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POLIAMBULATORIO
Medicina del Dolore
Esame del riflesso
corneale (Blink Reflex)
IN TERAPIA DEL DOLORE,
UN ESAME PARTICOLARMENTE UTILE
NELL’IDENTIFICARE
LE NEVRALGIE TRIGEMINALI
l riflesso corneale (o riflesso
palpebrale o riflesso di ammiccamento) è una contrazione involontaria delle palpebre, provocata da uno stimolo (come il contatto o un
corpo estraneo) della cornea, oppure da
una luce intensa (in questo caso si parla di
riflesso ottico). La stimolazione evoca una
risposta rapidissima diretta nell’occhio
stimolato e una più tardiva che appare consensualmente anche nell’occhio controlaterale.
Il riflesso di ammiccamento avviene anche
in presenza di suoni con intensità maggiore di 40-60 dB, in questo caso simultaneamente in entrambi gli occhi.
Il riflesso ottico evocato dalla luce è più
lento perché lo stimolo luminoso proveniente dalla retina è trasmesso dal nervo
ottico (non dal trigemino) e richiama la
risposta dopo aver stimolato la corteccia
cerebrale visiva del lobo occipitale: questo
riflesso è assente nei bambini sotto i nove
mesi.
Il riflesso di ammiccamento in risposta ai
suoni è ovviamente mediato dalle afferenze
del nervo acustico e dalla corteccia uditiva
e non dal trigemino; l’efferenza è sempre
facciale.
Il riflesso da stimolazione della cornea
è mediato dal
• nervo naso-ciliare della branca oftalmica (V1) del V paio di nervi cranici (nervo trigemino), che rileva lo stimolo sulla
cornea, sulla palpebra o sulla congiuntiva
(fibre sensitive somatiche);
Una lesione bulbare comporta scomparsa
di una o entrambe le risposte R2.
I
In terapia del dolore lo studio del riflesso
corneale è particolarmente utile nell’identificare le nevralgie trigeminali in
cui è presente un ritardo di conduzione
dell’afferenza trigeminale, il reperto è
indicativo di conflitto vascolo nervoso e
può integrare lo studio morfologico con
angiorisonanza, documentando un ritardo di conduzione nei casi dubbi.
È in aggiunta un importantissimo test
per lo studio dei dolori al volto lamentati
da malati colpiti da sclerosi multipla e per
l’analisi delle algie facciali di complessa
presentazione.
Linee guida per lo studio del Blink reflex da stimolazione del ramo infraorbitario del nervo trigemino (1 branca).
• VII nervo cranico (nervo facciale) che
innerva il muscolo orbicolare delle palpebre (fibre efferenti).
Il riflesso corneale rapido coinvolge due
sinapsi, il circuito esclusivamente pontino mette in contatto il ramo afferente del
trigemino con i neuroni sensitivi di primo ordine (gangliare) e secondo ordine
(nucleare) con l’efferente facciale dello
stesso lato.
Il riflesso tardivo consensuale, per cui la
stimolazione della cornea di un occhio
evoca l’abbassamento delle palpebre di
entrambi gli occhi, è mediato da un circuito polisinaptico che include il ponte
e il bulbo e mette in contatto sinaptico
il trigemino di un lato con il facciale di
entrambi i lati, per cui la risposta tardiva
appare dal lato controlaterale e anche dal
lato stimolato. Per questo dal lato stimo-
FIGURA 1
FIGURA 1
LA FIGURA MOSTRA COME LA STIMOLAZIONE
SOPRAORBITARIO (I BRANCA TRIGEMINALE): VI
COINVOLGA IL NERVO
È UNA SINAPSI TRA IL
NEURONE SENSITIVO AFFERENTE E IL SECONDO NEURONE SENSITIVO TRIGEMINALE E UNA SECONDA SINAPSI TRA IL SECONDO NEURONE SENSITIVO
TRIGEMINALE E IL NUCLEO MOTORIE FACCIALE DEDICATO AL MUSCOLO
ORBICOLARE DELLE PALPEBRE.
QUESTO CIRCUITO È MONOLATERALE.
FIGURA 2
IL LATO STIMOLATO A DESTRA MOSTRA DUE ONDE, LA PRIMA DI MAGGIORE AMPIEZZA, LA SECONDA DI AMPIEZZA MINORE E SIMILE O POCO
PIÙ AMPIA DELLA CONSENSUALE, LA FRECCIA INDICA L’INIZIO DELLE
RISPOSTE
FIGURA 2
R2.
lato si osservano in sequenza due risposte,
la diretta e la tardiva.
Dal nucleo del trigemino partono anche
proiezioni spinotalamiche che mettono in
contatto nuclei sensitivi trigeminali di entrambi i lati e proiettano poi sui neuroni
motori periferici del facciale di entrambi
i lati, rendendo la risposta tardiva simultanea in entrambi gli occhi.
L’esame del riflesso corneale fa parte degli
esami neurofisiologici, in particolare nella valutazione delle nevralgie del trigemino e dell’emicrania; può essere utilizzato
anche nello studio delle sindromi da tic
(Gilles de La Tourette) e del Parkinsonismo. E’ fondamentale nell’analisi degli
stati di coma per valutare l’integrità dei
centri pontini.
L’uso di lenti a contatto può ridurre o
abolire il riflesso evocato da stimoli corneali diretti, ma non le risposte alla luce,
ai suoni o alle stimolazioni elettriche del
trigemino. L’esame neurofisiologico è
perciò utile nei casi in cui si riscontrino
alterazioni del riflesso corneale e si desideri escludere che si tratti dell’effetto di
lenti corneali.
Le risposte ottenute sono denominate R1
la omolaterale precoce e R2 la bilaterale
tardiva. Un tracciato normale appare in
figura 2. Una lesione del nervo facciale
(VII) del lato stimolato comporta ritardo
nelle risposte R1 e R2 del lato colpito, ma
non nella R2 del lato opposto.
Una lesione del nervo facciale (VII) controlaterale alla stimolazione comporta
ritardo nella risposta R2 controlaterale
alla stimolazione.
Una lesione pontina può alterare tutte
le risposte.
Stimolazione
Il paziente è in posizione supina o sdraiata, rilassato con gli occhi chiusi.
La registrazione è bilaterale: amplificatore 1 = lato destro, amplificatore 2 =
lato sinistro.
Si applica uno stimolo ogni due secondi
(= 0,5 Hz), non a frequenze maggiori per
evitare l’assuefazione.
La registrazione si esegue con elettrodi di
superficie, uno posto nella palpebra inferiore sulla cute sopra il muscolo orbicolare oculi, l’elettrodo di riferimento è posto
sulla fronte nello spazio intraoculare con
elettrodi di superficie.
Registrazione
Potenziali registrati: viene eseguita una
registrazione a due canali:
R1: potenziale d’azione muscolare del
nervo facciale (ispilateral al lato stimolato);
R2: risposta riflessa da input proveniente
dal nervo trigemino del lato stimolato e
output dal nervo facciale bilateralmente.
Attenzione
Se il potenziale d’azione muscolare R1
è registrato contemporaneamente da
entrambi i lati, entrambi i nervi sopraorbitali sono stati stimolati. Ciò può
verificarsi se l’elettrodo di stimolazione
è troppo vicino alla linea mediana, o se
l’intensità di stimolazione è troppo alta.
Risultati
Si misura la latenza più breve dei potenziali R1 e R2 in 5 registrazioni da ogni
lato.
Prof. Paolo Marchettini
Responsabile Centro di Medicina
del Dolore CDI
