Il Vaccino per la Varicella, il parere del pediatra

IL VACCINO PER LA
VARICELLA
IL PARERE DEL PEDIATRA
Torino, 25 novembre 2006
Dott. Maria Merlo
Epidemiologia
• Agente eziologico: VZV (herpes virus)
• La più contagiosa delle malattie esantematiche
dell’infanzia
• In Italia stimati 500.000casi/anno
• Andamento epidemico, spesso con picco
primaverile
• Tasso di trasmissione familiare: 80%
• Tasso di trasmissione scolastica: 10-35%
• 90% sopra i 15 anni possiede anticorpi
Siamo abituati a considerare la
varicella una malattia leggera
E’ vero?
mortalità dovuta solo a complicanze
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Mortalità bambini sani: 3-4/100.000 casi
Mortalità sotto l’anno: 10-30/100.000 casi
Mortalità adulti sani: 20-50/100.000
Necessità di ricovero: 4,1/100.000 abitanti/anno
Soggetti a rischio di varicella grave:
• Gravide: mortalità 5 volte più alta che adulto
sano
• Immunocompromessi (difetti immunità,
soprattutto cellulare, sia congeniti che acquisiti;
trapiantati d’organo; affetti da neoplasie; in
trattamento ad alte dosi con steroidi): mortalità:
7-17% per varicella disseminata o complicanze
• Neonati da madri che hanno contratto varicella
da 5 giorni prima a 5 giorni dopo il parto
Contagio
• Solo interumano
• Virus labile: non si trasmette con oggetti
contaminati
• Per via aerea: 2 giorni prima e 2 giorni dopo
l’eruzione
• Per via mano-bocca: contatto diretto con
vescicole
• Croste: non contagiose
• Frequenza scolastica: ammessa il 6° giorno
dall’inizio dell’eruzione
Incubazione
• Da 10 a 21 giorni (media 14); fino a 28 giorni se
si è fatto uso di immunoglobuline preventive
• Fino al 6°giorno: replicazione nei linfonodi
• 6° giorno: prima viremia con successiva
replicazione a livello epatosplenico
• Dal 9° al 14° giorno: seconda viremia con
trasporto alla cute (vescicole) e alla mucosa
respiratoria (contagio)
Risposta immune
• Umorale (IgG, IgM,IgA): inizia solo il 3° giorno
dall’inizio dei sintomi
• Cellulare(T linfociti): la più importante; quella
che blocca la viremia e mantiene quiescente il
virus nei gangli spinali a guarigione avvenuta
• Soggetti con linfopenia: rischio di varicella
disseminata con viremia persistente
• Riduzione dei T linfociti: Herpes Zoster
Clinica
Fase prodromica (24 ore): malessere, febbricola,
cefalea
• Macule, papule, vescicole, croste
• Le lesioni sono secondarie a vasculite dei piccoli
vasi e a interessamento epiteliale (strato
superficiale)
• Bambini con eczema: esantema più severo
Complicazioni
infezioni batteriche secondarie (grattamento): 5%
• Germi: stafilococco, streptococco
• Forme cliniche: linfoadeniti, celluliti, ascessi
sottocutanei, fascite necrotizzante (infezione del
connettivo)
• Batteriemie secondarie possono dare polmoniti
batteriche (1/1000casi)
Complicazioni
polmonite varicellosa
• Bambino: rara
• Adulto: 1/400 con mortalità del 10-30%
Complicazioni
atassia cerebellare (1/4000 casi)
• Insorge qualche giorno dopo il rash
• Evoluzione benigna
Complicazioni
encefalite
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Bambini: 1/100.000
Adulti: 15/100.000
Insorge 3 giorni dopo il rash
Febbre, cefalea, alterato stato di coscienza,
convulsioni, atassia
• Mortalità: 5-10%
• Nei casi di sopravvivenza: non reliquati
Complicazioni
sindrome di Reye
• Rara (555 casi negli US nel 1980)
• Associata a uso di salicilati
• Encefalopatia: nausea, vomito, cefalea, delirio,
coma
Complicazioni
complicanze emorragiche
• frequenti negli immunocompromessi, rare nei
sani
• petecchie, porpora, vescicole emorragiche,
ematuria, sanguinamento gastrointestinale
Varicella in gravidanza
• Rischio di contrarre varicella in gravidanza: 1-5
casi /10.000 gravidanze
• Mortalità della gravida: 5 volte più elevata che
adulto sano
• Complicazione più frequente (10%): polmonite
varicellosa
Varicella e feto
• Rischio di infezione nelle prime 20 settimane:
2%
• Varicella congenita: cicatrici cutanee, ipoplasia
di un arto, cataratta, microcefalia, ritardo
mentale
• Infezione oltre le 20 settimane: malattia senza
effetti malformativi; possibile herpes zoster nei
primissimi anni di vita
Varicella neonatale
• Madre con varicella da 5 giorni prima a 2 giorni
dopo il parto
• Neonato apparentemente sano, ma esposto alla
viremia materna e senza anticorpi materni
• Rischio di contagio: 50%
• Varicella grave, con decorso similsettico,
poliviscerite, interessamento neurologico.
Mortalità del 30% dei casi non trattati
• Allattamento al seno. Può essere continuato (il
virus non passa nel latte)
Herpes zoster materno
Non grave per il feto: bassa viremia materna;
presenza di anticorpi materni
Herpes zoster
• Il virus rimane latente nei gangli spinali in tutti
quelli che hanno avuto l’infezione primaria
• Si riattiva con l’immunosoppressione
• Rash vescicolare lungo un nervo sensitivo
• Dolore, febbre moderata, nevralgia post-herpetica
(rara nel bambino)
• Complicazioni: polmonite, epatite, encefalite, CID
• Ricoveri: 16,1/100.000 abitanti/anno
Prevenzione dopo il contatto
VZIG: immunoglobuline specifiche
• da somministrare i.m. entro 4 giorni dal contatto
• efficacia: 40%
• da utilizzare sempre negli immunocompromessi
e nel neonato da madre con varicella da 5 giorni
prima a 2 dopo il parto
Prevenzione dopo il contatto
Aciclovir
• blocca o rallenta la replicazione virale
• solo 5 studi non randomizzati né controllati sul
suo uso in prevenzione
• sembra efficace nel prevenire la malattia o nel
ridurne la gravità. Ma follow up troppo limitato
per dire se la risposta immune è duratura o se
non si rischia di spostare la malattia in età
successive
Prevenzione dopo il contatto
Vaccinazione
• entro 72 ore dal contagio o al massimo entro 5
giorni
• può proteggere o far fare malattia più leggera
Terapia
Aciclovir per os
• 80 mg/Kg/die in 4 somministazioni entro 24 ore
dal rash e per 5 giorni
• riduce di 1 giorno la durata della febbre e di 1
giorno la durata della malattia!
• studi non conclusivi sull’efficacia nel ridurre le
complicazioni ( complicanze rare e studi con
pochi pazienti)
• pur se con basso livello di evidenza si può
considerala nei pazienti a rischio: adulti, bambini
sotto l’anno, eventualmente casi familiari
secondari
Terapia
Aciclovir e.v.
immunocompromessi, neonati e pazienti
con complicanze gravi
Il vaccino
• Vaccino vivo, attenuato, non contenente
thiomersal, da somministrare con iniezione
sottocutanea
• Adolescenti e adulti: 2 dosi a distanza di 2
settimane.Protezione: 75%
• Bambini: 1 dose. Protezione: 90%
• No salicilati per 6 settimane (se sotto i 16 anni)
• No gravidanza per 3 mesi
• I vaccinati che fanno la varicella la fanno più
leggera
Chi non vaccinare
• Gli immunodepressi
• Le donne in gravidanza
• Chi ha avuto reazione anafilattica alla 1° dose o
a qualche componente del vaccino (neomicina,
gelatina)
Effetti collaterali
• Dolore, rossore nel luogo di iniezione
• Rash locale o generalizzato (10% adulti, 5%
bambini) entro 1 mese
• Rari gli effetti collaterali gravi: anafilassi,
encefalite, atassia, eritema multiforme, s. di
Steven Johnson, convulsioni, neuropatia,
trombocitopenia
• Trasmissione a conviventi: rara e possibile solo
in caso di rash
• Anche il virus vaccinico può dare Herpes Zoster,
ma più raramente dell’infezione
A quali pazienti consigliare
la vaccinazione?
Secondo il Piano Regionale Vaccini: gratuita
• Conviventi di immunodepressi
• Pazienti con LLA, insufficienza renale cronica,
trapiantati renali, HIV positivi senza segni di
immunodeficienza
• Lavoratori in ambito sanitario (noi stessi, se non
abbiamo fatto la varicella!)
• Lavoratori a contatto coi bambini (asili nido, scuole)
Eventualmente anche a
• Genitori (co-pagamento) che non abbiano fatto
la varicella, entro 72 ore dalla malattia del figlio
(ma attenzione: evitare la gravidanza per 3
mesi)
• Adolescenti (offerta attiva e gratuita dal 2007)
che passano dal generico
fine