Studio radiologico dello scompenso cardiaco e della

CAPITOLO 17
Studio radiologico dello scompenso cardiaco
e della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Francesco Schiavon, Riccardo Berletti, Stefano Nardini
Scompenso cardiaco
Gli studi epidemiologici concordano che lo scompenso cardiaco (SC) sia la causa della
morte dell’80% degli anziani ultraottantenni e del più frequente ricovero nell’ambito
internistico, essendo il quadro clinico dominato dalla dispnea [1, 2].
Il modello clinico che lo esprime è il “polmone cardiaco”, che rappresenta le modalità
con cui lo SC si riflette sulla condizione polmonare attraverso il piccolo circolo (Fig. 1) [3].
a
b
Fig. 1. Quadro di “polmone cardiaco” in relativo compenso emodinamico. a Esame radiologico del
torace (ERT) in proiezione frontale.b Scansione in tomografia computerizzata (TC) delle basi polmonari
Questo implica, per il radiologo, una particolare attenzione e cura nell’esecuzione e
nella lettura dell’esame radiologico del torace (ERT). Perché si devono cercare e descrivere tutti i segni della congestione polmonare - dalla ridistribuzione del flusso ai lobi
superiori per l’impegno del circolo “di riserva” (Fig. 2a), all’aspetto sfumato del disegno
vascolare con riduzione della normale trasparenza di fondo del polmone per trasudazione interstiziale (Fig. 2b) - fino ai segni più marcati dello SC (strie di Kerley, piccoli
versamenti pleurici infra-polmonari e/o scissurali, iniziali infiltrati alveolari) (Fig. 2c)
e al quadro drammatico dell’edema alveolare conclamato (Fig. 2d); senza trascurare i
segni di ingrandimento vascolare degli ili e delle cavità di sinistra del cuore, che vanno
riconosciuti sin dal loro esordio (Fig. 1, 2).
Va ricordato che il versamento pleurico da causa emodinamica, seppur quasi sem-
140
F. Schiavon, R. Berletti
pre presente, può non essere correlato alla gravità dello SC, perché esso richiede “l’incompetenza” del cuore destro, sfociando le vene di drenaggio prevalentemente nel circolo sistemico, al contrario dell’edema polmonare che richiede “l’incompetenza” del
cuore sinistro [4].
Nell’interpretazione va tenuto però presente che oltre la metà degli ERT sono fatti non
nelle due proiezioni ortogonali, ma in condizioni precarie, cioè ad anziani allettati o in
sedia [5] per i quali, come detto, la causa più frequente di ricovero è rappresentata proprio dallo SC, che quindi ne provoca l’invalidità.
Dal punto di vista anatomo-patologico, il cuore senile è caratterizzato dall’aumento della massa e dello spessore del ventricolo sinistro per l’ipertrofia dei miociti residui
e l’incremento della matrice connettivale [6]. Ne conseguono due aspetti particolari,
entrambi radiologicamente rilevabili: l’aumento di peso del cuore [3] e la duplice genesi dello SC, sistolico o diastolico [7].
L’aumento di peso del cuore è ben visualizzabile in un paziente portatore di pacemaker, nel quale la posizione del sondino stimolatore nel ventricolo destro evidenzia l’abbassamento del diaframma per l’appoggio del cuore (Fig. 3). Esso rappresenta nell’anziano dispnoico un’ulteriore causa di insufficienza respiratoria, in quanto incide sfa-
a
b
d
c
Fig. 2. Fasi evolutive dello scompenso cardiaco (SC), ERT. a Ridistribuzione del piccolo circolo ai lobi superiori per impegno delle aree di
“riserva”. b Segni di trasudazione interstiziale
polmonare con versamento pleurico basale
destro. c Iniziali segni di impegno alveolare.
d Edema polmonare conclamato
Capitolo 17 · Studio radiologico dello scompenso cardiaco e della broncopneumopatia cronica ostruttiva
vorevolmente sul lavoro del diaframma, il principale muscolo inspiratorio: perciò, la
correzione della cardiopatia si riflette positivamente sulla performance respiratoria.
Riguardo lo SC sistolico o diastolico, il terreno clinico d’insorgenza è molto diverso:
cardiopatia ischemica e valvulopatia per il primo, ipertensione arteriosa per il secondo. Nell’ultrasessantacinquenne è dimostrato che il 40% degli SC consegue a causa diastolica [8]: si tratta, perciò, di un importante problema pratico. L’ERT è fondamentale
per la distinzione ed è strettamente correlato con la fisiopatologia, che prevede per lo
SC sistolico la dilatazione del ventricolo sinistro senza alterazione dello spessore parietale e la riduzione della frazione di eiezione (Fig. 4a), e per lo SC diastolico l’ispessimento parietale del ventricolo sinistro senza dilatazione, la compromissione degli indici di riempimento diastolico e la normalità della frazione di eiezione (Fig. 4b) [9].
Nello studio dello SC, la tecnica di esecuzione dell’ERT è molto importante: essa
deve rispettare il grigio di fondo polmonare e la sfumatura peri-vascolare [10]. Perciò,
nell’ottica della radiologia clinica, essa dovrebbe essere modulata sul quesito clinico, avendo presente che l’obiettivo prioritario, nella ricerca delle lesioni focali, è la buona rappresentazione delle zone polmonari “cieche”e, nella valutazione del paziente cardiopatico, la dimostrazione delle condizioni del circolo polmonare [5, 11].
Fig. 3. Aumento di peso del cuore (ERT): la
posizione dell’elettrodo stimolatore del pacemaker nel ventricolo destro evidenzia l’abbassamento del diaframma per l’appoggio del
cuore
a
b
Fig. 4. ERT: scompenso sistolico (a) e diastolico (b). In entrambi l’aspetto del piccolo circolo è
quello tipico dello SC, ma in a il cuore è ingrandito e in b si mantiene entro i limiti
141
142
F. Schiavon, R. Berletti
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Il secondo modello clinico, antitetico al primo, è il cosiddetto “cuore polmonare” (Fig.
5) [3], la cui espressione clinica è la BPCO e/o l’enfisema; la seconda causa, in ambito
pneumologico, di invalidità, ricovero e morte dell’anziano [1, 2].
La gabbia ossea è relativamente rigida, soprattutto nell’anziano per l’involuzione
osteo-cartilaginea muscolare: ciò fa sì che gli eventuali squilibri tra le due “pompe” - il
cuore e i polmoni - non vengano assorbiti se non si corregge il difetto dell’una o dell’altra.
Così, nello SC il sintomo più precoce e caratteristico è la tachipnea, perché il cuore
ingrandito coarta i polmoni e riduce il lavoro inspiratorio del diaframma appesantito
(Fig. 2, 3). La sua correzione migliora la respirazione, perché i polmoni si riespandono
facilitando gli scambi alveolo-capillari e il diaframma è meno affaticato [3]. Invece nella
BPCO il primo sintomo è la tachicardia, perché i polmoni iperespansi coartano il cuore
sino a incarcerarlo - aspetto a “goccia” (Fig. 5) - e a renderne incompleto il riempimento
diastolico. In questo caso, l’obiettivo terapeutico è la riduzione o il contenimento dell’
iperespansione polmonare - talvolta anche chirurgicamente (lung volume reduction) così da rendere più efficace il riempimento diastolico del cuore [12].
Quindi, anche l’aspetto terapeutico conferma l’inscindibilità del rapporto cuore/polmoni: devono essere corretti il deficit cardiaco per eliminare la tachipnea nello SC, e il
difetto ventilatorio per migliorare la “performance” cardiaca nella BPCO.
b
a
Fig. 5. Quadro di “cuore polmonare”: i polmoni
iperespansi coartano il cuore come ben si vede
all’ERT a e alla TC b.a ERT in proiezione frontale.
b Scansione TC a livello del cuore
Refertazione
Infine, un cenno alla refertazione [13]. Anzitutto non può prescindere da conoscenze di
base della fisiopatologia cardio-respiratoria; per fare un esempio, se nello SC iniziale i
campi polmonari sono poco espansi all’inspirazione, ciò avviene perché sono meno
“complianti” e non perché il paziente è meno collaborante [14]. Deve inoltre aver presente le esigenze cliniche, per cui nel possibile cardiopatico - al di là della presenza o meno
Capitolo 17 · Studio radiologico dello scompenso cardiaco e della broncopneumopatia cronica ostruttiva
di lesioni focali - deve descrivere le condizioni del piccolo circolo, soprattutto negli
stadi iniziali dello SC, perché sono queste le informazioni più importanti per il clinico
e perché in queste fasi la diagnosi di SC può essere solo radiologica [3].
Il radiologo, quindi, deve dare dell’ERT anche una lettura di tipo “emodinamico” [15,
16], citando sempre nel suo referto le condizioni del circolo polmonare, ovviamente non
solo nelle sue alterazioni, ma anche nella sua normalità, ed esercitandosi altresì a valutare l’aspetto del circolo polmonare in rapporto alla morfologia cardiaca (Fig. 1a, 2-5a).
Conclusioni
Il cuore senile ha in genere un certo grado di ipertrofia sinistra e quindi una tendenza
allo scompenso [11]: perciò, il modello del “polmone cardiaco” è tipico anche dell’anziano asintomatico.
Questa specificità clinica presuppone una particolare cura nell’esecuzione dell’ERT
e, parallelamente, una buona sensibilità nella refertazione. Circa l’esecuzione, devono essere rispettati i grigi di fondo che indicano l’eventuale sovraccarico idrico polmonare;
circa la refertazione, le condizioni del piccolo circolo devono essere sempre valutate e
citate dal radiologo, perché sono l’elemento qualificante dell’ERT e supporto indispensabile alla diagnosi di SC nelle fasi iniziali.
Bibliografia
1. The ILSA Working Group (1997) Prevalence of chronic diseases in older Italians: comparing
self reported and clinical diagnosis. Int J Epidemiol 26:995-1002
2. Vettorazzi M (2003) Epidemiologia dell’età senile. In: Schiavon F, Berletti R, Guglielmi G,
Cammarota T (eds) Diagnostica per immagini nell’invecchiamento. Radiologia Medica, Supplemento 1 al n 3, Edizioni Minerva Medica, Torino, pp 7-9
3. Schiavon F, Nardini S, Pesce L et al (1996) Il “polmone cardiaco”: la radiologia correlata alla
fisiopatologia respiratoria e alla clinica. Radiol Med (Torino) 91:526-536
4. Agostoni E (1972) Mechanics of the pleural space. Physiol Rev 52:57-64
5. Schiavon F, Nardini S, Tregnaghi P et al (1997) L’esame radiologico del torace nell’anziano. Considerazioni tecniche e metodologiche. Radiol Med (Torino) 94:193-197
6. Mc Laughlin MA (2001) The aging heart. State-of-the-art, prevention and management of
cardiac disease. Geriatrics 56:45-49
7. Catania G (2003) Le esigenze del clinico. In: Schiavon F, Berletti R, Guglielmi G, Cammarota
T (eds) Diagnostica per immagini nell’invecchiamento. Radiologia Medica, Supplemento 1
al n 3, Edizioni Minerva Medica, Torino, pp 46-49
8. Rusconi C, Faggiano P, Gardini A (1992) Fisiopatologia della diastole dalle basi cellulari alle
implicazioni cliniche. Ghedini Editore, Milano
9. Marcus M, Schelbert HR, Skorton DJ (1991) Cardiac imaging. WB Saunders Company, Philadelphia
10. Dore R (2003) La moderna diagnostica per immagini nell’invecchiamento cardiaco. In: Schiavon F, Berletti R, Guglielmi G, Cammarota T (eds) Diagnostica per immagini nell’invecchiamento. Radiologia Medica, Supplemento 1 al n 3, Edizioni Minerva Medica, Torino, pp 54-56
11. Di Guglielmo L, Dore R, Raisario A et al (1999) La diagnostica per immagini nello studio dell’invecchiamento cardiaco. Il “cuore senile” è una realtà? Radiol Med (Torino)
97:449-460
12. Fein AM (1994) Pneumonia in the elderly. Med Clin North Am 78:1015-1033
143
144
F. Schiavon, R. Berletti
13. Schiavon F, Berletti R (2006) Il radiologo e la refertazione. Suggerimenti per una corretta
comunicazione. Edizioni Minerva Medica, Torino
14. Schiavon F, Carubia G, Cavagna E et al (2000) Immagini e parole. La trasmissione delle immagini e la refertazione nella radiologia toracica (II parte). Radiol Med (Torino) 99:323-333
15. Marano P (1986) La radiologia funzionale del torace. Cortina, Verona
16. Milne E, Pistolesi M (1993) Reading the chest radiograph. Mosby-Year Book, St Louis