LA TERAPIA SALVA UTERO
La chirurgia minimini-invasiva:
indicazioni e finalità
Dott. Marco Stefanetti
U.O. Di Ginecologia e Ostetricia
Ospedale Infermi Rimini
Chirurgia MiniMini-Invasiva
Chirurgia
laparoscopica
Chirurgia
lsteroscopica
Notevole contributo nell’incremento del trattamento chirurgico
conservativo per patologia organiche e disfunzionali
dell’apparato genitale femminile.
Chirurgia MiniMini-Invasiva
Vantaggi
• Rispetta l’integrità corporea ed estetica della donna
• Meno dolore post-operatorio
• Riduzione dei giorni di degenza
• Stessa efficacia della chirurgia tradizionale
SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO
AUB
• L’AUB rappresenta il 20% delle consultazioni
ginecologiche ambulatoriali e nel 25% dei casi
costituisce l’indicazione primaria negli
interventi chirurgici ginecologici
• Progressivo peggioramento della qualità della
vita della donna
• Se la terapia medica ormonale e non
ormonale non risolve il problema bisogna
ricorrere ad una terapia chirurgica
L’isterectomia è da sempre stata considerata il trattamento
conclusivo nei casi di AUB, in grado di risolvere definitivamente
il problema emorragico
Intervento chirurgico maggiore che condiziona negativamente
la vita della paziente, associato ad un tasso di mortalità dello
0.98-1/1000, complicanze maggiori fino al 3% dei casi e
complicanze minori (infezioni, iperpiressia..) fino al 30% dei casi
Negli Stati Uniti vengono eseguite 550.000 isterectomie
all’anno e nel 90% dei casi sono elettive prima della menopausa
per AUB o altre patologie benigne ginecologiche
La conservazione dell’utero è
diventata un’esigenza
prioritaria per molte donne
comportando una maggiore
apertura verso soluzioni
terapeutiche meno radicali
rispetto all’isterectomia
Cause di sanguinamento uterino anomalo
• Età riproduttiva ed in età peri-postmenopausale
• Complicanze della gravidanza (Aborto, GEU, Patologie del
trofoblasto)
• Farmaci con azione diretta o indiretta sulla coagulazione
• Anomalie della coagulazione
• Cicli anovulatori
• Infezioni genitali
• Fibromi
• Polipi endometriali
• Iperplasia dell’endometrio
• Adenocarcinoma dell’endometrio
FIBROMI UTERINI
• 30-35% delle isterectomia
eseguite ogni anno
• Incidenza del 20-70% nelle
donne in età riproduttiva (nel
50% dei casi sono asintomatici)
• La sintomatologia varia a
seconda del numero, delle
dimensioni e della
localizzazione
– Alterazioni mestruali
(ipermenorrea, menometrorragia)
– Sintomi da compressione
(urinari e rettali)
– Sterilità- infertilità
FIBROMI UTERINI
• Chirurgia
isteroresettoscopica
• Rimozione dei miomi
endouterini e/o
sottomucosi
• Chirurgia laparoscopica
• Rimozione dei miomi
intramurali, sottosierosi
e peduncolati
Miomectomia resettoscopica
Risoluzione della sintomatologia menomeno-metrorragica
Human Reproduction Update, Vol. 14
No. 2 pp. 101-119, 2008
Miomectomia Laparoscopica
• In mani esperte rappresenta una valida
alternativa alla tecnica chirurgica tradizionale
• Secondo i criteri riconosciuti dall’ ACOG si
hanno due indicazioni maggiori al trattamento
conservativo
– INFERTILITA’
– DESIDERIO DI CONSERVARE L’UTERO
Miomectomia Laparoscopica
Indicazioni
In funzione
• della sede
– I miomi più facilmente enucleabili sono quelli
sottosierosi e peduncolati
• Delle dimensioni
– Le dimensioni massime di accessibilità fissate in
letteratura variano dai 7 ai 16 cm
• Del numero dei miomi
– Dubuisson sconsiglia la miomectomia laparoscopica
per 4 o più miomi del diametro ≥ a 3cm o comunque
per miomi di diametro > a 10 cm
Miomectomia Laparoscopica
• I limiti dell’approccio laparoscopico alla
miomectomia sono operatore dipendenti
– Nelle capacità di controllare la perdita ematiche
– Di ridurre i tempi operatori
– Abilità dell’operatore di effettuare le suture
endoscopiche
Miomectomia laparoscopica
complicanze
• Emorragia:
– Intraoperatoria rara: (AAGL tasso di complicanze
endoscopiche 1,54%, solo lo 0,26% di questi casi
ha necessitato di laparotomia per complicanza
emorragica
– più frequenti in caso di miomectomia eseguita a
livello delle pareti laterali e postero-inferiori
dell’utero (emorragie delle arterie uterine ed
ovariche)
Miomectomia laparoscopica
complicanze
• Prevenzione e trattamento dell’emorragia
– Utilizzo di vasocostrittori: (adrenalina 1 fl in 250 cc
di fisiologica)
– Adeguata ricostruzione della breccia uterina con
punti se necessario in più strati
– Evitare di incidere il miometrio in vicinanza dei
vasi (uterini, ovarici e cervicali)
– Eventuale controllo dell’emorragia mediante
sutura miometriale laparoassistita o laparotomica
Miomectomia laparoscopica
complicanze
• Formazione postchirugica di aderenze
– Esperimenti su animali e studi non randomizzati
depongono per una minor insorgenza di aderenze
dopo miomectomia laparoscopica
– Non esistono prove definitive
Miomectomia laparoscopica
complicanze
• Rottura d’utero in corso di gravidanza post
miomectomia laparoscopica
– Evento grave per il rischio di perdita fetale o grave
prematurità
– Rischio materno per shock emorragico
– Rischio di intervento demolitivo
Miomectomia laparoscopica
complicanze
Published cases of uterine rupture after laparoscopic myomectomy
Reference
Hysterotomy
sutured
Uterine cavity
opened
Gestational
age (weeks)
Labour
Infant
outcome
Type
Size
(mm)
Location
Pelosi and
Pelosi
Subserous
50
Fundal
No
No
33
No
Perinatal
death
Friedmann et
al
Intramural
50
Fundal
NR
Yes
28
No
Good
Mecke et al.
Intramural
NR
NR
NR
Yes
30
No
Good
Dubuisson et
al
Intramural
30
Posterior
Yes
No
32
No
Good
Harris
NR
30
Posterior
Yesa
NR
34
No
Good
aSuture
performed only for the superficial layer.
NR = not reported.
Miomectomia laparoscopica
complicanze
98 pz. gravide dopo miomectomia: n. 100 parti
Obstetric complications (n = 100)
n. %
Uterine rupture
3
3.0
Uterine rupture related to LM
1
1.0
Uterine rupture during labour
0
0.0
Post-partum haemorrhage
3
3.0
Hysterectomy
0
0.0
Rischio di rottura d’utero 1%, 80,6% parto per via vaginale
Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy
Jean-Bernard Dubuisson et al.
Human Reproduction, Vol. 15, No. 4, 869-873, April 2000
Miomectomia laparoscopica
complicanze
•
Rottura d’utero: prevenzione:
– Adeguata sutura della breccia uterina con punti
staccati e se necessario in più strati con fili
riassorbibili (Vcryl o PDS)
– Evitare spazi morti intramiometriali
– Tecnica di annodamento intra e/o extracorporea
adeguatamente eseguita
– Consigliare un timing adeguato della gravidanza in
rapporto alle caratteristiche della miomectomia
– Consigliare eventualmente a priori l’espletamento
del parto per via laparotomica in base alle
caratteristiche della pregressa miomectomia
– Evitare il più possibile l’utilizzo
dell’elettrocoagulazione
Human Reproduction, Vol. 17, No. 8, 2180-2182, August 2002
Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of unipolar
electrocautery during laparoscopic myomectomy: Case report
Uwe Hasbargen et al.
“Chirurgia endometriale”
Rimozione dell’endometrio
funzionale
Miometrio
Tecniche di ablazione endometriale
Isteroscopia operativa
- Resettoscopia
- Laser
- Rollerball
Termoablazione
- Balloon
- Microwave
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001501
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
Ablazione endometriale
utilizzata per correggere i sanguinamenti uterini anomali
su base disfunzionale
tecnica di rimozione della mucosa endometriale
resezione endometriale
tecnica di distruzione endometriale
coagulazione
vaporizzazione
La resezione endometriale permette una valutazione
istologica
mantenere un manicotto mucoso istmico che riduce il
rischio di ematometra e consente l’esplorabilità
l’esplorabilità della
cavità
ABLAZIONE ENDOMETRIALE
Criteri di esclusione
Pz. che non abbiano eseguito un adeguato tentativo
terapeutico farmacologico
Pz
Pz.. con ecografia pelvica che evidenzi un diametro longitudinale
dell’utero > a 12 cm o presenza di significativa patologia uterina
Miomi sottosierosi o intramurali > a 5 cm
Pz
Pz.. con evidenza isteroscopica di patologia endometriale
neoplastica o ad alto rischio (iperplasia adenomatosa atipica)
Desiderio di altre gravidanze
Desiderio di amenorrea
Adenomiosi profonda
Tecniche ablative a confronto
Amenorrhea
Satisfaction
resection
45%¹¹
45%
90%¹¹
90%
Thermal ablation
15%²
15%²
90%²
¹Aberdeen Trial Group, 1999
²Meyer et al., 1998
ABLAZIONE ENDOEMTRIALE
Ablazione endometriale isteroscopica
‘03:
86
tot. 207
‘04:
121
biennio ’00-’01 –6%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Isterect Lapt
Vag
‘03:
203
321
‘04:
174
308
Biennio ’00-’01 +6%
83%
17%
tot. 1006
89%
11%
'00-'01
'03-'04
Ablazione end istero
Dati relativi a 19 centri
x metrorragie
Isterect x metrorragie
Tot. Interv x metropatia emorragica: 1213
CARCINOMA ENDOMETRIALE
Linfonodi
paraortici
annessi
Utero
Linfonodi
pelvici
CARCINOMA ENDOMETRIALE
Trattamento chirurgico conservativo
• La combinazione della resezione isteroscopica più
trattamento ormonale può costituire una buona
opzione nel trattamento conservativo dei carcinomi
endometriali ben differenziati fase precoce in donne
giovani desiderose di prole
• Il “counseling” con la paziente è di fondamentale
importanza per la scelta del trattamento migliore in
pazienti giovani
• L’efficacia terapeutica di questo trattamento
sperimentale dovrà essere confermato da un adeguato
numero di pazienti sottoposte a tale trattamento e da
un adeguato follow-up
CARCINOMA ENDOMETRIALE
Trattamento chirurgico conservativo
Conclusioni
• La chirurgia endoscopica sta gradualmente gettando
le basi per una sempre maggiore affermazione. Non
vi è dubbio che buona parte degli interventi
chirurgici, che vengono oggi eseguiti in modo
tradizionale, siano destinati a cambiare, grazie alle
tecniche endoscopiche
• Al momento la quasi totalità degli interventi
addominali può essere effettuata in laparoscopia
Conclusioni
• L’adeguato addestramento dei chirurghi alle
nuove tecniche endoscopiche e la corretta
indicazioni all’intervento, sono il mezzo più
efficace per la prevenzione delle complicanze
• L’accurata selezione delle pazienti e il rispetto
dell’anatomia e dei tessuti, la rigorosa
conoscenza della tecnologia endoscopica,
sono i punti chiave per ottenere migliori
risultati in chirurgia laparoscopica ed
isteroscopica
Eravamo partiti così!!
Siamo arrivati a………
