case report _ restauri in composito
Restauri diretti complessi
in composito Ormocer nella
regione posteriore. Caso clinico
Autore_Clarence Tam, Nuova Zelanda
Fig. 1_Situazione pre-operatoria che
mostra ampi restauri e una struttura
dentale residua minima.
Fig. 2_Preparazione completata con
margini fortemente bisellati, come
alternativa alla riduzione dell’altezza
cuspidale diretta. Le cuspidi avevano
uno spessore di almeno 3 mm alla
base. La modellazione occlusale deve
essere accurata per minimizzare il
carico dell’escursione laterale sulle
cuspidi.
Fig. 1
14
_Per motivi economici, i pazienti e i dentisti
spesso si trovano obbligati a usare materiali da
restauro per il trattamento di ampi difetti estetici funzionali e strutturali. Questo caso clinico
dimostra come un innovativo composito ceramico, organicamente modiicato, con uno stress da
contrazione e una contrazione del volume particolarmente bassi, possa essere utilizzato per restaurare i denti, preservando la sostanza dentale.
La funzionalità occlusale è fondamentale per la
longevità del restauro.
Una paziente donna di 71 anni si è presentata
in studio richiedendo la sostituzione dei restauri
in composito incongrui e di dimensione eccessiva
del primo e del secondo molare inferiori di destra
(46 e 47). La corona naturale presentava ancora
una piccola quantità di struttura residua e la paziente non desiderava rimuovere ulteriore struttura dentale. Per motivi economici, la paziente non
desiderava alcun trattamento protesico, come restauri in ceramica. Alla paziente è stato consigliato
Fig. 2
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un complesso onlay diretto in resina che necessitava di una riduzione della cuspide funzionale e
non funzionale. Con questo approccio non convenzionale era importante che il design occlusale
tenesse in considerazione i punti di forza e quelli
di debolezza sia del materiale da restauro sia della
struttura dentale residua.
Alla paziente è stata somministrata anestesia
locale con una tuboiala di articaina al 4% con
adrenalina 1:100.000, i denti sono stati isolati con
una diga di gomma prima della rimozione dei restauri esistenti. Al ine di assicurare una base di
dentina dura, esente da carie, sono stati eseguiti
tre controlli consecutivi con un rilevatore di carie
(Caries Marker, VOCO). È stato misurato lo spessore delle cuspidi residue ed è risultato essere di
3 mm alla base. I margini sono stati fortemente
bisellati per massimizzare la quantità del materiale da restauro pianiicata con una riduzione minimale nella regione delle cuspidi, ottenendo così
un’ampia supericie di contatto. Per le aree della
case report _ restauri in composito
Fig. 3
cavità da trattare, non sono stati pianiicati contatti in centrica o altri contatti funzionali estesi.
Le preparazioni sono state micro abrase con
aria con ossido di alluminio da 27 micron. È stata poi eseguita una mordenzatura selettiva dello
smalto con acido ortofosforico al 33%, seguita
da adesione con Futurabond U (VOCO). Le cuspidi linguali del dente 46 sono state create a mano
libera, utilizzando la tinta universale di Admira
Fusion x-tra, un composito a base di pura ceramica per tecnica bulk-ill. Le cuspidi sono state
allargate verso l’aspetto centro-occlusale progressivamente in incrementi di 2 mm. In questo
caso, il fattore fondamentale è stato di non applicare questo materiale bulk-ill in una massa
unica, assicurando così ogni volta la massima
profondità di polimerizzazione.
Il vantaggio di Admira Fusion x-tra è l’aumentata profondità di polimerizzazione, tipica
di questo materiale da restauro. Dopo aver polimerizzato la base delle cuspidi linguali, è stata
utilizzata una matrice sezionale (V3, Triodent).
Nell’area del pavimento gengivale del box prossimale, è stata utilizzata una piccola quantità di
Admira Fusion Flow (tinta A3, VOCO) in tre incrementi da 0,25 mm (estremamente sottili) per
assicurare la completa e massima ibridizzazione
marginale e l’adattamento. Le creste marginali
sono poi state completate in modo incrementale
con Admira Fusion x-tra (tinta U).
I lobi buccali sono stati stratiicati in modo
individuale con Admira Fusion x-tra prima di utilizzare la tecnica di caratterizzazione intralobo di
Tam (marrone, FinalTouch, VOCO) per personalizzare il tono del colore. Nel passaggio successivo,
le cuspidi linguali sono state modellate in modo
individuale, completando così il design dell’anatomia occlusale. Dopo la completa initura del dente 46, sul dente 47 è stata applicata una matrice
(Omnimatrix, Ultradent: cresta marginale distale;
V3 Triodent: cresta marginale mesiale). Il dente 47
è stato stratiicato in modo similare, utilizzando
nuovamente la tinta universale del materiale per
tecnica bulk-ill (Admira Fusion x-tra).
Sulle creste triangolari dei denti 46 e 47 è stata applicata una piccola quantità di colore bianco
per l’individualizzazione (FinalTouch, VOCO) imitando l’ipocalciicazione dello smalto. È stato poi
applicato uno strato di glicerina e il composito è
stato polimerizzato completamente attraverso la
glicerina al ine di evitare lo strato di inibizione
dell’ossigeno. Si sono rese necessarie solo mi-
Fig. 4
Fig. 3_I denti sono stati micro abrasi
con aria con ossido di alluminio
da 27 micron. È stata poi eseguita
una mordenzatura selettiva dello
smalto con Futurabond U. Le cuspidi
linguali sono state realizzate con un
composito a base di pura ceramica
Ormocer per tecnica bulk-ill (Admira
Fusion X-tra, tinta U, VOCO).
Fig. 4_Le creste marginali sono state
ricostruite con una matrice sezionale
(V3, Triodent, Dentsply Sirona). In
questo modo, abbiamo convertito una
situazione complessa di II classe in
una di I classe.
Fig. 5_I lobi buccali sono stati
realizzati in modo individuale,
partendo da quello mesiobuccale.
Fig. 6_Dopo aver polimerizzato
tutti i lobi buccali, è stato aggiunto
FinalTouch nella tinta marrone (VOCO)
alla base dei lobi come parte della
tecnica di caratterizzazione intralobo
di Tam.
Fig. 5
Fig. 6
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Fig. 7
Fig. 8
Fig. 7_La cuspide mesiolinguale
è stata modellata e riinita con un
pennello per creare le insenature nei
lobi mesiolinguali e mediolinguali. Il
colore marrone è stato parzialmente
ricoperto, lasciandolo solo
parzialmente visibile e conferendo
così un aspetto naturale.
Fig. 8_La cuspide distolinguale è
stata modellata e riinita con un
pennello per creare le insenature
negli altri lobi circostanti e completare
la supericie occlusale. La tinta è
estremamente naturale. Le creste
marginali sono state riinite prima di
preparare il dente 47. Mordenzatura
selettiva, adesione e restauro sono
stati eseguiti in modo similare al
dente 46.
Fig. 9_Situazione immediatamente
post-operatoria prima
dell’applicazione dei dettagli di
ipomineralizzazione sulle creste
triangolari.
Fig. 10_Situazione dopo
l’applicazione dei dettagli di
ipomineralizzazione sulle creste
triangolari mediante FinalTouch nel
colore bianco.
Fig. 9
16
nime modiiche occlusali. Prendendo in considerazione le caratteristiche isiche dell’Ormocer
(elevata resistenza alla compressione e bassa
lessibilità), l’occlusione è stata strumentata per
instaurare lievi punti di contatto centrici, senza
contatti laterali estesi o interferenze. I restauri
sono stati riiniti sotto acqua spray e lucidati a
elevata brillantezza con uno strumento per lucidatura monofase (Dimanto, VOCO).
_Razionale per la scelta del
materiale
L’odontoiatria geriatrica sta diventando una
parte sempre più importante della pratica clinica
quotidiana. L’obiettivo principale di questa parte
di popolazione è essenzialmente conservare la
funzione senza costi elevati. La maggior parte
degli individui più anziani non è propensa a investire molte risorse per i propri denti. In vista di
ciò, è essenziale comprendere le caratteristiche
isiche dei materiali da restauro diretto e indiretto, al ine di progettare il restauro corretto.
I compositi hanno un’elevata resistenza alla
compressione, ma solo una bassa resistenza
tensile e lessibilità. La resistenza alla compressione dello smalto è di 384 MPa e quello della
Fig. 10
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dentina è di 297 MPa. Al contrario, la resistenza
alla lessione della dentina è 165,6 MPa. La resistenza alla compressione di Admira Fusion x-tra
è di 307 MPa, mentre la sua resistenza alla lessione è di 132 MPa; valori accettabili rispetto a
quelli della sostanza dentale naturale.
Il vantaggio principale di Admira Fusion
deriva dalla sua composizione, in quanto non
contiene alcun monomero metacrilato convenzionale e quindi permette un restauro più biocompatible (è essenzialmente un composito a
base di pura ceramica compatibile con tutti i
sistemi adesivi). Nello stesso tempo, la composizione da una contrazione volumetrica estremamente bassa (1,25%), la più bassa di qualunque altro prodotto attualmente disponibile sul
mercato. Anche la capacità di mantenere un
sigillo marginale ottimale è fondamentale per i
restauri di II classe, soprattutto nel caso di un
restauro con margini che aderiscono alla dentina sotto alla giunzione amelocementizia.
Arora e collaboratori hanno studiato il ruolo
dei compositi lowable per quanto riguarda l’integrità marginale dei restauri di II classe sotto
la giunzione amelocementizia e hanno trovato
una signiicativa riduzione della microiniltra-
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zione quando si utilizza un liner in composito
lowable, invece di un composito condensabile1. La premessa di questo studio è che il primo
punto di fallimento dei restauri di II classe generalmente è al margine del restauro, nella regione del pavimento del box prossimale, soprattutto quando localizzato sotto gengiva. Quindi,
la contrazione volumetrica e lo stress da contrazione sono due ulteriori fattori importanti
per l’elevata precisione e integrità marginale.
Lo stress da contrazione estremamente
basso (3,71 MPa) di questo materiale per tecnica bulk-ill, in combinazione con un’elevata
profondità di polimerizzazione, assicurano la
massima integrità marginale, soprattutto se
utilizzato in piccoli incrementi come un composito convenzionale. Per quanto riguarda l’evitare l’irritazione gengivale, la biocompatibilità
riveste un ruolo importante e i compositi a base
di ceramica sono meno inclini alla formazione
di bioilm rispetto ai compositi.
Il notevole effetto camaleonte di questo
materiale, combinato con le ottimali proprietà
di lavorabilità, lo rendono il prodotto d’elezione
per il 90% dei restauri posteriori nel mio studio.
Combinato con le tinte di individualizzazione
facili da applicare della gamma FinalTouch, mi
permette di aumentare considerevolmente l’ef-
Fig. 11
icienza, l’estetica, la predicibilità e l’integrità
marginale, tutto ciò essenzialmente con un solo
materiale intelligente.
_bibliograia
1. Arora, R., Kapur, R., Sibal, N. e Juneja, S. Evaluation
of Microleakage in Class II Cavities using Packable
Composite Restorations with and without use of
Liners. Int J Clin Pediatr Dent. 2012; 5 (3):178-184.
Giovanni Olivi
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Fig. 11_Situazione inale postoperatoria che mostra i leggeri
punti di contatto centrici, assenza
di interferenze escursive laterali
funzionali e con piena integrazione
estetica.
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