Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori Antibiotici e infezioni delle alte vie respiratorie Domanda Domanda Le infezioni delle alte vie respiratorie richiedono spesso antibiotici? Quando gli antibiotici servono, sono tutti altrettanto efficaci e sicuri? Scheda 90/2013 Molto spesso inutili, e comunque non privi di rischi. Antibiotico-resistenze. Un cattivo uso degli antibiotici ha creato questo problema mondiale 1. In Europa sono in aumento resistenze multiple in batteri che causano polmoniti e infezioni urinarie, e resistenze combinate a più antibiotici di ultima generazione, inclusi i fluorochinoloni. L’Agenzia Europea EMA stima 25.000 morti/anno da infezioni resistenti. Nei consumi pro-capite di antibiotici in Europa 1 l’Italia è il primo dei grandi paesi; ha consumi doppi di Germania, Svezia e Olanda. Risposta Risposta Gli ospedali sono la prima fonte di diffusione di batteri resistenti, ma il 90% dei consumi di antibiotici si verifica nella comunità. Metà delle prescrizioni è per infezioni delle alte vie respiratorie, gestite di norma dai medici di famiglia. Chi riceve antibiotici per queste infezioni sviluppa più antibioticoresistenza, che resta 2,4 volte più frequente a distanza di un anno 1. Cause di infezioni delle alte vie respiratorie Le più comuni sul territorio sono in genere da virus, più di rado da batteri a. I batteri più importanti sono lo pneumococco, che può causare otiti e sinusiti, e lo streptococco (S) piogene, causa di faringotonsillite. Pneumococco. Rispetto ai diversi antibiotici, la resistenza dello pneumococco: • alla penicillina è modesta (~10%) e in genere dovuta a batteri a sensibilità intermedia, che si curano con dosi più alte di amoxicillina • ad amoxicillina è rara: meno del 2% • ai macrolidi è clinicamente rilevante: >20% • all’associazione amoxicillina + acido clavulanico non ha importanza, in quanto non è indicata con lo pneumococco. S. piogene. La sua resistenza: • ai macrolidi è in calo, ma frequente: ~20% • a clindamicina è modica: ~10% • a cotrimoxazolo è molto alta: >80% • invece non si segnalano resistenze a penicillina, ampicillina o amoxicillina. Fig. 1 – Consumi di alcuni antibiotici (dosi standard al dì x 1000 abitanti) in Italia dal 2000 al 2012 (dati OsMed) b DDD/1.000 abitanti al dì Premessa. Quando si prendono antibiotici, specie se ad ampio spettro Dott.ssa Annalisa Pantosti, d’azione (come molti dei Direttore di Reparto, Dipartimento più nuovi), gran parte dei Malattie batteriche, respiratorie... batteri muore (anche tanti Istituto Superiore di Sanità – Roma innocui o benefici), ma alcuni possono divenire meno sensibili agli antibiotici. Questi batteri resistenti possono sopravvivere e moltiplicarsi, e talora trasmettere la resistenza ad altre specie batteriche. I bambini spesso ricevono più antibiotici, anche per futili motivi, e ciò aumenta le infezioni da batteri resistenti. Questi causano malattie più lunghe, con più visite mediche, esami e antibiotici più tossici e costosi. Possono richiedere farmaci per iniezione, ricoveri, far fallire delicati interventi chirurgici, trasmettersi a persone fragili che vivono insieme (ad es. familiari anziani, malati, con difese ridotte), e portare a morte. Tuttavia, se si riduce l’uso di antibiotici, nel tempo molti batteri resistenti si riducono o scompaiono. Dunque, non chiedete un antibiotico se il medico ritiene che non serva, e comunque non insistete per avere “il più nuovo”: di rado è il più appropriato per infezioni banali. Chiedete cos’altro si può fare per alleviare i sintomi, senza ricorrere agli antibiotici ai primi segni di un’infezione banale. Informate il medico se la malattia peggiora o dura molto, per iniziare una cura appropriata quando è necessario. N.B.: la durata media di una tosse non è 5-10, ma 18 giorni (Ebell MH. Systematic review. Ann Fam Med 2013;11:5). anno No. Nella maggior parte delle infezioni delle alte vie respiratorie gli antibiotici non sono necessari, ma, se si usano, preferire amoxicillina a dosi adeguate. Macrolidi e fluorochinoloni espongono anche a seri rischi ignorati fino a poco tempo fa. www.checkupdiritti.it Perché amoxicillina, e non macrolidi L’alta percentuale di resistenze dei due batteri più coinvolti in queste infezioni sarebbe già sufficiente per non considerare di 1a scelta i macrolidi (i due più usati sono azitromicina e claritromicina). Ma ora sono emersi anche gravi effetti cardiovascolari (CV), con maggior rischio di aritmie cardiache. In un’ampia ricerca USA su soggetti malati e/o a basso reddito 1 si sono confrontati pazienti che avevano effettuato un ciclo con azitromicina, due fluorochinoloni, amoxicillina o nessun antibiotico. Rispetto a quest’ultimo gruppo, azitromicina per 5 giorni ha aumentato il rischio di morte CV e totale, come i due fluorochinoloni, mentre amoxicillina non ha mostrato aumenti di rischio. I morti si sono concentrati soprattutto tra i soggetti a maggior rischio CV (Fig. 2). L’Agenzia USA che regola i farmaci (FDA) nel 2013 ha segnalato, in pazienti a rischio CV, aritmie mortali con azitromicina, per altro segnalate anche con altri macrolidi e fluorochinoloni. Due ricerche in pazienti trattati con claritromicina hanno mostrato, rispetto ai non trattati con macrolidi, danni CV in pazienti con riacutizzazioni di BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva), e con polmonite acquisita in comunità 1. Il rischio, non significativo per cicli brevi, raddoppiava per cicli più lunghi di 7 giorni. Anche un’analisi combinata di ricerche valide in malati di cuore ha mostrato un aumento di mortalità a Fig. 2 – Eccesso di morte CV con azitromicina rispetto ad amoxicillina, nei gruppi con diversi punteggi di rischio CV 1 Decili di punteggio di rischio CV (1 minimo, 10 massimo) Perché preferire amoxicillina, senza acido clavulanico Il consumo di amoxicillina+acido clavulanico è alto, e più che triplo di quello di amoxicillina da sola (Fig. 1). Altri paesi europei, invece, usano più penicillina o amoxicillina da sole. È più corretto, perché l’aggiunta di acido clavulanico non aumenta l’efficacia contro questi batteri, ed espone inutilmente a effetti avversi. Dunque amoxicillina a dose standard (50 mg/Kg al dì in bambini, 1,5-3 g al dì in adulti) divisa in tre somministrazioni consente di curare anche infezioni da pneumococchi a sensibilità intermedia. In particolare per: otite media acuta (con dolore controllato con paracetamolo) si consiglia vigile attesa, o amoxicillina a dosi standard tre volte al dì x 5-7 giorni 1, da assumere solo se non c’è miglioramento dalla terza giornata c: cosiddetta “prescrizione differita”. Quanto allo S. piogene, è sempre sensibile ad amoxicillina, dunque per: faringotonsilliti da S. piogene (sospettate in base a punteggi clinici e confermate da test rapido) basta la sola amoxicillina a dosi standard 2 volte al dì x 6 giorni 1. Eccesso di morti (signif.) 245 10 45 6-9 Azitromicina Amoxicillina 1-5 0 100 200 300 9 400 500 n. di morti CV per milione di cicli da 5 giorni lungo termine con macrolidi 1. Ciò dovrebbe scoraggiare un loro uso profilattico, proposto incautamente in pazienti con BPCO per ridurre le riacutizzazioni. Senza contare i rischi di tossicità da statine (danni renali, muscolari, mortalità), che molti prendono per controllare il colesterolo, se si assume insieme claritromicina o eritromicina 1. Perché neppure fluorochinoloni Sono una delle poche classi di antibiotici rimasta per curare gravi infezioni ospedaliere, ma l’uso incongruo genera resistenze che li stanno rendendo inefficaci. Inoltre i fluorochinoloni condividono con i macrolidi i rischi di aritmie cardiache, e hanno altri rischi rari ma gravi (insufficienza renale acuta, specialmente in chi prende comuni antipertensivi, rotture di tendini, distacchi di retina, neuropatie...) che ne controindicano l’uso per le comuni infezioni delle vie aeree. Il tema del loro abuso in banali infezioni urinarie sarà ripreso in una Pillola dedicata. A. Donzelli, Direttore SC EdAp M.E. Bettinelli, Resp. Ss PdF Dipartimento SSB Cure Primarie – ASL di Milano 1. Per bibliografia, v. Pillola di buona pratica clinica (BPC) 105/2013. 2. v. Pillola BPC 68/2009 ed ES 54/2010 su consumi antibiotici per bronchite in paesi europei; e per alte vie respiratorie. (a) La maggior parte delle infezioni è causata da due tipi di microbi: • batteri, costituiti da una sola cellula; alcuni, detti patogeni, possono dare malattie, ma molti sono innocui, altri benefici • virus, particelle ancor più piccole che non vivono fuori dalle cellule infettate, invase per consentire ai virus di riprodursi. I batteri sono sensibili agli antibiotici, i virus no. Tra le comuni infezioni, sono causate da virus (contro cui gli antibiotici non servono) tutti i raffreddori, l’influenza e in genere le sindromi influenzali, la grande maggioranza delle tossi e bronchiti, delle sinusiti, dei mal di gola (con l’importante eccezione di quelli provocati dallo S. piogene), e molti casi di otite media acuta. N.B. Nelle bronchiti acute non complicate è dimostrata (Llor C, BMJ 2013) l’assoluta inutilità (e i rischi) di amoxi-clavulanico. (b) N.B.: Milano ha un uso di antibiotici più appropriato, e dosi e spesa pro-capite molto inferiori alla media italiana, benché perda i confronti internazionali con altre 12 città 2. (c) C’è un altro motivo per attendere un (abituale) miglioramento spontaneo: gli antibiotici raddoppiano il rischio di recidiva 1. Iniziativa organizzata con il contributo del Ministero dello Sviluppo Economico Capofila dell’iniziativa © 2014 Fondazione Centro Studi Allineare Sanità e Salute (Riconoscimento nazionale n. 1357, del 06/12/2013) – CF 97663990154 – Sede Legale c/o Studio Tracanella, Via C.G. Merlo, 3 - 20122 Milano MI – Phone +39.02.7600.4119 – www.fondazioneallinearesanitaesalute.org – E-mail: [email protected] – Direttore Responsabile: dott. Franco Berrino – Maggio 2014