La Sleep Endoscopy nell’OSAHS
Salamanca F.
Unità Operativa di ORL e patologia cervico-facciale
Casa di Cura San Pio X, Milano, Italy
Summary: Sleep Endoscopy is a recent diagnostic test used
in diagnosis of Snoring and Obstructive Sleep Apnea and
Hypopnea Sindrome (OSAHS). It is an endoscopic
technique that values, during drug induced sleep (Propofol),
the site or sites of snoring and obstruction in the upper
digestive airways. This test is performed by
otorhinolaryngologist together with anesthetist, in surgery
room, in Day Hospital. In this moment it is an irreplaceable
aid for a targeted multidisciplinary therapy of chronic
snoring and OSAHS.
La Sindrome delle Apnee ed Hypopnee Ostruttive del Sonno (OSAHS) è
una patologia cronica molto importante dal punto di vista dell’ impatto
sociale sia per i disturbi invalidanti che può creare a lungo termine su
apparati vitali che dal punto di vista della incidenza della malattia (circa
il 2% della popolazione totale). Altro aspetto di questa patologia,
certamente da non trascurare, è il russamento più o meno disturbante che
questi pazienti, ma soprattutto i loro partner di letto, denunciano.
L’OSAHS è una patologia multidisciplinare che coinvolge nella gestione
del paziente varie figure specialistiche, sia in ambito diagnostico che
terapeutico (pneumologo, neurologo, otorinolaringoiatra, odontoiatra,
chirurgo maxillo facciale, chirurgo bariatrico, dietologo, anestesista,
cardiologo, ecc).
Dal punto di vista diagnostico strumentale il ruolo più importante e
decisivo è dato dalla Polisonnografia, specie se completa con anche
registrazione EEG: ci permette la diagnostica differenziale tra le apnee
ostruttive e le apnee centrali del sonno ( a genesi neurologica), e ci rende
immediatamente il grading di gravità della patologia (Russamento
semplice, russamento patologico, OSAHS lieve, moderata, severa e
molto severa).
Una terminologia adeguata è la definizione di Roncopatia cronica che
racchiude sia il russamento che l’OSAHS.
La roncopatia cronica vede la sua genesi dal punto di vista anatomico a
livello delle vie aeree digestive superiori (VADS): distretto di
competenza prevalente dell’otorinolaringoiatra.
Nella disciplina otorinolaringoiatrica la diagnostica dell’OSAHS
prevede oltre ad una visita ORL classica, anche una fibroendoscopia in
veglia ed una richiesta di imaging (Rx telecefalo, e/o TC e/o RMN)
Il compito dell’otorino è quello innanzitutto di diagnosticare il sito o i
siti russanti ed ostruttivi delle VADS durante il sonno, ed è proprio a
questo fine che da pochi anni ci viene in aiuto la Drug Induced Sleep
Endoscopy (DISE) o più semplicemente Sleep Endoscopy (SE).
Si tratta di un insieme di procedure che permettono di eseguire una
endoscopia flessibile delle VADS di un paziente roncopatico durante un
sonno indotto farmacologicamente in sala operatoria con l’ausilio di un
anestesista rianimatore.
La SE consente una buona visione delle strutture russanti e/o ostruenti
delle VADS e ci permette, quindi , di porre in maniera più accurata
l’indicazione terapeutica più adeguata per il caso in esame. La scelta
roncochirurgica risulta certamente più mirata rispetto all’era precedente
la Sleep Endoscopy. Questa indagine consente anche di dare una certa
predittività all’utilizzo eventuale di un Oral Appliance durante il sonno:
infatti la manovra di Pull Up mandibolare (sollevamento manuale della
mandibola per circa 6-10 mm senza scatto articolare ATM) spesso si
dimostra discretamente efficace a ridurre il russamento ed a sbloccare le
zone ostruite. L’efficacia di tale protrusione mandibolare non sempre
risulta risolutiva di tutto il quadro clinico ma fornisce dati importanti
sull’opportunità di inserire o meno anche l’applicazione di un Oral
Appliance durante la programmazione terapeutica multidisciplinare.
Già nel 1990 Pringle e Croft, UK avevano dato il primo contributo in
questo campo ed avevano utilizzato per la sedazione il Midazolam. Da
allora vari Autori si sono cimentati nello sviluppo di una buona Sleep
Endoscopy farmaco indotta. Indubbiamente una Sleep Endoscopy in
sonno spontaneo sarebbe il miglior metodo in assoluto per valutare la
roncopatia ma purtroppo risulta di grande difficoltà esecutiva ( bassa
compliance, lunga durata, facille fallimento, difficoltà di
addormentamento, ecc.).
Attualmente il farmaco più utilizzato dall’anestesista per indurre la
sedazione della SE è il Propofol: risulta essere molto maneggevole per
la breve emivita, per la somministrazione ev e per la rapidità di azione.
L’indicazione alla Sleep Endoscopy potremmo affermare essere
qualsiasi paziente con DRS (disturbi respiratori del sonno) che deve
accedere a qualsiasi terapia specie se chirurgica. E’ chiaro che questo
concetto va molto contestualizzato non solo dal punto di vista dello
specifico caso clinico ma anche della specifica struttura sanitaria in cui
ci si trova ad operare. Indubitabilmente gli specialisti ORL che hanno
attualmente nel loro bagaglio diagnostico la Sleep Endoscopy
difficilmente ne farebbero a meno prima di porre un’indicazione di
roncochirurgia. Il centro di diagnosi e cura della roncopatia della casa di
Cura San Pio X di Milano si avvale della Sleep Endoscopy dal 2007.
L’esame viene condotto in sala operatoria, con un anestesista
rianimatore, dura circa 20 minuti. Si utilizza un fibroendoscopio digitale,
meglio se ad alta risoluzione, con poi archiviazione immediata delle
immagini. I parametri del paziente che vengono attentamente monitorati
sono: la saturazione di O2, l’ECG, la Pressione arteriosa ed il BIS (BiSpectral Index) che valuta la profondità del sonno.
La premura sia dell’anestesita che dell’otorino è quella di riuscire a
riprodurre un quadro di sonno il più simile possibile a quello registrato
alla polisonnografia che il paziente ha già eseguito prima di accedere
alla Sleep Endoscopy.
Il paziente è ricoverato in regime di Day Hospital (ore 7.00 -14.00).
L’esame risulta essere una metodica assolutamente non invasiva e
totalmente ben tollerato dal paziente. Alla dimissione, dopo aver visto
insieme al paziente la registrazione video dell’esame, viene rilasciata già
l’indicazione terapeutica che di solito prevede varie opzioni più o meno
complesse e multidisciplinari.
Lo specialista ORL durante la SE va a valutare prevalentemente i siti
principali delle VADS che possono essere coinvolti nella roncopatia
cronica: N (naso-rinofaringe) O (orofaringe) H (ipofaringe) L (laringe).
Nell’ambito di questi siti si rilevano anche sottositi (siglati con numeri
romani) che portano alla classificazione seNOHL di cui adesso non
tratteremo nello specifico.
Accenniamo però sostanzialmente che per ogni sito viene dato un
grading da 1 a 4 per la vibrazione (V1-4) che crea russamento e per il
restringimento (R1-4) che porta all’ostruzione apneica. Dato certamente
importante da rilevare è il principale pattern di ostruzione dei vari siti:
latero-laterale, antero-posteriore o circolare.
Quest’ultimo dato ci aiuta molto nella decisione definitiva durante la
programmazione terapeutica.
La Sleep Endoscopy ha un valore anche durante il follow up terapeutico
non solo per valutare gli insuccessi, chirurgici o medico-protesici, ma
anche per migliorare nel tempo il “management” della patologia. La
roncopatia infatti come tutte le malattie croniche (es. diabete,
ipertensione,ecc.) non guarisce totalmente ed in un solo momento con un
semplice atto chirurgico od una semplice terapia medica o protesica: il
paziente va seguito nel tempo, non solo per alcune comorbidità che
possono occorrere, ma anche perché le vie aeree digestive superiori,
specie nella loro componente muscolare e mucosale, risentono molto del
tempo che passa ed inoltre spesso le modificazioni chirurgiche eseguite
non sono stabili per sempre e possono creare altri siti russanti e/o
ostruttivi per il cambiamento dei flussi aerei che hanno determinato.
