Area intervento 4
Assistenza Territoriale e Integrazione Socio - Sanitaria
Situazione AS IS
Situazione TO BE
interventi
previsti
Peso
intervento
(tot.
100%)
Risultati attesi dall’intervento
Descrizione e articolazione dell’intervento
Indicatore di risultato
n. di pazienti con Scompenso
cardiaco codificati nel registro dei
pazienti cronici dei Distretti/PTA
Aziendali
4.1
Cronicità
4.1 A: Aggiornamento in tutti i Distretti/PTA del Registro dei
pazienti cronici (Scompenso Cardiaco, Diabete Mellito, BPCO)
4.1 B: Miglioramento del Follow-up dei pazienti con patologie
croniche (Scompenso Cardiaco, Diabete Mellito, BPCO)
Valore obiettivo al
31.12.2016
n. di pazienti con
Scompenso cardiaco
codificati nel registro
dei pazienti cronici dei
Distretti/PTA Aziendali
n. di pazienti con Diabete mellito
codificati nel registro dei pazienti
cronici dei Distretti/PTA Aziendali
n. di pazienti con
Diabete mellito
codificati nel registro
dei pazienti cronici dei
Distretti/PTA Aziendali
n. di pazienti con BPCO codificati nel
registro dei pazienti cronici dei
Distretti/PTA Aziendali
n. di pazienti con
BPCO codificati nel
registro dei pazienti
cronici dei
Distretti/PTA Aziendali
n. pazienti con patologie croniche
(Scompenso Cardiaco, Diabete
Mellito, BPCO) segnalati dallo
specialista territoriale per i quali si
effettua follow – up attivo telefonico
/n. pazienti n. pazienti con con
Scompenso Cardiaco, Diabete
Mellito, BPCO, segnalati dallo
specialista territoriale
Eventuali costi
previsti per lo
sviluppo
dell’intervento
n. pazienti con
patologie croniche
(Scompenso Cardiaco,
Diabete Mellito,
BPCO) segnalati dallo
specialista territoriale
per i quali si effettua
follow – up attivo
telefonico /n. pazienti
n. pazienti con con
Al 31/12/2016 valore
superiore all’anno
2015 (Documentato)
Al 31/12/2017 valore
superiore all’anno
2016 (Documentato)
31/12/2016: > 80%
(globale per tutte le
patologie)
31/12/2017: > 90%
(globale per tutte le
patologie)
Aggiornamenti
13/06/2016
Incontro previsto per
il 14/06/2016 c/o
UOC Organizzazione e
programmazione
Cure primarie
Vedi allegato
nota prot. 3950/U del
31/05/2016 e
nota prot. 2565 del
31/05/2016
Incontro previsto per
il 14/06/2016 c/o
UOC Organizzazione e
programmazione
Cure primarie
Vedi allegato
nota prot. 3950/U del
31/05/2016 e
nota prot. 2565 del
Scompenso Cardiaco,
Diabete Mellito,
BPCO, segnalati dallo
specialista territoriale
Raggiungimento n. di segnalazioni
pervenute nel 2016/n. segnalazioni
pervenute nel 2015
≤ 2% valore anno 2015
(esplicitare dato 2015: 4.882)
(≥4.872)
n. presa in carico territoriale/n.
segnalazioni
dimissione
protetta
pervenute nel 2016
(≥70%)
4.2 A: Dimissione Protetta dagli Uffici Territoriali
31/05/2016
1.441 segnalazioni
(dati aggiornati al
30/03/2016)
Vedi allegato
nota prot. 3956/U del
31/05/2016
4.2
Disabilità e non
autosufficienza
Presa in carico pazienti
non autosufficienti nelle
Cure Domiciliari e nel
percorso di continuità
assistenziale OspedaleTerritorio
4.2 B: Trasmissione informatizzata delle segnalazioni dagli
Uffici Territoriali delle Dimissioni Protette
4.2 C: Organizzazione di evento formativo su tematiche
inerenti l’Assistenza Domiciliare e Residenziale
Attivazione
della
procedura
informatizzata degli Uffici Territoriali
(6/14)
N.1 corso di formazione entro il 2016
rivolto ai MMG e ad operatori delle
U.O. coinvolte
SI
Formazione di 100
operatori
Attivati 4/14
(P.O. Partinico,
P.O. Petralia,
P.O. Termini,
P.O. Corleone).
Prevista P.O. Ingrassia
entro Giugno 2016
Richiesta inviata
all’U.O. Formazione
Aziendale
Vedi allegato
nota prot. 3975/U del
01/06/2016
5.388
4.2 D: Numero pazienti assistiti in ADI > 65enni
Raggiungimento n. pazienti attivati in
ADI nel 2016/n. pazienti attivati in ADI
nel 2015
≤ 2% valore anno 2015
(≥11.103)
(esplicitare dato 2015: 11.125 )
(dati aggiornati al
30/03/2016)
Vedi allegato
nota prot. 3978/U del
01/06/2016 e nota
prot. 4230/U del
13/06/2016
4.2
99 pazienti (50%)
Disabilità e non
autosufficienza
Presa in carico pazienti
non autosufficienti nelle
Cure Residenziali e nel
percorso di continuità
assistenziale
RSA -Territorio
4.3
4.2 E: Continuità assistenziale Modulo anziani per le
Dimissioni da RSA con inserimento in ADI
4.3 A: Elaborazione di percorsi integrati per pazienti in
Assistenza Domiciliare e Residenziale con necessità di
fornitura di presidi ed ausili
N. pazienti dimessi da RSA modulo
anziani inseriti in ADI / N. pazienti
dimessi da RSA modulo anziani
≥35%
Vedi allegato
nota prot. 3934/U del
31/05/2016 e nota
prot. N. 4370/U del
16/05/2016
Individuazione tempistica in
applicazione di uno specifico triage
SI
Riabilitazione
Miglioramento della
qualità per la
prescrizione ed
erogazione dei Presidi
ed Ausili
(dati aggiornati al
30/03/2016)
Incontro previsto per
il 21/06/2016 c/o
UOC Integrazione
Socio-sanitaria
Vedi allegato
nota prot. 3949 del
31/05/2016
4.3 B: Organizzazione di evento formativo
sull’Appropriatezza Prescrittiva
N.1 corso di formazione entro il 2016
rivolto ai Medici prescrittori e ad
operatori delle U.O. coinvolte
Formazione di 50
operatori
Richiesta inviata
all’U.O. Formazione
Aziendale
Vedi allegato
nota prot. 3975/U del
01/06/2016
4.4 A: Costituzione gruppo di lavoro (un medico e un
infermiere per CSM più Coordinatore Infermieristico
dipartimentale)
19/9
100%
Richiesta relazione al
Vedi allegato
nota prot. 3940 del
31/05/2016
4.4
Salute mentale
4.4 B: Definizione di un protocollo di misure proattive da
adottare per i pz. in L.A. ed elaborazione di una relativa
scheda di monitoraggio
Prevenzione delle
ricadute
sintomatologiche e dei
ricoveri ripetuti nel
tempo nei pazienti in
terapia long acting,
nelle strutture
territoriali della
provincia di Palermo.
Riduzione drop out
Stesura protocollo e della scheda
di monitoraggio
4.4 C: Censimento degli utenti in L.A. 30 giugno 2016
N° pz. In L.A presso i CSM al 30
giugno 2016
4.4 D: Monitoraggio e sviluppo misure proattive
Adozione scheda monitoraggio per
tutti i pz. censiti al 30/06/2016
14 Giugno 2016
Vedi allegato
nota prot. 2544/DSM
del 31/05/2016 e
nota prot.2545 del
01/06/2016
SI
Produzione Elenco
30 Giugno 2016
15 Luglio 2016
100%
1 Settembre 2016
4.4 E: Esito
4.5
Violenza su donne
e minori
4.5 A: Applicazione della procedura “Assistenza alle
vittime di Violenza di genere in età adulta”
N° di pz censiti al 30 giugno in
trattamento al 31 dicembre
n. di PP.SS. in cui viene applicata
la procedura/PP.SS. totali
≥ 90%
n. di PP.SS. in cui
viene applicata la
procedura/PP.SS.
totali
31/12/2016: 90%
31/12/2017: 100%
Incontro previsto per
il 20/06/2016 c/o
UOC Integrazione
Socio-sanitaria
Vedi allegato
nota prot. 3951 del
31/05/2016
