Varese 20 maggio 2011 DEFICIT VISIVO MONOCULARE ACUTO/SUBACUTO Analisi dei sintomi e quadri clinici Alessandra Cantarelli Un deficit visivo ad insorgenza acuta/subacuta puo’ instaurarsi nel corso di poche ore o giorni e viene riferito come: Diminuzione dell’acuita’ visiva Compromissione del campo visivo Cause di deficit visivo Alterazione di trasparenza dei mezzi diottrici • patologie della cornea • Patologie del cristallino • Patologie del vitreo Alterazione della funzione delle strutture nervose oculari • Malattie della retina • Malattie delle vie ottiche • Le neurotticopatie e le patologie retiniche spesso hanno presentazioni cliniche sovrapposte e a volte l’assenza di reperti oftalmoscopici signifivativi rende difficoltoso un corretto inquadramento diagnostico. • Dato che un deficit visivo causato da una disfunzione del nervo ottico puo essere espressione di una patologia di competenza neurologica o neurochirurgica e’ fondamentale individuare precocemente le alterazioni di pertinenza oculistica da quelle che richiedono un approccio multidisciplinare. Differenziazione tra patologie del nervo ottico e patologie retiniche Le otticopatie determinano una alterazione delle cellule ganglionari e degli assoni che costituiscono il nervo ottico. Le patologie retiniche determinano un danno a carico degli strati della macula o della retina periferica. Anamnesi • • • • • Eta’ Esordio (acuto, subacuto) Decorso Sintomi associati (dolore,diplopia, cefalea,etc) Fattori di rischio (patologie oculari,diabete, ipertensione,dislipidemie..) • Difetto refrattivo Esame obiettivo Scopo: • Identificare la struttura anatomica interessata • Formulare ipotesi diagnostiche • Scegliere le opportune indagini cliniche e strumentali Esame obiettivo • • • • • • Acuita’ visiva Sensibilita’ al contrasto Senso cromatico Riflessi pupillari Esame del campo visivo Oftalmoscopia Esame dell’acuita’ visiva Fornisce informazioni sullo stato della fovea. E’ variabilmente diminuito in tutte le patologie retiniche. Cattivo indicatore del danno nelle patologie del N.O. Esame della sensibilita’ al contrasto Fornisce informazioni sul funzionamento di tutta la regione maculare, soprattuto del sistema parvocellulare. E’ alterato nelle malattie della retina, del N.O. e nelle patologie dei mezzi diottrici Esame della sensibilità al contrasto Le alterazioni della curva di sensibilita’ al contrasto: 1. Riduzione globale della sensibilita’ alterazione diffusa di tutte le cell ganglionari 2. Alterazione sensibilita’ alle basse frequenze spaziali cell.ganglionari dei campi recettivi periferici 3. Alterazione frequenze medie patologie dei campi recettivi paramaculari patologie della regione 4. Riduzione sensibilita’ alte frequenze foveale Esame del senso cromatico • Test del confronto ( tappo rosso) • Test specifici (Hishihara, Farnsworth-Munsell 100-hue) Patologie del nervo ottico rosso/verde Patologia retinica/maculare blu/giallo difetto di discriminazione sull’asse difetto di discriminazione sull’asse Fotostress test Diagnosi differenziale tra maculopatia e neuropatia ottica Otticopatie: t di recupero <60 sec Maculopatie: t di recupero > 60 sec Esame della pupilla • • • • Forma Diametro Posizione Riflessi Fotomotore diretto Fotomotore consensuale Riflessi pupillari Difetto pupillare relativo afferente(RAPD o segno di Marcus-Gunn) • Se positivo e’ indice di alterazione delle vie ottiche afferenti • Puo’ essere riscontrato anche in patologie di pertinenza retinica. Esame del campo visivo • Test del confronto • Perimetria • Test di Amsler Oftalmoscopia Esame del fundus: • Papilla ottica (forma, dimensioni, colore, escavazione) • macula • albero vascolare • periferia retinica Degenerazione maculare senile • Membrana neovascolare, sollevamento epitelio pigmentato • Grave deficit visivo, subacuto, progressivo • Metamorfopsie • Amsler positivo Distacco di retina • Separazione del neuroepitelio dall’epitelio pigmentato della retina. • Cause predisponenti: rotture retiniche periferiche, degenerazione del vitreo. • Sintomatologia: flash luminosi. Offuscamento del campo visivo “a tenda” con progressione crescente: Occlusione arteriosa • Blocco del flusso sanguigno dell’arteria a livello dell’emergenza in prossimita’ del N.O. • Retina pallida edematosa • Macula rosso ciliegia • Evoluzione in atrofia in 4-6 settimane Occlusione arteriosa • Grave diminuzione acuita’ visiva: da moto mano a PL • Precedenti episodi di amaurosi transitoria • 10% dei casi al’arteria cilio- retinica salva la foveola: visus residuo: 2-4/10 • Causa emboligena ( patologia carotidea, valvulopatie, vasculiti, aneurisma dissecante) Trombosi vena della centrale della retina • Iperemia ed edema del disco ottico • Marcata tortuosita’ e congestione dei vasi venosi • Estese emorragie retiniche • Essudati cotonosi Trombosi della vena centrale della retina Fattori predisponenti: • • • • • • • • Eta >65 anni Glaucoma Fumo Diabete Ipertensione Stati di ipercoagulabilita’ Fistola carotido cavernosa Contraccettivi Trombosi della vena centrale della retina Forme cliniche • OVCR ischemica (25%) -acuita visiva< 1/10 -difetto pupillare afferente relativo • OVCR non ischemica (75%) -Acuita visiva>1/10 -Manca RAPD Edema della papilla • Sollevamento del disco ottico, totale o settoriale, margini sfumati scomparsa della escavazione fisiologica • Pallore o iperemia • Segni associati: alterazione vascolari, congestione venosa, assottigliamento vasi arteriosi emorragie ed essudati Edema della papilla EZIOPATOGENESI: • Ischemico (disturbi vascolari del N.O.) • Infiammatorio (papillite,perineurite,neurite interstiziale) • Da ipertensione endocranica (papilledema) Edema della papilla Bilateralita’ Acuita’ visiva Campo visivo Senso cromatico papilledema bilaterale normale Ingrandimento normale macchia cieca papillite monolaterale variabile Scotoma centrale, difetti fascicolari Alterazione asse rosso verde neuropatia ottica ischemica Mono/ bilaterale Gravemente ridotta Emianopsia orizzontale, difetti fascicolare Alterazione asse giallo blu e rosso-verde Otticopatia ischemica anteriore(NOIA) • Rigonfiamento del disco ottico diffuso o segmentario. • Emorragie peripapillari a fiamma, essudati ,edema • Restringimenti arteriolari • Evoluzione in atrofia (pallore diffuso o localizzato del disco ottico) NOIA • Ipoperfusione prolungata: infarto della testa del nervo ottico • Causa piu’ frequente di neuropatia ottica dell’anziano: 5-7 decade. • Sintomi e segni: notevole e improvviso calo del visus, amputazione campo visivo , modificazione del senso cromatico, RAPD • Forma arteritica e non arteritica NOIA - forma arteritica • • • • • • Eta’ media: > 70 anni Arterite di Horton, polimiagia reumatica Cefalea temporale, claudicatio mandibola,artralgie Funzione visiva gravemente compromessa Biopsia: aspetto tipico di arterite a cell. giganti Aumento VES e PCR NOIA non arteritica • Eta’ media: 60 anni • Funzione visiva meno compromessa • Ipertensione arteriosa,diabete • Edema papillare asimmetrico,emorragie, a fiamma arterie assottigliate Confronto caratteristiche AAION e AION Caratteristica AION arteritica AION non arteritica Eta’ media 70 anni 60 anni Rapporto M/F F>M M=F Sintomi associati Cefalea, sensibilita cuoio capelluto, claudicatio mandibola Occasionalmente dolore Acutezza visiva < 20/200 >20/200 Papilla Edema pallido> edema iperemico Edema iperemico> edema normale VES media( mm/h) 70 20-40 Fluorangiografia Ritardato riempimento papilla e coroide Ritardato riempimento papilla Storia naturale Interessamento occhio controlaterale >95% Interessamento controlaterale<30% Trattamento corticosteroidi Nessuno dimostrato Neurotticopatie infiammatorie Anteriori (coinvolgono il disco ottico) PAPILLITE NEURORETINITE PERINEURITE Posteriori (interessano la porzione intraorbitaria,canalicolare o intracranica del N.O. NEURITE OTTICA RETROBULBARE Papillite • Calo visivo unilaterale, acuto/subacuto • Scotoma centrale • Difetto pupillare afferente • Alterazione senso cromatico e sensibilita’ al contrasto Diagnosi differenziale Papilledema Pseudopapilledema (drusen del N.O.) Neurotticopatie da compressione Otticopatia ischemica anteriore Papillopatia diabetica giovanile Vasculite della papilla ottica Papilledema Segni meccanici 1. 2. 3. 4. 5. Sollevamento testa N.O. Sfumatura margini Scomparsa escavazione Edema strato fibre nervose Pieghe retiniche/coroideali Segni vascolari 1. 2. 3. 4. 5. Iperemia disco ottico Congestione vasale Emorragie peripapillari Essudati peripapillari Infarto strato fibre nervose Ipertensione endocranica Eziologia • Idiopatica (pseudotumor cerebri) • Tumori • Meningiti • Traumi cranici Sintomi: • Visus conservato, offuscamenti transitori, diplopia, cefalea, restringimento del campo visivo. Drusen della papilla ottica • Disco ottico sollevato sul piano retinico,aspetto rigonfio e sfumato per accumulo di materiale ialino in profondita’ • Visus conservato • Ingrandimento macchia cieca • Diagnosi ecografica Papilloflebite diabetica • Forma giovanile • Mono/bilaterale con modesta compromissione visiva • Presenza di vasi teleangectasici sul disco ottico con aspetto di neovascolarizzazione • Risoluzione spontanea in 4-8 settimane Neurite ottica retrobulbare (NORB) Nervo ottico e fundus normale Campo visivo alterato NORB Inspiegabile perdita acuta o progressiva del visus Associata a Alterazione riflesso pupillare Deficit del campo visivo Modificazione del senso cromatico (asse rosso-verde) Modificazione della sensibilita’ al contrasto Dolore ai movimenti oculari NORB Eziologia e forme cliniche: Demielinizzante Infezioni batterico-virali Malattie seni paranasali Vasculiti Sarcoidosi Post vaccinica Idiopatica Conclusioni “Riduzione del visus in assenza di difetti refrattivi o patologie del segmento anteriore o della retina” Quale iter diagnostico? • Anamnesi/eta’/sesso • Valutazione aspetto morfologico - Oftalmoscopia - Fluorangiografia, OCT,HRT • Valutazione aspetto funzionale - Acuita’ visiva - Perimetria - Riflessi pupillari - Potenziali evocati visivi • Esame neurologico • Esame del liquor • Esami sierologici • TAC/RMN Terapia immediata Grazie per l’attenzione