccia) e con il muscolo deltoide (D).
Paziente seduto di fronte all’esaminatore, con arto superiore portato posteriormente,
gomito flesso e palmo della mano appoggiato all’altezza dell’ala iliaca (Fig.1.12).
Fig.1.12
Fig.1.12 Corretto posizionamento dell’arto superiore per lo studio del tendine sovraspinato.
Effettuare una serie di scansioni longitudinali-oblique anteriori, spostandosi leggermente
lateralmente e posteriormente (Fig.1.13A), in modo da allinearsi all’asse longitudinale del
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tendine sovraspinato che, con l’arto superiore in tale posizione, decorre lateralmente e
parallelamente al TCLBB.
Una volta individuato il tendine, effettuare minimi aggiustamenti del trasduttore in modo
da allinearsi meglio lungo l’asse longitudinale e visualizzare: cartilagine di rivestimento
della testa omerale, collo anatomico e grande tuberosità dell’omero (Fig.1.13B). Per la
valutazione della regione perinserzionale/inserzionale tendinea , orientare delicatamente il
trasduttore verso il suo angolo più laterale in direzione latero-mediale al fine di evitare
artefatti da anisotropia.
Fig.1.13A
Fig.1.13B
Fig.1.13A Posizionamento sonda per la visualizzazione del tendine sovraspinato nel suo asse longitudinale.
Fig.1.13B La scansione rappresenta il tendine del sovraspinato (asse lungo) con visualizzazione dell’area
inserzionale (asterisco) e della cartilagine articolare (punte di freccia piene). La freccia vuota indica la
regione del collo anatomico che delinea il passaggio tra testa dell’omero e grande tuberosità. Punte di freccia
vuote= borsa SAD; O= omero.
La borsa subacromion-deltoidea (SAD) è situata superficialmente al tendine
sovraspinato ed inferiormente al deltoide, visualizzabile con tale scansione nella sua
componente sottodeltoidea (Figg.1.13B). E’ importante sottolineare che per una
valutazione più completa della borsa SAD (che copre ad “ombrello” la cuffia dei rotatori) è
opportuno effettuare una serie di scansioni molto più ampie della spalla (anteriori, laterali
e posteriori).
Dopo aver visualizzato il tendine sovraspinato nella sua estensione longitudinale, ruotare il
trasduttore di 90° (Fig.1.14A) per studiare il tendine nel suo asse corto (Fig.1.14B).
Scorrere medialmente il trasduttore per visualizzare la porzione tendinea più prossimale.
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Fig.1.14A
Fig.1.14B
Fig.1.14A Orientamento della sonda per lo studio del tendine sovraspinato nel suo asse corto.
Fig.1.14B La scansione dimostra il tendine sovraspinato (asterisco). O= omero; T= TCLBB.
Il muscolo sovraspinato si trova nella fossa sovra spinata della scapola. Ha origine dai 2/3 mediali della
fossa sovraspinata e dalla fascia omonima; i suoi fasci si portano lateralmente, passano sotto all’estremità
acromiale della clavicola, all’acromion e al legamento coraco-acromiale e si inseriscono sulla faccetta
superiore della grande tuberosità dell’omero.
La borsa SAD è una borsa mucosa molto ampia, costituita da una componente sottoacromiale (situata
tra la faccia superiore della capsula articolare e la faccia inferiore dell’acromion) e una componente
deltoidea (situata inferiormente al muscolo deltoide).
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4) LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE
Fig.1.15
Fig.1.15 Schema anatomico del legamento coraco-acromiale.
Paziente seduto di fronte all’esaminatore, in posizione neutra.
Posizionare il trasduttore con il margine mediale sul processo coracoideo, mentre il
margine laterale viene fatto ruotare medialmente e cranialmente verso l’acromion
(Fig.1.16A) fino a visualizzare il legamento coraco-acromiale (LCA) lungo tutto il suo
decorso (Fig.1.16B).
Fig.1.16A
Fig.1.16B
Fig.1.16A Manovra di rotazione della sonda per il corretto orientamento lungo l’asse longitudinale del
legamento coraco-acromiale. Il margine mediale della sonda è costantemente posizionato in corrispondenza
della coracoide (C), mentre il margine laterale viene ruotato fino a raggiungere l’acromion (A).
Fig.1.16B Scansione longitudinale del legamento coraco-acromiale (punte di freccia). Co= coracoide; Ac=
acromion.
Il legamento coracoacrom iale è una benderella fibrosa triangolare che va dall’estremità dell’acromion al margine
esterno del processo coracoideo e completa la volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione scapolo-omerale. La
sua base (mediale) si inserisce sul margine laterale del processo coracoideo, mentre il suo apice (laterale) si fissa
all’estremità laterale dell’acromion. La faccia superiore del legamento è ricoperta dal muscolo deltoide; la faccia
inferiore è in rapporto con la borsa SAD ed il versante superficiale del muscolo e tendine sovraspinato.
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5) TENDINI SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO
Fig.1.17
Fig.1.18
Fig.1.17 Visione posteriore del muscolo e tendine sottospinato.
Fig.1.18 Visione posteriore del muscolo e tendine piccolo rotondo.
Paziente seduto di fronte all’esaminatore, con arto superiore portato anteriormente,
gomito flesso e palmo della mano appoggiato sulla spalla controlaterale (Fig.1.19).
Fig.1.19
Fig.1.19 Posizione dell’arto superiore per lo studio dei tendini sottospinato e piccolo rotondo.
Orientando il trasduttore ecografico verticalmente (Fig.1.20A), effettuare una serie di
scansioni posteriori e localizzare la spina della scapola che separa la fossa sovraspinosa
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dalla fossa infraspinosa, al cui interno alloggiano i muscoli sottospinato e piccolo
rotondo. Mantenendo la sonda verticalmente, esaminare i due tendini nel loro asse corto
(Fig.1.20B).
Fig.1.20A
Fig.1.20B
Fig.1.20A Posizionamento sonda per la valutazione delle componenti muscolo-tendinee del sottospinato e
piccolo rotondo nel loro asse corto.
Fig.1.20B L’immagine ecografica ben dimostra le giunzioni mio-tendinee (asterisco= tendine del
sottospinato, @= tendine del piccolo rotondo).
Ruotare il trasduttore di 90° per studiare i tendini individualmente nel loro asse lungo
(Figg.1.21A, 1.21B, 1.21B’, 1.22A, 1.22B, 1.22B’).
Per meglio visualizzare la porzione inserzionale tendinea, extraruotare leggermente l’arto.
Fig.1.21A
Fig.1.21A Orientamento sonda per la valutazione dell’asse lungo del sottospinato.
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Fig.1.21B
Fig.1.21B’
Fig.1.21B Visualizzazione della porzione inserzionali del sottospinato (asterisco). O= omero.
Fig.1.21B’ Visualizzazione della porzione più prossimale del tendine sottospinato (punte di freccia).
Asterisco= giunzione miotendinea. O= omero.
Fig.1.22A
Fig.1.22A Orientamento sonda per la valutazione dell’asse lungo del piccolo rotondo.
Fig.1.22B
Fig.1.22B’
Fig.1.22B Visualizzazione della porzione inserzionale del piccolo rotondo (punte di freccia). O= omero.
Fig.1.22B’ Visualizzazione della porzione più prossimale del tendine piccolo rotondo (punte di freccia). PR=
ventre muscolare del piccolo rotondo; G= glena scapolare; L= labbro glenoideo posteriore; Asterisco=
recesso articolare posteriore; O= omero.
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Aumentando il campo di vista e la profondità, extraruotare il braccio (come nella posizione
per valutare il tendine sottoscapolare) per visualizzare il recesso capsulare posteriore e
identificare la presenza di un eventuale versamento articolare gleno-omerale (Fig.1.23).
Fig.1.23
Fig.1.23 Particolare che rappresenta il recesso articolare gleno-omerale posteriore. O= omero; G= glena
scapolare; asterisco= recesso articolare posteriore; Punta di freccia= labbro glenoideo posteriore.
Il muscolo sottospinato occupa la fossa infraspinata ed è appiattito, di forma triangolare. Origina dai 3/4
mediali della fossa infraspinata, dalla fascia infraspinata e dal setto che lo separa dal muscolo piccolo
rotondo. I suoi fasci si portano lateralmente e terminano in un tendine che, passando al di sotto
dell’acromion e aderendo alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla, si va a inserire sulla faccetta
media della grande tuberosità dell’omero. Il muscolo piccolo rotondo è allungato, appiattito e corrisponde
al margine inferiore del muscolo sottospinato. Origina dalla fossa infraspinata, a livello della metà superiore
di una fascia ossea che decorre vicino al margine ascellare e si porta in alto e lateralmente per inserirsi, con
un breve tendine, sulla faccetta inferiore della grande tuberosità dell’omero. Il suo tendine di inserzione
aderisce alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla.
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6) ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE
Posizionare il trasduttore su un piano coronale-obliquo al di sopra della spalla (Fig.1.24A)
per visualizzare lo spazio articolare e la componente capsulare acromion-clavicolare
(Fig.1.24B). Spostandosi di poco posteriormente è possibile esaminare il trofismo del
muscolo sovraspinato. Spostandosi invece lateralmente è possibile valutare lo spazio
sottoacromiale compreso tra la faccia acromiale inferiore e la testa omerale con il tendine
sovraspinato. In quest’ultima posizione, abdurre il braccio flesso a 90° per valutare la
presenza di un eventuale impingement sottoacromiale.
Fig.1.24A
Fig.1.24B
Fig.1.24A Posizionamento della sonda per la valutazione dell’articolazione acromion-clavicolare.
Fig.1.24B La scansione ecografica dimostra le componenti capsulo-legamentose (punte di freccia) e i capi
ossei articolari (Ac= acromion, Cl= clavicola).
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