LEZIONE 6
ARTERIE PERIFERICHE
13.0 ARTERIE PERIFERICHE: Arti superiori.
Caratteristiche normali
Comprende l’arteria ascellare, l’arteria omerale (o brachiale) che si biforca in
corrispondenza della fossa antecubitale in arteria radiale ed arteria ulnare, l’arcata
palmare superficiale e profonda. Un corretto approccio metodologico non può prescindere
tuttavia dall’analisi delle arterie succlavie (e del tronco brachiocefalico a destra), dalle
quali le arterie ascellari originano per diretta continuazione, anche se, in rapporto al
contesto patologico, le arterie succlavie vengono spesso attribuite al comparto dei vasi
epiaortici. Le caratteristiche ecografiche normali non differiscono da quelle del comparto
degli arti inferiori, al quale si rimanda. Anche lo spettro flussimetrico valutato mediante
Doppler è analogo in entrambi i distretti e viene pertanto descritto in modo univoco.
Caratteristicamente, questi vasi forniscono distretti periferici muscolari che, in condizioni di
riposo, offrono elevata resistenza al flusso; lo spettro Doppler normale si caratterizza
pertanto per un picco sistolico a rapida ascesa, seguito da una piccola onda negativa
(reverse), prodotta dal riflettersi in periferia dell’onda pressoria in un territorio ad elevate
resistenze, con conseguente produzione di piccole onde di ritorno (onde di marea); infine
da un’onda positiva di bassa ampiezza in fase diastolica, prodotta dal flusso anterogrado
sviluppato dal ritorno elastico dei grossi vasi arteriosi di capacitanza. La curva
velocimetrica Doppler in condizioni di riposo subisce notevoli modificazioni durante
esercizio, a causa della notevole vasodilatazione ed abbassamento delle resistenze
periferiche. In tale caso si assiste alla scomparsa dell’onda di reverse ed alla comparsa
e/o accentuazione del pattern diastolico. Lo spettro flussimetrico diviene simile a quello
tipico dei vasi arteriosi che irrorano distretti parenchimali (a basse resistenze), salvo
ritornare rapidamente all’aspetto primitivo non appena interrotto l’esercizio e/o lo stimolo
che ha prodotto la vasodilatazione periferica.
Metodologia di studio
SONDE: trattandosi di distretto prevalentemente superficiale, possono essere
agevolmente studiate con sonde ad alta frequenza (7-10 MHz), ad eccezione delle arterie
succlavie all’origine e tronco brachiocefalico. Questi distretti, per la loro sede richiedono
l’uso di sonde a bassa frequenza (2,5 – 3,5 MHz).
APPROCCIO: paziente inizialmente in posizione clinostatica, con modesto sollevamento
del tronco e adduzione dell’arto superiore per facilitare l’insonazione del territorio
succlavio-ascellare; quindi abduzione-extrarotazione del braccio per lo studio dei vasi del
braccio ed avambraccio. L’esame prosegue quindi in posizione seduta, per eseguire le
manovre dell’arto atte a svelare le forme da compressione intermittente (sindrome degli
scaleni, furto della succlavia, ecc.). L’esame va sempre effettuato in maniera comparativa
e simmetrica, bilaterale, statica e dinamica. : tronco anonimo e succlavia sinistra all’origine
vengono studiate dalla fossetta giugulare; le succlavie possono anche essere visualizzate
dalla fossa sopraclaveare, tenendo come punto di repere l'origine della carotide comune,
ponendo la sonda parallelamente alla clavicola e procedendo verso la spalla, avendo
come limite l’incontro con l’acromion scapolare. Arteria (e vena) succlavia possono anche
essere visualizzate dalla fossa sottoclaveare, ponendo la sonda parallelamente al margine
superiore del muscolo pettorale e procedendo verso la spalla. Da qui si può evidenziare
anche l’arteria (e vena) ascellare; perciò tale approccio risulta particolarmente utile nello
studio delle sindromi dello stretto toracico.
L’arteria omerale si visualizza lungo la superficie mediale del braccio (bordo interno del
muscolo bicipite), con arto extraruotato, ed è seguibile fino alla fossa antecubitale, dove
assume direzione mediale e si biforca in arteria ulnare (medialmente) ed arteria radiale
(lateralmente), seguibili per tutto il decorso fino al polso. Arcate palmari e dorsale, arterie
metacarpali della mano sono difficilmente visualizzabili per l’ esiguità del calibro; l’utilizzo
del power Doppler può aiutare in tal senso.
Patologia steno-ostruttiva
Bassa prevalenza di lesioni aterosclerotiche, per lo più localizzate nel tratto succlavioascellare; talora localizzazione all’origine del tronco anonimo e/o delle succlavie a monte
dell’emergenza della arteria vertebrale, con possibilità di sindrome da furto della succlavia.
Le placche sono spesso morfologicamente mal caratterizzabili per la profondità della sede
(intratoracica) e la stenosi viene riconosciuta mediante Doppler, con campionamento di
turbolenze/accelerazioni di flusso nel tratto stenotico. L’aspetto Doppler nella sindrome da
furto è caratteristico: nel segmento vertebrale a valle della stenosi l’onda positiva di picco
sistolico è conservata, con morfologia stondata e di ridotta ampiezza (pattern post
stenotico), ma la componente diastolica è retrograda e compare come onda negativa
(reverse diastolico). Il furto della succlavia può determinare ischemia non solo a carico del
distretto vertebro-basilare, ma anche ischemia cardiaca, nel caso di una stenosi a monte
dell’origine di un’arteria mammaria (destra o sinisra), qualora essa sia stata
preventivamente utilizzata come condotto per rivascolarizzazione miocardica).
Nell’ambito della patologia aterosclerotica, è inoltre possibile evidenziare embolia
periferica per trombosi/ulcerazione di placca.
Sindromi da compressione
La sindrome dello stretto toracico superiore è la patologia compressiva più frequente nel
distretto arterioso degli arti superiori. 3 possibilità:
1) triangolo intersalenico: ipertrofia degli scaleni, anomala inserzione, obliquità dela
prima costa possono determinare compressione dell’arteria succlavia e del plesso
brachiale (vena succlavia decorre all’esterno), spontaneamente o durante rotazione
opposta del capo ed inspirazione profonda
2) canale costo-clavicolare: possibilità di compressione di arteria-vena-plesso
nervoso (in iperabduzione ed extrarotazione del braccio) per ipertrofia del muscolo
succlavio, anomalia della prima costa, anomalie dei legamenti costoclavicolari.
3) tunnel sottopettorale: compressione durante iperabduzione per ipertrofia del
muscolo piccolo pettorale e/o abnorme inserzione del tendine.
In queste situazioni, l’ Eco-Doppler può evidenziare: stenosi transitoria durante manovre
provocative, con accelerazione del flusso e/o demodulazione dell’onda velocimetrica a
valle. Stenosi da placca ateromasica per reazione intimale alla compressione ab
estrinseco; aneurisma per cedimento della parete; embolizzazione periferica.
Sindromi da compressione ab estrinseco: di altra natura (tumori, ematomi, ecc.)
Arteriopatie infiammatorie
M. di Buerger: prevalenza maschile , 20-40 aa, fumatori. Più frequentemente localizzato
agli arti inferiori. L’aspetto Eco-Doppler è conseguenza dello stato infiammatorio/
trombotico delle pareti vasali: pareti ispessite, ipoecogene, lume vascolare sottile od
obliterato.
M. di Takayasu: prevalenza femminile, 15-30 aa, localizzazione preferenziale ai trinchi
sovraortici. Segni Eco-Doppler di vasculite (ispessimento parietale), con stenosi singole o
multiple segmentarie (in particolare succlavie).
14.0 ARTERIE PERIFERICHE: Arti inferiori.
Caratteristiche normali
Comprendono l’arteria femorale comune, superficiale e profonda, l’arteria poplitea, l’arteria
tibiale anteriore, posteriore e peroniera, l’arteria pedidia. Trattasi di vasi superficiali ad
eccezione di alcuni segmenti (tratto distale della femorale superficiale nel decorso lungo il
canale degli adduttori; arteria tibiale anteriore prossimale, nel tratto decorrente fra tibia e
perone prima di superficializzarsi decorrendo parallelamente al margine anteriore della
tibia; arteria peroniera che decorre profondamente sul muscolo tibiale posteriore e poi
sulla membrana interossea). Il calibro vasale si riduce progressivamente in senso craniocaudale. L’aspetto ecografico normale è di pareti sottili, pulsazione sincrona con il polso,
incompressibilità con la pressione della sonda sul vaso. In presenza di visibilità ottimale
(posizione superficiale, assenza di grossolane alterazioni parietali) è distinguibile, come
per il distretto carotideo, una linea ecogena interna, all’interfaccia lume-parete,
corrispondente allo strato medio-intimale, ed una linea ecogena esterna corrispondente
allo strato avventiziale, separate da una sottile linea anecogena, non coincidente con un
preciso strato anatomico, ma individuabile come parte dello strato della tunica media. Il
decorso dei vasi arteriosi è solitamente parallelo a quello degli omonimi vasi venosi,
facilmente distinguibili per la collassabilità e per uno spettro di flusso notevolmente
diverso.
Metodologia di studio
SONDE: trattandosi di distretto prevalentemente superficiale, possono essere
agevolmente studiate con sonde ad alta frequenza (7-10 MHz), ad eccezione del tratto
distale della femorale superficiale, nel suo decorso lungo il canale degli adduttori, di arteria
tibiale posteriore e peroniera, in presenza di anatomia sfavorevole (polpacci muscolosi e/o
edematosi), Questi distretti, per la loro sede richiedono l’uso di sonde a bassa frequenza
(2,5 – 3,5 MHz).
APPROCCI: paziente solitamente in posizione supina, con arto lievemente extraruotato.
Talora è vantaggiosa la posizione prona per una migliore esplorazione del distretto
popliteo e dei collaterali/terminali. Due approcci metodologici:
1) analisi quantitativa/qualitativa con Color Doppler in punti predeterminati
(biforcazione aorto-iliaca, biforcazione femorale, tratto popliteo, per evidenziare
alterazioni significative dello spettro Doppler, estendendo quindi la ricerca a monte
e a valle del segmento ove è stata campionata l’alterazione flussimetrica. Questa
metodologia parte dal presupposto che in presenza di flussimetria normale in punti
predeterminati non possano sussistere alterazioni emodinamicamente significative
a monte. Il vantaggio è di limitare l’esplorazione ai comuni punti di repere dei polsi
arteriosi, con risparmio di tempo. Tuttavia, questo approccio espone al rischio di
falsi negativi soprattutto nell’esplorazione del tratto iliaco femorale, in quanto
stenosi anche significative del tratto iliaco possono essere sottovalutate dal
campionamento Doppler a livello femorale a causa della grande capacità del circolo
iliaco di formare circoli collaterali di compenso verso il distretto femorale.
2) analisi quantitativa/qualitativa con Eco Color Doppler lungo tutta l’estensione dei
distretti iliaco-femoro-popliteo. Metodologia più dettagliata, da adottare quando vi è
necessità di localizzare e quantificare con precisione le stenosi, in presenza di
arteriopatia fortemente sospetta o già nota, anche ai fini di ulteriori decisioni
terapeutiche.
Il tratto prossimale delle arterie iliache comuni ed il carrefour aorto-iliaco è solitamente
facilmente studiabile con il paziente in posizione supina, con opportune rotazioni oblique
della sonda lungo la linea xifo-ombelicale, dato che esse divergono rapidamente dopo
l’origine con angolo spesso molto ampio. Un metodo alternativo molto efficace consiste
nel porre il paziente in decubito laterale e la sonda sul fianco sollevato, con il fascio
ultrasonoro diretto in senso latero-mediale; in tale modo, il piano del fascio ultrasonoro
viene a coincidere con il piano di giacenza delle arterie iliache comuni, almeno all’origine,
permettendo di inquadrarle entrambe senza far compiere alla sonda movimenti oscillatori
ampi. Il tratto medio-distale, le iliache interna ed esterna non sono facilmente esplorabili a
causa del decorso tortuoso, del meteorismo intestinale e/o anatomia sfavorevole (addome
globoso).
La femorale comune, superficiale e profonda sono sempre indagabili in regione inguinale;
la superficiale anche per l’intero decorso lungo la superficie mediale della coscia. La
profonda è seguibile per breve tratto dopo l’origine ed è riconoscibile perché tende ad
assumere subito un decorso verso i piani profondi, allontanandosi dalla sonda. La sua
esplorazione è tuttavia importante perché, in caso di occlusione della superficiale, essa
riperfonde il distretto popliteo mediante collaterali genicolari L’arteria poplitea, sita in
profondità rispetto alla vena, è sempre facilmente esplorabile, così come tibiale anteriore e
posteriore. L’arteria peroniera, sita in profondità nel polpaccio, può presentare difficoltà in
esplorazione in caso di anatomia sfavorevole.
Lesioni aterosclerotiche
Arteriopatia obliterante arti inferiori: la più comune arteriopatia periferica su base
aterosclerotica. L’esame Eco-color-Doppler consente:
1) localizzazione e quantificazione della/delle stenosi mediante valutazione
planimetrica (calcolo del diametro e/o superficie di sezione della stenosi in rapporto
al diametro e/o superficie di sezione del vaso a monte);
2) quantificazione della/delle stenosi mediante valutazione velocimetrica.
3) Valutazione complessiva del carico arteriosclerotico sull’emodinamica del distretto
studiato, mediante raffronto dello spettro velocimetrico Doppler in vari punti
campione (con quadri che vanno dalla normalità alla lieve perdita della modulazione
sisto-diastolica con scomparsa dell’onda reverse (sovraccarico aterosclerotico
lieve), fino alla progressiva demodulazione e riduzione di ampiezza dell’onda
sistolica, con comparsa, nei casi di occlusione di un segmento vascolare, del
pattern post stenotico (arrotondamento e riduzione di ampiezza dell’onda sistolica,
accompagnata o meno da ampio flusso diastolico indice di vasodilatazione
periferica compensatoria, ma non sempre presente).
In presenza di stenosi singole localizzate, il calcolo della % di stenosi, con qualsivoglia
metodo, ha importanza poiché quella stenosi determina tutta l’emodinamica a valle e può
inoltre essere suscettibile di correzione mediante PTA. In presenza invece di quadri di
aterosclerosi parietale diffusa, non è utile la valutazione delle singole stenosi poiché
l’effetto emodinamico globale non dipende dalla somma aritmetica delle singole % di
stenosi, essendo grandemente influenzato dalla presenza o meno di circoli collaterali e
dalla imprevedibile dispersione di energia cinetica che stenosi multiple in serie, di
morfologia spesso irregolare, possono determinare.
L’Eco-color-Doppler trova inoltre apicazione nel calcolo dell’indice caviglia-braccio,
misurato rapportando la pressione (con cuffia) necessaria per annullare il segnale Doppler
campionato su arteria brachiale (stop flusso) con quella necessaria per anullare il segnale
Doppler campionato su arteria tibiale anteriore o posteriore. In condizioni di normalità, tale
indice è superiore a 0,9.
Arteriopatia diabetica
Non distinguibile clinicamente ed ecograficamente dal quadro più generale della AOAI,
della quale il diabete rappresenta un otente fattore di rischio indipendente., se non per un
iniziale e più frequente interessamento dei distretti più distali. La disponibilità di metodiche
accessorie come il laser-Doppler o la capillaroscopia può dimostrare la rarefazione
capillare, indice di microangiopatia.
Arteriti
M. di Buerger : prevalenza maschile , 20-40 aa, fumatori. Più frequentemente localizzato
agli arti inferiori. L’aspetto Eco-Doppler è conseguenza dello stato infiammatorio/
trombotico delle pareti vasali: pareti ispessite, ipoecogene, lume vascolare sottile od
obliterato.
M. di Takayasu: prevalenza femminile, 15-30 aa, localizzazione preferenziale ai trinchi
sovraortici. Segni Eco-Doppler di vasculite (ispessimento parietale), con stenosi singole o
multiple segmentarie (in particolare succlavie).
Altre arteriti (vasculiti) infettive e non infettive di vasi di medio calibro: panarterite nodosa,
m.. di Kawasaki, dei vasi di piccolo calibro: granulomatosi di Wegener, s. di ChungStrauss, porpora di Enoch-Schonlein, polimicroangioite, crioglobulinemia, angioite cutanea
leucocitoclasica), arteriopatie da spasmo (s. di Reynaud, livedo reticularis, acrocianosi),
embolia periferica, traumi accidentali o iatrogeni (cateterismo, punture accidentali, fistole)
Aneurismi
Aneurismi spontanei o traumatici; valutati come per gli aneurismi dell’aorta.
15.0 VALUTAZIONE POSTOPERATORIA.
Aspetti generali
Lo studio di innesti protesici e/o chirurgia vascolare non protesica (trombo-endoarteriectomia), richiede la valutazione di alcuni aspetti fondamentali, riguardanti la
morfologia dell’innesto, il materiale costituente, le anastomosi, il flusso al suo interno, la
presenza di eventuali stenosi intraprotesi, a monte o a valle di essa.
Inoltre, è raccomandabile la conoscenza del tipo di intervento effettuato, sia allo scopo di
conoscere il decorso esatto della protesi/innesto da studiare, sia per riconoscere alcuni
aspetti ecografici peculiari di alcuni tipi di intervento (esiti di intervento), da non confondere
con complicazioni post operatorie. Infine, fra gli aspetti generali va considerata la
tempistica del follow up.
Morfologia normale
Non è possibile una descrizione univoca, essendo la morfologia dipendente dal materiale
usato e dall’età della protesi/innesto. Materiali sintetici quali Dacron e Goretex sono di
solito facilmente riconoscibili per le caratteristiche di parete (ad anelli, con regolare
alternanza di fasce ipo ed iperecogene, o con dentellature). Anche gli stent endovascolari
periferici (carotidei, vasi periferici in genere), sono ben riconoscibili per la loro struttura
iperecogena a reticolato che riproduce le maglie metalliche. Innesti arteriosi e/o venosi
sono meno riconoscibili nella loro natura intrinseca perché manca una morfologia di parete
caratteristica; inoltre, gli innesti venosi tendono con il tempo a manifestare ispessimento
parietale secondario all’esposizione a regimi pressori di tipo sistemico, rendendo difficile la
distinzione con innesti di tipo arterioso.
Il riconoscimento di aspetti normali in cronico, deve tenere conto della naturale tendenza
alla dilatazione dei materiali sintetici. Per alcuni di essi come il Dacron vowen essa è lenta
nel tempo, per il Dacron knitted è rapida ed essenzialmente post operatoria. Una crescita
in diametro > 4 mm/anno va comunque monitorata attentamente.
Anche la presenza di sottili ispessimenti parietali e depositi, espressione di modesta
reazione intimale e/o riendotelizzazione, possono essere considerati normali, purché non
mostrino tendenza alla progressione più o meno rapida verso la stenosi.
Complicanze peri-anastomotiche
Morfologia delle suture: da valutare in acuto e nel follow up , per prevenire complicanze
che, se precoci (dissecazione, torsioni, brecce, trombosi) vanno subito corrette
chirurgicamente, se tardive vanno valutate caos per caso in relazione all’entità dei danni
ed alla clinica. Per esprimere un corretto giudizio sulla tenuta delle suture, vano conosciuti
alcuni aspetti particolari:
1) le protesi precoagulate sono avvolte da sostanze (ad es. collagene) che vengono
dismesse in alcuni giorni. L’aspetto ecografico di raccolta periprotesica non deve
pertanto fare pensare necessariamente ad infiltrazione patologica.
2) le protesi aortiche che vengono adagiate sull’aneurisma aperto (doccia
aneurismatica), producono un’immagine ecografica caratteristica, di sottile
iperecogena intorno alla protesi, separata dalla stessa da una banda anecogena
regolare; tale reperto di normalità si mantiene per circa tre mesi. Bande ipoecogene
più ampie ed irregolari devono far pensare a raccolta ematica periprotesica, da
monitorare in tempi molto ravvicinati.
In sintesi, le complicanze peri-anastomotiche possono essere distinte in:
1) precoci (deiscenza con ematoma peri-protesico, dissezioni spontanee e flap
intimali, stenosi residue, trombosi da errore tecnico nel confezionamento di suture,
da errata valutazione chirurgica, da ipercoagulabilità, da presenza di stenosi serrate
a monte del graft con basso flusso intraprotesico)
2) tardive (trombosi da progressione aterosclerotica e/o proliferazione neointimale).
La deiscenza tardiva di sutura, può avvenire anche dopo anni e comporta solitamente la
formazione di uno pseudoaneurisma, che può avere natura non infettiva (ematoma) o
infettiva.
Decorso della protesi/innesto: aspetto importante soprattutto nel follow up, per valutare
eventuali compressioni ab estrinseco, o compressioni prodotte dal graft su organi/tessuti
circostanti (ad es. compressione ureterale da graft aorto-femorale, oppure negli innesti
extra-anatomici come protesi femoro-femorali cross-over, axillo femorali, femoro-poplitei).
Obliterazione
Precoce: da trombosi (vedi sopra).
Tardiva: da trombosi, proliferazione intimale, progressione aterosclerotica. Facilmente
riconoscibile all’Eco-Doppler per la mancanza di flusso e per la presenza di materiale
ecodenso occludente all’interno della protesi.
Da valutare anche le stenosi/occlusioni dei vasi a monte e a valle della protesi,
responsabili anche di insorgenza di complicanze intraprotesiche legate al basso flusso.
Complicanze a carico di rami distali
Nell’ambito del follow up protesico, in presenza di patologia aterosclerotica polidistrettuale,
vanno valutate anche lesioni in altre sedi vascolari, allo scopo di:
1) trattarle chirurgicamente se vi è indicazione
2) follow up di altri distretti a rischio (27% di alterazioni carotidee e 40% di alterazioni
coronariche negli arteriopatici periferici).
Aspetti emodinamici
Non è possibile identificare una morfologia Doppler univoca per quanto riguarda gli innesti
protesici. Ciò dipende dalla natura del materiale utilizzato (differenti proprietà elastiche e di
stiffness rispetto ai vasi nativi), da sede e dimensioni del segmento protesico (maggiori
velocità negli innesti distali, più piccoli), perturbazioni del flusso a monte dell’innesto,
tendenza alla modificazione del diametro nel tempo .
Pertanto, la valutazione Color Doppler è integrativa e non sostitutiva della valutazione
morfologica dell’innesto o della sede di intervento (TEA). Quando l’innesto è visualizzabile
agevolmente per tutta l’estensione, la presenza di stenosi è evidenziabile sia
morfologicamente sia per la presenza di turbolenze/accelerazioni localizzate di flusso In
caso di difficoltosa visualizzazione dell’innesto per l’intero decorso, è buona norma
eseguire un campionamento Doppler in sede prossimale e distale; differenze vistose fra le
due forme d’onda (flussi rallentati/frenati, onde monofasiche a bassa velocità ed ampiezza
in sede distale) depongono per la presenza di stenosi lungo il decorso dell’innesto.
