Antibiotici - Check

Pillole di educazione sanitaria
per cittadini-consumatori
Antibiotici e infezioni delle alte vie respiratorie
Domanda
Domanda
Le infezioni delle alte vie respiratorie richiedono spesso antibiotici? Quando gli antibiotici servono, sono tutti altrettanto efficaci e sicuri?
Scheda 90/2013
Molto spesso inutili, e comunque
non privi di rischi.
Antibiotico-resistenze. Un cattivo uso degli antibiotici ha creato questo problema mondiale 1. In Europa
sono in aumento resistenze multiple in batteri che
causano polmoniti e infezioni urinarie, e resistenze
combinate a più antibiotici di ultima generazione, inclusi i fluorochinoloni. L’Agenzia Europea EMA stima
25.000 morti/anno da infezioni resistenti.
Nei consumi pro-capite di antibiotici in Europa 1
l’Italia è il primo dei grandi paesi; ha consumi
doppi di Germania, Svezia e Olanda.
Risposta
Risposta
Gli ospedali sono la prima fonte di diffusione di batteri resistenti, ma il 90% dei consumi di antibiotici si
verifica nella comunità. Metà delle prescrizioni è per
infezioni delle alte vie respiratorie, gestite di norma
dai medici di famiglia. Chi riceve antibiotici per queste infezioni sviluppa più antibioticoresistenza, che
resta 2,4 volte più frequente a distanza di un anno 1.
Cause di infezioni delle alte vie respiratorie
Le più comuni sul territorio sono in genere da virus,
più di rado da batteri a. I batteri più importanti sono lo
pneumococco, che può causare otiti e sinusiti, e lo
streptococco (S) piogene, causa di faringotonsillite.
Pneumococco. Rispetto ai diversi antibiotici, la resistenza dello pneumococco:
• alla penicillina è modesta (~10%) e in genere dovuta a batteri a sensibilità intermedia, che si curano
con dosi più alte di amoxicillina
• ad amoxicillina è rara: meno del 2%
• ai macrolidi è clinicamente rilevante: >20%
• all’associazione amoxicillina + acido clavulanico
non ha importanza, in quanto non è indicata con
lo pneumococco.
S. piogene. La sua resistenza:
• ai macrolidi è in calo, ma frequente: ~20%
• a clindamicina è modica: ~10%
• a cotrimoxazolo è molto alta: >80%
• invece non si segnalano resistenze a penicillina,
ampicillina o amoxicillina.
Fig. 1 – Consumi di alcuni antibiotici (dosi standard al dì
x 1000 abitanti) in Italia dal 2000 al 2012 (dati OsMed) b
DDD/1.000 abitanti al dì
Premessa. Quando si
prendono antibiotici, specie se ad ampio spettro
Dott.ssa Annalisa Pantosti,
d’azione (come molti dei Direttore
di Reparto, Dipartimento
più nuovi), gran parte dei Malattie batteriche, respiratorie...
batteri muore (anche tanti Istituto Superiore di Sanità – Roma
innocui o benefici), ma alcuni possono divenire
meno sensibili agli antibiotici. Questi batteri resistenti possono sopravvivere e moltiplicarsi, e talora trasmettere la resistenza ad altre specie batteriche.
I bambini spesso ricevono più antibiotici, anche per
futili motivi, e ciò aumenta le infezioni da batteri resistenti. Questi causano malattie più lunghe, con più
visite mediche, esami e antibiotici più tossici e costosi. Possono richiedere farmaci per iniezione, ricoveri, far fallire delicati interventi chirurgici, trasmettersi a persone fragili che vivono insieme (ad es. familiari anziani, malati, con difese ridotte), e portare a morte.
Tuttavia, se si riduce l’uso di antibiotici, nel tempo
molti batteri resistenti si riducono o scompaiono.
Dunque, non chiedete un antibiotico se il medico ritiene che non serva, e comunque non insistete per
avere “il più nuovo”: di rado è il più appropriato per
infezioni banali. Chiedete cos’altro si può fare per alleviare i sintomi, senza ricorrere agli antibiotici ai
primi segni di un’infezione banale. Informate il medico se la malattia peggiora o dura molto, per iniziare
una cura appropriata quando è necessario.
N.B.: la durata media di una tosse non è 5-10, ma 18
giorni (Ebell MH. Systematic review. Ann Fam Med 2013;11:5).
anno
No. Nella maggior parte delle infezioni delle alte vie respiratorie gli
antibiotici non sono necessari, ma, se si usano, preferire amoxicillina a dosi adeguate.
Macrolidi e fluorochinoloni espongono anche a seri rischi ignorati fino a poco tempo fa.
www.checkupdiritti.it
Perché amoxicillina, e non macrolidi
L’alta percentuale di resistenze dei due batteri più
coinvolti in queste infezioni sarebbe già sufficiente
per non considerare di 1a scelta i macrolidi (i due più
usati sono azitromicina e claritromicina). Ma ora
sono emersi anche gravi effetti cardiovascolari (CV),
con maggior rischio di aritmie cardiache.
In un’ampia ricerca USA su soggetti malati e/o a
basso reddito 1 si sono confrontati pazienti che avevano effettuato un ciclo con azitromicina, due fluorochinoloni, amoxicillina o nessun antibiotico. Rispetto
a quest’ultimo gruppo, azitromicina per 5 giorni ha
aumentato il rischio di morte CV e totale, come i due
fluorochinoloni, mentre amoxicillina non ha mostrato aumenti di rischio. I morti si sono concentrati soprattutto tra i soggetti a maggior rischio CV (Fig. 2).
L’Agenzia USA che regola i farmaci (FDA) nel 2013
ha segnalato, in pazienti a rischio CV, aritmie mortali
con azitromicina, per altro segnalate anche con altri
macrolidi e fluorochinoloni.
Due ricerche in pazienti trattati con claritromicina
hanno mostrato, rispetto ai non trattati con macrolidi,
danni CV in pazienti con riacutizzazioni di BPCO
(broncopneumopatia cronica ostruttiva), e con polmonite acquisita in comunità 1. Il rischio, non significativo per cicli brevi, raddoppiava per cicli più lunghi
di 7 giorni.
Anche un’analisi combinata di ricerche valide in malati di cuore ha mostrato un aumento di mortalità a
Fig. 2 – Eccesso di morte CV con azitromicina rispetto ad
amoxicillina, nei gruppi con diversi punteggi di rischio CV 1
Decili di punteggio di rischio CV
(1 minimo, 10 massimo)
Perché preferire amoxicillina, senza acido clavulanico
Il consumo di amoxicillina+acido clavulanico è alto, e
più che triplo di quello di amoxicillina da sola (Fig. 1).
Altri paesi europei, invece, usano più penicillina o
amoxicillina da sole. È più corretto, perché l’aggiunta
di acido clavulanico non aumenta l’efficacia contro
questi batteri, ed espone inutilmente a effetti avversi.
Dunque amoxicillina a dose standard (50 mg/Kg al dì
in bambini, 1,5-3 g al dì in adulti) divisa in tre somministrazioni consente di curare anche infezioni da pneumococchi a sensibilità intermedia. In particolare per:
otite media acuta (con dolore controllato con paracetamolo) si consiglia vigile attesa, o amoxicillina a
dosi standard tre volte al dì x 5-7 giorni 1, da assumere
solo se non c’è miglioramento dalla terza giornata c:
cosiddetta “prescrizione differita”.
Quanto allo S. piogene, è sempre sensibile ad amoxicillina, dunque per:
faringotonsilliti da S. piogene (sospettate in base a
punteggi clinici e confermate da
test rapido) basta la sola amoxicillina a dosi standard 2 volte al dì x
6 giorni 1.
Eccesso di morti (signif.)
245
10
45
6-9
Azitromicina
Amoxicillina
1-5
0
100
200
300
9
400
500
n. di morti CV per milione di cicli da 5 giorni
lungo termine con macrolidi 1. Ciò dovrebbe scoraggiare un loro uso profilattico, proposto incautamente
in pazienti con BPCO per ridurre le riacutizzazioni.
Senza contare i rischi di tossicità da statine (danni renali, muscolari, mortalità), che molti prendono per
controllare il colesterolo, se si assume insieme claritromicina o eritromicina 1.
Perché neppure fluorochinoloni
Sono una delle poche classi di antibiotici
rimasta per curare gravi infezioni ospedaliere, ma l’uso incongruo genera resistenze che li
stanno rendendo inefficaci. Inoltre i fluorochinoloni
condividono con i macrolidi i rischi di aritmie cardiache, e hanno altri rischi rari ma gravi (insufficienza
renale acuta, specialmente in chi prende comuni antipertensivi, rotture di tendini, distacchi di retina,
neuropatie...) che ne controindicano l’uso per le comuni infezioni delle vie aeree.
Il tema del loro abuso in banali infezioni urinarie sarà
ripreso in una Pillola dedicata.
A. Donzelli, Direttore SC EdAp
M.E. Bettinelli, Resp. Ss PdF
Dipartimento SSB Cure Primarie – ASL di Milano
1. Per bibliografia, v. Pillola di buona pratica clinica (BPC) 105/2013.
2. v. Pillola BPC 68/2009 ed ES 54/2010 su consumi antibiotici per bronchite in
paesi europei; e per alte vie respiratorie.
(a) La maggior parte delle infezioni è causata da due tipi di microbi:
• batteri, costituiti da una sola cellula; alcuni, detti patogeni, possono dare malattie, ma molti sono innocui, altri benefici
• virus, particelle ancor più piccole che non vivono fuori dalle cellule infettate, invase per consentire ai virus di riprodursi.
I batteri sono sensibili agli antibiotici, i virus no.
Tra le comuni infezioni, sono causate da virus (contro cui gli antibiotici
non servono) tutti i raffreddori, l’influenza e in genere le sindromi influenzali, la grande maggioranza delle tossi e bronchiti, delle sinusiti,
dei mal di gola (con l’importante eccezione di quelli provocati dallo S.
piogene), e molti casi di otite media acuta.
N.B. Nelle bronchiti acute non complicate è dimostrata (Llor C, BMJ
2013) l’assoluta inutilità (e i rischi) di amoxi-clavulanico.
(b) N.B.: Milano ha un uso di antibiotici più appropriato, e dosi e
spesa pro-capite molto inferiori alla media italiana, benché perda i
confronti internazionali con altre 12 città 2.
(c) C’è un altro motivo per attendere un (abituale) miglioramento spontaneo: gli antibiotici raddoppiano il rischio di recidiva 1.
Iniziativa organizzata con il contributo
del Ministero dello Sviluppo Economico
Capofila dell’iniziativa
© 2014 Fondazione Centro Studi Allineare Sanità e Salute (Riconoscimento nazionale n. 1357, del 06/12/2013) – CF 97663990154 – Sede Legale c/o
Studio Tracanella, Via C.G. Merlo, 3 - 20122 Milano MI – Phone +39.02.7600.4119 – www.fondazioneallinearesanitaesalute.org – E-mail:
[email protected] – Direttore Responsabile: dott. Franco Berrino – Maggio 2014