L’occhio pittore
Laboratorio di illustrazione per musica e teatro
MODULO DI ISCRIZIONE
Nome ___________________________________________ Cognome ________________________________________
Nato/a a_____________________________________ il ____________________
Residente a _________________________________ Indirizzo ______________________________________________
Telefono _______________________________ E-­‐mail ________________________________________________
Eventuale Istituto scolastico e classe di appartenenza ______________________________________________
Dichiarazione liberatoria sulla Privacy
Ai sensi del D. L. 196/2003 e della normativa vigente in materia di Privacy, autorizzo al trattamento dei miei dati
personali ai Jini dell’organizzazione e gestione del laboratorio “L'occhio pittore”
Data___________________ Firma___________________________________
Dichiarazione liberatoria sulla Privacy per i partecipanti minori di 18 anni
Il sottoscritto (nome e cognome), __________________________________________________________
genitore di (nome e cognome del proprio Jiglio)_________________________________________________________________
AUTORIZZO
al trattamento dei dati personali ai Jini dell’organizzazione e gestione del laboratorio “L'occhio pittore”
Data___________________ Firma___________________________________