La Malattia da virus Ebola

La Malattia da virus Ebola
Dr.Massimo Arlotti
UO Malattie Infettive Rimini
CDC and Texas Health Department Confirm First Ebola Case
Diagnosed in the U.S.
Hospitalized patient had recently returned from West Africa
active contact tracing underway.
Ebola, il virus arriva in Europa: contagiata un'infermiera spagnola
In Sierra Leone sono stati registrati 121 morti e 81 nuovi casi nella sola
giornata di sabato 04-ottobre, una delle peggiori da quando e' comparsa
la malattia. I dati, raccolti dall'Emergency Operations Center della Sierra
Leone, mostrano che il numero totale di morti nel Paese e' arrivato a
quota 678, dai 557 del giorno prima.
Di che cosa parleremo
 Il virus Ebola
 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus
 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola
 Manifestazioni cliniche
 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale
Di che cosa parleremo
 Il virus Ebola
 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus
 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola
 Manifestazioni cliniche
 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale
 Nel 1967 si verificarono alcuni casi di febbre emorragica virale in
personale di laboratorio che stava maneggiando tessuti provenienti da
African green monkeys e nel personale che prestò assistenza a queste
persone
 Si trattava di un nuovo virus a cui venne dato il nome di Marbourg dal
nome della cittadina tedesca in cui venne caratterizzato
 Nel 1976 in Sudan e in Zaire/repubblica democratica del Congo si verificò
una grave epidemia di febbre emorragica sostenuta da un filovirus
differente dal Marbour a cui venne dato il nome di Ebola da un piccolo
fiume della Repubblica Democratica del Congo
IL Virus
• Ebola è un virus a Rna, appartenente alla
famiglia dei Filoviridae, genere Filovirus
• Sono stati identificati 5 distinti sottotipi :
Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai forest,
Reston
• I primi 3 responsabili di diverse epidemie
in Africa, il quarto responsbile di un solo
focolaio in Costa d’Avorio, Il Reston
diffuso nel pacifico occidentale, provoca la
malattia nei primati mentre nell’uomo è
responsabile di una infezione asintomatica
Di che cosa parleremo
 Il virus Ebola
 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus
 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola
 Manifestazioni cliniche
 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale
Reservoirs e Modalità di trasmissione
• Ebola è stato isolato da alcuni pipistrelli della frutta che vengono
considerati la possibile riserva naturale del virus
• Nel continente africano l’infezione umana è stata collegata a contatti stretti
con scimmie, antilopi, porcospini trovati morti nella foresta pluviale
• Ebola è stato riscontrato nelle carcasse di scimpanzè, gorilla e piccole
antilopi
• I casi iniziali sono verosimilmente da attribuire al contatto con animali
infetti, quindi la diffusione ulteriore avviene attraverso il contagio
interumano
Reservoirs e Modalità di trasmissione
• Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21
giorni
• Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio
di trasmettere l’infezione
• il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a
manifestare sintomi. La contagiosità cessa con la scomparsa del virus dal
sangue (entro circa 20 giorni dalla comparsa dei sintomi )
• Nelle persone malate che guariscono la scomparsa del virus deve essere
verificata prima della dimissione
• L’eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può
proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la permanenza
del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione,
in casi eccezionali anche oltre (fino a 12 settimane)
Modalità di trasmissione
 I virus Ebola e Marbourg sono altamente trasmissibili
attraverso
 contatto diretto della cute o delle mucose con sangue, secrezioni, altri
liquidi biologici incluse le secrezioni salivari (droplets) , organi di soggetti
vivi o morti
 contatto indiretto della cute o delle mucose con oggetti contaminati
con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi).
 E’ possibile la trasmissione nosocomiale. Gli operatori sanitari si possono
contagiare attraverso il contatto stretto con pazienti affetti. Il rischio può
essere abbattuto dal rispetto di adeguate misure di “infection control”.
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 Il virus Ebola
 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus
 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola
 Manifestazioni cliniche
 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriali e l’organizzazione regionale
Geographical distribution
of new cases and total
cases in Guinea, Liberia,
and Sierra Leone
Data are based on official
information Reported by
Ministries of Health
Casi confermati, probabili e sospetti in Guinea
Casi confermati, probabili e sospetti in Guinea
Liberia e Sierra leone ( WHO 13-Set-2014 )
Liberia e Sierra leone ( WHO 28-Set-2014 )
Casi confermati, probabili e sospetti in Nigeria e
Senegal ( WHO 13-Set-2014 )
Rispettivamente il 12 e il 19 Ottobre 2014 Senegal e
Nigeria sono stati dichiarati liberi da Ebola
Tra il 2 e il 9 settembre 2014 sono stati segnalati, nella Repubblica Democratica del
Congo, 31 casi di malattia da virus Ebola (EVD) portando il numero totale dei casi a 62
(14 confermati, 26 probabili e 22 sospetti) e 35 decessi (9 confermati, 26 probabili). Al
21/ott. I casi erano 67 compresi 8 casi tra gli operatori sanitari con 49 morti inclusi gli 8
operatori sanitari. Tutti i casi sono stati localizzati nella contea di Jeera. I villaggi
interessati sono :Watsi Kengo,Lokolia,Boende e Boende Muke.
Situato nel nord-ovest del paese, più di 1.200 km dalla capitale Kinshasa, e oltre 600
km da Mbandaka, la città provinciale di riferimento dell’ Ecuador, Sector Djera è una
zona forestale , dove i canali di comunicazione sono costituiti principalmente dai flussi
di acqua
Questo isolamento della zona rende «il rischio di diffusione di questa febbre
emorragica virale ad altri centri urbani provinciali piuttosto basso», ha detto da parte
sua il Dr. Benedetto Kebela Ilunga, Direttore della lotta contro la malattia (MLD) del
Ministero della Sanità pubblica.
Perché l’epidemia corrente si è potuta
sviluppare e ha potuto raggiungere le
attuali dimensioni?
• L’epidemia non è stata identificata rapidamente
• L’epidemia si è sviluppata nelle aree più povere del mondo e
l’inadeguatezza dei sistemi sanitari ha favorito la diffusione
• L’epidemia si è sviluppata al confine tra tre stati e ciò a permesso la
diffusione verso le popolose capitali
• L’elevato numero di morti nelle grandi e popolose città ha favorito la
diffusione del virus durante le cerimonie funebri ( il WHO calcola che in
Guinea il 60% dei casi si sia sviluppato tra i familiari e gli amici di soggetti
deceduti per la malattia da Ebola )
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 Il virus Ebola
 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus
 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola
 Manifestazioni cliniche
 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale
Manifestazioni cliniche
 comparsa improvvisa di febbre elevata, astenia intensa, dolori
articolari e muscolari, inappetenza e mal di stomaco, mal di testa, mal
di gola. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea,
esantema cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, singhiozzo, tosse,
dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione
 I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in
genere al sesto-settimo giorno, soprattutto a carico del tratto
gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a
petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali,
meno-metrorragie.
Le manifestazioni cliniche delle febbri emorragiche virali sono non specifiche e
sono condivise da molte altre comuni infezioni. Ciò ne rende difficile la diagnosi
precoce
A dispetto del loro nome le emorragie sono presenti nella metà dei casi di
malattia da Marbourg/Ebola e nel 20% dei casi di Febbre di Lassa.
• All’inizio, quando è presente solo febbre in assenza di
vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il
rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive,
quando compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio
è significativamente più elevato e rimane molto alto
anche dopo la morte. Per questo motivo, le precauzioni
di isolamento raccomandate sono incrementate in
relazione alla fase del percorso assistenziale, in ragione
della valutazione del rischio (cioè probabilità che il
paziente sia stato effettivamente esposto ad un malato di
Ebola, stadio e decorso clinico della malattia).
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 Manifestazioni cliniche
 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale
 La terapia della malattia da Ebola virus è una terapia di supporto la diarrea
e i disturbi della coagulazione e lo squilibrio elettrolitico hanno come
risultato una severa disidratazione. La reidratazione e il mantenimento
dell’equilibrio emodinamico sono in alcuni casi in grado di condurre alla
guarigione
 In altri casi nonostante ciò il paziente progredisce verso lo shock settico e
la morte
 Non esiste una terapia eziologica della malattia né un vaccino efficace per
la prevenzione
 11 Agosto 2014 un gruppo di esperti convocati dal WHO ha stabilito che
l’uso di terapie sperimentali e vaccini nel corso di questa epidemia di Ebola
è eticamente accettabile
• Gli studi sui primati hanno permesso di valutare approcci che permettono la
sopravvivenza dell’animale dopo l’infezione sperimentale
• Vaccini. Piccole molecole in grado di interferire con gli RNA e impedire la
sintesi di proteine essenziali per la replicazione. Anticorpi monoclonali
• Una miscela di 3 anticorpi monoclonali sono stati somministrati a due
americani che avevano contratto l’infezione in Liberia ( ZMapp ). I pazienti
sono stati curati negli USA e sono sopravvissuti. Un terzo paziente trattato
in Spagna è deceduto
Vaccini
• Al momento esistono 2 candidati per la vaccinazione
• Il primo (cAd3-ZEBOV) prodotto dalla glaxo SmithKlein in
collaborazione con US National Institute of Allergy and Infectious
Diseases utilizza come vettore un adenovirus dello scimpanzè su cui è
impiantato un gene di ebola
• Il secondo (rVSV-ZEBOV) è stato sviluppato dalla Public Health Agency
of Canada utilizza un virus animale ( virus della stomatite vescicolare )
come supporto ad un gene di ebola
• Sono disponibili per trials di fase 1
Plasma di convalescente
 E’ stato usato nelle epidemie del 1976 e 1995 su pochi casi con risultati
contrastanti e difficili da definire in assenza di controllo
 Nella attuale epidemia è stato utilizzato sul medico Americano in Liberia
che poi è stato trattato con Z-Mapp e terapia di supporto negli US. Un
secondo medico Americano è stato trattato in Sierra Leone, ma ha assunto
negli USA terapia di supporto e TKM-EBV
 Molte questioni rispetto alla efficacia e alla sicurezza di questo approccio
dovrebbero essere risolte, oltre alla fattibilità in paesi con sistemi sanitari
fragili e provati dalle epidemia con carenze croniche di personale
Di che cosa parleremo
 Il virus Ebola
 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus
 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola
 Manifestazioni cliniche
 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriali e l’organizzazione
regionale
Aug 8 2014
This is the largest, most severe and most
complex outbreak in the nearly fourdecade history of this disease...This
morning I am declaring the current
outbreak of Ebola Virus Disease a public
health emergency of international
concern.
- WHO Director-General Margaret Chan
 La Malattia da virus Ebola (EVD) in corso in Africa Occidentale
costituisce una emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale
(Public Health Emergency of International Concern- PHEIC) e rappresenta
un rischio per la sanità pubblica di altri Stati che potrebbero essere
interessati dalla diffusione internazionale della malattia
 preparazione per individuare prontamente, indagare e gestire eventuali casi
di Ebola, incluso l’accesso a qualificati laboratori per la diagnosi di EVD e,
quando appropriato, la capacità di gestire viaggiatori, provenienti da aree
note per essere affette da Ebola, che arrivino presso i punti di ingresso
internazionali con malattie febbrili non altrimenti spiegabili
Definizione di Caso Sospetto
Al momento sono considerate aree affette i
seguenti Paesi: Guinea, Liberia, Sierra Leone
• Il personale sanitario al primo contatto con un paziente
che presenta febbre >38°C o storia di febbre nelle ultime
24 ore deve verificare in anamnesi l’eventuale permanenza
dello stesso nei paesi affetti da Virus Ebola negli ultimi 21
giorni, in modo da individuare tempestivamente i casi
sospetti condividere la definizione di caso con
l’infettivologo e attivare le procedure per l’invio del
paziente presso il Reparto di Malattie Infettive competente
•
•
Se il paziente presenta solo febbre e
non ha necessità immediata di
essere visitato (non vi sono
emergenze cliniche che richiedano un
intervento immediato e si tratta solo
di raccogliere l’anamnesi), egli dovrà
essere invitato a sostare in un
ambiente separato da altri eventuali
soggetti in attesa e, come misura
precauzionale, verrà dotato di
mascherina chirurgica e l’operatore
effettuerà il colloquio mantenendosi
ad una distanza di almeno un metro,
evitando di toccare il paziente.
In questa fase non è necessaria
l’adozione di dispositivi di protezione
individuale (DPI). Si raccomanda, in
ogni caso, di eseguire l’igiene delle
mani al termine del colloquio.
•
Se il paziente presenta febbre +
diarrea, sanguinamento, vomito o
tosse, dovrà essere invitato a sostare
in un ambiente separato da altri
eventuali soggetti in attesa ove
raccogliere l’anamnesi,
preferibilmente in accordo con il
medico infettivologo, e adottando le
precauzioni standard, da contatto e da
droplets (vedi il paragrafo “Utilizzo
dei Dispositivi di Protezione
Individuale”). Inoltre, qualora il
paziente abbia necessità di prestazioni
clinico-assistenziali indispensabili e
indifferibili, preferibilmente in
accordo con lo specialista
infettivologo, le prestazione
dovranno essere effettuate avendo
cura di:
• 1 limitare al minimo gli operatori di assistenza e gli
accertamenti di laboratorio, diagnostico-strumentali e le
manovre invasive
• 2 isolare il paziente in stanza singola
• 3 qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che
richiedono assistenza intensiva, e non sia trasportabile ad uno
dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere gestito
in stanza singola secondo le procedure di terapia intensiva
previste dalla organizzazione regionale, sino alla eventuale
possibilità di trasferimento al centro nazionale
• 4 prevedere, da parte di tutti gli operatori coinvolti, l’adozione
delle precauzioni standard, da contatto e da droplets
Gestione del paziente sospetto presso il reparto di
Malattie Infettive
 Isolamento del paziente e DPI raccomandati
 Prima valutazione
 Segnalazione alla Direzione Medica di presidio e al
Dipartimento di Sanità Pubblica
 Precauzioni di sicurezza nell‘esecuzione dei prelievi
Processazione dei campioni in laboratorio
 Invio campioni per conferma diagnostica EVD al laboratorio
dell’Istituto Nazionale L. Spallanzani
Gestione del paziente sospetto presso il reparto di
Malattie Infettive
 Entro 24 ore viene data risposta
 Se la ricerca diretta del virus è negativa si tratta di un “non
caso” e il paziente trasferito in un’altra stanza di degenza per
gli approfondimenti del caso
 Se la ricerca fosse positiva si cura il trasferimento presso uno
dei due istituti di riferimento nazionali (Istituto Nazionale L.
Spallanzani di Roma e Istituto “Sacco” di Milano) applicando
le indicazioni sul trasporto in alto biocontenimento