controllo e prevenzione infezioni ospedaliere
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REGIONANDO 2000 REGIONE MARCHE AZIENDA SANITARIA LOCALE N. 6 FABRIANO (AN) CONTROLLO E PREVENZIONE INFEZIONI OSPEDALIERE 1 INDICE DEGLI ARGOMENTI TRATTATI 1) GENERALITA’ SULLE INFEZIONI OSPEDALIERE - Fonti e veicoli di contagio - Fattori di rischio 2) CONTROLLO E PREVENZIONE - Lavaggio igienico delle mani - Infezioni delle vie urinarie - Infezioni delle ferito chirurgiche - Infezioni dell’apparato respiratorio - Infezioni legato a procedura invasiva andovenose - Lesioni da decubito - HIV - Isolamento del paziente INTRODUZIONE Recenti fatti di cronaca e dati della letteratura nazionale ed internazionale dimostrano che il problema delle Infezioni Ospedaliere è lontano dall’aver trovato una soluzione; questo nonostante i progressi delle terapie, l’aumento della sicurezza di materiali e procedure, la crescita delle conoscenze ed anche una maggiore attenzione da parte degli ospedali. Ci sono alcuni aspetti che vanno valutati: - aumento dei numero dei pazienti critici, cioè quelli con caratteristiche che possono favorire l’instaurarsi delle infezioni (immunodepressi); - pazienti nelle fasce estreme di età (prematuri ed anziani); - il ricorso a procedure altamente invasive: ciò provoca un aumento dei rischio connesso con la tecnica di uso, le caratteristiche dello strumento e le modalità di sterilizzazione - aumento delle resistenze agli antibiotici da parte dei batteri. E’ singolare, ad esempio, che l’introduzione di nuove tecniche abbia fatto emergere nuovi microrganismi: è il caso dello Stomatococcus Mucilaginosus, GRAM positivo, saprofita della mucosa orale, ripetutamente isolato in batteriemie associate con l’uso di cateteri in pazienti con immunodeficienza. 2 In Italia circa 6,8 pazienti su 100 contraggono una infezione nel corso di un ricovero in ospedale e questo fa aumentare le giornate di degenza (più di 2,7 milioni in più nel 1997) il cui costo è valutato intorno agli 800 miliardi l’anno, pari allo 0,08 per cento dei Pil all’1,03 della spesa sanitaria complessiva. Questi dati sono contenuti in un rapporto dell’istituto di economia sanitaria di Milano (Medicina e Doctor - Anno v, n.27 - ottobre 1998). Ora la Legge di riordino del Sistema Sanitario Nazionale introduce 3 importanti innovazioni, tutte collegate fra di loro: 1. la qualità come requisito che caratterizza il prodotto erogato da ogni struttura; 2. l’avvio di cambiamenti che portino alla massima efficienza; 3. l’introduzione di un nuovo sistema di finanziamento (Drg), anche collegato al contenimento dei costi. Quindi gli operatori sanitari sono chiamati a garantire non solo la qualità delle prestazioni erogate, ma anche il corretto equilibrio tra costi e qualità. In più occasioni la comunità scientifica internazionale ha allertato le istituzioni al fine di limitare le Infezioni ospedaliere. In questa direzione va l’ultimo Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, già approvato che, tra le diverse voci obiettivo, dedica un capitolo particolare alle malattie infettive e all’incidenza di infezioni acquisite in ospedale; dato che rappresenta un indicatore importante e sensibile della qualità dell’assistenza prestata. Tra gli obbiettivi prioritari c’è la riduzione dei 25% delle infezioni contratte in ospedale, con particolare riguardo alle infezioni delle vie urinarie, infezioni delle ferite chirurgiche, polmoniti post-operatorie o associate a ventilazione assistita e infezioni associate a cateteri intravascolari. Tutto ciò si realizzerà attraverso: • interventi volti alla sensibiIizzazione di tutti gli operatori sanitari nei confronti della prevenzione delle infezioni; • attivazione o adeguamento di sistemi di sorveglianza integrati, che includano sistemi di sorveglianza basati sul laboratorio; • adozione di politiche dell’uso dei farmaco antimicrobico volte a contrastare lo sviluppo dei germi antibiotico-resistenti; • attivazione di un programma di sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato sia ai pazienti sia agli operatori sanitari. Tale programma rappresenta un criterio di accreditamento della struttura e deve prevedere l’isitutuzione di un Comitato di controllo delle infezioni ospedaliere, l’assegnazione di specifiche responsabilità gestionali a personale qualificato, e la definizione di politiche di intervento e di protocolli scritti. Già nel 1985 Degan, allora Ministro della Sanità, istituì i “Comitati per la lotta alle infezioni ospedaliere “. 3 INFEZIONI OSPEDALIERE Infezioni contratte da pazienti ricoverati che non sono né manifeste né in incubazione al momento del ricovero, ma che si manifestano durante e dopo il ricovero e sono da questo determinate. Esse rappresentano un importante problema sanitario in quanto prolungano la durata della degenza, richiedono cure aggiuntive, aumentano i costi di assistenza e riducono la disponibilità di ricovero per altri ammalati. Le I.O. possono essere classificate in due tipi a seconda della sorgente di infezione: · Infezioni esogene o crociate: sono le infezioni contratte per un contagio interumano con altri pazienti o personale o per trasmissione di microrganismi da fonti inanimate ; in ogni caso la sorgente é interna all’ospedale, ma é esterna al paziente · Infezioni endogene: sono le infezioni causate da microrganismi che il paziente alberga in aree normali o settiche del suo corpo (autoinfezione) FONTI E VEICOLI DI CONTAGIO - UOMO - AMBIENTE Buona parte dei microrganismi si trovano sulle supefici cutanee e mucose dell’uomo, dove vivono in qualità di commensali residenti o transitori. Pertanto sorgenti e veicoli di infezione sono : · · · · il malato stesso gli altri malati il personale di assistenza i visitatori. Altri microrganismi invece sono dei saprofiti ambientali: essi vivono e si riproducono nel suolo, nell’acqua e nei substrati organici. In questo caso é l’ambiente che costituisce la sorgente ed il veicolo. Il seguente elenco evidenzia in successione le più importanti fonti e veicoli di infezione: · · · · · · · 4 mani apparecchi medicali polveri acqua potabile tubazioni dell’acqua latte, cibi vestiti, capelli · · · · gola del personale biancheria e superfici dei letti aria presenza di microrganismi in secreti dei pazienti REPARTI AD ALTO RISCHIO DI INFEZIONI OSPEDALIERE Centri di Rianimazione Centri per Immaturi e reparti di neonatologia Centri di Emodialisi Centri di grandi ustionati Reparti di Chirurgia Generale Reparti di Malattie Infettive Centri per la cura dei tumori Ostetricia Reparti di Neurochirurgia e Cardiochirurgia Traumatologia I pazienti che possono contrarre I.O. vanno suddivisi in due categorie: paziente a rischio normale pazienti ad alto rischio. Tra questi ultimi bisogna distinguere: a) pazienti ad alto rischio per recettività propria: - immaturi (tutti privi di gammaglobuline) anziani (ridotta produzione di gammaglobuline) pazienti affetti da immunoglobulinopatie primitive o acquisite ustioni gravi pazienti gravemente debilitati pazienti in stato i shock pazienti gravemente traumatizzati obesi e diabetici b) pazienti ad alto rischio per recettività indotta: - pazienti sottoposti ad interventi chirurgici e a trapianto d’organo pazienti trattati con terapia immonosoppressiva e radiante pazienti sottoposti a cateterizzazione pazienti sottoposti ad intubazione e a tracheotomie pazienti sottoposti a trasfusioni pazienti sottoposti a trattamento dialitico Altri fattori favorenti le I.O. sono: Fattori ambientali: 5 aumentato uso di strumenti diagnostici e di assistenza abuso di antibiotici Fattori individuali: malattie cardiovascolari malattie respiratorie lesioni cutanee Fattori iatrogeni: interventi chirurgici protratti e laboriosi esposizione prolungata di cavità ed organi interni permanenza in loco di cannule e cateteri. CONTROLLO E PREVENZIONE Sono due le linee da seguire: · prevenzione · isolamento del paziente. Certamente la Prevenzione ha un’importanza fondamentale e deve essere indirizzata: verso le persone: - corretta formazione di tutto il personale di assistenza - sistema informativo che permetta una rapida individuazione dei pazienti secondo il grado di rischio - semplice ed efficace Educazione Sanitaria dei pazienti e dei visitatori verso l’organizzazione: - una politica del corretto uso di antibiotici - una politica del corretto uso di disinfettanti e dei mezzi di sterilizzazione - utilizzo, ove necessario, di presidi medico-chirurgici a perdere - la definizione dei percorsi “sporchi” e “puliti” - disciplina e codifica dei Reparti ad alto rischio verso l’ambiente: - corretta strutturazione degli ambienti per il ricovero dei pazienti ad alto rischio, con adeguati accorgimenti impiantistici - differenziazione degli ambienti per le degenze di pazienti a rischio diverso - corretta ed adeguata pulizia degli ambienti seguita, ove necessario, da un’accurata disinfezione IL LAVAGGIO IGIENICO DELLE MANI Le mani degli operatori sanitari sono il veicolo principale di trasferimento di microorganismi patogeni da un paziente all’altro e dai pazienti a loro stessi. 6 La popolazione microbica staziona sia sulla superficie epidermica che all’interno dei follicoli e delle ghiandole sebacee e sudoripare, alimentata dai secreti epidermici e protetta dal film idrolipidico. I microbi che vivono e si moltiplicano negli annessi pilosebacei o sudoripari sono difficilmente raggiungibili dai mezzi di detersione e quindi più stabili (popolazione residente) : sono prevalentemente cocchi, GRAM positivi, poco virulenti e poco numerosi (10-20% della popolazione microbica totale). I microorganismi che contaminano gli strati più superficiali della cute, tra le squame e lo strato corneo, al di sotto della pellicola idrolipidica, sono facilmente allontanabili con i mezzi comuni di detersione e quindi effimeri (popolazione transitoria), estremamente vari come specie e genere, presenti anche GRAM negativi, molto numerosi (80-90% della popolazione microbica totale). la popolazione residente può provocare infezioni se altre cause concomitanti ne aprono l’acccesso agli strati cutanei subepidermici (autoinfezione). la popolazione transitoria è quella destinata ad essere ceduta per contatto con altri oggetti o corpi, con evidenti responsabilità nella propagazione delle infezioni (infezioni crociate). Deve essere individuato un lavello che sia ad esclusivo uso del personale sanitario, tenuto ben pulito e dotato di rubinetti a gomito o a pedale. Si deve prevedere la presenza di erogatori di detergente e antisettico monouso e un distributore di salviette sempre monouso.Gli asciugamani di stoffa sono altamente sconsigliabili, in quanto la loro umidità rappresenta un favorevole terreno di coltura. PRODOTTI PER IL LAVAGGIO DELLE MANI - Mezzi detergenti - Mezzi antisettici Con i detergenti si ottiene l’allontanamento meccanico della popolazione microbica transitoria in modo parziale, con gli antisettici si intende esercitare un effetto antimicrobico su tutta la popolazione presente, sia GRAM positivi che GRAM negativi. In ogni caso l’uso dell’antisettico deve essere preceduto sempre da una accurata detersione. Il detergente più comune é il sapone liquido; é preferibile la scelta di un prodotto a pH neutro, contenente sostanze emollienti e protettive per la cute. I mezzi antisettici devono avere: 7 - effetti antimicotici - innocuità per la cute delle mani - gradevolezza - costo accettabile I principi attivi di base utilizzati sono: - Clorexidina ( HIBISCRUB) - Polivinil pirrolidone iodio ( BETADINE) - Irgasan DP 300 ( DERMAN) da soli o associati per potenziarne l’attività (Clorexidina + Alcool). LAVAGGIO CON DETERGENTE Scopo: - rimuovere la popolazione microbica transitoria Quando eseguirlo: - prima e dopo il trattamento di ogni paziente che preveda contatti fugaci e non a rischio di contaminazione (visita) - inizio e fine turno - uso di servizi igienici - uso di padelle , pappagalli - rifacimento letti - distribuzione farmaci - prima dei pasti - dopo aver portato le mani al naso e alla bocca - quando le mani sono visibilmente sporche come eseguirlo: - le unghie devono essere corte e arrotondate - non indossare anelli, bracciali, orologio - rimboccare le maniche al gomito - bagnarsi le mani con acqua, tenendole più basse dell’avambraccio, lontane dalla superficie interna del lavabo - distribuire una dose di detergente su mani, polsi, avambracci - frizionare per due minuti all’inizio e alla fine del turno di lavoro, per 30 secondi tra un paziente e l’altro, in particolare gli spazi interdigitali, il dorso e il palmo delle mani - risciacquare - prendere uno spazzolino per le unghie dall’apposita bacinella con soluzione disinfettante a base di Amuchina (da cambiare ogni 24 ore) applicarvi il detergente - spazzolare le unghie 15 secondi per mano e lasciar cadere lo spazzolino nella bacinella con il disinfettante - sciacquare - asciugare con una salvietta monouso - se il lavello é sprovvisto di rubinetto a gomito o a pedale, chiuderlo con l’ultima salvietta utilizzata LAVAGGIO CON SAPONE ANTISETTICO 8 Scopo: - rimuovere la popolazione microbica transitoria e, a livelli accettabili quella residente Quando eseguirlo: - prima di procedure invasibe - prima e dopo l’esecuzione di medicazioni di ferite - dopo il contatto con pazienti o materiali infetti o presunti tali - prima di assistere pazienti immunodepressi Come eseguirlo: - la tecnica é la stessa del lavaggio con detergente LAVAGGIO PRE-OPERATORIO CON SAPONE ANTISETTICO Come eseguirlo: - le unghie devono essere corte e arrotondate (per non lesionare i guanti) - non indossare orologi, braccialetti, anelli ecc. - regolare il termostato alla temperatura ritenuta più confortevole - bagnare uniformemente mani e avambracci fino a due dita al di sopra della piega del gomito - versare sulle mani il prodotto antisettico premendo la leva con il gomito - lavare mani e avambracci per circa due minuti - risciacquare prima le mani e poi gli avambracci, tenendo le mani all di sopra del livello dei gomiti - prendere uno spazzolino sterile, bagnarlo e applicarvi la soluzione antisettica - spazzolare le unghie mezzo minuto per mano e poi lasciar cadere lo spazzolino nel lavello - risciacquare mani e avambracci come sopra - riprendere l’antisettico nel palmo delle mani - lavare nuovamente le mani (ogni dito e spazio interdigitale) un minuto per mano - lavare ogni avambraccio con movimento circolare per 30 secondi circa - risciacquare mani ed avambracci, uno alla volta mani ed avambracci vanno quindi asciugati con panno steril, uno per estremità - si asciuga prima ciscun dito, la parte restante della mano, infine l’avambraccio Si ricorda che ai fini della detersione e del lavaggio antisettico delle mani esistono una serie di fattori che influenzano l’efficacia dell’intervento e che contribuiscono per il 25% . Questi fattori sono rappresentati da: - sostanza chimica - azione meccanica - tempo e temperatura Qualora si abbia la riduzione di un fattore, gli altri devono aumentare proporzionalmente per riportare al 100% l’efficacia della procedura. 9 L’azione della temperatura è minima, in quanto non si possono utilizzare temperature elevate; essendo ridotto l’intervento di questo fattore, dato un certo principio attivo, l’azione meccanica e il tempo dell’applicazione devono compensarne la riduzione. Si richiede pertanto un tempo sufficientemente lungo (fattore tempo) di strofinamento (fattore meccanico) perché il principio attivo (fattore chimico) agisca efficacemente. COME COMPORTARSI IN CASO DI DERMATITE PRESUMIBILMENTE DA ANTISETTICO Se si tratta di una reazione allergica bisogna sostituire l’antisettico o ricorrere all’uso di guanti di protezione: Se si tratta di una reazione alle caratteristiche chimico-fisiche dell’antisettico, bisognerà attenersi scrupolosamente al dosaggio consigliato, sciacquare abbondantemente le mani ed asciugarle con cura, usare creme emollienti solo alla fine del turno (molte creme possono contaminare), indossare più spesso i guanti di protezione e sostituirli al bisogno. USO DEI GUANTI I guanti sono utili agli operatori sanitari per non contaminarsi le mani con germi patogeni presenti in pazienti o materiali infetti; nello stesso tempo impediscono che infezioni di lesioni cutanee degli operatori sanitari si trasmettano ai pazienti. L’indicazione dei guanti protettivi è tassativa in caso di: - manipolazione di persone o materiali sicuramente infetti - quando le mani dell’operatore presentano lesioni (dermatiti, ferite) - quando si maneggiano contenitori di liquidi biologici E’ necessaria quando: - è previsto in contatto con mucose o cute non integri - si eseguono procedure di accesso vascolare - vi è rischio di contaminazione con sangue o altre sostanze biologiche (sangue, secrezioni, escrezioni, tessuti) L’uso dei guanti non esclude il lavaggio delle mani in quanto i microorganismi tendono, se non rimossi, a moltiplicarsi velocemente sulla cute delle mani al disotto della plastica o del lattice di guanti. Inoltre l’uso dei guanti sterili esige un lavaggio preliminare con 10 antisettico perché non è raro il caso di perforazioni degli stessi con conseguente affioramento sui guanti della popolazione microbica cutanea. I guanti devono essere indossati immediatamente prima dell’esecuzione di procedura a rischio e devono essere rimossi immediatamente terminata la procedura. Dopo averli rimossi procedere con il lavaggio delle mani. la scelta del tipo di guanto richiede una valutazione delle esigenze per le quali vengono usati: guanti di gomma rifiuti pulizia ambienti, strumenti, trasporto biancheria e guanti in lattice e vinile non sterili igiene personale del paziente, accessi venosi periferici,svuotamento drenaggi, ispezioni rettali guanti in lattice o vinile sterili manovre invasive, medicazioni, contatto con mucose e cute lese, visite ginecologiche. I guanti devono essere utilizzati in corso di esecuzione di prelievi? Molti operatori riferiscono notevoli difficoltà nell’usare i guanti in corso di esecuzione di prelievi venosi, in quanto essi riducono la sensibilità. Dalle linee guida le Ministero della Sanità ed il Decreto del 28 settembre 1990 si estrapola quanto segue: “E’ stata segnalata la difficoltà da parte degli Operatori ad eseguire prelievi con i guanti. Pertanto, pur rimanendo valida l’indicazione di utilizzare i guanti per i prelievi, la decisione delle condizioni in cui impiegarli può essere delegata alla responsabilità ed alla professionalità degli Operatori stessi “. “ Nell’effettuazione dei prelievi tecnicamente di difficile esecuzione, per le condizioni del paziente o per particolarità del situ di prelievo e durante l’istruzione del personale all’esecuzione di prelievi stessi, è obbligatorio l’uso dei guanti “. LOCALIZZAZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Circa l’80% delle I.O. si localizza a livello: · · · · vie urinarie ferite chirurgiche apparato respiratorio batteriemie I fattori di rischio sono relativi a: · · 11 all’età: il rischio di infezione aumenta con l’aumentare dell’età al sesso (vie urinarie) · al tipo di reparto: le chirurgie e le terapie intensive hanno tassi di infezione più elevati · alla durata della degenza pre-operatoria · alla esposizione (e durata) a manovre invasive quali in cateterismo vescicale, intravascolare, la respirazione assistita. · drenaggi vari PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE DELLE VIE URINARIE Con il termine Infezioni delle vie urinarie si comprendono tutte le flogosi di origine infettiva del rene, della pelvi, dell’uretere, della vescica, dell’uretra e delle strutture annesse a questa (prostata, ghiandole uretrali). Sintomi: · febbre maggiore o uguale a 37,5 C° · piuria (rilevata clinicamente) · disuria · frequenza della minzione · dolore alla minzione · dolore o dolenzia sovrapubica (rilevata clinicamente) Urinocoltura positiva paziente cateterizzato: conta maggiore o uguale a 10.000 U.F.C. (batteri) /ml di urine e l’isolamento di più di un patogeno paziente non cateterizzato: conta maggiore o uguale a 100.000 U.F.C. (batteri) /ml di urine e l’isolamento di un solo patogeno. CODICI COMPORTAMENTALI Lavaggio delle mani In molte epidemie di infezioni ospedaliere dell’apparato urinario, pazienti cateterizzati con infezioni asintomatiche hanno svolto il ruolo di serbatori di mocroorganismi infettanti ed il veicolo di trasmissione fu scoperto essere rappresentato dalle mani del personale che entrava in contatto con il paziente. Quindi un efficace lavaggio delle mani è la singola e più importante regola per irdurre le infezioni del tratto urinario. Igiene del letto L’igiene del letto rappresenta una tappa d’obbligo nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario e può essere attuata provvedendo ad una detersione accurata dell’unità 12 del paziente, al cambio della biancheria e all’introduzione di biancheria monouso in casi selezionati. Impiego del catetere I cateteri devono essere posizionati solo se indispensabili e lasciati in situ per il periodo strettamente necessario. Scelta del catetere E’ necessario ricordare che minore è il calibro del catetere, minori sono le reazioni della mucosa uretrale al contatto del corpo estraneo. Cateterismo a permanenza Il sistema a drenaggio a circuito chiuso deve essere mantenuto sterile e per questo e’ provvisto di un dispositivo a rubinetto per lo svuotamento della sacca di raccolta, di un dispositivo per il prelievo di campioni di urina e di una valvola antireflusso per impedire l’eventuale ritorno di urine in vescica. I possibili punti di entrata dei microrganismi in un sistema a circuito chiuso sono relativi a: 1) Meato uretrale - inadeguata preparazione dello stesso prima dell’inserzione del catetere vescicale - ingresso spontaneo dei microrganismi nel punto di inserzione del catetere 2) Raccordo catetere-punto di raccolta - per uso di soluzioni infette - per uso di strumenti contaminati -per inadeguate pratiche asettiche 3) Dispositivo per il prelievo di urine - utilizzo di siringhe contaminate - lesioni o rotture del dispositivo 4) Scarico della sacca - inadeguata manutenzione ( es. non disinfettare il dispositivo al momento dello scarico, oppure quando il dispositivo tocca il terreno per un non corretto posizionamento della sacca ai bordi del letto.) INSERIMENTO DEL CATETERE (PROTOCOLLO) Materiale occorrente: - soluzione antisettica per l’antisepsi periureterale, possibilmente in confezione monodose e sterile - acqua distillata sterile per gonfiare il palloncino - telini sterili per la creazione di un campo sterile intorno alla zona da cateterizzare - siringhe monouso sterili per iniettare acqua distillata sterile nel palloncino - guanti monouso sterili 13 - sistema di drenaggio chiuso - lubrificante sterile in confezione monouso e sterile. L’inserimento del catetere deve essere effettuato asetticamente e questo è possibile solo se l’operatore è assistito da un’altra persona, a meno che non si utilizzi un kit sterile preconfezionato. PROCEDURA (1 solo operatore) - Consenso informato del paziente, se cosciente - preparare il materiale occorrente per la cateterizzazione - effettuare un lavaggio con acqua e sapone della zona perineale del paziente - lavare accuratamente le mani con sapone antisettico asciugandole poi con salviette monouso - aprire il set per cateterismo vescicale - aprire il contenuto centrale del set e lasciarlo cadere sul campo sterile - indossare il primo paio di guanti - aprire la bustina monodose di antisettico e versarlo sui tamponi contenuti nell’arcella che si trova all’interno del set - eseguire la disinfezione dei genitali ( BETADINE - AMUCHINA 5% ) - togliere il primo paio di guanti ed indossare il secondo paio - lubrificare il catetere utilizzando la confezione monodose - raccordare il catetere alla sacca - introdurre il catetere nell’uretra e quindi in vescica - innestare la siringa dell’acqua distillata nell’apposito condotto del catetere - controllare che il catetere sia in sito - iniettare l’acqua distillata per gonfiare il palloncino del catetere - sfilare la siringa e chiudere il catetere - fissare correttamente la sacca di raccolta - utilizzare l’involucro esterno del set per raccogliere i materiali usati. L’irrigazione vescicale deve essere evitata a meno che non vi siano problemi di ostruzione, e sempre su indicazione medica. Per l’irrigazione occorre impiegare ogni volta materiale sterile monouso e tecniche asettiche. Il flusso urinario non deve mai presentare ostruzioni per cui : - evitare la piegatura del catetere e del tubo di raccolta - il sacchetto di raccolta deve essere regolarmente svuotato - ogni ostruzione del sistema di raccolta, anche se parziale, deve essere rimossa. Una delle fonti più frequenti di contaminazione del sistema di drenaggio è rappresentata dal tappo di plastica che comunemente si utilizza per chiudere il lume del catetere; quindi utilizzare sempre tappi sterili monouso. E’ necessario eseguire una pulizia giornaliera con acqua e sapone dell’area perineale. sostituire la sacca almeno una volta nelle 24 ore mantenerla perfettamente integra 14 sostituire il catetere almeno ogni 20 giorni ( al 21esimo giorno) PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN FERITE CHIRURGICHE Il rischio di contrarre una infezione varia fortemente in relazione al tipo di intervento chirurgico effettuato; in particolare varia in relazione al rischio di contaminazione con microrganismi endogeni, normalmente presenti in alcuni distretti dell’organismo. Gli interventi chirurgici (e le ferite) sono stati classificati in 4 classi : Classe 1 - Ferite operatorie pulite Ferite non traumatiche e non infette, nelle quali non si riscontra infiammazione, che non sono complicate da errori tecnici, che non coinvolgono l’apparato respiratorio, il gastro enterico, il genito urinario e la cavità oro faringea. Le ferite pulite sono quelle della chirurgia elettiva ( es. ernie ). Classe 2 - Ferite operatorire pulite-contaminate Ferite operatorie che coinvolgono, in condizioni controllate e senza versamenti significativi, il tratto respiratorio, il gastoenterico e il genitourinario. Sono comprese quelle con drenaggio. Es. appendicectomie e colecistectomie in assenza di infiammazione. Classe 3 - Ferite operatorie contaminate Ferite operatorie aperte, recenti e trumatiche; interventi con particolari problemi tecnici in cui si ha un’importante contaminazione del contenuto gastrointestinale. Es. interventi sul colon, appendicectomie in presenza di infiammazione acuta. Classe 4 - Ferite operatorie sporche Ferite operatorie traumatiche, contaminate da sorgenti sicuramente infette, con ritardo di trattamento, con contaminazione fecale. Inoltre l’incidenza di infezione può essere molto variabile in relazione alle condizioni di base del paziente, all’età, al tipo specifico di intervento effettuato, al reparto di ricovero. Sorgenti e modalità di trasmissione Le infezioni delle ferite possono avere origine sia in Sala Operatoria che nel reparto di degenza post-operatorio. In Sala Operatoria la maggiore sorgente di infezione è il paziente stesso. Le innumerevoli procedure e manipolazioni effettuate durante un intervento chirurgico possono condurre a batteriemie da germi di cui è portatore il paziente stesso. Tali batteriemie vengono reputate il meccanismo attraverso il quale i germi giungono alla ferita chirurgica durante o immediatamente dopo l’intervento. In altri casi (es.ferite operatorie sporche) i germi possono giungere per contiguità sulla ferita. 15 Le ferite chirurgiche possono inoltre essere contaminate direttamente dagli operatori attraverso due meccanismi fondamentali: 1) soluzione di continuo dei guanti chirurgici e conseguente contaminazione da parte dei germi presenti sulla cute degli operatori 2) dispersione di secrezioni contaminate dalle cavità nasali e orofaringee. Altro potenziale meccanismo di trasmissione è il contatto con materiale chirurgico non sterile. Nelle sale di degenza il meccanismo fondamentale di trasmissione è il manucontagio nel momento delle pratiche di assistenza diretta alla ferita chirurgica. CODICI COMPORTAMENTALI A - Comportamento pre-operatorio - trattare prima dell’intervento tutte le infezioni batteriche diagnosticate.In particolare occorre accertarsi della presenza di infezioni a livello dell’apparato respiratorio e urinario o di infiammazioni a livello cutaneo - non ricoverare nella stessa stanza di degenza pazienti infetti e pazienti candidati ad intervento chirurgico - è indispensabile ridurre il numero dei batteri presenti su tutta la superficie cutanea del paziente prima dell’intervento, mediante l’esecuzione di una doccia o bagno preoperatorio e lavaggio dei capelli, se le condizioni del paziente lo permettono. Se questo non è possibile procedere con l’igiene al letto. Tricotomia Nel caso in cui si renda necessario eseguirla occorre attenersi alle seguenti regole: - usare rasoi monouso e guanti monouso - far eseguire una doccia prima e dopo la tricotomia - eseguire la procedura poche ore prima dell’intervento, in ogni caso non superare mai le 12 ore; infatti l’essudato prodotto dalle microlesioni provocate dai rasoi viene colonizzato entro le prime 12 ore - eseguire la tricotomia solo nell’area di cute in cui verra eseguita l’incisione. Prima dell’intervento chirurgico è necessario procedere ad un’accurata igienee del cavo orale in quanto il digiuno provoca un aumento della popolazione microbica a livello della bocca con aumento del rischio di infezioni del tratto respiratorio. Occorre quindi procedere alla rimozione e detersione della protesi, al lavaggio dei denti e a sciacqui frequenti con colluttorio. C-Comportamento post-operatorio Sebbene sia da più parti confermato che la maggiore responsabilità nella genesi delle infezioni delle ferite chirurgiche si imputabile ad una contaminazione realizzatasi in Sala Operatoria durante l’intervento chirurgico, è da tenere presente la possibilità di contaminazione della ferita stessa durante la degenza post-operatoria. Sala di Medicazione 16 L’ambiente deve essere mantenuto il più possibile a carica microbica controllata : è quindi indispensabile applicare un programma di sanificazione. la Sala di Medicazione deve esserefornita di due lavandini di cui uno con rubinetto a gomito per il lavaggio delle mani, provvisto di dispenser per sapone liquido, erogatore di sapone antisettico ed un dispenser per salviette monouso. Il secondo lavandino deve essere utilizzato per la detersione di strumenti, arcelle e materiali vari. La Sala di Medicazione deve essere dotata di contenitori per lo smaltimento dei rifiuti infetti, poichè tutti i rifiuti prodotti dalla medicazione di ferite devono essere considerati tali. Tutti i pazienti devono essere medicati in Sala Medicazione; tale regola è da preferire e le medicazioni devono essere programmate in modo tale da iniziare con le ferite chirurgiche pulite e terminare con eventuali ferite che presentino via via maggiore entità di infezione. Nel caso non sia possibile utilizzare la Sala di Medicazione ( pazienti molto gravi, intrasportabili) , la medicazione sarà effettuata al letto del malato con l’apposito carrello attrezzato con il materiale necessario per le medicazioni, che deve essere controllato prima dell’uso. Gli operatori che eseguono le medicazioni devono indossare camici e divise puliti, raccoglire i capelli in una cuffia, togliere bracciali, anelli ed orologi e devono effettuare il lavaggio antisettico delle mani prima di inizaire le medicazioni e tra un paziente e l’altro. La medicazione deve essere eseguita da due operatori che operino con tecnica asettica : un operatore esegue la medicazione, il secondo procura e passa il materiale. Tecnica di medicazione (vanno eseguite in successione in uno stesso paziente ) - Medicazioni semplici ( ferite recenti senza drenaggi ) - Medicazioni complesse ( ferite con drenaggi e settiche) Progressione ( in uno stesso paziente): - collo - torace - addome - perineo lavarsi accuratamente le mani preparare tutto l’occorrente in sala medicazione o recarsi al letto del malato con il carrello indossare un paio di guanti non sterili scoprire il malato quanto basta e creare una zona di appoggio del materiale non sterile con un telino di protezione porre una bacinella reniforme sul telino preparare un campo sterile per il materiale da utilizzare per la medicazione rimuovere la medicazione e gettarla nella bacinella reniforme togliersi i guanti ed indossarne un paio sterili 17 pulire la cute intorno ala ferita ( la pulizia delle ferite asettiche va eseguita dall’interno verso l’esterno, per le ferite settiche dall’esterno verso l’interno ) controllare lo stato della ferita per gli eventuali interventi ( spremiture, tamponi ): colore dei margini e della zona presenza di tumefazioni, secrezioni, dolorabilità danni ai tessuti circostanti disinfettare la ferita ricoprire la ferita sterilmente, con modalità adeguate alla tipologia della ferita stessa fissare adeguatamente la medicazione riordinare il materiale con massima attenzione alle modalità di smaltimento dei rifiuti, lavaggio,disinfezione e sterilizzazione del materiale riutilizzabile lavarsi accuratamente le mani LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE DELL’APPARATO RESPIRATORIO I pazienti a rsichio di infezioni delle basse vie respiratorie sono: - pazienti sottoposti ad intervento chirurgico che possono manifestare una compromissione della funzionalità ventilatoria soa a causa delle procedure chirurgiche ( ch.addominale e toracica ), sia a causa dell’intervento anestesiologico - pazienti sottoposti ad assistenza respiratoria o aeresol-terapia - pazienti con patologia esofagea e turbe della coscienza, pechè aumenta il rischio di microaspirazione - pazienti con pregressa patologia infettiva polmonare - pazienti immunodepressi. Il basso tratto respiratorio puà essere contaminato sostanzialmente secondo tre modalità: 1) aspirazione o introduzione di mocroorganismi dall’orofaringe 2) inalazione di gas contaminati 3) più raramente per diffusione linfoematogena. La microaspirazione delle secrezioni orofaringee sembra essere la via patogenetica maggiormente incriminata, in quanto in grado di veicolare nelle basse vie respiratorie microorganismi che colonizzano la cavità orofaringea. La microaspirazione è un fenomeno fisiologico che si accentua in presenza di: - sondini naso-gastrici - turbe della deglutizione - presenza di protesi respiratorie e di patologia esofagea - depressione della coscienza. Inalazione di gas contaminati I microorganismi possono giungere a livello delle basse vie respiratorie anche attraverso i gas introdotti, prodotti da nebulizzatori, umidificatori e respiratori, quando essi siano contaminati. 18 CODICI COMPORTAMENTALI cura del cavo orale: obiettivi : - conservazione di una mucosa orale umida, pulita ed integra - lingua senza patina - denti puliti e privi di residui - labbra morbide ed intatte. tecnica per un’accurata pulizia: - lavaggio delle mani prima e dopo la manovra ed uso di guanti a perdere - uso di pinze, tamponi sterili, contenitori individuali (coppette o bicchieri) - uso di soluzioni antisettiche adeguate - soluzioni specifiche vanno usate solo suprescrizione medica. La pulizia del cavo orale va eseguita lontano dai pasti per non provocare stimoli al vomito. Le eventuali protesi vanno rimosse ed immerse in soluzioni apposite, dopo aver provveduto al lavaggio con spazzolino e dentifricio. RACCOLTA ED ELIMINAZIONE DELL’ESPETTORATO E’ assolutamente necessario ridurre l’uso di ptialofori per la raccolta dell’escreato. Quando è possibile, è necessario far eliminare direttamente nei fazzoletti di carta la secrezione e smaltire poi gli stessi correttamente ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE L’impiego corretto di questa pratica riduce la stasi delle secrezioni tracheobronchiali e quindi l’incidenza di infezioni delle basse vie respiratorie. La broncoaspirazione non deve essere effettuata come manovra di routine, ma eseguita in presenza di ingombro bronchiale; essa va eseguita utilizzando sondini monouso sterili con punta arrotondata e apiù fori di aspirazione; utilizzare sempre guanti sterili. In presenza di muco viscoso il sondino può essere disostruito aspirando piccole quantità di acqua sterile in contenitori monodose. Le bottiglie ed i tubi di aspirazione devono essere monouso o sostituiti sempre tra un paziente e l’altro e ogni 24 ore se utilizzati su un singolo paziente. Indicazioni per la tracheoaspirazione · · · · · · 19 lavaggio delle mani con antisettico prima e dopo l’aspirazione utilizzo di guanti sterili utilizzo di sondini sterili monouso utilizzo di soluzioni di lavaggio sterili in flaconcini da 50-100 cc introduzione del sondino in aspirazione bloccata per evitare traumatismi aspirazione mentre si ritrae il sondino GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA Gestione cannula tracheostomia Procedura Motivazione 1 - Lavarsi accuratamente le mani; 2 - Togliere delicatamente con una pinza la verde per la presenza di pseudomonas). vecchia medicazione controllandone le caratteristiche; Presenza di sangue o di infezione (es: color 3 - Asciugare la ferita con una garza sterile, aspirando eventuali secrezioni. 4 - Con un tampone sterile e acqua ossigenata La protesi spostandosi stimola la tosse detergere la ferita spostando il meno possibile rendendo più difficile la manovra stessa. la protesi: 5 - Asciugare di nuovo con una garza sterile Evita il ristagno caldo-umido. 6 - Disinfettare la cute integra circostante con garza e iodofori. 7 - Porre la nuova medicazione in situ Metalline o garze sterili purché orlate. 8 - Se necessario sostituire la fascetta fissacanula - Rischio difuoriuscita della cannula con muovendo il meno possibile la protesi. un colpo di tosse. 9 - Accertare l’efficacia della manovra, se persistono rumori o difficoltà respiratorie ripetere 1’operazione. 10 - Aspirare accuratamente. Se le secrezioni sono - La soluzionefisiologica favorisce la dense, instillare della soluzione fisiologica fluidificazione e la mobilizzazione attraverso il tubo, ricollegare il paziente al delle secrezioni ventilatore per qualche secondo e ripetere l’operazione 11 - Lavarsi le mani. MISURE DI PREVENZIONE PER LE POLMONITI POST-OPERATORIE Questi pazienti a rischio devono essere trattati in fase pre e post-operatoria,allo scopo di prevenire complicazioni infettive polmonari : - mobilizzazione precoce del paziente - insegnare al paziente gli esercizi respiratori - insegnare al paziente a stimolare la tosse e l’espettorazione - insegnare al paziente come dovrà muoversi dopo l’intervento. Queste manovre hanno lo scopo di facilitare la respirazione e l’espansione polmonare, l’espettorazione in fase post-operatoria. 20 PREVENZIONE INFEZIONI OSPEDALIERE ASSOCIATE A PROCEDURE INVASIVE ENDOVENOSE Le procedure invasive endovenose costituiscono una potenziale fonte di infezione in quanto forniscono ai microorganismi una via di accesso diretta al sistema vascolare, superando i normali meccanismi di difesa cutanei. le infezioni intravascolari possono essere causate dalla risalita dei microorganismi penetrati dal punto di accesso lungo la parete esterna della cannula o dal passaggio diretto dei microorganismi all’interno del lume della cannula. Fattori importanti sono: - condizioni del paziente: pz. ad alto rischio, pz. ricoverato in terapia intensiva, pa. immunodepresso; sono pazienti maggiormente esposti - tipi di cannula impiegata: studi statistici hanno evidenziato una maggiore frequenza di episodi infettivi in associazione all’uso di cannule di plastica rispetto a quelle di acciaio ( aghi ) - metodica di incanulamento: sono minori le complicanze dell’incanulamento con creazione di un tunnel sottocutaneo rispetto a quello di accesso diretto alla vena tempo di permanenza della cannula: l’incanulamento di vene periferiche per periodi superiori a 48-72 ore aumenta l’incidenza di infezioni. CODICI COMPORTAMENTALI Le procedure invasive endovenose devono essere impiegate solo in presenza di indicazioni diagnostiche e/o terapeutiche ben definite. Obiettivo principale: prevenire la contaminazione del punto di inserzione Principali precauzioni: lavaggio delle mani con antisettico scelta del vaso venoso preparazione della zona di introduzione incannulamneto gestione della via venosa sostituzione della cannula Il lavaggio delle mani è una procedura importantissima: con mezzi detergenti per l’incanulamento venoso periferico, con mezzi antisettici per l’incanulamneto venoso centrale, per il quale è inoltre necessario usare tecniche asettiche (campo sterile, guanti sterili ecc...) 21 Per quanto riguarda la scelta del vaso venoso e la metodica di incanulamento, è chiaro che l’incanulamneto incruento è asociato ad un rischio minore di contaminazione rispetto a quello cruento. La zona di inserzione deve essere trattata con antisettico appropriato per almeno un minuto. Dopo l’incanulamento, la cannula andrà fissata con un cerotto e/o con punti chirurgici. Durante il mantenimento della via venosa, la cura e l’osservazione costante sono necessarie per prevenire complicanze (es.flebiti). Per quanto riguarda i cateteri centrali, il punto di inserimento deve essere medicato ogni 48-72 ore. Particolare importanza riveste la corretta gestione del sistema di infusione: i set per infusione devono essere sostituiti di routine ogni 48 ore. Nel caso di somministrazione di nutrizione parenterale essi devono essere sostituiti ogni 24 ore. Durante la sostituzione dei set il sistema deve essere mantenuto il più chiuso possibile. Il set ed il liquido da infondere possono contaminarsi durante l’iniezione di medicinali; sono state perciò realizzate speciali vie di accesso al sistema che riducono le contaminazioni, fornendo la possibilità di somministrare farmaci senza aprire il sistema chiuso. Gli appositi raccordi per iniezione devono essere disinfettati con Polivinilpirrolidone iodio prima dell’uso e non si devono mai eseguire prelievi di sangue attraverso il sistema di infusione, eccetto che in condizioni di emergenza. la possibilità di contaminazione delle soluzioni da infondere richiede che la manipolazione delle stesse sia limitata al minino. E’ d’obbligo il lavaggio delle mani prima della preparazione e prima dell’aggiunta di farmaci. Prima dell’uso controllare l’integrità dei contenitori e la data di scadenza della confezione. Ad ogni soluzione parenterale deve essere applicata un’etichetta supplementare che segnali le sostanze aggiunte ed il loro dosaggio, oltre che la data a l’ora di preparazione. Una volta iniziata l’infusione, le soluzioni devono essere completamente utilizzate o scartate entro le 24 ore. Al momento di sfilare il catetere venoso si può procedere all’esame colturale della punta dello stesso, qualora sia diagnosticata o si sospetti una infezione. 22 PREPARAZIONE DEL FLACONE - PROTOCOLLO · Lavare e disinfettare il piano di lavoro · lavarsi e disinfettarsi accuratamente le mani · controllare la soluzione (data di scadenza, integrità, eventuali impurità e la corrispondenza con il paziente · applicare sul flacone un’etichetta con il nome ed il numero del letto malato · togliere la lamella e porla nella bacinella reniforme · appoggiare sul tappo di gomma un batuffolo imbevuto di soluzione disinfettante · aprire l’involucro del deflussore · togliere il tappo di protezione del perforatore ed introdurlo nel flacone · chiudere il tubo con un morsetto · capovolgere il flacone e riempire la camera contagocce fino al livello adeguato · aprire il morsetto e far defluire il liquido fino all’estremità del deflussore ancora munito di protezione, controllando che non vi siano bolle di aria · richiudere il morsetto · procedere all’infusione del INFUSIONE ( CON AGO A FARFALLA ) PROTOCOLLO 1. Informare il malato, invitarlo ad urinare e fargli assumere la posizione più confortevole 2. lavarsi e disinfettarsi le mani 3. recarsi al letto del malato con il carrello 4. appendere il flacone al sostegno all’altezza adeguata, facendo attenzione che il deflussore non venga contaminato 5. porre un cuscinetto sotto la zona da pungere 6. evitare zone con edemi, escoriazioni, infezioni 7. applicare il laccio emostatico 8. reparire la vena da pungere 9. disinfettare la zona prescelta 10. stringere le alette dell’ago tra pollice ed indice 11. togliere la protezione dell’ago, pungere la vena e quando il sangue defluisce introdurlo 12. sciogliere il laccio emostatico 13. collegare rapidamente i due raccordi (ago-deflussore) 14. fissare l’ago e regolare il flusso 15. fissare la parte terminale del deflussore 16. riordinare 17. lavarsi le mani mantenimento in situ dell’ago massimo 24 ore 23 INFUSIONE (CON AGO CANNULA) PROTOCOLLO procedere dal punto 1 al punto 9 come sopra - impugnare correttamente l’ago e pungere la vena . controllare il reflusso del sangue e introdurre la cannula trattenendo il mandrino con l’altra mano - sciogliere il laccio - estrarre lentamente il mandrino e porlo nella bacinella reniforme - connettere rapidamente il deflussore con la cannula - fissare adeguatamente la cannula e regolare il flusso - fissare la parete terminale del deflussore - riordinare - lavarsi le mani mantenimento in situ della cannula massimo 7giorni EMOCOLTURA Quando praticare il prelievo: - nel momento di massima elevazione termica - più volte al giorno e per più giorni secondo le indicazioni - prima dell’inizio della terapia antibiotica - quando si presume minima la concentrazione di farmaci antibatterici nel sangue dopo aver sospeso la terapia per il tempo prescritto Confezione sterile (Kit per emocoltura) a sistema chiuso con tubo di raccordo a doppio ago e flacone con brodo di coltura. EMOCOLTURA PROTOCOLLO - lavarsi accuratamente le mani - recarsi al letto del malato con il carrello - scegliere la zona per il prelievo con una breve emostasi - lavarla, asciugarla e disporvi sotto un telino salvaletto - porre una bacinella reniforme accanto al malato - prendere le garze sterili con le pinze e inumidirle con soluzione iodofora - porre le garze sulla zona scelta per il prelievo e lasciarle per alcuni minuti - indossare i guanti sterili - togliere il tappo di plastica del flacone e appoggiarlo capovolto sul piano di lavoro - porre sul diaframma di gomma un tampone imbevuto di soluzione disinfettante - aprire il Kit per emocoltura - chiudere il morsetto - togliere le garze dal braccio del malato - applicare il laccio emostatico - togliere la protezione dall’ago ed introdurlo in vena - togliere il tampone posto sul diaframma del flacone - sfilare la protezione all’ago più corto ed inserirlo nel flacone - aprire il morsetto e lasciar defluire il sangue nel flacone - sciogliere il laccio emostatico - richiudere il morsetto quando il sangue ha raggiunto il livello indicato sul flacone - sfilare l’ago delicatamente e tamponare 24 - appoggiare il flacone sul piano di lavoro - sfilare l’ago dal flacone e deporlo nell’apposito contenitore - ricoprire il diaframma con il tappo di plastica e ruotare lentamente il flacone per miscelare il contenuto - apporre le etichette indicanti i dati ( ora e temperatura del malato al momento del prelievo) - inviare subito il flacone in laboratorio - riordinare - lavarsi le mani PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO Lesione da decubuto: complesso delle lesioni infiammatorie regressive e progressive derivanti dal danneggiamento che alcuni distretti cutanei subiscono a causa della particolare postura assunta da un individuo. La prevenzione delle lesioni da decubito presuppone l’individuazione dei pazienti a rischio. Perché si realizzi una lesione da decubito occorre la concomitanza di tre fattori: - fattori biologici generali - fattori biologici locali - fattori meccanici locali Fattori biologici generali - turbe nutrizionali: - alterazioni del metabolismo protido-lipido-glucidico idroelettrolitico, vitaminico, ossigeno- turbe endocrine: - carenza di STH-TSH e di testosterone, eccesso di glicocorticoidi Fattori biologici locali Una delle cause più frequenti di danneggiamento dell’epidermide deriva dalla permanenza di feci ed urine sulla cute; entrambi questi fattori sono molto aggressivi perché, contenendo acqua, asportano lo strato corneo e quindi lasciano scoperti gli strati inferiori dell’epidermide, rendendo più accessibile l’aggressione al derma. Essi inoltre hanno una pressione osmotica lesiva per le cellule epidermiche, così come il contenuto di idrogeno e di anzimi è ugualmente lesivo. Il risultato finale è un’aggressione anche agli strati profondi dell’epidermide la cui sofferenza si traduce dapprima in una liberazione di sostanze endocellulari ad effetto infiammatorio che gocciolano nel derma, poi nella morte di ampi strati epidermici con scopertura all’esterno del derma. Altri fattori biologici locali sono rappresentati da alterazioni del derma quali fibrosi connettivali e microangiopatie ( da senescenza, diabete). Fattori meccanici locali abrasione della cute: da lenzuola ruvide, da pieghe del lenzuolo, da corpi estranei stiramento: da lento scivolamento sulla pelle verso il basso, di un corpo pesante sistemato 25 su un letto inclinato compressione: tra prominenze ossee ed un piano rigido di appoggio. HIV - ESPOSIZIONE PROFESSIONALE L’AIDS (Aquired Immunodeficiency Syndrome) è una patologia causata da un virus che distrugge il sistema immunitario, favorendo, anche molti anni dopo il contagio, manifestazioni di gravi malattie infettive e/o tumori. Il virus responsabile è denominato HIV (human immunodeficiency Virus) ossia virus dell’immunodeficienza acquisita. E’ un virus debole, che viene facilmente ucciso dai comuni disinfettanti. La trasmissione del virus è veicolata da: · sangue · sperma · liquido cerebro spinale Oggi in Italia ci sono migliaia di siero-positivi asintomatici, persone cioè che godono buona salute e che spesso nemmeno sanno di essere sieropositive. Quindi il personale sanitario che ogni giorno viene a contatto con sangue e liquidi biologici, li deve sempre considerare come potenzialmente infetti e adottare di conseguenza le precauzioni necessarie per annullare il rischio di incidenti professionali. Numerosi studi epidemiologici eseguiti dimostrano comunque che il personale sanitario venuto accidentalmente a contatto con il virus dell’AIDS attraverso punture d’ago infetto o per semplice contatto diretto con liquidi biologici di soggetti sieropositivi, ha un rischio di infettarsi molto basso, pari a circa lo 0,1 - 0,3% (dati del 1990); il rischio di contrarre epatite è più alto. E’ necessario che il personale adotti delle norme comportamentali ben precise riguardo tutte le manovre che quotidianamente vengono eseguite. Ci sono raccomandazioni universali, che sono procedure da adottare con tutti i pazienti, indirizzate a tutti gli operatori sanitari che vengono a contatto con liquidi biologici di qualsiasi tipo: · · · · · lavaggio delle mani uso dei guanti uso di camici protettivi uso di maschere, occhiali e coprifaccia protettivi uso di precauzini per prevenire le esposizioni accidentali Per il lavaggio delle mani e l’uso dei guanti è valido quanto già precedentemente esposto. Camici e grembiuli di protezione 26 Vanno indossati durante l’esecuzione di procedure assistenziali che possono produrre emissione di sangue o altri liquidi biologici. E’ preferibile indossare camici monouso da eliminare dopo ogni singolo utilizzo. Maschere, occhiali, coprifaccia protettivi Devono essere indossati durante l’esecuzione di procedure assistenziali che possono provocare l’esposizione della mucosa orale, nasale e congiuntivale a: - gocciolne o schizzi di sangue - goccioline o schizzi di altri liquidi biologici - emissione di frammenti di tessuto Uso di precauzioni per prevenire le esposizioni accidentali - Eliminazione di aghi, bisturi e taglienti Questi strumenti vanno maneggiati con estrema cura; gli aghi, i bisturi e le lame monouso non vanno mai reincappucciati, ma devono essere eliminati in contenitori appositi, resistenti, rigidi, impermeabili, con chiusura ermetica e smaltiti come rifiuti infetti. Quattro tipi di contenitori per i rifiuti infetti: 1- contenitore rigido in plastica a partire da 2 litri con dispositivo togli ago per l’eliminazione di aghi, bisturi e taglienti 2- contenitore rigido in plastica, di piccole dimensioni, con dispositivo togli ago per sistema vacutainer 3- contenitore da 60 litri in plastica con chiusura finale ermetica 4- contenitore rigido di plastica sterile per lo smaltimento degli aghi da sutura e delle lame da bisturi sul campo operatorio. Campioni biologici I campioni biologici (sangue, urine...) vanno collocati e trasportati in contenitori appositi che impediscano eventuali perdite o rotture accidentali; è consigliato quindi l’utilizzo di provette e contenitori in plastica con chiusura ermetica. Per il trasporto sono da utilizzare contenitori a valigetta, chiusi, muniti di appositi supporti per provette e flaconi. Questi contenitori devono essere maneggiati con i guanti. L’isolamento del paziente HIV positivo non è strettamente necessario, è consigliato invece in caso di AIDS conclamata (per la sicurezza del pz. stesso). La biancheria contaminata da sangue o altro materiale organico, deve essere immessa in un sacco idrosolubile, poi in un secondo sacco identificabile per essere inviato all’apposita disinfezione. Essa deve essere maneggiata con i guanti di protezione. ESPOSIZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI A seguito di esposizione accidentale professionale a materiale biologico è necessario: aumentare il sanguinamento e pulire abbondantemente con acqua e sapone 27 disinfettare la ferita (Amuchina al 5%, Betadine), tranne che per il viso; per il cavo orale usare l’Amuchina al 5%, per le congiuntive sciacquare con abbondante acqua. Poi seguire il protocollo di seguito allegato. PROTOCOLLO PER LA SORVEGLIANZA SANITARIA NELLE ESPOSIZIONI ACCIDENTALI A FLUIDI BIOLOGICI contatto accidentale con fluidi biologici (puntura, taglio, contatto attraverso mucose) IMMEDIATAMENTE: PRONTO SOCCORSO - denuncia INAIL - primo prelievo ematico - effettuazione (facoltativa) chemioprofilassi (HIV) - effettuazione (facoltativa) immunoprofilassi (epatite) DIREZIONE SANITARIA - programmazione dei controlli ematici successivi: ISOLAMENTO IN OSPEDALE L’isolamento del paziente in ospedale consiste nella separazione delle persone infette da quelle sane, per impedire la trasmissione degli agenti patogeni dai malati ai sani. Esso deriva dalla “quarantena”, termine che indicava un periodo di 40 giorni durante il quale le navi che approdavano ai porti venivano isolate e all’equipaggio veniva impedito di sbarcare. In questo modo si tentava di fronteggiare la diffusione della peste ed in seguito di altre malattie quali il colera, la febbre gialla, il vaiolo, il tifo. In seguito il periodo di isolamento fu via via ridotto al tempo di incubazione delle specifiche malattie. Dalla fine del 1800 ad oggi le modalità con cui è stato effettuato l’isolamento sono rimaste sostanzialmente le stesse, anche se l’approccio teorico al problema è mutato nel corso degli anni. Fini al 1900 si ritenne che la via principale di trasmissione delle infezioni fosse quella per contatto. Negli anni successivi l’attenzione si sposta anche all’ambiente che circonda il malato (aria, biancheria, oggetti...) fino ad arrivare negli anni che vanno dal 1936 al 1950, quando per la prima volta l’accento si sposta dal malato con malattia infettiva diagnosticata a tutti i pazienti ricoverati in ospedale. Nel decennio 1951-1960 l’American Public Healt Association pubblica una serie di raccomandazioni tra le quali troviamo anche la creazione di un comitato di controllo per le infezioni ospedaliere. Sono del 1970, rivedute poi nel corso deli anni successivi, le prime raccomandazioni dei CDC ( Center for Disease Control ) i cui principi generali riguardano la collocazione 28 dei pazienti, la manipolazione degli oggetti contaminati, il lavaggio della biancheria dei pazienti in isolamento stretto, e, per la prima volta, particolare attenzione viene data all’isolamento protettivo, quello cioè rivolto a proteggere i pazienti dal rischio. Vengono indicate due categorie di isolamento, ognuna delle quali prevede specifiche precauzioni: 1) Sistema a categorie 2) Sistema per malattie specifiche. SISTEMA A CATEGORIE Le categorie di isolamento derivano dal raggruppamento delle malattie che necessitano delle stesse precauzioni. Le malattie , elencate in ordine alfabetico, sono riportate su una tavola ove sono indicati il materiale infetto e la durata dell’isolamento. Ogni categoria è inoltre identificata da schede di colore diverso per facilitare l’immediato riconoscimento: nel fronte della scheda sono riportate le informazioni relative alle precauzioni da prendere, nel retro è riportato l’elenco delle malattie appartenenti a qualla categoria di isolamento. le categorie sono sette: 1) isolamento stretto (giallo) 2) isolamento da contatto (arancio) 3) isolamento respiratorio ( blu) 4) isolamento per TBC (grigio) 5) misure precauzionali per malatitie a trasmissione oro-fecale ( seppia) 6) misure precauzionali per infezioni trasmissibili per contatto diretto o indiretto con materiale purulento o drenaggi di aree infette (verde) 7) misure precauzionali per infezioni trasmissibili per contatto diretto o indiretto con sangue o liquidi corporei infetti (fucsia). 1) ISOLAMENTO STRETTO Tutte le malattie estremamente contagiose o virulente che possono diffondersi per via aerea o per contatto. · Tutti coloro che entrano nella stanza devono indossare mascherina, camice e guanti · è obbligatorio lavarsi le mani dopo aver toccato il paziente od oggetti potenzialmente infetti · tutti gli oggetti contaminati con materiale infetto devono essere messi in sacchi identificabili prima di essere inviati alla centrale di sterilizzazione. MALATTIE: · Difterite · febbre di Lassa ed altre febbri virali emorragiche come ad esempio la malattia di Marburg · peste polmonare · vaiolo · varicella 29 · zoster in pazienti con compromissione del sistema immunitario o disseminato 2) ISOLAMENTO DA CONTATTO Malattie che diffondono soprattutto per contatto diretto. · E’ raccomandato l’uso di marscherine, guanti e camici · E’ obbligatorio lavarsi le mani dopo aver toccato il paziente od oggetti potenzialmente contaminati tutti gli oggetti contaminati con materiale infetto devono essere messi in sacchi identificabili prima di essere inviati alla centrale di sterilizzazione. MALATTIE · Infezioni respiratorie acute dei neonati e dei bambini piccoli comprese croup, raffreddori, bronchiti e bronchioliti causate da virus sinciziali, adenovirus, coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali, rinovirus · congiuntivite gonococcica dei neonati · difterite cutanea · endometrite da streptococco di gruppo A · foruncolosi stafilococcica dei neonati · herpes simplex disseminato, primitivo grave o neonatale · impetigine · influenza dei neonati e dei bambini piccoli · infezioni o colonizzazioni da batteri a resistenza multipla: gram negativi stafilococco aureo pneumococco H. influenzale ed altri batteri se di importanza clinica o epidemiologica pediculosi faringite infettiva dei neonati e dei bambini piccoli polmonite virale dei neonati e dei bambini piccoli polmonite da stafilococco aureo o da streptococco A rabbia rosolia congenita scabbia malattia di Ritter ferite o ustioni infette gravi, comprese quelle da stafilococco aureo o strepococco A malattia vaccinica 3) ISOLAMENTO RESPIRATORIO Malattie che si trasmettono attraverso la via area (possono anche trasmettersi per contatto diretto o indiretto). · E’ indicato l’uso della mascherina · non è richiesto l’uso del camice e dei guanti · è obbligatorio lavarsi le mani dopo aver toccato il paziente od oggetti potenzialmente contaminati tutti gli oggetti contaminati con materiale infetto devono essere messi in sacchi identificabili prima di essere inviati alla centrale di sterilizzazione. 30 MALATTIE · Epiglottide da H.influenzae · eritema infettivo · morbillo · meningite: batterica ad eziologia sconosciuta da H. ifluenzae, certa o sospetta menigococcica, certa o sospetta · polmonite meningococcica · parotite epidemica · pertosse · polmonite da H. influenzae dell’età pediatrica · polmonite da virus sinciziale 4) ISOLAMENTO PER TBC Pazienti con TBC polmonare attiva con l’esame dell’escreato positivo o con esame radiologico del torace che depone fortemente per una TBC polmonare attiva, oppure affetti da TBC laringea. I visitatori devono presentarsi in guardiola prima di entrare nella stanza è richiesto l’uso della mascherina solo quando il paziente ha tosse uso del camice solo se necessario l’uso dei guanti non è richiesto è obbligatorio lavarsi le mani dopo aver toccato il paziente od oggetti potenzialmente infetti gli oggetti devono essere gettati o inviati alla centrale di sterilizzazione disinfezione terminale dell’aria ambientale. 5) MISURE PRECAUZIONALI PER MALATTIE A TRASMISSIONE ORO-FECALE Malattie che si trasmettono per contatto diretto o indiretto con le feci; viene inclusa anche l’Epatite A, sebbene la presenza di virus nelle feci sia minore dopo la comparsa dell’ittero. l’uso della mascherina non è richiesto l’uso del camice solo se si prevede di sporcarsi e dei guanti se si tocca materiale infetto è obbligatorio lavarsi le mani dopo aver toccato il paziente od oggetti potenzialmente infetti gli oggetti contaminati con materiale infetto devono essere gettati o messi in sacchi identificabili prima di essere inviati alla centrale di sterilizzazione. MALATTIE · Dissenteria amebica · colera · malattia da coxackie virus · diarrea a decorso acuto e sospetta eziologia infettiva · malattia da echovirus · encefalite da enterovirus · enterocolite da clostridium difficile o stafilococco aureo 31 · infezioni da enterovirus gastroenteriti da: camyilobacter cryptosporidium dientamoeba fragilis E.coli giardia lamblia salmonella shigella vibrio parahaemolyticus virus compresi il Norwalk e i rotavirus yersinia enterocolitica ed i casi ad eziologia sconosciuta ma probabilmente infettiva · malattia della mano-piede-bocca · epatite virale A e B · herpangina · meningite virale da enterovirus · enterocolite necrotizzante · pleurodynia · poliomielite · febbre tifoide · pericarditi, miocarditi o meningiti da enterovirus 6) MISURE PRECAUZIONALI PER INFEZIONI TRASMISSIBILI PER CONTATTO DIRETTO O INDIRETTO CON MATERIALE PURULENTO O DRENAGGI DI AREE INFETTE Malattie caratterizzate dalla presenza di materiale purulento, drenaggi o secrezioni infette, tranne quelle incluse in altre categorie di isolamento che richiedono precauzioni più rigorose. · i visitatori devono presentarsi in guardiola prima di entrare nella stanza · l’uso della mascherina non è richiesto · l’uso del camice è richiesto solo se si prevede di sporcarsi e dei guanti se si tocca materiale infetto · è obbligatorio il lavaggio delle mani · gli oggetti contaminati con materiale infetto devono essere gettati o messi in sacchi identificabili prima di essere inviati alla centrale di sterilizzazione. INFEZIONI · ascessi non gravi o a estensione limitata · ustioni infette non gravi o a estensione limitata · congiuntiviti · lesioni da decubito infette non gravi o a estensione limitata · ferite infette non gravi o a estensione limitata 7) MISURE PRECAUZIONALI PER MALATTIE CHE SI TRASMETTONO PER CONTATTO DIRETTO O INDIRETTO CON SANGUE E LIQUIDI CORPOREI INFETTI 32 Malattie infettive che si trasmettono per contatto diretto o indiretto con sangue o liquidi corporei infetti, tranne le malattie che richiedono misure più rigorose come ad esempio l’isolamento stretto. In alcune di queste patologie solo il sangue è infetto (es.malaria), in altre sono veicoli di infezione, oltre al sangue, tutti gli altri liquidi corporei (saliva, sperma...). · l’uso della mascherina non è richiesto · l’uso del camice se si prevede di sporcarsi e dei guanti se si viene a contatto con sangue o liquidi coprorei · è obbligatorio il lavaggio delle mani · gli oggetti contaminati con sangue o liquidi corporei devono essere gettati o messi in sacchi identificabili prima di essere inviati alla centrale di sterilizzazione · fare attenzione a non pungersi con gli aghi ed usare la tecnica adeguata per lo smaltimento degli stessi · le gocce di sangue devono essere immediatamente pulite con una soluzione di clorossidante elettrolitico MALATTIE · AIDS · febbri virali trasmesse da artropodi (es. febbre gialla) · babebiosi · malattia di Creutzfeldt-Jakob · epatite B inclusi i portatori di HBsAg · epatite non A non B, C · leptospirosi · malaria · febbre da morso di ratto · febbre ricorrente · sifilide primaria e secondaria con lesioni cutaneo-mucose SISTEMA PER MALATTIE SPECIFICHE Il secondo sistema proposto è organizzato per malattie specifiche: esse sono riportate in ordine alfabetico in una tavola di consultazione e per ognuna di esse vengono indicati: · le precauzione necessarie (stanza singola, mascherina, camici, guanti) · il materiale infetto · la durata dell’isolamento · specifici suggerimenti Il lavaggio delle mani non viene mai segnalato, in quanto si dà per scontato che venga effettuato sempre. la letteratura in merito riporta in generale che il sistema per malattie specifiche è più adatto ai piccoli ospedali, mentre quello per categorie ai grandi complessi. 33
