L’occhio pittore Laboratorio di illustrazione per musica e teatro MODULO DI ISCRIZIONE Nome ___________________________________________ Cognome ________________________________________ Nato/a a_____________________________________ il ____________________ Residente a _________________________________ Indirizzo ______________________________________________ Telefono _______________________________ E-­‐mail ________________________________________________ Eventuale Istituto scolastico e classe di appartenenza ______________________________________________ Dichiarazione liberatoria sulla Privacy Ai sensi del D. L. 196/2003 e della normativa vigente in materia di Privacy, autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai Jini dell’organizzazione e gestione del laboratorio “L'occhio pittore” Data___________________ Firma___________________________________ Dichiarazione liberatoria sulla Privacy per i partecipanti minori di 18 anni Il sottoscritto (nome e cognome), __________________________________________________________ genitore di (nome e cognome del proprio Jiglio)_________________________________________________________________ AUTORIZZO al trattamento dei dati personali ai Jini dell’organizzazione e gestione del laboratorio “L'occhio pittore” Data___________________ Firma___________________________________