PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA GESTIONE DEL CASO SOSPETTO AMBITO TERRITORIALE Dott.ssa Grazia Tura Rischio Infettivo Direttive internazionali CDC, OMS, Ministero salute, informazioni scientifiche disponibili Gruppo di Coordinamento multidisciplinare e multiprofessionale Direzione dell’ospedale UO Malattie Infettive Terapia Intensiva 118/Trasporti Settore Rischio Infettivo SPPA Ufficio Comunicazione/Formazione 06 ottobre 2014 FAQ N. 4 “Come NON si trasmette il rischio di infezione da virus Ebola” “I consigli dell’OMS sui viaggi in generale” Aggiornamento Ministero Salute 29 ottobre2014 http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=184 Anche per chi abita o ha viaggiato nelle zone colpite il rischio di infezione da virus Ebola è estremamente basso a meno che vi sia stata esposizione diretta ai liquidi corporei di una persona o di un animale contagiato, vivo o morto. Un contatto casuale in luoghi pubblici con persone che non mostrano segni di malattia non trasmette Ebola. Non si può contrarre la malattia maneggiando denaro o prodotti alimentari o nuotando in piscina. Le zanzare non trasmettono il virus Ebola. FAQ N. 14 “I consigli dell’OMS sui viaggi in generale” Aggiornamento Ministero Salute 29 ottobre2014 http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=184 Chiunque abbia soggiornato in aree dove i casi sono stati recentemente segnalati dovrebbe essere consapevole dei sintomi dell’ infezione e consultare un medico al primo segno di malattia I medici che si occupano di viaggiatori di ritorno dalle zone colpite, con sintomi compatibili sono invitati a considerare la possibilità di malattia da virus Ebola Gli operatori sanitari che viaggiano verso aree colpite dovrebbero seguire rigorosamente le indicazioni sul controllo delle infezioni raccomandate dall’OMS VALUTAZIONE INIZIALE E GESTIONE DI CASI SOSPETTI DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA L’obiettivo delle indicazioni riportate di seguito è quello di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del virus Ebola nella presa in carico di pazienti con malattia sospetta - in corso di accertamento - ad altri pazienti, agli operatori, ai visitatori Il personale sanitario, al primo contatto con un paziente che presenta febbre o storia di febbre, nelle ultime 24 ore, deve: Verificare attentamente in anamnesi l’eventuale soggiorno nelle aree affette da MVE nei 21 giorni precedenti l’esordio della febbre o di altre condizioni previste nel criterio epidemiologico (es. contatto con caso probabile o confermato), al fine di: Individuare tempestivamente i casi sospetti da sottoporre ad approfondimento, contattando telefonicamente il reparto di Malattie Infettive di Rimini Centro di Referenza Ausl della Romagna (tel. 5500) PRECAUZIONI DA ADOTTARE AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONE INIZIALE Condizione N. 1 Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (si tratta solo di raccogliere l’anamnesi) dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa (deve essere preliminarmente definito) come misura precauzionale, verrà dotato di mascherina chirurgica (verificare che la indossi in modo continuativo e corretto) e, e, l’operatore effettuerà il colloquio mantenendosi ad una distanza superiore al metro, evitando di toccare il paziente. In questa fase i dispositivi di protezione individuale (DPI) non sono necessari. Si raccomanda, in ogni caso, di eseguire l’igiene delle mani al termine del colloquio/intervista al paziente PRECAUZIONI DA ADOTTARE AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONE INIZIALE Condizione N. 2 Se il paziente presenta febbre + diarrea, vomito o tosse, sanguinamento, dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti, ove raccogliere l’anamnesi, adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets TRASPORTO DEI CASI SOSPETTI AL REPARTO DI MALATTIE INFETTIVE Precauzioni nei confronti del paziente Prima di far salire il paziente in ambulanza, posizionare sul lettino dell’ambulanza un telo/sacco impermeabile ed accertarsi che abbia indossato la mascherina chirurgica, se non vi sono controindicazioni (pz non collaborante, con difficoltà respiratorie, etc.). TRASPORTO DEI CASI SOSPETTI AL REPARTO DI MALATTIE INFETTIVE Igiene delle mani e DPI Tutti gli operatori addetti al trasporto del paziente devono eseguire la corretta igiene delle mani. I DPI raccomandati sono quelli per la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets LE PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO LA CATENA DI INFEZIONE Processo che inizia quando un agente infettivo lascia il suo serbatoio o l’ospite che lo alberga attraverso una porta d’uscita, viene poi trasportato con vari meccanismi di trasmissione e, attraverso un’adeguata porta di entrata, infetta un ospite suscettibile LE PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO In tutti i pazienti, anche in quelli con sospetta infezione da virus Ebola, devono essere adottate le “precauzioni standard” (igiene delle mani e utilizzo di DPI quando si eseguono manovre che possono comportare il contatto con liquidi biologici, gestione in sicurezza di aghi e taglienti, eseguire la corretta decontaminazione ambientale e la decontaminazione delle attrezzature). In aggiunta a queste Nell’assistenza a pazienti con sospetto di Ebola, durante il trasporto e in ospedale, bisogna adottare le “precauzioni da contatto”, che prevedono l’isolamento in stanza singola e l’utilizzo di specifici DPI ogni volta che si entra nella stanza e le “precauzioni da droplets” che prevedono la protezione della cute e delle mucose del volto: naso, bocca e congiuntiva. PRECAUZIONI AGGIUNTIVE da contatto PRINCIPIO Evitare che, il contatto con la cute integra del paziente e con le superfici/attrezzature poste nelle sue immediate vicinanze , siano oggetto di contaminazione/diffusione microbica. Porre quindi particolare attenzione verso: mani degli operatori/visitatori/pazienti indumenti di operatori/visitatori/pazienti strumenti/dispositivi medici attrezzature di assistenza area del paziente CONTATTO DIRETTO Contatto fisico diretto tra fonte e paziente (contatto persona-persona) es. trasmissione attraverso la cute delle mani, es. con la palpazione addominale, ecc. INDIRETTO La trasmissione dell’agente patogeno dalla sorgente al paziente avviene passivamente, attraverso un oggetto intermedio (di solito inanimato) es. trasmissione attraverso i guanti non cambiati tra pazienti, uso dello stesso stetoscopio, ecc. PRINCIPALI PATOLOGIE Batteri multiresistenti (MRSA, VRE) Clostridium difficile Diarrea Virus sinciziale respiratorio Pediculosi Scabbia Applicare anche in caso di eccessiva secrezione di ferita. PRECAUZIONI AGGIUNTIVE da contatto Stanza singola /coorte/isolamento spaziale Igiene mani DPI /guanti e camice Attrezzatura medica personalizzata Disinfezione ambiente (Decs al 10%) Informazione personale/visitatori (poster, schede, opuscoli) Limitare gli spostamenti fuori dalla stanza DROPLET (Goccioline di saliva) Emesse nell’atto di tossire, starnutire, parlare, La trasmissione avviene quando le goccioline che contengono microrganismi prodotte dall'individuo infetto, sono inviate a breve distanza (meno di 1 metro) attraverso l'aria, sulle congiuntive, le mucose nasali o la bocca dell'ospite. Di dimensioni superiori a 5 micron, tendono a depositarsi in prossimità della fonte di emissione contaminando gli oggetti nelle immediate vicinanze. La trasmissione può avvenire quindi in modo diretto o indiretto. La trasmissione per droplet non deve essere confusa con la trasmissione per via aerea. modalità di trasmissione dei microrganismi emessi con le secrezioni respiratorie FONTE 1 METRO TRASMISSIONE DA DROPLET TRASMISSIONE AEREA DROPLET (Goccioline di saliva) PRINCIPALI PATOLOGIE difterite faringea epiglottidite da haemophilus influentiae influenza meningite da haemophilus influentia parotite epidemica neisseria meningitidis, pertosse polmonite da adenovirus 1. 2. rosolia scarlattina batteri multi resistenti localizzazione respiratoria (escreato, broncoaspirato, broncolavaggio) alcuni microrganismi gastrointestinali come: Rotavirus Norovirus Precauzioni da droplet Stanza singola/coorte/isolamento spaziale Igiene mani DPI /guanti, camice, mascherina, FF procedure che producono aerosol Attrezzatura medica personalizzata Disinfezione ambiente (Decs al 10%) Informazione personale/visitatori (poster, schede, opuscoli) Limitare gli spostamenti Circolare n. 19 RER 16-10-2014 Prevenzione e controllo dell’influenza Raccomandazioni per la stagione 2014-2015 Ai fini del controllo della diffusione dell’influenza e delle infezioni respiratorie, specialmente nelle comunità sensibili, si raccomanda a tutta la popolazione una buona igiene delle mani Ogni volta che si presentino pazienti con tosse e sintomi respiratori adottare le precauzioni per droplet, in aggiunta alle precauzioni standard, sia nei punti di primo contatto con i servizi sanitari (Pronto soccorso, ambulatori, ecc.) sia nei reparti e divisioni di ricovero I pazienti che presentano sintomi influenzali devono essere invitati all’adozione delle norme igieniche per il contenimento delle secrezioni respiratorie Uso di mascherina, coprirsi naso e bocca ogni volta che si starnutisce o tossisce e poi lavarsi le mani, soffiarsi il naso con un fazzoletto di carta monouso, gettarlo in una pattumiera chiusa e poi lavarsi le mani PRECAUZIONI AGGIUNTIVE Isolamento precauzionale DIARREA RASH O ESANTEMA GENERALIZZATO, EZIOLOGIA SCONOSCIUTA INFEZIONI RESPIRATORIE INFEZIONI DELLA CUTE O DELLE FERITE IGIENE DELLE MANI: Quando? L’igiene delle mani assieme al corretto uso dei DPI è la principale misura di prevenzione. L’igiene delle mani deve essere effettuata durante le attività clinico assistenziali ed in particolare: prima di qualsiasi procedura pulita/asettica sul paziente/assistito dopo ogni attività potenzialmente a rischio di esposizione con liquidi biologici, secrezioni o sangue del caso sospetto o confermato, prima di indossare i DPI ( es. guanti) dopo aver toccato apparati, superfici o oggetti nelle vicinanze del paziente/assistito dopo aver rimosso i DPI al momento di lasciare l’area di assistenza Igiene delle mani: cosa usare ? Per l’igiene delle mani utilizzare la frizione con prodotti idroalcolici oppure il lavaggio con acqua e sapone. Eseguire sempre il lavaggio con acqua e sapone se le mani sono macroscopicamente sporche Tutti i poster sono disponibili sul sito http://www.ausl.rn.it/settore-rischioinfettivo-ospedaliero L’igiene delle mani deve essere eseguita sempre anche se si indossano i guanti Cruciverba: Rispondendo alle definizioni verticali, nella riga evidenziata orizzontale comparirà la soluzione al quesito, composta da due parole rispettivamente di 6 e 7 caratteri 1- Città tedesca e insieme di batteri che proliferano sulle mani se non igienizzate 2- Non deve mancare mai quella delle mani per prevenire la trasmissione delle infezioni 3- Convenienza… di igienizzare le mani 4- E’ fonte di vita e... di pulizia 5- Non devono mancare mai prima di toccare un fluido corporeo 6- Tutto ciò che è privato di microbi 7- E’ stimolante quella culturale, ma quella batterica è molto rischiosa 8- E’ indispensabile in un'automobile ed è la corretta pratica per igienizzare le mani con i prodotti idroalcolici 9- Quello naturale è a rischio di inquinamento, quello del paziente è a rischio di contaminazione 10- Insieme agli amici, anche loro devono prestare attenzione all’igiene delle mani 11- Nelle strutture socio-sanitarie è preferibile che sia liquido contenuto in un dispenser per prevenire la sua contaminazione, deve fare schiuma e deve essere sciacquato 12- Può essere anche telefonico o via mail, ma è pericoloso se è con le mani 13- E’ il prodotto che permette di igienizzarsi le mani nel minor tempo e il maggior numero di volte Gioco 1: Ricerca nelle immagini sottostanti gli oggetti elencati di seguito. Per ogni oggetto scegli una tra queste opzioni: PA: Presente, fattore di rischio Alto PB: Presente, fattore di rischio Basso NA: Non presente, fattore di rischio Alto NB: Non Presente, fattore di rischio Basso D.P.I. M.E.V. Tuta in tyvek con cappuccio a protezione del rischio biologico Facciale filtrante FFP3 Doppio paio di guanti (non sterili) di cui uno lungo Calzari in caso di elevato rischio di contaminazione Protezione per gli occhi (occhiali a maschera EN166 [goggles] o schermo facciale, qualora l’operatore sanitario indossi propri occhiali da vista con montatura che non permetta l’utilizzo degli occhiali a maschera •Da indossare •al di sopra della divisa •rimozione di ogni monile, orologio, penne, cellulari, ecc. •accurata igiene delle mani RIMOZIONE DEI DISPOSTIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE Fattore critico per il controllo della esposizione del personale sanitario Le esperienze pregresse in sanità pubblica, collegate ad eventi epidemici, lo hanno messo in evidenza I DPI vanno rimossi secondo una sequenza predefinita e in grado di ridurre il rischio di contaminazione dell’operatore Alcune regole comportamentali generali: Mentre si indossano i DPI: Evitare di toccare i DPI già indossati Rimuovere i guanti se strappati o danneggiati Cambiare i guanti tra i pazienti Effettuare l'igiene delle mani prima di indossare nuovi guanti Durante la rimozione dei DPI: fare attenzione ad evitare qualsiasi contatto tra i DPI contaminati e la zona del viso o la cute non integra; non riutilizzare i DPI monouso; decontaminare DPI come occhiali e visiere non monouso, con acqua e detergente e poi immergerli in cloro per almeno 30 minuti. Poi risciacquarli con acqua prima di riutilizzarli; utilizzare dispositivi/presidi dedicati per il paziente (es. stetoscopio); non spostare dalla stanza del paziente ad altri ambienti i materiali dedicati; la documentazione clinica non deve essere mai portata nella stanza del paziente …“Quasi” sempre assicurano la protezione dell’operatore e del paziente (alcune) condizioni sfavorenti: Cattiva conservazione Non ispezionare il DPI prima dell’uso Non rispettare le procedure Indossarli e toglierli malamente Non leggere le schede tecniche e le istruzioni per l’uso Non segnalare gli inconvenienti Non lavarsi le mani Considerate le mani la parte più “pericolosa” Ogni volta che si avvicinano le mani al volto si entra in una fase critica Perché sono sicuramente contaminate al termine di una procedura di assistenza Perché possono ricontaminarsi, dopo un lavaggio, in qualsiasi momento Perché le usiamo per fare di tutto, e quindi anche inconsapevolmente possiamo toccarci il volto o altre parti del corpo in qualsiasi momento della procedura Perché anche se abbiamo indossato uno o due paia di guanti non possiamo essere certi che non si siano contaminate Quindi: se avete il sospetto, il dubbio, di esservi contaminati le mani, LAVATELE Prevenzione degli incidenti da aghi e taglienti SOLO se strettamente necessario Dispositivi a sicurezza intrinseca (NPD) secondo il DL 19/2014 e D.Lgs 81/08 prestare la massima attenzione per evitare punture e ferite accidentali, da parte di tutti gli operatori sanitari coinvolti DECONTAMINAZIONE AMBIENTALE Il virus Ebola è sensibile ad una vasta gamma di disinfettanti utilizzati per la disinfezione di superfici resistenti, non-porose. Tutti i disinfettanti attivi su virus con envelope (come il virus influenzale ad esempio) sono attivi sul virus Ebola. Per maggiore precauzione si richiede di usare i disinfettanti attivi anche su virus senza envelope (es. norovirus, rotavirus, adenovirus, poliovirus) che sono più resistenti ai disinfettanti. Il virus è inoltre sensibile alla inattivazione da parte della luce ultravioletta e all’essicamento; il virus Ebola può sopravvivere anche molte ore in presenza di materiale organico. Le superfici ambientali devono essere decontaminate giornalmente. Nell’assistenza a pazienti con Ebola utilizzare ipocloriti in soluzione corrispondente a 1000 ppm. FAQ N.5 Quanto è resistente il virus Ebola? Il virus Ebola viene ucciso facilmente da sapone, candeggina, luce solare o asciugatura. Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da liquidi è sufficiente a distruggere il virus Ebola. Il virus Ebola sopravvive solo per breve tempo su superfici esposte alla luce solare o secche. Igiene del paziente e decontaminazione della stanza Se durante la permanenza di un caso sospetto non vi è perdita di liquidi biologici (vomito, diarrea, sanguinamento) da parte del paziente, procedere alla pulizia e disinfezione secondo le normali procedure operative. Qualora il paziente vomiti o abbia perdita di altri liquidi biologici, verrà pulito (rimozione indumenti imbrattati, igiene personale con materiale monouso, pavimento coperto con teleria monouso); la stanza dovrà essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (vedi “Decontaminazione ambientale”). Disinfezione secondo il ciclo a tre tempi 1- Disinfezione/decontaminazione dei fluidi, 2- Pulizia/detersione, 3- Disinfezione delle superfici e dei materiali venuti a contatto con i fluidi. Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici Per la decontaminazione di spandimenti di sangue e altri liquidi biologici è da preferire un disinfettante a base di cloro prima di procedere alla detersione: a) piccole macchie di sangue o di piccole perdite: prima della detersione procedere alla decontaminazione con soluzione di ipoclorito 500- 1000 ppm di cloro disponibile (contatto di due minuti prima di pulire con pannetti monouso da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo); b) versamenti più grandi: prima della detersione procedere alla solidificazione con prodotto ad alto potere assorbente a base di cloro (10.000 ppm di cloro disponibile), da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo. Dopo la detersione, effettuare una disinfezione finale con una soluzione di ipoclorito 1000 ppm. E‟ opportuno disporre di soluzione di ipoclorito 500/1000 ppm preparata quotidianamente Trattamento delle attrezzature Privilegiare l’utilizzo di prodotti a base di cloro (cloroderivati); ove non possibile (es. incompatibilità dell’attrezzatura con il cloro) prediligere, tra i prodotti autorizzati dalla ditta produttrice, l’utilizzo di prodotti di documentata efficacia nei confronti di questa classe di virus. SMALTIMENTO DEI RIFIUTI Tutto il materiale monouso venuto a contatto con il caso sospetto Tutto il materiale biologico eliminato dal paziente (es. feci e urine) deve essere imballato tal quale nell’area di produzione del rifiuto, come rifiuto a rischio infettivo: sacco in plastica o contenitore per rifiuti taglienti e pungenti, chiuso all'interno di un contenitore rigido a tenuta di liquidi. Tale contenitore esterno dedicato potrà essere portato fuori dalla stanza solo previa chiusura ermetica e decontaminazione esterna con cloro derivati; può essere smaltito attraverso il sistema fognario I contenitori dei rifiuti non devono essere riaperti né riutilizzati Considerazioni da tenere a mente: Scarsa probabilità di accesso diretto in PS (filtri in uscita, in entrata, sul territorio) Supporto continuo da parte degli specialisti infettivologi Possibilità rapida di trasferimento in Malattie Infettive Diagnosi di laboratorio dirimente per lo più in poche ore dall’arrivo dei campioni all’INMI L.Spallanzani