Cheratocono - Mario Giovanzana

Mario Giovanzana
Milano 05 ottobre 01
CHERATOCONO
INTRODUZIONE
Il cheratocono è una deformazione della cornea che tende ad assumere la forma di un “cono”. La
genesi è sostanzialmente incerta. Si manifesta generalmente a carattere progressivo, soprattutto in
soggetti giovani, ed è caratterizzato da uno sviluppo lento e subdolo. Se l’insorgenza si manifesta in
età superiore ai 30 anni l’evoluzione è meno grave e molto spesso l’alterazione non progredisce.
Non sempre lo sfiancamento avviene nella parte centrale, per cui l’apice del cheratocono può non
corrispondere al centro corneale. Nella maggior parte dei casi si tratta di un’alterazione che si presenta
bilateralmente sebbene tenda a manifestarsi prima in un occhio e poi nell’altro.
Nei casi più avanzati si può constatare facilmente la deformazione della cornea fig.1.
Fig.1
SINTOMI E SEGNI
L’evoluzione del cheratocono può essere schematizzata in quattro stadi fondamentali.
Il primo stadio è sostanzialmente asintomatico tranne che per una lieve diminuzione di acuità visiva
per lontano. E’ caratterizzato dalla comparsa di un astigmatismo leggermente irregolare che si può
correggere con lenti astigmatiche, le mire dell’oftalmometro appaiono già lievemente deformate.
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Nel secondo stadio il soggetto lamenta in genere sensazione di corpo estraneo sotto la palpebra
superiore, fotofobia e a volte lacrimazione. L’astigmatismo irregolare raggiunge valori molto elevati e
le mire dell’oftalmometro presentano una forte deformazione.
All’esame biomicroscopico, nelle fasi più avanzate, può apparire qualche segno di sofferenza corneale,
cioè l’endotelio tende a presentare una zigrinatura traslucida ( a buccia d’arancia ) e possono
comparire fini strie sulla Descemet ( figura 2 ).
Nel terzo stadio è manifesta una grave riduzione di acutezza visiva che non è correggibile in maniera
soddisfacente se non con lenti a contatto, ed è presente una intensa sintomatologia irritativa. All’esame
oftalmometrico le mire appaiono completamente deformate, la tipica deformazione a cono dell’apice
corneale è visibile anche ad occhio nudo ed è evidente un notevole assottigliamento corneale.
Il quarto stadio è caratterizzato soggettivamente da un visus ridottissimo ed oggettivamente da una
cornea fortemente deformata ed assottigliata con presenza di leucomi soprattutto in zona apicale. In
questa fase spesso l’unica terapia possibile è il trapianto di cornea.
Fig.2
STUMENTI DI RILEVAZIONE
Oftalmometro
E’ lo strumento tradizionale per misurare la curvatura della cornea e le sue diottrie.
In presenza di un cheratocono le mire dello strumento manifestano una deformazione che è tanto più
elevata quanto più è avanzato lo stadio di evoluzione della patologia.
Lo strumento che consente di apprezzare in modo più sostanziale ed evidente la deformazione delle
mire è l’oftalmometro di Helmholtz caratterizzato da mire sferiche.
Topografo corneale
E’ lo strumento in grado di ricostruire fedelmente la forma della cornea.
Permette di conoscere la geometria della cornea, analizzare i minimi dettagli e fornire una
interpretazione refrattiva della superficie corneale; inoltre è in grado di calcolare le coordinate spaziali
e fornire una mappa altimetrica della superficie.
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TOPOGRAFO CORNEALE
KERATRON
Fig.3
Fig.4
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ABERRAZIONI DELLE LENTI SFERICHE E MULTIFOCALI
Fig5
L’aberrazione di sfericità di una lente è data dall’aumento della potenza, passando dalla zona
parassiale a quella marginale.
Aberration of Sf.-4.50 spherical lens in mm2.50 from –4.50 to -6.00
Fig.6
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Modificando in modo opportuno il raggio di curvatura della superficie esterna della lente a contatto è
possibile incrementare o ridurre l’aberrazione di sfericità.
Aberration of Sf.-4.50 aspherical lens in mm 2.50 from -4.50 to -8.40
Fig7
Aberration of Sf –5.00 aspherical lens in mm 2.50 form –5.00 to –5.50
Fig.8
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Lenti multifocali
Con questo tipo di lente a contatto è possibile aumentare o diminuire il potere verso la zona ottica esterna (vedi
grafico fig.10), questo ci permette di spostare le focali in modo da aumentare o ridurre il potere.
L’applicazione di una lente a contatto ad eccentricità progressiva, agli ametropi affetti da cheratocono, riduce la
distanza tra i fuochi con conseguente aumento del contrasto e del visus.
Fig.9
Fig.10
Lenti sferiche
Condizione oculare normale in cui una lente sferica consente di portare l’immagine a fuoco sul piano retinico.
SPHERICAL LENS IN NORMAL OCULAR CONDITION
Fig.11
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Nei casi di cheratocono l’irregolarità ha un andamento concentrico, e di conseguenza, l’applicazione di una
lente a contatto sferica a volte non risolve in modo adeguato la messa a fuoco poiché non vi è alcun piano
(retina) sul quale si forma un’immagine ben definita (vedi Fig.12).
Il fuoco F1 è prodotto dai raggi provenienti dalla zona centrale e il fuoco F2 da quelli provenienti dalla
zona periferica.
Aggiungendo o togliendo potere sferico al sistema si ha uno spostamento di entrambi i fuochi ma la loro
posizione reciproca non cambia, cioè la distanza tra loro rimane sempre la stessa.
SPHERICAL LENS IN ABNORMAL OCULAR CONDITION
Fig.12
Nella Fig.13 facciamo coincidere il fuoco F1, prodotto dai raggi provenienti dalla zona centrale, al piano
retinico. Di conseguenza il fuoco F2, prodotto dai raggi della zona periferica, si allontana dal piano
retinico. La riduzione di questa distanza, come da Fig. 15, si potrà ottenere solo diminuendo il potere
della lente nella zona periferica, in modo progressivo.
SPHERICAL LENS IN ABNORMAL OCULAR CONDITION
Fig.13
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Nella Fig.14 facciamo coincidere il fuoco F2, prodotto dai raggi provenienti dalla zona periferica, al
piano retinico. In questo caso sarà il fuoco F1, prodotto dai raggi provenienti dalla zona centrale, ad
allontanarsi dal piano retinico. L’avvicinamento del fuoco F1 al fuoco F2 sarà ottenibile solo con un
potere progressivamente inferiore nella zona centrale.
SPHERICAL LENS IN ABNORMAL OCULAR CONDITION
Fig.14
Lente multifocale
MULTIFOCAL LENS IN ABNORMAL OCULAR CONDITION
Fig.15
La correzione ideale è quella che, attraverso una lente progressiva, porti i fuochi a coincidere sul piano
retinico.
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Determinazione della correzione con lente sferica
Individuare il potere lente sferica.
- ottotipo per lontano
- campo pieno
- prendere nota del visus ottenuto con lente sferica
Fig.16
Determinazione del potere nella zona centrale
Individuare il potere della correzione della lente con diaframma periferico.
- ottotipo per lontano
- diaframma 9 mm di diametro posto a circa 35 cm
Procedimento
Osservare attraverso il diaframma l’ottotipo da lontano, saranno visibili solo le lettere centrali, definisco
così il potere sferico ideale per lontano. Si valuta in questo modo il visus migliore nella zona centrale.
Fig.17
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Determinazione della correzione nella zona periferica
Individuare il potere della lente con diaframma centrale.
- ottotipo per lontano
- diaframma con un foro di 40 mm di diametro con copertura centrale di 9mm posto a circa
35cm
Procedimento
Osservare l’ottotipo per lontano attraverso questo tipo di diaframma che rende visibile la parte periferica e
copre la zona centrale dell’ottotipo.In questo modo si determina la variazione di potere necessaria per
ottenere la messa a fuoco nella zona periferica.
Fig.18
Con l’uso di questi diaframmi si mettono in evidenza i due piani focali ( centrale e periferico ) in modo da
stabilire la variazione di potere tra la zona centrale e quella periferica nella zona ottica.
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ABERROMETRO
L’aberrometro, è uno strumento laser di alta precisione che permette di misurare gli errori refrattivi tramite una
quantificazione delle aberrazioni del sistema ottico, consentendo quindi di fornire la soluzione correttiva ottimale.
Il funzionamento dello strumento si basa sul principio di “ Hartmann – Shack “ che permette di determinare un
“ wavefront “, cioè un fronte d’onda, che viene poi ricostruito geometricamente tramite i polinomi di “ Zernike “.
La valutazione del fronte d’onda fornito dallo strumento permette di quantificare con precisione l’aberrazione totale del
sistema ottico.
Procedimento di valutazione dell’aberrazione di sfericità tramite l’utilizzo dell’aberrometro
Dopo aver applicato una lente a contatto sferica ad un soggetto affetto da cheratocono, si procede ad effettuare con
l’aberrometro una misurazione dell’aberrazione di sfericità del sistema ottico.
Non è necessario procedere alla dilatazione pupillare per ottenere dati significativi in quanto il diametro pupillare naturale
in condizioni normali è sufficiente alle esigenze di misurazione dello strumento.
L’utilizzo dell’aberrometro permette di dimostrare quanto sostenuto in precedenza, cioè che nei casi di cheratocono i raggi
provenienti dall’infinito non riescono ad andare uniformemente a fuoco sul piano retinico e che quindi con l’utilizzo di una
lente sferica non è possibile ottenere un visus accettabile a causa dell’aberrazione di sfericità del sistema.
L’immagine di sinistra Fig.19 tramite la variazione di colore evidenzia proprio come, anche nel caso specifico, i raggi
provenienti dall’infinito non vadano a fuoco in modo uniforme sul piano retinico e mostra quindi l’aberrazione di sfericità
del sistema ottico.
L’immagine di destra è una elaborazione fornita dallo strumento e rappresenta la correzione torica più vicina alle esigenze
di correzione del sistema ottico stesso con lenti sfero-cilindro.
Fig.19
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Procedimento di riduzione dell’aberrazione di sfericità tramite l’applicazione di una lente a contatto
multifocale
La figura 19 si riferisce all’applicazione di una lente a contatto sferica di –2.00 D; l’acutezza visiva ottenuta nel
caso specifico è ridotta.
La figura 20 si riferisce invece all’applicazione di una lente a contatto multifocale di –1.00 D con addizione di –
1.00 D. Questo tipo di lente permette di ridurre l’aberrazione di sfericità del sistema di circa il 40% e consente
un aumento del contrasto e di conseguenza dell’acutezza visiva. La figura 20, immagine di sinistra, mostra una
maggiore uniformità di colorazione rispetto alla figura 19; tale uniformità è determinata proprio dalla riduzione
dell’aberrazione di sfericità del sistema ottenuta grazie all’applicazione della lente a contatto multifocale ad
eccentricità progressiva.
Fig. 20
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Ulteriore riduzione dell’aberrazione di sfericità, riducendo il diametro della zona sferica centrale.
La figura 20 si riferisce all’applicazione di una lente a contatto multifocale di –1.00 D con addizione di –1.00 D.
La figura 21, immagine di sinistra, si riferisce all’applicazione di una lente a contatto multifocale di –1.00 D con
addizione di –1.00 D, l’unica variazione introdotta in questa lente è la riduzione del diametro della zona sferica
centrale, questo porta ad una maggiore uniformità di colore rispetto alla figura 20. Pertanto la riduzione
dell’aberrazione di sfericità è possibile solo attraverso l’applicazione di una lente a contatto multifocale ad
eccentricità progressiva ottenendo di conseguenza un aumento del contrasto e dell’acutezza visiva.
Fig21
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