QPO Rel Dr.ssa Bastia Ipertensione e Gravidanza

Gli effetti della patologia
ipertensiva gestazionale
sugli organi bersaglio
Dott.ssa Elisabetta
Bastia
U.O. Cardiologia
Inquadramento generale
L'ipertensione in gravidanza rappresenta un argomento di
confine tra patologia internistica e ostetrico-ginecologica,
spesso trascurato dai Cardiologi.
E' la più comune complicanza medica incontrata durante la
gravidanza e la più importante causa di morbilità materna e
fetale nei paesi industrializzati e in via di sviluppo, determinante
lesioni potenzialmente
letali come abruptio placentae,
emorragie cerebrali, insufficienza epatica e renale, coagulazione
intravascolare disseminata. Il feto può andare incontro a ritardo
della crescita intrauterina, prematurità, morte intrauterina.
Inoltre è la seconda più comune causa di morte materna nei
paesi industrializzati.
Complica il 5-10% delle gravidanze negli USA con variazioni in
rapporto alle popolazioni studiate ; la maggiore incidenza si
riscontra nelle donne di colore . Più colpite le donne con età> 45
anni e con diabete E’ inoltre responsabile di ¼ dei ricoveri prima
del parto .
Inquadramento generale
Tenuto conto della maggiore incidenza di
diabete, ipertensione ed obesità nelle donne in
età fertile nei paesi sviluppati, dei matrimoni in
età sempre più avanzata, dell’allargamento
della finestra riproduttiva e della disponibilità
di tecniche di fecondazione assistita che
rendono possibili gravidanze in età > 40 anni,
ci dobbiamo aspettare un aumento delle
gravide ipertese e delle complicanze legate agli
effetti dell’ipertensione sugli organi bersaglio .
Per le stesse ragioni i dati della letteratura
contemporanea sull’incidenza di IG possono
attualmente essere sottostimati
Elevati valori di PA dovrebbero essere confermati in 2 occasioni
diverse, utilizzando uno sfigmomanometro a mercurio , in
posizione seduta , a riposo. La D si basa su valori assoluti di PA =
> 140 mmHg per PAS e = > 90 per PAD. Il monitoraggio
ambulatoriale si è mostrato prognosticamente più attendibile
rispetto a misurazioni isolate.
DIAGNOSI , DEFINIZIONE e
CLASSIFICAZIONE
Alcuni AA distinguono la forma lieve ( 1 40-159/109 mmHg – 190
mmHg ) e la forma severa (> = 160 /110 mmHg );
altri autori ( ESC ) scoraggiano questa classificazione poiché il
grado di ipertensione non correla con la probabilità di danno
d’organo e con la severità dello stesso.
DIAGNOSI , DEFINIZIONE e
CLASSIFICAZIONE
Classificazione NHBPEP 2000 ( National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy )
DIAGNOSI , DEFINIZIONE e
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE CANADESE che prevede 2
categorie : pre-esistente e gestazionale , con o
senza pre-eclampsia;
GL ESC 2011 : l’ ipertensione gestazionale può
essere con o senza significativa proteinuria ;
quando c’è proteinuria si parla di PE.
Le diverse classificazioni riflettono l’incompleta
comprensione delle diverse entità all’interno di
questo spettro ; lo scopo di ciascuna è di
distinguere i casi di ipertensione simili a quelli
al di fuori della gravidanza dalla PE.
Aspetti patogenetici
La
fisiopatologia di IG non è nota ma probabilmente
è uguale a quella dell’ipertensione essenziale nelle
donne non gravide, poiché IG aumenta il rischio di
ipertensione futura dopo la gravidanza.
IG
e PE sono malattie differenti con meccanismi
differenti; a sostegno di ciò :
la nulliparità è un fattore di rischio forte per PE
ma non per IG ; ci sono cambiamenti istologici
specifici nella placenta e nel rene associati a PE; ci
sono peptidi angiogenici placentari aumentati in PE
ma non in IG; il volume circolante totale è più basso
Aspetti patogenetici
La patogenesi di PE non è del tutto chiara ma
è largamente accettato che la placenta giochi
un ruolo centrale ; si ritiene che uno squilibrio
tra fattori angiogenici e antiangiogenici
comporti
un’anomala
vascolarizzazione
placentare con la produzione di sostanze che
sostengono
una
diffusa
disfunzione
dell’endotelio materno con inappropriata
vasocostrizione e stato ipercoagulativo; dal
punto di vista istologico la placenta di donne
con PE risulta alterata nello stesso modo e
mostra
un’incompleta invasione del
miometrio da parte del trofoblasto con art.
spirali che rimangono a basso flusso e alte
resistenze.
Fattori di rischio per pre-eclampsia
Fattori di rischio per pre-eclampsia
Fattori genetici:
-la presenza di PE in parenti di 1° grado incrementa la
probabilità di 2-4 volte
-alterazioni genetiche possono essere alla base di
squilibrio tra fattori angiogenici e antiangiogenici
-la trisomia 13 del feto si associa a maggior incidenza
di PE ; il gene per Ftl1 si trova sul cromosoma 13
- importanza del genotipo paterno : uno stesso uomo
può essere implicato in gravidanze con PE in donne
diverse; uomini che sono nati da gravidanze complicate da
PE hanno un maggiore rischio di indurre gravidanze con
PE.
Fattori di rischio per pre-eclampsia
Fattori immunitari :
-il fatto che le primipare abbiano maggiore incidenza
di PE potrebbe essere dovuto a eccessiva risposta del
sistema immunitario agli antigeni del partner e/o fetoplacentari;
-ipotesi infiammatoria del danno endoteliale
La comparsa di russamento durante la gravidanza è
un forte fattore di rischio per per IG e PE ( O’ Brien et
al. AM J Obs and Gyn 2009 ).
Associazione con coartazione aortica, stenosi della
polmonare, atresia polmonare + DIV, trasposizione
dei grossi vasi.
VALUTAZIONE DELLA DONNA
GRAVIDA CON IPERTENSIONE
In base alla tabella 1 la diagnosi di PE si pone quando c’è
ipertensione dopo la 20° settimana di gestazione
accompagnata da significativa proteinuria : > 300 gr /
raccolta urine delle 24 ore . Nel 14% dei casi la proteinuria
non c’è e la PE dovrebbe essere sospettata quando
l’ipertensione si associa a cefalea, visione offuscata, dolore
al quadrante addominale superiore dx o epigastrico,
iperereflessia o clonie, trombocitopenia, alterazione delle
transaminasi . L’edema non è più considerato un segno
patognomonico poiché poco specifico nelle donne gravide.
Un’attenzione particolare è necessaria per identificare
tempestivamente PE/E che si sovrappone a I cronica; segni
sono la comparsa di proteinuria, ipertensione e proteinuria
prima della 20° settimana di gestazione, un improvviso
incremento del livello di proteinuria , labile controllo
VALUTAZIONE DELLA DONNA
GRAVIDA CON IPERTENSIONE
La sdr. HELLP ( emolisi, elevate transaminasi e basse piastrine )
configura un quadro di pre-eclampsia a
prognosi peggiore. Preeclamsia severa è un termine utilizzato da alcuni AA per indicare
massiccia proteinuria ( > 5 gr/ die ) o coinvolgimento multi organo
come edema cerebrale , oliguria, edema polmonare .
L’eclampsia è una rara manifestazione ( 4-5 casi per 10000 nati vivi )
che può essere preceduta da pre-eclampsia oppure insorgere
inaspettatamente in una donna con minimo incremento della PA e
senza proteinuria; c’è un significativo rischio di arresto
cardiorespiratorio durante le convulsioni; nel 35% dei casi
l’eclampsia si verifica prima del parto, nel 9% intrapartum e nel 28%
nel postpartum.
VALUTAZIONE DELLA DONNA
GRAVIDA CON IPERTENSIONE
Esame fisico in sospetta pre-eclampsia
-Terzo tono non raro in G , 4° tono patologico, dovrebbe far
sospettare ipertensione persistente con ipertrofia venticolare
sx ; di più frequente riscontro in caso di rapido incremento del
postcarico come accade nel vasospasmo che si associa alla
pre-eclampsia.
-Segni di stasi polmonare
-Palpazione del quadrante addominale sup. dx
-Es. fondo dell’occhio ( alla ricerca di spasmo art. retiniche e
edema )
-Valutazione dello stato mentale
-Esame neurologico
VALUTAZIONE DELLA DONNA
GRAVIDA CON IPERTENSIONE
Esami di laboratorio
Esame urine, raccolta urine 24h per proteinuria
Emocromo (Hb, Hct, Plt)
Creatininemia, Uricemia
Transaminasi
LDH
Albumina sierica
VALUTAZIONE DELLA DONNA
GRAVIDA CON IPERTENSIONE
Altri esami
Stretto monitoraggio del feto:
-monitoraggio FC del feto per valutazione indiretta della
perfusione utero-placentare
-ecografia per valutazione peso, velocità di accrescimento, volume
del liquido amniotico
-ecodoppler art. uterine dopo la 16° settimana di gestazione
-la valutazione del flusso in art. ombelicale può essere utile per
valutare causa placentare di ridotto accrescimento fetale
-alterata compliance delle grandi arterie nella madre
SCREENING (biomarkers)
E’ stato proposto il dosaggio di alcune sostanze come biomarkers , anche precoci, di
PE e per differenziare questa condizione da altre forme di ipertensione ; sono attesi
studi più ampi e in popolazioni eterogenee per meglio definire l’utilità clinica di questi
tests ; ci sono comunque dati a favore del loro impiego in popolazioni selezionate ad
alto rischio , quali le donne con sottostante ipertensione.
Tra i più conosciuti :
-sFlt1: è un recettore solubile ( tyrosinakinasi ) per VEGF ( fattore di crescita
endoteliale vascolare ) e per PGF ( fattore di crescita placentare ) e legandosi ad essi li
inattiva ; alterati livelli di sflt1 , VEGF e PGF si riscontrano parecchie settimane prima
della comparsa di segni clinici in donne con PE e correlano con la severità del quadro.
- PAPP-A : protenina plasmatica associata alla gravidanza
-endoglina: recettore di superficie per fattore di crecita B, associato a diminuita
produzione di NO, comportamento analogo a sFtl1
-proteina placentare 13
-adiponectina
-orosomucoide nelle urine
-inibina A
-activina A
-L’ipertensione cronica e l’ipertensione gestazionale di solito si
associano a buoni risultati per la madre e il feto, benché
l’ipertensione severa comporti un aumentato rischio di emorragia
cerebrale materna e problemi per il feto . Infatti circa 1/ 4 delle
donne con IP cronica evolve verso la PE durante la gravidanza
con rischio direttamente proporzionale alla durata
dell’ipertensione; anche senza lo sviluppo di PE la probabilità di
nascita pretermine aumenta di 5 volte e vi è il 50% di rischio in
più di basso peso alla nascita.
COMPLICANZE E PROGNOSI
- l’ipertensione gestazionale è predittiva di ipertensione futura
dopo il parto e correla con un aumentato rischio cardiovascolare
negli anni successivi alla gravidanza.
-La presenza di ipertensione prima della gravidanza o il suo
sviluppo nelle prime 20 settimane di gestazione è associato ad
incremento di diabete mellito gestazionale .
COMPLICANZE E PROGNOSI
La
PE si può manifestare come sindrome solo
materna o solo fetale o entrambe . Morbidità e
mortalità fetale e materna sono aumentate , con
un rischio specifico che dipende dall’età
gestazionale all’epoca di comparsa della sdr., dalla
severità della condizione , dalla presenza di
comorbidità materna ( diabete mellito, malattie
renali, trombofilia, ipertensione pre-esistente ).
La
PE rappresenta 1/3 dei casi di severa morbidità
in ostetricia ed è un fattore di rischio maggiore in
gravidanze per feti nati morti. Vi è inoltre una
forte associazione con ritardo della crescita
intrauterina, basso peso alla nascita, parto
pretermine, sdr.da distress respiratorio neonatale,
COMPLICANZE E PROGNOSI
L’ipertensione causata dalla pre-eclampsia tipicamente migliora
entro pochi giorni dal parto e la PA ritorna ai valori di base entro
12 settimane.
RISCHIO PER GRAVIDANZE FUTURE
L’incidenza di ricorrenza in gravidanza futura è del 16% ,
aumenta a 25% nella severa PE che abbia richiesto il parto entro la
34 ° settimana, a 55 % quando il parto si è verificato prima della
28 . Per un intervallo tra le gravidanze > 10 anni non vi è un
aumento del rischio. Le donne precedentemente affette dovrebbero
mantenere un adeguato peso corporeo prima della successiva
gravidanza perché l’obesità aumenta il rischio . Il rischio di
ipertensione gestazionale in chi ha avuto PE è dal 16 al 47% , il
rischio di PE è del 2-7%.
ORGANI BERSAGLIO - cuore
CUORE
Alterazioni emodinamiche nella PE :
-rispetto alle gravidanze normotese riduzione della GC e del volume
intravascolare, aumento delle resistenze vascolari sistemiche
- ridotta compliance arteriosa
- riduzione o annullamento del calo notturno della PA durante la notte ( 18-26
settimana , prima di eventuali manifestazioni cliniche )
- la risposta ad agenti pressori è alterata molto prima della comparsa di
ipertensione e proteinuria: durante la gravidanza normale i componenti del
sistema renina-angiotensina-aldosterone e le catecolamine aumentano ma
diminuisce la risposta dell’organismo ; nella PE le donne riguadagnano la loro
sensibilità , anche prima della comparsa dei segni clinici.
ORGANI BERSAGLIO - cuore
variazioni della geometria ventricolare sx indotte dall’ipertensione : l’ipertensione
indotta dalla gravidanza offre un modello naturale per studiare le modifiche
indotte dall’ ipertensione transitoria. Studio del 2000 che ha confrontato gravide
ipertese e gravide normotese con ecocardiogramma da 2 a 4 giorni dopo il parto :
le prime avevano più elevato indice di massa ventricolare sx ( LVMI ) e spessore di
parete relativo ( RWT ) ; normale geometria nel 47%, anormale nel 53% : fra queste
25.5 % avevano ipertrofia eccentrica, 20% avevano rimodellamento concentrico, 7%
ipertrofia concentrica.
È il valore di PAS piuttosto che PAD il predittore di danno agli organi bersaglio.
Organi bersaglio - cuore
Le complicanze cardiovascolari si verificano nello 0,4-4 % ( 6 % ) delle gravidanze.
Disfunzione ventricolare sx
In PE c’è disfunzione diastolica globale, in parte dovuta ad aumento del postcarico
e della rigidità del miocardio (stiffness). L’aumento della massa V sx e il
rimodellamento V sx rappresentano un adattamento per mantenere un’adeguata
contrattilità.
La disfunzione diastolica precede quella sistolica nell’evoluzione della malattia
ipertensiva ed ischemica.
-Nella PE pre-termine il danno miocardico è > rispetto a PE a termine ( disfunzione
sistolica + severa ipertrofia v sx ) ed il rischio cardiovascolare a lungo termine
maggiore.
In PE parametri ecocardiografici (TDI) evidenziano disfunzione ventricolare sinistra
e alterazioni della geometria asintomatica nella fase acuta del disordine; gli stessi
parametri sono usati per la stratificazione del rischio delle donne normotese
Organi bersaglio cuore
- Melchiorre et al. BJOG 2013
Rimodellamento concentrico a metà gravidanza in donne
con PE (33% senza riferimento all’epoca di comparsa)
rispetto a donne normotese ; quelle con PE pretermine
sviluppano alte resistenze e riduzione del volume circolante
+ disfunzione diastolica e sistolica . Disfunzione diastolica
asintomatica a metà gravidanza si riscontra in donne con PE
pretermine ma non in quelle con PE a termine.
Organi bersaglio - cuore
-infarto miocardico : complicanza rara ma gravata da elevata mortalità
materna ( dal 5. 1 % al 37% , maggior parte dei decessi entro le prime 2
settimane ) ; oltre ai fattori di rischio convenzionali ( fumo il più
importante predittore di IMA in gravidanza ) di crescente interesse sono
i fattori di rischio tipicamente legati alla gravidanza : tra questi i disordini
ipertensivi, causa di nota disfunzione endoteliale e stress di parete al
punto da poter essere correlabili all’aumentata incidenza di dissecazione
coronarica spontanea e di spasmo coronarico ; oltre ai disordini
ipertensivi ( PE ) anche le modificazioni dei livelli ormonali (estrogeni e
relaxina determinano perdita di fibre elastiche , frammentazione delle
fibre reticolari, ipertrofia delle cell. muscolari lisce ) sono un possibile
meccanismo responsabile dell’alterazione strutturale e dell’aumentato
stress di parete.
Organi bersaglio - cuore
La dissecazione solitamente origina a 2 cm dall’ostio coronarico e si
estende distalmente , raramente in senso retrogrado ; riguarda il 1/3
esterno della tonaca media , oppure lo spazio compreso tra media e
avventizia, determinando la formazione di un ematoma che comprime il
lume vero del vaso, ostacolando il flusso. Il vaso più frequentemente
colpito è la DIA ( 78% ) , seguita da CX ( 29% ) e da C. DX ( 26% ) .
Lo spasmo coronarico può riconoscere varie cause ( anche
farmacologiche ) ma sicuramente la disfunzione endoteliale
e
l’ipereattività della parete vasale a noradrenalina e angiotensina II, alla
base e conseguenza dei disordini ipertensivi .
La diagnosi può essere difficile per la rarità della patologia in gravidanza
e per il fatto che i sintomi simulano comuni manifestazioni cliniche
gravidiche .
La valutazione ECGrafica può essere inficiata dalla posizione elettrica
orizzontale che il cuore assume in gravidanza . Biomarkers : mioglobina
e CPK possono essere alterate in seguito alle contrazioni uterine ;
affidabile Troponina che però può essere elevata in PE e IG.
Organi bersaglio - cuore
I disordini ipertensivi in gravidanza esercitano i loro effetti sull’apparato
cardiovascolare durante la gravidanza stessa ma anche a distanza di tempo;
aumentano il rischio di ipertensione e stroke più avanti nella vita e anche il rischio
di stroke nei soggetti , una volta adulti , nati da gravidanze complicate da PE
( Wilson et al. BMJ, 2003; Kajantie et al. Stroke 2009 ) . Aumentato inoltre il
rischio di diabete mellito tipo2 e tromboembolismo venoso. Fattori correlati a
questo incremento a lungo termine di malattie cardiovascolari sono la comparsa
precoce di PE, la severa PE, PE ricorrente, IG.
Severi disordini ipertensivi vs disordini lievi in gravidanza mostrano una forte
associazione con il successivo sviluppo di malattie cardiovascolari ; e’ possibile
che l’associazione con malattie cardiovascolari sia dovuta ai comuni fattori di
rischio ( sdr. Metabolica ad es. ) o ad un’influenza diretta della malattia
ipertensiva in gravidanza sul cuore e sui vasi o entrambe le cose; P ed E hanno in
comune molti elementi eziologici con le malattie CV inclusi processi infiammatori,
disfunzione endoteliale, anomalie del metabolismo con aumento della resistenza
all’insulina.
Organi bersaglio - cuore
I cardiologi dovrebbero essere consapevoli di questa associazione per meglio
valutare il rischio cardiovascolare delle pazienti di sesso femminile che hanno
avuto in precedenza una gravidanza. Alcuni AA ( Williams 2003 )affermano che la
gravidanza possa rappresentare una sorta di stress test che slatentizza sottostanti
condizioni, permettendo di identificare donne in giovane età ad aumentato rischio
di malattie cardiovascolari, da sottoporre pertanto a precoce prevenzione.
Metanalisi del 2008 , canadese ( Mc Donald et al. Am Heart J 2008 ) : le donne
con PE o E hanno un rischio circa raddoppiato di malattie cardiache ,
cerebrovascolari , di arteriopatie periferiche e di mortalità CV; il rischio è
direttamente proporzionale alla severità del quadro, soprattutto in concomitanza
di parto pretermine, ridotta crescita o morte fetale. P ed E rappresentano un
fattore di rischio importante così come quelli tradizionali ; le donne affette sono a
rischio di precoce comparsa di malattie cardiovascolari con eventi in età < a 56
anni ; lo stesso studio e altri AA ( J Clin. Hypertension 2013 ) evidenziano un
significativo aumento della microalbuminuria , segno precoce di malattia renale ,
positivamente correlata con la presenza di malattia CV e fattori di rischio per
aterosclerosi , nelle donne con P e d .
Organi bersaglio - cuore
Studio olandese del 2012, pubblicato nel 2013 ( Visser et al. ) : studio dei fattori di
rischio per malattie cardiovascolari in donne che hanno sviluppato ipertensione al
termine della gravidanza: in accordo con i risultati di altri studi , lo studio
olandese dimostra che 2. 5 anni dopo una gravidanza complicata da IG o PE le
pazienti confrontate con il gruppo di gravidanze normotese avevano un più
elevato rischio di ipertensione e di malattie cardiovascolari, valori più elevati di
circonferenza vita, BMI, PAS e PAD, prevalenza di sdr. Metabolica, , alti livelli di
fattori di rischio biochimici ( glucosio, Hb-glicosilata, insulina, resistenza
all’insulina, CH-tot, TG, bassi valori di CH-HDL.
Studio americano (Edlow et Al. Am J Obs and Gyn 2009 ) : sottolinea l’importanza
di monitorare PA a breve distanza dal parto in donne con PE ed E per identificare
precocemente i soggetti a rischio e promuovere modifiche dello stile di vita e
azioni farmacologiche per la prevenzione degli eventi ; a 6- 13 mesi dal parto le
donne con PE ed E hanno un ‘aumentata incidenza di ipertensione arteriosa e
altri fattori di rischio per CVD . IG non conferisce lo stesso rischio di E ma non vi
sono dati certi al riguardo.
Organi bersaglio - cuore
Alcuni AA ( Cheryl et al. AM J of Obstetrics and Gynecology 2011 ) affermano che
nonostante una robusta quantità di dati di letteratura stabilisca un’associazione
tra IG e successive CVD , l‘ IG rappresenta un marker per CVD trascurato poiché
le donne che hanno avuto IG non vengono sempre sottoposte a monitoraggio
della PA nei mesi successivi al parto né a controllo del CH né educate a riconoscere
i sintomi delle malattie cardiovascolari . I medici raramente informano le pazienti
con IG del loro aumentato rischio per CVD e della necessità di sottoporsi ai
controlli di cui sopra.
-Altro studio olandese ( Visser et al. In press . Preg Hyper: an Int j Women’s Card
Health 2013 ) : sottolinea l’importanza di follow up precoce ( a 6 settimane )
della PA per individuare donne che svilupperanno ipertensione cronica. Sono
state studiate 187 donne con storia di IG al termine con misurazioni della PA a 6
settimane e a 2. 5 anni; a 6 settimane il 40 % aveva ipertensione ; di queste il 61
% aveva ipertensione a 2. 5 anni ; questi dati dimostrano che l’ipertensione a 6
settimane postpartum è predittiva di ipertensione futura, almeno nel 61 % dei
casi , e questo è importante in termini di prevenzione.
Organi bersaglio - cervello
CERVELLO
Nella E possiamo avere convulsioni tonicocloniche ripetute fino al coma, espressione del
vasospasmo generalizzato e dell’ipossia secondaria;
si possono verificare prima, durante o dopo il parto
e si associano a elevata mortalità materna (in una
recente casistica inglese l’incidenza è del 4.9 per
10000 maternità ); talvolta le convulsioni sono
precedute da sintomi e segni premonitori (elevati
valori di PAD e PAS, proteinuria di nuova insorgenza ,
aumento dei valori di creatinina , piastrinopenia ,
anemia emolitica, cefalea e disturbi visivi,
epigastralgie , iperpiressia, insufficienza cardiaca,
Organi bersaglio - occhio
OCCHIO :
Disturbi visivi sono comuni nella PE , soprattutto nella forma severa ; rara
la cecità . Alterazioni retiniche sono frequenti.
Disturbi visivi si possono verificare dal 30 al 100 % dei pazienti con
ipertensione indotta dalla gravidanza; l’anomalia più comune riscontrata
all’esame del fundus è il restringimento delle arteriole retiniche; altri reperti
includono spasmo, restringimento localizzato o generalizzato delle
arteriole, emorragie, essudati, edema peripapillare o focale, distacco di
retina sieroso, neuropatia ottica ischemica acuta , cecità transitoria, cecità
corticale,distacco di retina bilaterale, lesioni epiteliali pigmentate ,
transitorio calo del visus secondario a spasmo arteriolare o edema, cecità
permanente secondaria a occlusione dell’arteria retinica e atrofia ottica
( rara ).
Alcuni AA hanno riscontrato una correlazione tra riduzione del rapporto
arteriole/ venule, numero di costrizioni delle arteriolari focali e severità
della PE.
Un recente studio indiano ha riportato alterazioni retiniche nel 53 % dei
casi di PE, del 71% dei casi di E ; la lesione più frequentemente riscontrata
Organi bersaglio - occhio
Studio malese del 2012 :
cambiamenti a livello della retina si riscontrano nel 59% delle gravide con IG ( in
altri studi percentuali più basse ) in misura proporzionale ai valori di PA, di
proteinuria e alla severità della condizione; l’esame del fondo dell’occhio è di aiuto
nella valutazione della severità dell’ipertensione indotta dalla gravidanza.
Non riscontrate emorragie, essudati e distacchi perché il monitoraggio permette
un tempestivo riscontro e trattamento della IG; riscontrate solamente lesioni di
grado I e II. Il distacco essudativo della retina e le lesioni epiteliali pigmentate
,causate da ischemia coroidale, sono rari nell’ipertensione indotta dalla
gravidanza; hanno prognosi buona e si risolvono spontaneamente dopo qualche
settimana dal parto.
L’edema maculare, il papilledema e il distacco di retina sono i segni di allarme che
indicano la necessità di terminare la gravidanza per salvare la vista.
La cecità corticale può verificarsi prima o dopo il parto, l’esame dell’occhio è
normale e così il riflesso pupillare alla luce ; può durare da parecchie ore a
parecchi giorni . Rarissime le forme di cecità persistenti.
Altri sintomi includono cefalea, convulsioni e perdita di coscienza.
Organi bersaglio - occhio
Si ritiene che i cambiamenti nelle arteriole retiniche possano riflettere cambiamenti simili nella placenta per cui l’esame del fundus può riflettere i cambiamenti
della microcircolazione nella placenta e predire eventi avversi fetali.
In conclusione i sintomi visivi sono pochi nelle pazienti con I indotta dalla G e
spesso assenti finchè non è coinvolta la macula. L’improvvisa comparsa di cefalea
resistente alla terapia può essere il campanello d’allarme prima della comparsa
delle convulsioni.
La presenza di essudati multipli indica retinopatia, albuminuria e la possibilità di
danno renale associato.
La presenza di papilledema può essere espressione di aumento della pressione
endocranica e può associarsi a convulsioni. Con il calo della PA le lesioni retiniche
di solito scompaiono completamente. La cecità è rara( 1-2 % in caso di eclampsia,
ancora più rara con PE ) ed è quasi esclusivamente un fenomeno transitorio
legato ad alterazioni retiniche o corticali. In letteratura vengono riportati rarissimi
casi di cecità completa nei quali spesso le alterazioni corticali e quelle retiniche
coesistono.
Organi bersaglio - fegato
FEGATO
Il coinvolgimento epatico si verifica in PE e sdr. HELLP e può
determinare gravi complicanze quali rottura epatica, ematoma,
emorragia, malattia veno-occlusiva, con elevata mortalità .Nel 2030 % dei casi di PE gli esami epatici sono alterati e riflettono la
disfunzione epatica risultante dalla vasocostrizione dei vasi
epatici ; la fosfatasi alcalina che è spesso elevata in gravidanza ,
può risultare ulteriormente elevata così come le transaminasi .
Vedremo oltre la Sdr. HELLP nel dettaglio .
Organi bersaglio - rene
RENE
Il filtrato glomerulare e il flusso ematico renale diminuiscono in misura
proporzionale alla severità della malattia a causa dello spasmo delle
piccole arterie con conseguenti elevati livelli di creatinina e ac. urico;
diminuiscono la clearance della creatinina e dell’ac. urico, quest’ultima
ancora più precocemente della prima per cui l’iperuricemia può essere
un segno molto precoce di PE, anche alcune settimane prima che si
manifesti l’innalzamento pressorio. L’acido urico viene escreto dal
tubulo piuttosto che dal glomerulo e ben si correla con la
compromissione del flusso renale .
La proteinuria , nonostante sia un elemento caratteristico, è tardiva e
non sempre presente nella PE; a differenza di altre malattie renali,
non è selettiva e scompare dopo una settimana dal parto ; la lesione
istologica caratteristica è l’endoteliosi glomerulare, un rigonfiamento
delle cellule endoteliali e mesangiali con deposizione sottoendoteliale
di materiale simile a fibrina . Possiamo avere insufficienza renale
acuta per necrosi tubulare acuta, solitamente reversibile , oppure più
raramente la necrosi corticale , spesso irreversibile, raramente vista al
di fuori della PE.
Insufficienza renale acuta può derivare da riduzione del flusso renale
Organi bersaglio - rene
Molti
studi
hanno
esplorato
l’emodinamica delle art. renali, utilizzando
vari parametri raccolti con ecodoppler:
velocità di picco sistolico e telediastolico e
loro rapporto , indici di resistività e
pulsatilità, tempo di accelerazione,
accelerazione sistolica. Uno studio recente
del 2006 ha evidenziato che il tempo di
accelerazione
era
più
lungo
e
l’accelerazione sistolica più bassa nelle
donne con ipertensione indotta dalla G
rispetto a donne normotese , fenomeno
descritto come forma d’onda “ tardusparvus “ , dove tardo si riferisce al
ritardato raggiungimento del picco
Organi bersaglio – disordini della
coagulazione
Nel 10% delle donne l’ipertensione gestazionale
può condurre a severe coagulopatie: sdr. HELLP e
CID .
HELLP
( emolisi, elevati enzimi epatici e
piastrinopenia )
Caratterizzata da microtrombi, trombocitopenia ,
coagulopatia e prognosi infausta; può comparire
dalla metà del secondo trimestre fino a parecchi
giorni dopo il parto; uno studio riporta: 2/3 dei casi
prima del parto ( di questi 10% prima della 27
settimana, 20% dopo la 37 e il 70% tra la 27 e la 37
Organi bersaglio – disordini della
coagulazione
La rallentata circolazione epatica causa anemia emolitica microangiopatica con
frammentazione e distorsione dei G R e conseguente attivazione piastrinica. Il
danno al microcircolo renale ( dilatazione del glomerulo renale , ispessimento
mesangiale, e restringimento dei capillari ) può determinare necrosi tubulare,
potenzialmente reversibile ; possibile anche la necrosi corticale con lesioni
permanenti . Il trattamento consiste nell’induzione del parto , corticosteroidi ,
magnesio solfato , antipertensivi, , plasmaferesi per ridurre le piastrine e LDH.
Presentazione : nausea, dolore epigastrico o nel quadrante superiore dx, talvolta
cefalea e disturbi della vista; nella maggior parte dei casi, ma non sempre,
ipertensione; anche la proteinuria può essere assente; la mortalità può essere
dovuta a emorragia cerebrale, arresto cardiopolmonare, CID, sindrome da distress
respiratorio dell’adulto, insufficienza renale, sepsi, emorragia epatica, ,
encefalopatia ischemica ipossica
Organi bersaglio – disordini della
coagulazione
CID
Pz con HELLP con tutte e tre le caratteristiche sono a rischio
maggiore di sviluppare CID rispetto a pazienti con HELLP parziale .
Nonostante il trattamento HELLP può degenerare in CID per la
produzione di molti fattori pro trombotici . E’ caratterizzata da
eccessiva tendenza alla formazione di trombi e sanguinamento
secondario a danno dell’ endotelio vascolare con conseguente
aggregazione piastrinica e formazione di trombi . CID si verifica
quando i meccanismi regolatori della cascata coagulativa vengono
alterati ( sistema fibrinolitico, antitrombina III, proteina C, , sistema
reticolo-endoteliale. Il quadro clinico è quello dell’emorragia e dello
shock .
Organi bersaglio – disordini della
coagulazione
ALTERAZIONI
EMATOLOGICHE
in
PRE-
ECLAMPSIA
-Trombocitopenia
-
aumento del volume medio piastrinico,
-nella
PE aumento dell’attivazione delle
piastrine
correlata con proteinuria e
aumento della creatinina , suggerendo un
legame tra attivazione piastrinica e danno
renale micro vascolare
-aumento
dei livelli dell’antigene correlato al
fattore VIII e dei fibrinopeptidi possono
Organi bersaglio – feto
FETO
Oltre a quanto già detto ( ritardo di crescita, basso peso
per l’età gestazionale, morte intrauterina, prematurità …. )
segnalo uno studio recente ( Gideon Koren , Reproductive
Toxicology 2013 agosto ) che suggerisce una possibile
influenza negativa dell’ipertensione gestazionale di per sé,
senza relazione con i farmaci, sullo sviluppo neuro
cognitivo del bambino. Per quanto riguarda le complicanze
a lungo termine: neonati di basso peso e prematuri spesso
vengono a lungo ricoverati in unità di terapia intensiva
neonatale e spesso presentano ritardo nello sviluppo.
CANCRO
Non vi è significativa associazione tra cancro e PE; anzi gli
studi indicano un ridotto rischio o per lo meno un non
conclusioni
Ci sono poche evidenze riguardo la soglia ottimale di trattamento
e il target di PA da raggiungere. C’è accordo generale sulla
necessità di trattare PAS = 150-160 e PAD = 100 – 110 mmHg o
maggiori per ridurre il danno d’organo, per il quale è ritenuto più
importante il valore di PAS piuttosto che PAD. Ipertensione
cronica e IG di grado lieve-moderato di solito non producono
significativi danni d’organo e la terapia antipertensiva non
migliora i risultati sul neonato né previene la sovrapposizione di
PE. Una revisione dei dati di letteratura nei casi di ipertensione
lieve
non mostra effetti positivi sul feto della terapia
antipertensiva, anzi essa potrebbe influire negativamente sulla
crescita fetale attraverso la riduzione della perfusione placentare.
Gli effetti dell’ipertensione gestazionale non si limitano alla
durata della gravidanza ma condizionano un rischio aumentato
per malattie cardiovascolari e renali nel periodo successivo , con
insorgenza anche precoce . Bisogna pertanto sottoporre a
controllo le donne che hanno presentato ipertensione in
gravidanza per la prevenzione degli eventi.
conclusioni
< 20 settimane
> 20 settimane
Ipertensione preesistente :
* gestazionale
* “mascherata”
* primo riscontro
* essenziale
* secondaria
Valutazione fattori di rischio
E.O.
Esami di laboratorio
Biomarkers in popolazioni selezionate
Esame FOO
Visita cardiologica + ECG + Ecocardiogramma
Ecografia renale
Monitoraggio feto
Follow up dopo il parto per prevenzione precoce degli eventi
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