Fertilità femminile dopo i 40 anni

PROCREAZIONE MEDICA ASSISTITA NELLA DONNA DOPO I 40 ANNI
A.Stanziano
La capacità gestazionale della donna si riduce con il progredire degli anni.
Circa un terzo della popolazione femminile che desidera una gravidanza dopo i 35 anni ha un
problema di sterilità e ciò si verifica in almeno la metà delle donne di età superiore a 40 anni.
La bassa fecondità che si osserva con l'avanzare degli anni ed i risultati ottenuti con l'avvento delle
metodiche di Riproduzione Assistita, hanno consentito di individuare nell'invecchiamento degli
ovociti la chiave di lettura dell'infertilità.
I fenomeni di senescenza dell'ovaio, infatti, sarebbero la conseguenza del fisiologico
invecchiamento cellulare follicolare, ma anche della azione progressiva di agenti tossici e fattori
estrinseci all'ovaio stesso, ancora oggi non ben identificati.
L'alterata qualità dell'ovocita e, successivamente, dell'embrione, osservata nelle donne
ultraquarantenni, sarebbe da attribuire non solo a modificazioni dell'ultrastruttura ovocitaria o ad
alterazioni cromosomiche, ma anche ad un cattiva attività steroidogenetica in seguito ad una
disregolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.
Ai fenomeni di senescenza dell'ovocita si aggiunge, poi, la presenza di uno stato di ridotta
maturazione endometriale ed una compromissione della recettività, quale conseguenza di un
progressivo decremento della vascolarizzazione uterina e di modificazioni dei recettori endometriali
agli ormoni estrogeni e progesterone.
La tendenza a procrastinare il concepimento, di frequente riscontro negli ultimi decenni, rende
ragione della sempre più elevata percentuale di donne di età superiore a 40 anni che si rivolgono ai
Centri Specializzati per sottoporsi a tecniche di Riproduzione Assistita alla ricerca di un figlio.
Ma i risultati non sono incoraggianti.
Nelle varie esperienze riportate in letteratura, infatti, si osserva una ridotta risposta ovarica ai
farmaci utilizzati per l'induzione della super-ovulazione (con un conseguente aumento dei cicli
cancellati), una diminuzione del numero di ovociti maturi ritrovabili per ciclo di stimolazione, un
ridotto tasso di fertilizzazione, sviluppo ed impianto dell'embrione nonché una maggiore incidenza
di abortività.
L'età cronologica della donna tuttavia, non rappresenta un fattore prognostico sfavorevole.
Se si ottiene infatti una buona risposta ovarica alla terapia di induzione della super-ovulazione, è
possibile raggiungere risultati soddisfacenti.
Protocolli sostitutivi con estradiolo e progesterone (somministrati dal trasferimento dell'embrione)
hanno consentito grazie ad un miglioramento della recettività endometriale, una maggiore
percentuale del tasso di impianto.
Alla luce di quanto detto, l'età biologica della donna, cioè la valutazione della "riserva ovarica"
assume un valore predittivo di estremo interesse.
Il dosaggio dell'FSH (ormone follicolo stimolante) e dell'Inibina in fase follicolare precoce e la
valutazione ecografica del volume dell'ovaio e della sua vascolarizzazione, e del numero dei
follicoli antrali, rappresentano un buon indice della funzionalità del patrimonio follicolare residuo.
Tuttavia saranno l'esecuzione di forme eterologhe di FIVET ( fecondazione in vitro e trasferimento
embrionale) ed in particolare di ovodonazione a far trovare la chiave di risoluzione dell'infertilità.
L'avvento delle tecniche per la donazione degli ovociti ha fornito l'opportunità a molte donne di
concepire un bambino e di portare avanti una gravidanza; opportunità questa, che fino a qualche
anno fa era loro negata.
Numerosi studi hanno dimostrato che determinante ai fini del concepimento è l'età degli ovociti e
non quella dell'utero ricevente.
Se si trasferiscono in cavità uterina embrioni ottenuti da ovociti di donne giovani, in donne meno
giovani, l'incidenza delle gravidanze ed il loro decorso è simile a quello che si verifica in donne di
età meno elevata.
Ciò a dimostrazione che l'utero, se adeguatamente preparato con cicli di terapia estro-progestinica, è
in grado di accettare una gravidanza anche in età avanzata (fenomeno della mamme-nonne).
Anche la stessa incidenza di abortività (aumentata nelle donne sottoposte a tecniche di riproduzione
assistita con i propri ovociti) si riduce quanto più si utilizzano gameti femminili giovani nella
formazione dell'embrione.
L'avvento della ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) ha infatti dimostrato che con
il progredire dell'età femminile non si riduce la capacità di fertilizzazione degli ovociti ma il
numero di gravidanze per embrioni trasferiti; ciò a significare che gli embrioni si formano anche da
ovociti vecchi ma che questi hanno una ridotta capacità di impianto (aumento delle aneuploidie).
Per incrementare il numero di gravidanze è stato proposto il trasferimento di un numero di embrioni
superiore a 3 nelle donne non più giovani, argomento ancora dibattuto.
Alla luce di quanto detto, ai fini del successo delle metodiche di Riproduzione Assistita, è
opportuno attuare una adeguata selezione delle pazienti in relazione della età biologica e
cronologica dell'apparato riproduttivo.
Un attento counselling è opportuno, quindi, al fine di dare alle coppie meno giovani, le opportune
informazioni sulle reali possibilità riproduttive per proporre un programma terapeutico mirato,
omologo o di ovodonazione, che permetta di conseguire un successo soddisfacente in termini di
"bambini in braccio".