Antibiotico profilassi in ospedale 2015 copia per sito

Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Approvato il
Funzione
17/09/2015
Comitato Infezioni Associate all’Assistenza (CIO)
Redazione e revisone
Verifica
Data
Funzione
Nome
Luglio
2015
Dirigente Medico
UOC Chirurgia
Luglio
2015
Data
Funzione
Nome
Veronese Ezio
Infettivologo
Azienda Ulss 20
Dr. Mario Cruciani
Dirigente Medico
UOC Ortopedia
Faccioli Carlo
Direttore UOC Farmacia
Ospedaliera
Dr.Albanese Vito
Luglio
2015
Dirigente Medico
UOC Ostetricia e
Ginecologia
Romagnolo
Cesare
Luglio
2015
Dirigente Medico
U.O.C. Urologia
Preite Marino
Lista di distribuzione
UUOO Dipartimento Chirurgico
UUOO Dipartimento Emergenza - Urgenza
UUOO Dipartimento Materno Infantile
Archiviazione
UOC Direzione Medica – Uff Promozione Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica
INDICE
1
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE ............................................................................................................ 3
ANTIBIOTICOPROFILASSI -DEFINIZIONI....................................................................................................... 3
CLASSIFICAZIONE INFEZIONI CHIRURGICHE ............................................................................................. 3
FATTORI DI RISCHIO PER LE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO ............................................................ 4
PRINCIPI GENERALI DI ANTIBIOTICOPROFILASSI...................................................................................... 8
SCELTA DELL'ANTIBIOTICO ........................................................................................................................... 9
CARATTERISTICHE DEGLI ANTIBIOTICI UTILIZZATI IN ANTIBIOTICOPROFILASSI ............................... 11
SCHEMI DI PROFILASSI ALTERNATIVI IN PAZIENTI ALLERGICI ALLE BETALATTAMINE ..................... 16
VIA DI SOMMINISTRAZIONE, TEMPI E DURATA ........................................................................................ 16
INDICAZIONI RACCOMANDATE PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA ...................... 17
SCHEMI DI PROFILASSI IN CHIRURGIA GENERALE ............................................................................. 20
SCHEMI DI ANTIBIOTICO PROFILASSI IN CHIRURGIA VASCOLARE .................................................. 22
SCHEMI DI ANTIBIOTICO PROFILASSI IN UROLOGIA........................................................................... 23
SCHEMI DI ANTIBIOTICO PROFILASSI IN CHIRURGIA OSTETRICA - GINECOLOGICA..................... 25
SCHEMI DI ANTIBIOTICOPROFILASSI IN ORTOPEDIA.......................................................................... 27
Allegato n. 1: Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica................................ 28
Allegato n. 2: Modulo per il controllo dell’applicazione delle Linee Guida per la profilassi antimicrobica in
chirurgia ............................................................................................................................................................. 30
Allegato n. 3: Indicatori per il monitoraggio dell’aderenza alle linee guida sull’antibiotico profilassi
chirurgica ........................................................................................................................................................... 31
Allegato n. 4. La profilassi dell'endocardite batterica ........................................................................................ 33
LE INDICAZIONI SUI REGIMI TERAPEUTICI DA UTILIZZARE.................................................... 34
Bibliografia ....................................................................................................................................................... 35
2
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE
L’elaborazione di un protocollo locale riguardante l’uso degli antibiotici nella profilassi in chirurgia si rende
necessario per prevenire le infezioni post chirurgiche e per razionalizzare ed ottimizzare l’uso degli
antibiotici stessi, riducendo nel contempo i rischi di effetti collaterali antibiotico correlati, lo sviluppo di
resistenze e conseguentemente ottenere una riduzione dei costi.
Va ricordato che la profilassi antibiotica non esonera dall’attenzione di tutte le comuni raccomandazioni
del sistema di sorveglianza delle infezioni nosocomiali per la prevenzione delle infezioni del sito
chirurgico.
ANTIBIOTICOPROFILASSI -DEFINIZIONI
Per profilassi antibiotica si intende la somministrazione di antibiotici secondo modalità ben definite, in
assenza
di
infezione
in
atto,
allo
scopo
di
prevenirne
l’insorgenza.
In
ambito
chirurgico
l’antibioticoprofilassi viene definita la somministrazione di un farmaco, prima che, a causa dell’intervento,
si sia verificata la contaminazione batterica del campo operatorio e il successivo sviluppo di un’infezione
nel sito chirurgico. Lo scopo della chemioprofilassi è di ridurre in maniera statisticamente significativa la
frequenza di infezioni postoperatorie in sede di intervento o di applicazione di materiale protesico. Le
infezioni post operatorie costituiscono una quota importante delle infezioni ospedaliere risultando
seconde solo alle infezioni delle vie urinarie, oltre a richiedere un opportuno trattamento (antibiotico
terapia, reinterventi chirurgici ecc.) comportano un netto prolungamento della degenza media e
conseguentemente un sensibile aumento dei costi.
CLASSIFICAZIONE INFEZIONI CHIRURGICHE
Una precisa definizione e classificazione delle infezioni post operatorie (SSI - Surgical Site Infection) è
stata data dal CDC di Atlanta nel 1999. Questa classificazione suddivide le infezioni post-operatorie in
infezioni loco regionali (superficiali e profonde) ed infezioni di organi e cavità (Tab. 1).
SSI INCISIONALI SUPERFICIALI
Infezione che si verifica entro 30 giorni dall’incisione chirurgica e che riguarda solo la cute e/o sottocute in presenza
di una delle seguenti caratteristiche:
a) essudato purulento con o senza conferma di laboratorio;
b) microrganismi isolati da una cultura praticata in modo asettico ottenuta o dal liquido o dal tessuto derivati
dall’incisione superficiale;
c) presenza di uno o più dei seguenti segni di infezione: dolore o tensione, gonfiore localizzato, arrossamento,
calore; l’incisione è deliberatamente aperta dal chirurgo a meno che l’incisone non presenti un esame
colturale negativo;
d) diagnosi di SSI superficiale eseguita dal chirurgo o dal medico curante.
SSI INCISIONALI PROFONDE
Infezione che si verifica entro 30 giorni dall’intervento, o entro 1 anno nel caso in cui sia stata posizionata una
protesi, che appare correlata all’intervento e coinvolge i tessuti molli sottostanti l’incisione (fasce e piani muscolari) in
presenza di una delle seguenti caratteristiche:
3
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
a)
b)
c)
d)
drenaggio di materiale purulento dalla ferita non proveniente da spazio o organi del sito chirurgico;
deiscenza spontanea o incisone da parte del chirurgo con almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
ipertermia 38°, dolore o dolorabilità, a meno che la coltura sia negativa;
raccolta o altra infezione dei tessuti profondi riscontrata all’ispezione, all’esame radiologico, al reintervento o
all’esame istopatologico;
diagnosi di SSI profonda da parte del chirurgo.
INFEZIONE DÌ ORGANO O CAVITA’
Infezione comparsa entro 30 giorni dall’intervento, o entro un anno in caso di impianto di protesi, coinvolgente una
qualsiasi delle regioni anatomiche interessate dall’intervento (spazi o organi) con presenza di almeno uno dei
seguenti punti:
a) Fuoriuscita di materiale purulento da un drenaggio posto nella regione anatomica dell’intervento;
b) Isolamento di microrganismo da essudato o tessuto proveniente dalla regione anatomica dell’intervento;
c) Ascesso o altra infezione coinvolgente la regione anatomica dell’intervento riscontrati all’ispezione, alla
radiologia, al reintervento o all’esame istopatologico;
d) Diagnosi di infezione d’organo da parte del chirurgo.
Tabella 1: Classificazioni delle infezioni chirurgiche secondo i CDC (1999).
FATTORI DI RISCHIO PER LE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO
I fattori di rischi che influenzano l’incidenza di infezione del sito chirurgico sono numerosi. Nella tabella 2
vengono elencati i vari fattori che comportano un aumento del rischio nello sviluppo delle infezioni
chirurgiche.
FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
Età:
- avanzata (> 60 anni)
- neonati
- Obesità:
- Pazienti obesi (+ del 20% del peso corporeo
ideale
FATTORI
PRE-OPERATORI
Degenza ospedaliera
pre-operatoria
prolungata (nella
chirurgia pulita il rischio
raddoppia dopo 7gg di
degenza e si triplica
dopo 2 settimane)
Malnutrizione
Lunga durata intervento
(> di 3 ore)
Intervento d’urgenza o durante
le ore notturne
Contaminazione
intra-operatoria
Presenza di infezioni remote localizzate in altro
sito corporeo
Malattie neoplastiche
FATTORI
INTRA-OPERATORI
Tricotomia precoce
Uso eccessivo di elettro bisturi
Disordini della coagulazione
Pazienti con deficit immunitari (AIDS, trapiantati,
splenectomizzati)
Antisepsi e preparazione cutanea
Depilazione
Pazienti con ustioni estese
Tecnica chirurgica
Diabete
Uso
di
corticosteroidi,
di
agenti
immunosoppressori, di citostatici, di nicotina
Terapia radiante
Stato di shock o gravi perdite ematiche
Traumatismo tissutale
Profilasi antibiotica
scorretta
Scarsa emostasi
Presenza di corpi estranei
Tabella 2: Condizioni del paziente e fattori associati ad un aumento del rischio di infezioni postoperatorie
4
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
I fattori di rischio che influiscono in modo indipendente sono rappresentati da:
Classe di intervento
Impianto di materiale protesico
Durata della degenza preoperatoria
Durata dell’intervento
Malattie concomitanti
CLASSE DI INTERVENTO: Gli interventi chirurgici possono essere classificati in quattro tipi (Tab. 3), a
seconda del grado di contaminazione batterica e della conseguente incidenza di infezioni post-operatorie.
Classe
Definizione
Interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico e in cui la
I - Puliti
continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non viene violata
e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in Sala Operatoria.
II - Puliticontaminati
Interventi nel corso dei quali la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o
genito-urinaria viene violata,ma senza perdite di materiale verso l’esterno.
Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una
III - Contaminati
visibile contaminazione della ferita, come ad esempio perdite copiose di materiale
da un viscere cavo durante l’intervento o ferite composte/aperte (verificatesi meno
di 4 ore prima dell’intervento).
IV - Sporchi
Interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo precedentemente
perforato o su ferite composte/aperte (verificatesi oltre 4 ore dall’intervento).
Tabella 3: Classificazione degli interventi chirurgici in base al grado di contaminazione batterica.
La profilassi antibiotica è sicuramente efficace nelle procedure pulite-contaminate ed è indicata
nella chirurgia pulita qualora vi siano impianti protesici (articolari, vascolari) o qualora l’insorgenza di
infezione possa avere conseguenze gravi o letali.
La profilassi non è indicata invece per la gran parte degli interventi chirurgici puliti, nei quali il
rischio di infezione è basso mentre gli effetti indesiderati legati all’uso dell’antibiotico (reazioni avverse,
superinfezioni micotiche, insorgenza di antibioticoresistenze) sono superiori ai vantaggi. In sintesi quindi
la profilassi è giustificata per i seguenti tipi di intervento: chirurgia cardiotoracica, del tratto
gastrointestinale, testa e collo (eccetto interventi puliti), neurochirurgia, ostetricia e ginecologia, ortopedia
(eccetto interventi puliti), chirurgia urologica e chirurgia vascolare. Nella cosiddetta chirurgia “settica”
invece (interventi contaminati o sporchi, ad esempio in presenza di fratture complesse o lacerazioni da
morso di animale) l’impiego di antibiotici non ha più uno scopo profilattico quanto terapeutico; la
somministrazione va proseguita quindi per alcuni giorni (almeno cinque) dall’intervento (terapia). Oltre al
5
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
rischio legato all’intervento, la profilassi può essere indicata anche per tutti i pazienti che presentano
fattori di rischio di infezione quali ad esempio obesità, diabete, immunodepressione, età avanzata,
malnutrizione. L’uso di antibiotici, negli interventi chirurgici contaminati e sporchi, va considerato un
intervento terapeutico e non profilattico, poiché si adattano schemi posologici e ritmi di somministrazione
dei farmaci diversi da quelli adottati in profilassi
IMPIANTO DI MATERIALE PROTESICO: L’impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di
infezione della ferita e del sito chirurgico, in quanto riduce le difese dell’ospite. Solitamente una profilassi
antibiotica è raccomandata.
DURATA DELLA DEGENZA PRIMA DELL’INTERVENTO: Nelle 48 ore successive all’ingresso in
ospedale la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine
nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti agli antibiotici e possono essere causa di
contaminazione nel corso dell’intervento. Ciò favorisce
l’insorgenza di infezioni del sito chirurgico causate da germi multiresistenti, e quindi causa di
allungamento della degenza post-operatoria.
DURATA DELL’INTERVENTO: La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di
infezione della ferita, e questo rischio si somma a quello della classe di intervento. Quando la durate
dell’intervento è superiore a quella definita dal 75° percentile il rischio di ISC aumenta.
MALATTIE CONCOMITANTI: L’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di
rischio pre-operatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento
chirurgico.
PUNTEGGIO
ASA
1
2
3
4
5
CONDIZIONE FISICA
paziente sano
paziente con lieve malattia sistemica
paziente con grave malattia sistemica, che ne limita le attività, ma non è invalidante
paziente con malattia sistemica invalidante che causa continua minaccia di morte
paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle 24 ore con o senza l’intervento
Tabella 4: Classificazione dell’American Society of Anesthesiologists
Con un punteggio ASA> 2 il rischio di ISC aumenta
Sulla base di uno studio di Culver (29) è stato definito un indice di rischio con un punteggio cha va da 0 a
3 e che si calcola nel modo seguente:
a) se l’intervento è contaminato o sporco viene attribuito 1 punto
b) se il codice ASA è 3, 4, 5 viene attribuito 1 punto
c) se la durata dell’intervento è superiore a quella definita dal 75° percentile viene attribuito 1 punto
La tabella n. 5 mostra la probabilità di infezione della ferita per classe di intervento e indice di rischio.
6
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Classe di
intervento
Indice di richio
0
1
2
3
Pulito
1%
2.3%
5.4%
-
Pulito-contaminato
2.1%
4%
9.5%
-
Contaminato
-
3.4%
6.8%
13.2%
Sporco
-
3.1%
8.1%
12.8%
Tabella 5: Probabilità di infezione per classe di intervanto e indice di rischio
Il rischio di infezione della ferita chirurgica per un intervento pulito con entrambi i fattori di rischio aggiunti
è maggiore del rischio per un intervento contaminato con nessun fattorie di rischio aggiunto (5,4% vs
3,4%).
CONTAMINAZIONE BATTERICA ENDOGENA ED ESOGENA E AGENTI EZIOLOGICI DELLE
INFEZIONI PERIOPERATORIE
Si distinguono due tipi di contaminazione, quella endogena e quella esogena. Si parla di
contaminazione endogena quando i microrganismi responsabili della contaminazione sono i saprofiti
presenti sulla cute e/o sulle mucose sede dell’intervento (ad esempio lo Staphylococcus aureus e lo
Staphylococcus epidermidis in caso di contaminazione proveniente dalla cute; Escherichia coli, in caso di
intervento sul colon).
Si parla di contaminazione esogena quando si verifica una contaminazione da microrganismi ambientali
o comunque non provenienti dalla flora batterica del paziente; tale contaminazione è la conseguenza del
mancato rispetto delle norme di prevenzione. La contaminazione endogena è causata da microrganismi
prevedibili per ogni tipo di intervento, in quanto espressione della flora batterica saprofita. Sebbene un
grande numero di microrganismi possa teoricamente causare infezioni nei pazienti chirurgici, in realtà le
ISC sono generalmente dovute ad un numero limitato di patogeni (tabella n. 6)
Tipo di chirurgia
Principali agenti eziologici
CHIRURGIA PULITA (protesica e non)
a) Cardiaca; Vascolare non cardiaca
Staphylococcus
aureus,
difteroidi, Gram- intestinali
b) Ortopedica
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
c) Chirurgia della mammella
Staphylococcus aureus, Stafilococchi coagulasi negativi
CHIRURGIA della TESTA e del COLLO
Aerobi e anaerobi del cavo orale. Gram+ e Gram-.
Staphylococcus aureus, streptococchi, enterobacteriaceae
Staphylococcus
epidermidis,
CHIRURGIA GASTROINTESTINALE
a) Esofagea, Gastroduodenale
Flora orofaringea, enterobacilli Gram-, cocchi Gram+
b) Biliare
Enterobacilli Gram- (Pseudomonas), Clostridi, enterococchi
7
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Tipo di chirurgia
c) Colorettale
d) Appendicectomia acuta (non
perforata)
CHIRURGIA GENITOURINARIA
CHIRURGIA OSTETRICOGINECOLOGICA
CHIRURGIA OFTALMICA
Principali agenti eziologici
(E. Faecalis)
Bacilli Gram-, Anaerobi intestinali
Enterobacilli Gram-, anaerobi, enterococchi
Bacilli Gram-, Enterococchi
Enterobacilli Gram-, anaerobi, Streptococchi gruppo B,
Enterococchi
Stafilococcus aureus, E. epidermidis, Streptococchi,
Enterobacilli Gram-, Pseudomonas
Tabella 6: Principali agenti eziologici di infezione postoperatoria
PRINCIPI GENERALI DI ANTIBIOTICOPROFILASSI
1) Limitare la profilassi agli interventi in cui se ne è verificata (studi clinici controllati) l’effettiva utilità e a
quelli in cui un’eventuale infezione post operatoria è per definizione particolarmente impegnativa;
2) Impiegare farmaci attivi nei confronti dei principali patogeni causa di infezione post operatoria negli
interventi di quel particolare distretto, di minor tossicità possibile e a parità di efficacia di costo
minore;
3) Somministrare il farmaco solo immediatamente prima dell’intervento (di regola all’induzione
dell’anestesia per via endovenosa);
4) Assicurare tassi sierici e tissutali (campo operatorio) adeguati (superiori alla MIC dei batteri verso cui
si intende effettuare la profilassi) dall’inizio alla fine dell’intervento, somministrando eventualmente
una dose intraoperatoria dell’antibiotico se, dopo un tempo pari al doppi dell’emivita del farmaco,
l’intervento è ancora in corso o se si sono verificati importanti sanguinamenti;
5) Scegliere un antibiotico che abbia un’azione battericida piuttosto che batteriostatica;
6) Nella maggior parte degli interventi un’unica dose
somministrata all’induzione dell’anestesia è
sufficiente. Come regola generale non si deve proseguire la somministrazione dell’antibiotico oltre le
prime 24 ore dall’intervento;
7) Se sono presenti infezioni contemporanee in altri distretti dell’organismo o siti fortemente colonizzati,
capaci di provocare una contaminazione del sito chirurgico, questi devono essere efficacemente
trattati prima di programmare l’intervento;
7) La profilassi antibiotica in chirurgia non è destinata a prevenire l’endocardite batterica.
8
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
VANTAGGI – BENEFICI
RISCHI
Riduzione delle infezioni della ferita operatoria
Tossicità da antibiotici
Riduzione delle ferite profonde
Fenomeni allergici da antibiotici
Minori infezioni a distanza (sepsi)
Aumento resistenze batteriche
Riduzione mortalità post operatoria
Superinfezioni
Ridotta ospedalizzazione postoperatoria
Minor uso di antibiotici
Ritardata diagnosi delle complicanze infettive post
operatorie
Riduzione dei costi
Ridurre l’uso improprio degli antibiotici
minimizzando le conseguenze
Infezioni da C. difficile
Tabella n. 7 Vantaggi e rischi dell’antibiotico profilassi
SCELTA DELL'ANTIBIOTICO
L’antibiotico ideale nella profilassi delle infezioni chirurgiche dovrebbe:
1. Essere attivo nei confronti dei principali patogeni causa di infezione post operatoria in quel
particolare intervento;
2. Rapida ed elevata diffusibilità tissutale dall’inizio alla fine dell’intervento;
3. Lunga emivita;
4. Singola somministrazione;
5. Privo di effetti collaterali (superinfezioni, colite pseudo membranosa, reazioni allergiche);
6. Scarse capacità d’indurre resistenze batteriche;
7. Favorevole rapporto costo-beneficio.
Fattori che condizionano la scelta dell’antibiotico a scopo profilattico sono:
1. La sede dell’intervento
2. I principali batteri responsabili delle infezioni del sito chirurgico
3. Le caratteristiche farmacocinetiche dell’antibiotico
4. La presenza di eventuali allergie agli antibiotici
5. La tossicità intrinseca del farmaco e le sue possibili interazioni
6. L’efficacia dimostrata in studi clinici controllati randomizzati
7. Gli effetti sull’ecosistema
8. Il costo
9
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Poiché lo scopo della antibiotico profilassi è quello di prevenire un’infezione da germi contaminanti la
ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i più probabili microrganismi infettanti
presenti nella sede dell’intervento (e non diretto ad eradicare tutti i potenziali patogeni).
E’ importante scegliere un antibiotico che:
1. Non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di antibioticoresistenze;
2. Raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo;
3. Abbia un’azione battericida piuttosto che batteriostatica;
4. Abbia uno spettro d’azione rivolto verso i microrganismi potenziali causa d’infezione, ma non
appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci “ad ampio spettro”;
5. A parità di efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore.
Alla luce di tali considerazioni ed in base ai dati della letteratura, per la maggior parte degli interventi è
indicato l’uso della cefazolina (Cefamezin, Totacef, ecc.), cefalosporina di 1^ generazione. Ha uno
spettro d’azione contro molti Gram-positivi (Staphylococco aureus e Stapylococcus epidermidis, eccetto i
meticillino-resistenti; Streptococchi beta emolitici di gruppo A e B, Pneumococchi) e alcuni Gram-negativi
(E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella). E’ un farmaco con emivita abbastanza lunga (2 ore circa)
e basso legame proteico, quindi la quota di farmaco libero è elevata; inoltre presenta bassa incidenza di
effetti collaterali e basso costo. Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di
microrganismi anaerobi (ad esempio nella chirurgia colon-rettale e ginecologica) sono maggiormente
indicati la cefoxitina (Mefoxin), cefalosporina di 2^ generazione con spettro d’azione che comprende gli
stessi microrganismi di quelle di 1^ generazione ma con una maggiore attività sui Gram-negativi
(Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, non
su Pseudomonas aeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in particolare). La dose per profilassi non
deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi è preferibile che corrisponda alla più alta dose
terapeutica, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori alle MIC dei batteri presenti. A causa della
scarsità degli studi, le raccomandazioni pediatriche spesso sono state estrapolate dai dati sugli adulti e
dall’equivalenza farmacocinetica. In generale comunque i dosaggi pediatrici non devono eccedere la
dose massima raccomandata per gli adulti; per bambini di peso superiore ai 50 Kg vanno usati dosaggi
per adulti.
10
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
CARATTERISTICHE DEGLI ANTIBIOTICI UTILIZZATI IN ANTIBIOTICOPROFILASSI
CEFAZOLINA
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di circa 2 ore
Legame con le proteine plasmatiche del 60-80%
Escrezione urinaria in forma immodificata
Mantiene concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore.
Posologia:
La dose usuale per adulti è di 2 g
In soggetti con meno di 50 kg di peso la dose deve essere dimezzato (1 g).
Il dosaggio consigliato nei pazienti pediatrici è di 20-30 mg/kg per la cefazolina
Somministrazione:
Per via e.v. lenta: 10 ml in 3-5 minuti
In fleboclisi: da 100 ml in 10-15 minuti
Effetti collaterali:
In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in funzione del grado di compromissione.
CEFOXITINA
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di circa 60 minuti
Legame proteico del 60-70%
Eliminazione prevalentemente renale (in caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in
funzione del grado di compromissione)
Posologia:
La dose usuale per adulti è di 2 g (eventualmente ripetuti dopo circa 2 ore)
In soggetti con meno di 50 kg di peso la dose deve essere dimezzato (1 g)
Somministrazione:
Per via e.v. lenta in fleboclisi: 100 ml di soluzione fisiologica in 10-15 minuti.
La somministrazione concomitante con FANS incrementa i livelli plasmatici.
E’ controindicato in caso di gravidanza e di allattamento
Effetti collaterali:
Si possono verificare tromboflebiti durante la somministrazione ev.
A livello cardiovascolare: ipotensione
A livello ematologico: leucopenia, anemia emolitica, depressione midollare.
11
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Reazioni allergiche: orticaria, prurito, anafilassi.
Note: Ha uno spettro d’azione simile alle cefalosporine di 1° generazione ma con maggior attività sui
Gram negativi (Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia e su alcuni
anerobi (Bacteroides in particolare). L’utilizzo è limitato dalla sua limitata emivita
Le cefalosporine di 3^ generazione non sono indicate nella profilassi chirurgica perché:
Hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto rischio/beneficio in profilassi è
sfavorevole per l’induzione di resistenze e l’impossibilità del successivo uso in terapia;
Hanno scarsa attività contro gli stafilococchi;
Lo spettro d’azione più ampio sui gram-negativi non determina necessariamente una maggiore
attività in profilassi;
Sono costose;
C’è un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi.
AMOXICILLINA CLAVULANATO
Farmacocinetica: l’associazione amoxicillina / acido clavulanico ha:
Emivita plasmatica di circa 1 ora
Legame alle proteine plasmatiche del 20%
Diffusione ubiquitaria, ma non supera la barriera emato-encefalica
Escrezione immodificata per via renale in circa 6 ore
Posologia e somministrazione:
Si somministra sotto forma di sale sodico-potassico
Dose di 2,2 g per via endovenosa, in soluzione in 15-30 minuti circa.
La soluzione infusionale deve essere somministrata entro 60 minuti dalla ricostituzione.
Evitare la ricostituzione del farmaco con soluzioni glucosate, soluzioni di bicarbonato di sodio,
lipidi
Effetti collaterali: ipersensibilità, eritemi, anafilassi.
AMPICILLINA E AMPICILLINA - SULBACTAM
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di circa 1 ora
Legame alle proteine plasmatiche del 20%
Diffusione ubiquitaria, ma non supera la barriera emato-encefalica
Escrezione al 75% per via renale in forma immodificata in circa 6-8 ore
Posologia e somministrazione:
Si somministra sotto forma di sale sodico
12
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Dose di 2-3 g per via endovenosa in 15-30 minuti circa
Non ricostituire il farmaco con destrosio 5-10%, mannitolo, ringer o ringer lattato.
Effetti collaterali:
Ipersensibilità, eritemi, anafilassi.
Note: L’associazione con sulbactam (1g+500 mg di inibitore) presenta le stesse caratteristiche cinetiche
e di posologia dell’ampicillina. Si tenga presente che germi notoriamente resistenti all’ampicillina quali
Pseudomonas, Citrobacter, ed Enterobacter non sono parimenti sensibili all’associazione ampicillinasulbactam.
CLINDAMICINA
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di circa 3 ore
Legame alle proteine plasmatiche del 92%
Diffusione ubiquitaria (anche nel tessuto osseo) ma non supera la barriera emato-encefalica;
Escrezione per l’80% in forma metabolizzata con formazione di prodotti ancora attivi con
eliminazione prevalentemente biliare associata a renale in circa 24 ore.
Posologia e somministrazione:
Si somministra sotto forma di fosfato
Dose usuale di 600 mg per via endovenosa, non diretta in volume di 100 ml, con tempi di 30
minuti.
Effetti collaterali:
Coliti (diarrea persistente e grave) che possono insorgere anche dopo settimane dal termine
della terapia
Esantemi di vario tipo
Tromboflebiti in corso di somministrazione e.v.
GENTAMICINA
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di 2-3 ore
Legame alle proteine plasmatiche del 5 %
Diffusione ubiquitaria, ma non supera la barriera emato-encefalica
Escrezione immodificata per via renale in circa 4 ore
Posologia e somministrazione:
Si somministra sotto forma di solfato
Dose di 80/160 mg per via endovenosa in 100 ml di soluzione in circa 60 minuti
Effetti collaterali:
13
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Ototossicità vestibolare ed uditiva e nefrotossicità.
La posologia deve essere ridotta in caso di insufficienza renale.
L’eventuale associazione con la vancomicina ne potenzia la nefrotossicità
METRONIDAZOLO
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di circa 8 ore
Legame alle proteine plasmatiche del 20%
Diffusione ubiquitaria, supera la barriera emato-encefalica;
Escrezione prevalentemente urinaria in circa 12 ore
Posologia e somministrazione:
Si somministra alla dose di 500 mg per via endovenosa in soluzione allo 0,5% in 5 ml/min
Effetti collaterali:
Sensazione di gusto metallico, nausea, eruzioni cutanee.
Si ricorda l’effetto simil-disulfiram per cui la contemporanea associazione di alcolici può
provocare dolori addominali, vomito, arrossamento del volto, cefalea
PIPERACILLINA
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di circa 1 ora
Legame alle proteine plasmatiche del 16 %
Diffusione ubiquitaria ma non supera la barriera emato-encefalica
Escrezione immodificata prevalente per via renale con quota parte per via biliare in circa 6 ore
Posologia e somministrazione:
Si somministra sotto forma di sale sodico
Dose di 2-4 g per via endo-venosa in soluzione in circa 15-30 minuti.
Effetti collaterali:
Ipersensibilità, eritemi ed anafilassi
In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta.
TEICOPLANINA
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di circa 90 ore
Legame alle proteine plasmatiche del 90%
Diffusione ubiquitaria con escrezione urinaria immodificata in circa 70 ore.
Posologia e somministrazione:
14
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Si somministra alla dose di 400 mg (6 mg/kg di peso) mediante infusione endovenosa in circa 30
minuti.
VANCOMICINA
Farmacocinetica:
Emivita plasmatica di 4-6 ore
Legame alle proteine plasmatiche del 55%
Diffusione ubiquitaria ma non supera la barriera emato-encefalica
Escrezione immodificata per filtrazione glomerulare in circa 24 ore
Posologia e somministrazione:
Si somministra sotto forma di cloridrato
Dose di 1 g per via endovenosa lenta, in soluzione contenente 5 mg/ml, in circa 60 minuti, per
evitare la cosiddetta “sindrome dell’uomo rosso” (red man sindrome) caratterizzata da prurito,
arrossamento al volto ed ipotensione.
Effetti collaterali:
L’iniezione in bolo rapido può suscitare dolori, spasmi muscolari toraco-dorsali e anche arresto
cardiaco.
Reazioni di sensibilizzazione allergica (esantema cutaneo, febbre e neutropenia reversibile),
nefrotossicità, ototossicità, rischio di flebiti.
CONSIDERAZIONI
In chirurgia ortopedica Teicoplanina e Vancomicina non devono essere usate di routine. I glicopeptidi
sono farmaci attivi solo sui gram-positivi ed il loro uso estensivo può causare un incremento di
enterococchi vancomicino-resistenti. Essi vanno utilizzati in profilassi solo se la prevalenza di
stafilococchi meticillino resistenti è elevata (tuttavia non esistono a tutt’oggi studi che abbiano dimostrato
quale debba essere il tasso limite). Altri farmaci (ampicillina, amoxicillina) attivi sugli enterococchi presenti
nella flora intestinale non hanno dimostrato una maggior riduzione di infezione del sito chirurgico rispetto
ai farmaci sopra citati, ma tuttavia sono raccomandati nella profilassi delle endocarditi in pazienti a rischio
che si sottopongono ad interventi sul tratto gastrointestinale o genito-urinario.
Lo schema riassuntivo dei principi antibiotici utilizzati nella chirurgia è illustrato nella tabella 8.
15
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
SCHEMI DI PROFILASSI ALTERNATIVI IN PAZIENTI ALLERGICI ALLE BETALATTAMINE
In presenza di allergia alle Betalattamine possono essere utilizzati, in alternativa:
•
Clindamicina fosfato 600 mg e.v., emivita 2-3 ore (negli interventi ginecologici);
•
Netilmicina solfato 150 mg e.v., emivita di 2-2,5 ore (negli interventi urologici);
•
Aminoglicoside più clindamicina o più metronidazolo (negli interventi sul colon);
•
Vancomicina
o
Teicoplanina
(in
procedure
cardiochirurgiche,
toraciche,
vascolari,
neurochirurgiche ed ortopediche).
Antibiotico
Dose
Tempo di
Dose
Emivita
somministrazione
intraoperatoria
Cefazolina
(Totacef,
Cefamezin)
2g
30 min
Cefoxitina
(Mefoxin)
Clindamicina
(Dalacin)
Gentamicina
(Gentalyn)
Ciprofloxacina
Metronidazolo
Amoxicillina/ac
clavulanico
Piperacillina
Vancomicina
Teicoplanina
2g
600
mg
120
mg
400
mg
1g
2,2 g
2g
1g
6
mg/kg
400
mg
Costo*
in euro
3 h??
1 g dopo 3 h o se
perdita ematica > a 50
volume circolante
2.6
30 min
46-60
2 g dopo 3 h o se
perdita ematica
maggiore a 50 volume
circolante
12
30 min
2h
4.55
1 h lenta
2,5 h
1,95/80mgKg
30 min
4-7 h
63
1 h lenta
5h
2.5
30min
1h
9.37
1 h lenta
8h
5,36
22
30 min
24 h
no
80
Tabella 8:Schema riassuntivo dei principali antibiotici utilizzati nella profilassi chirurgica
VIA DI SOMMINISTRAZIONE, TEMPI E DURATA
La prescrizione dell’antibiotico per la profilassi deve essere registrata sulla cartella anestesiologica o su
apposito modulo, indicando il nome del prescrittore (vedi allegato n°2). Dai dati riportati in letteratura
emerge che nella maggior parte degli interventi è sufficiente una sola somministrazione di antibiotico
(profilassi “extra-short term”). E’ importante che l’antibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni
adeguate a livello della sede di intervento al momento dell’incisione (i livelli terapeutici devono essere
mantenuti per tutta la durata dell’intervento). Per essere efficace l’antibiotico deve essere somministrato
per via endovenosa immediatamente prima dell’inizio dell’intervento (30 minuti prima dell’incisione
cutanea). In questo modo la concentrazione del farmaco è superiore alla MIC dei batteri verso cui la
16
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
profilassi è effettuata e rimane tale per tutta la durata dell’intervento chirurgico. Per tagli cesarei
somministrare l’antibiotico subito dopo il clampaggio del cordone ombelicale.
Nel caso l’intervento si prolunghi per più di 3 ore e nel caso di perdite ematiche superiori al 50% del
volume circolante, va eseguita una dose intraoperatoria di antibiotico.
La via intramuscolare non garantisce un assorbimento costante ed i picchi ematici sono più bassi rispetto
alla somministrazione e.v. La via orale non è in pratica utilizzata (estrema variabilità della biodisponibilità
dei singoli antibiotici, nelle condizioni fisiopatologiche diverse). L’uso di antibiotici per via locale (lavaggi)
non è giustificato dai dati della letteratura, con l’unica eccezione della profilassi in chirurgia oculistica.
I farmaci indicati come prima scelta nella profilassi chirurgica non dovrebbero essere utilizzati in terapia
sia in ambito ospedaliero che nella comunità. Prima della chirurgia colon rettale è efficace anche una
profilassi per via orale con antibiotici non assorbibili, proceduta da una preparazione meccanica del
colon.
INDICAZIONI RACCOMANDATE PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA
Intervento
Raccomandazione
Esito
INTERVENTI CARDIOCHIRURGICI O POLMONARI
Inserzione di pacemaker
cardiaco
La profilassi antibiotica è raccomandata
Qualsiasi infezione
Resezione polmonare
La profilassi antibiotica è raccomandata
Infezione del sito
chirurgico
INTERVENTI ORL O SU TESTA E COLLO
Chirurgia della testa e del collo La profilassi antibiotica è raccomandata
contaminata/pulita-contaminata
Chirurgia dell’orecchio – pulita
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
Chirurgia della testa e del collo
pulita
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
Chirurgia del naso o dei seni
nasali e paranasali
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
Tonsillectomia
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
Tiroidectomia
17
Infezione della ferita
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Intervento
Raccomandazione
Esito
CHIRURGIA GENERALE
Chirurgia colo-rettale
Appendicectomia
Chirurgia biliare aperta
Chirurgia della mammella
Procedure pulito-contaminate
non menzionate esplicitamente
altrove
La profilassi antibiotica è FORTEMENTE
raccomandata
Infezione di ferita
Mortalità
La profilassi antibiotica è raccomandata
La profilassi antibiotica è raccomandata*
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Infezione della ferita
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Gastrostomia endoscopica
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Chirurgia dello stomaco e del
duodeno
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Chirurgia esofagea
Infezione peristomale o
altra infezione
Infezione della ferita
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Chirurgia dell’intestino
tenue
Riparazione laparoscopica e
non laparoscopica di ernia con
utilizzo di materiale protesico
Chirurgia dell’ernia senza
utilizzare materiale protesico
Colecistectomia laparoscopica
La profilassi antibiotica è raccomandata*
La profilassi antibiotica è NON è
raccomandata
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata**
CHIRURGIA OSTETRICA-GINECOLOGICA
Parto cesareo elettivo
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Infezione della ferita
Parto cesareo non elettivo (con
travaglio in atto
e/o rottura di membrane
da >6 ore prima dell’intervento)
La profilassi antibiotica è raccomandata
Infezione della ferita
Isterectomia addominale
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Infezione della ferita
Isterectomia vaginale
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Aborto indotto
La profilassi antibiotica è
raccomandata*
Patologia infettiva/
infezione pelvica
Infezione del tratto genitale
superiore
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Artroprotesi d’anca
Artroprotesi di ginocchio
La profilassi antibiotica è FORTEMENTE
raccomandata
La profilassi antibiotica è FORTEMENTE
raccomandata
18
Infezione dell’anca
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Intervento
Fissazione di frattura chiusa
Raccomandazione
La profilassi antibiotica è raccomandata
Riparazione di frattura dell’anca La profilassi antibiotica è raccomandata
Chirurgia del rachide
Inserimento di dispositivo
protesico quando non è
disponibile una evidenza diretta
Chirurgia ortopedica senza
protesi (elettiva)
La profilassi antibiotica è raccomandata
Esito
Infezione profonda della
ferita
Infezione profonda della
ferita
Infezione della ferita
La profilassi antibiotica è raccomandata
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
CHIRURGIA UROLOGICA
Biopsia prostatica transrettale
Litotripsia con onde d’urto
Resezione transuretrale della
prostata
Resezione transuretrale di
tumori vescicali
La profilassi antibiotica è raccomandata
Batteriuria
La profilassi antibiotica è raccomandata*
Infezioni del tratto urinario
La profilassi antibiotica è raccomandata
Infezioni del tratto urinario
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
CHIRURGIA VASCOLARE
Amputazione di arto inferiore
Chirurgia vascolare arteriosa in
sede addominale e dell’arto
inferiore
Legatura/Stripping vene
varicose
La profilassi antibiotica è raccomandata
Infezione della ferita
La profilassi antibiotica è raccomandata
Infezione della ferita
La profilassi antibiotica NON è
raccomandata
19
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
SCHEMI DI PROFILASSI IN CHIRURGIA GENERALE
Tipo di intervento
- Chirurgia dello stomaco
- Chirurgia della colecisti e vie biliari
(colecistectomia)
- Ernia inguinale - crurale - epigastrica Laparocele
- Appendicite non in urgenza
- Piccola chirurgia della mammella
- Mammoplastica riduttiva
- Chirurgia della tiroide
- Chirurgia
toracica
anche
in
toracoscopia
- Chirurgia milza e surrene
- Amputazione arto inferiore
Chirurgia proctologica:
- emorroidi, fistole anali, ragade anale,
polipi anali, ascessi perianali, sinus
pilonidalis, rettocele
Chirurgia della mammella con protesi
(soprattutto se drenaggio)
Antibiotico
Dose preoperatoria
Dose intraoperatoria
**Dose
post operatoria
Cefazolina
2g
1 g dopo 3 h
No
Clindamicina +Gentamicina
600 mg +3mg/kg
600 mg
No
Cefazolina+ Metronidazolo
2gr +0,5 g
No
No
Se allergia a penicilline e
cefalosporine:
Se allergia a penicilline e
cefalosporine:
Metronidazolo + Gentamicina
0,5 g +3 mg/Kg
Cefazolina
2g
1 g dopo 3 h
No
Clindamicina +Gentamicina
600 mg+3mg/kg
600 mg dopo 4 h
No
Se MRSA > 40-50%
Vancomicina
15 mg/kg (massimo 1g in 250
ml da somministrare in 60
minuti)
No
No
Se allergia a penicilline e
cefalosporine:
20
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
Tipo di intervento
Chirurgia neoplastica ed infiammatoria
colon – retto
Ricanalizzazione intestinale Prolasso
completo del retto
Chirurgia d’urgenza addominale
Antibiotico
Dose preoperatoria
Dose intraoperatoria
**Dose
post operatoria
Cefazolina + Metronidazolo
2 g +1 g
No
No
1 g + 3 mg/kg
0.5 mg dopo 3 h
No
*Sulbactam/Ampicillina
(Unasyn) in caso di terapia
post-intervento
Se allergia:
Metronidazolo + Gentamicina
NOTE:
Ernie e Piccola chirurgia in PEDIATRIA: Le linee guida non raccomandano l’antibiotico profilassi
Piccola chirurgia della mammella - Chirurgia della colecisti e vie biliari (colecistectomia) - Ernia inguinale - crurale - epigastrica –
Laparocele: Le linee guida non raccomandano l’antibiotico profilassi, tuttavia in base all’epidemiologia locale il Gruppo di lavoro ritiene opportuna
la somministrazione dell’antibiotico sulla base dello schema sopraindicato.
Si ripete la dose intraoperatoria di antibiotico:
Per interventi di durata superiore alle 3 ore
Perdita ematica >50%
Se si verifica perdita di sangue superiore a 1.500 ml o emodiluizione oltre 15 ml per Kg
*Chirurgia del colon: sulla base della epidemiologia locale, si propone di utilizzare lo schema sopradescritto
**In caso di punteggio ASA >3 e interventi prolungati, la profilasi potrà essere protratta per 24 ore, la dose dell’antibiotico e l’intervallo tra le
somministrazioni dovranno essere uguali a quelle utilizzate in terapia.
21
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
SCHEMI DI ANTIBIOTICO PROFILASSI IN CHIRURGIA VASCOLARE
Tipo di intervento
- Impianto di protesi (aneurisma aorta in
chirurgia endoluminale, assi iliaci,
poplitea, ecc)
- By pass protesici
- Accessi vascolari per dialisi con
impianto protesico
- TEA femorale, TEA poplitea
- TEA carotide
- Chirurgia tronchi sovraortici angiografia
arti inferiori TSA confezionamento
fistola artero - venosa per dialisi
- PTA angioplastica cutanea di ogni
distretto
- Stripping per varici
Antibiotico
Dose preoperatoria
Dose intraoperatoria
Dose
post operatoria
Vancomicina
o
Teicoplanina
1g
No
No
400 mg
No
No
Cefazolina
2g
1 g dopo 3 h
No profilassi
Varici arti inferiori (DA VALUTARE CASO
PER CASO)
22
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
SCHEMI DI ANTIBIOTICO PROFILASSI IN UROLOGIA
Tipo di intervento
Diagnostica urologica:
- Cistoscopie flessibili
- Indagini urodinamiche
- Ago-biopsia prostatica
- Uretrerocistografie
Chirurgia OPEN :
- Nefrotomia
- Nefroureterectomia
- Calibrazioni uretrali
- Plastica uretrale (giunto)
- Ureteroplastica
- Nefrectomia parziale
- Prostatectomia radicale
- Adenomecctomia retropubica
- Reimpianti uretrali
- Legatura vene spermatiche
- Fimosi
- Torsione funicolo
- Cisti epididimo
Interventi endoscopici
Interventi endourologici
Antibiotico
Dose preoperatoria
Dose
intraoperatoria
Dose
post operatoria
Sulbactam/Ampicillina
o Ciprofloxacina
2g
o 500 mg x 2 per os
No
Se allergia:
Clindamicina +Gentamicina
600 mg +3 mg/kg
No
Sulbactam/Ampicillina
o Ciprofloxacina
3g
500 mg os o 400 mg ev
No
No
No
No
600 mg + 1,5 mg/kg
No
No
500 mg
Se allergia:
Clindamicina + Gentamicina
23
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
Tipo di intervento
Antibiotico
Dose preoperatoria
3g
Cefazolina+ Metronidazolo
Se chirurgia OPEN + intestino
Interventi uroginecologici
Dose
intraoperatoria
No
Dose
post operatoria
No
*Sulbactam/Ampicillina
(Unasyn) in caso di terapia
post-intervento
Se allergia:
Clindamicina + Gentamicina
+ Humatin
600 mg +3 mg/kg
+ 1 cps ogni 4 ore
(+ 1 busta di SELG in 1 lt
d’acqua)
Chirurgia urologica pediatrica:
- Fimosi
- Torsione funicolo
Nessuna profilassi
Nessuna profilassi
- Cisti epididimo
- Testicolo ritenuto
- Ernia congenita
NOTE:
Si ripete la dose intraoperatoria di antibiotico:
Per interventi di durata superiore alle 3 ore
Perdita ematica >50%
Se si verifica perdita di sangue superiore a 1.500 ml o emodiluizione oltre 15 ml per Kg
24
No
No
No
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
SCHEMI DI ANTIBIOTICO PROFILASSI IN CHIRURGIA OSTETRICA - GINECOLOGICA
Tipo di intervento
Isterectomia vaginale o addominale (la
dose post-operatoria va effettuata solo se
ASA≥3)
Interventi laparoscopici
Antibiotico
Dose preoperatoria
Piperacillina
Dose intraoperatoria
Dose
post operatoria
2g
2 g dopo 2,5 h
2 g ogni 6 h
per 24 h
Clindamicina + Gentamicina
600 mg +1.5 mg/kg
600 mg + 1.5 mg/kg
dopo 4 h
600 mg +1.5 mg/kg
ogni 12 h per 24 h
Piperacillina
2g
2 g dopo 2,5 h
NO
600 mg +1.5 mg/kg
600 mg + 1.5 mg/kg
dopo 4 h
NO
2 gr
Se allergia
Clindamicina
NO
600 mg
NO
Piperacillina
2g
2 g dopo 2,5 h
NO
Clindamicina + Gentamicina
600 mg +1.5 mg/kg
Piperacillina
2g
600 mg + 1.5 mg/kg
dopo 4 h
NO
Se allergia
Se allergia
NO
Clindamicina + Gentamicina
Taglio cesareo (Effettuare al momento
del clampaggio del funicolo, per impedire
che il farmaco raggiunga il neonato)
Interruzioni volontarie gravidanza (IVG)
Piperacillina
NO
Se allergia
NO
Aborto spontaneo primo e secondo
trimestre (se ASA≥3, pregressa PID o
Gonorrea, partner multipli)
Se allergia
25
NO
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
Tipo di intervento
Interventi Ginecologici Minori: Esame
di Cavità, Conizzazione, Biopsia Portio,
Cerchiaggio, Cervice(se ASA≥3)
Antibiotico
Dose preoperatoria
Dose intraoperatoria
Dose
post operatoria
Clindamicina + Gentamicina
600 mg +1.5 mg/kg
NO
NO
Piperacillina
2g
NO
NO
600 mg +1.5 mg/kg
NO
NO
Se allergia
Clindamicina + Gentamicina
26
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del 17/09/2015
Azienda ULSS 20 di Verona
SCHEMI DI ANTIBIOTICOPROFILASSI IN ORTOPEDIA
Tipo di intervento
Artroprotesi :1° impianto-revisione asettica.
Colonna: stabilizzazione; scoliosi, spondilolistesi,
frattura, instabilità
Decompressione vertebrale: ernia del disco, stenosi
Sintesi: sintesi interna e esterna di frattura,
pseudoartrosi, osteotomia
Antibiotico
Dose preoperatoria
Teicoplanina
800 mg se peso > 60 kg
600 mg se peso – 60 kg
Artroscopia ginocchio : crociato e trasposizioni
Cefazolina
(Totacef-Cefamezin)
2g
Dosaggio pediatrico
50 mg/kg
Artroscopia:
sinoviectomia atroscopica
ricostruzione della cuffia dei rotatori
meniscectomia
Cefazolina
(Totacef-Cefamezin)
Interventi del piede:
alluce valgo, dito a martello, piede piatto, sutura ed
eventuale plastica aperta del tendine d’achille
Colonna:Infiltrazioni foraminali, denervazioni
Cefazolina
(Totacef-Cefamezin)
Dose intra
operatoria
In 1° e 2° giornata e
solo su indicazione
medica Vancomicina
ev lenta
Cefamezin 1 g x 3
(ore 15 – 19 – 07)
2g
Dosaggio pediatrico
50 mg/kg
2g
Dosaggio pediatrico 50
mg/kg
Amputazioni
Fratture esposte 1° e 2°
Dose
post operatoria
2 fl x 3 per 2 giorni
Unasyn
2 fl
Fratture esposte 3°
1 fl
dopo 3 ore
2 fl x 3 per 7 giorni
2 fl ev x 3 per 10 giorni
27
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Allegato n. 1: Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica
Categoria IA
Categoria IB
Categoria II
Categoria III
Identificare e trattare le
infezioni prima di interventi
elettivi
Sospensione del fumo
almeno 30 giorni prima
dell’intervento d’elezione
Ridurre la degenza
preoperatoria
Nessuna
raccomandazione
sull’uso di mupirocina
nasale
Effettuare la tricotomia solo
quando è necessario, solo
nell’area interessata e
subito prima
dell’intervento, evitando
l’uso dei rasoi
Utilizzare correttamente gli
antisettici nella
preparazione del paziente
e nel lavaggio chirurgico
delle mani
Limitare il numero di
persone in sala
operatoria allo stretto
necessario
Nessuna
raccomandazione
sull’uso di supplementi
nutrizionali
Somministrare
l’antibioticoprofilassi solo
quando è indicato, nei
modi e tempi opportuni
Educare il personale ed
avvisare qualora presenti
segni o sintomi di infezioni
trasmissibili al paziente
Assemblare strumenti e
soluzioni sterili subito
prima dell’uso
Nessuna
raccomandazione sulla
disinfezione
ambientale tra un
intervento e l’altro
Rispettare le tecniche di
asepsi nell’inserimento di
cateteri vascolari, spinali e
epidurali
Applicare i protocolli per la
ventilazione nelle sale
operatorie
Non indossare monili su
mani e braccia
Mantenere chiuse le porte
durante gli interventi
Educare il paziente a
segnalare eventuali
sintomi di infezione
Seguire i protocolli per la
sterilizzazione degli
strumenti chirurgici
Non eseguire pulizie
“speciali” dopo interventi
contaminati o sporchi
Seguire i protocolli per la
pulizia e la disinfezione
delle sale operatorie
Non usare tappetini adesivi
Non eseguire test
microbiologici ambientali di
routine
Usare correttamente i
dispositivi di protezione
individuale
Se è necessario un
drenaggio usare un
28
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Categoria IA
Categoria IB
Categoria II
Categoria III
sistema chiuso con un
incisione separata e per il
minor tempo possibile
Proteggere la ferita con
medicazione sterile per 2448 h
IA: Fortemente raccomandata per l’implementazione e supportate da studi sperimentali, clinici o
epidemiologici ben condotti.
IB: Fortemente raccomandata per l’implementazione e supportate da alcuni studi sperimentali, clinici o
epidemiologici e forte razionale teorico
II: Suggerite per l’implementazione supportate da alcuni studi clinici o epidemiologici suggestivi o razionale
teorico.
III: nessuna raccomandazione; quesito irrisolto. Pratiche sulla cui efficacia non esiste sufficiente evidenza o
consenso
29
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Allegato n. 2: Modulo per il controllo dell’applicazione delle Linee Guida per la profilassi
antimicrobica in chirurgia
Reparto_______________ Ospedale__________________ N. di cartella_____________
Data di nascita __________ Data di ingresso__________ Data di dimissione__________
Data intervento chirurgico ________________ Durata dell’intervento chirurgico ________
Tipologia intervento chirurgico:
pulito
pulito-contaminato
contaminato
sporco
Punteggio ASA________
Al momento dell’intervento il paziente era già in terapia antibiotica
sì
no

Se sì specificare tipo di infezione _________________________________________
Farmaco utilizzato per la terapia_____________________________________________
PROFILASSI
sì no Il protocollo prevedeva la profilassi per questo tipo di intervento
sì
no
Somministrazione della profilassi:
al momento dell’induzione dell’anestesia (entro 30’ dall’incisione cutanea)
sì
dopo il clampaggio del cordone ombelicale
Luogo di somministrazione
sì
sala operatoria

no
no

reparto

Via di somministrazione:
e.v.

i.m. 
per os
topica

(ch ortopedica –oftalmica)
Tipo di farmaco________________________________________________
Dose unica durante l’intervento
sì
no
Posologia________________
Ripetizione della dose durante l’intervento
sì
Somministrazione terapia antibiotica dopo l’intervento
sì
Se sì, con quale farmaco ________________


no

no

per quanti giorni ________________
Posologia_________________________
Motivazione
dell’uso
dell’antibiotico
utilizzato
dopo
l’intervento:
…………………………………………………………………………………………………………………
Il Chirurgo
L’Anestesista
30
L’Infermiere
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Accredited - Agréé
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Allegato n. 3: Indicatori per il monitoraggio dell’aderenza alle linee guida sull’antibiotico
profilassi chirurgica
La verifica dell’aderenza
circa l’effettuazione dell’antibioticoprofilassi deve essere effettuata tramite
un’analisi periodica dei sottostanti indicatori:
corretta decisione circa l’effettuazione dell’antibioticoprofilassi per classe di intervento;
corretta scelta e dosaggio dell’antibiotico per la profilassi;
corretto timing di somministrazione dell’antibioticoprofilassi;
corretta via di somministrazione dell’antibioticoprofilassi;
corretta durata post operatoria della profilassi antibiotica.
Valutazione dell’applicazione del Protocollo
L’adesione al protocollo va valutata a distanza di alcuni mesi dall’introduzione; sono possibili diverse
modalità di valutazione:
1) studio retrospettivo:
a) su cartelle cliniche e schede anestesiologiche (verifica della prescrizione e della effettiva
somministrazione degli antibiotici);
b) consultazione del registro operatorio per individuare gli interventi di tipo specifico;
c) campionamento di tutti gli interventi di un determinato periodo ( es. 1 mese),
campionamento random o degli interventi sottoposti a sorveglianza regionale delle infezioni
della ferita chirurgica.
2) studio prospettico sugli interventi sottoposti a sorveglianza regionale delle infezioni della ferita
chirurgica.
3) consumi di farmacia:
a) consumi semestrali (dato grezzo);
b) confronto tra numero di dosi di farmaci prescritti e interventi effettivamente eseguiti.
COSTI DIRETTI
COSTI INDIRETTI
COSTI INTANGIBILI
Costi di acquisizione
Acquisto, immagazzinamento ed inventario
Mancata produzione del
paziente che dovrà assentarsi
dal lavoro per un periodo
superiore a quello previsto
Sofferenze a cui il malato
va incontro a causa delle
sopraggiunte complicazioni
Costi di preparazione
Farmacista; infermiere;tecnico
Costi di somministrazione
Infermiere;accessori per infusione e.v.
(deflussori aghi siringhe tamponi
disinfettanti)
Costi associati agli effetti
collaterali
Costo di ulteriore terapia ;monitoraggio
Ritardata dimissione dall’ospedale
31
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
COSTI DIRETTI
COSTI INDIRETTI
Costi associati all’insuccesso della
profilassi
Costo di ulteriore terapia;monitoraggio
Ritardata dimissione dall’ospedale
Tabella n. 9: Fattori di costo nella profilassi antimicrobica chirurgica
32
COSTI INTANGIBILI
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Allegato n. 4. La profilassi dell'endocardite batterica
L'American Heart Association raccomanda di sottoporre a profilassi antibiotica solo i soggetti a rischio più
elevato di subire esiti avversi da una endocardite.
I soggetti da sottoporre a profilassi prima di una procedura dentaria di qualsiasi tipo sono:
1) pazienti con protesi valvolari cardiache
2) pazienti con precedente endocardite infettiva
3) trapiantati cardiaci che sviluppano una valvulopatia cardiaca
4)
soggetti con alcune forme di cardiopatia congenita (cardiopatia congenita cianotizzante non riparata,
fino a 6 mesi dopo un intervento per cardiopatia congenita riparata con materiale protesico o con device,
cardiopatia congenita riparata ma con difetto residuale).
Questi pazienti devono ricevere una profilassi antibiotica anche se devono essere sottoposti a procedure sul
tratto respiratorio, cute infetta, strutture cutanee o tessuto muscoloscheletrico. La profilassi non è invece
raccomandata per procedure sul tratto gastrointestinale o genitourinario, per il piercing, i tattutaggi,
l'isterectomia e il parto vaginale. Per quanto riguarda il prolasso valvolare mitralico (PVM), le linee guida
ammettono che si tratta sicuramente della condizione più comune che, almeno in occidente, predispone alla
endocardite infettiva, tuttavia l'incidenza di questa complicanza in valore assoluto è estremamente bassa per
l'intera popolazione dei soggetti con PVM e comunque non è di solito associata con outcome gravi, come
succede invece per i soggetti identificati ad alto rischio. Pertanto, per il PVM, la profilassi non è più
consigliata. Lo schema antibiotico suggerito dall'AHA prevede l'assunzione di amoxicillina (2 g negli adulti,
50 mg/kg nei bambini) da 30 a 60 minuti prima della procedura. Nei soggetti allergici alla penicillina sono
consigliati azitromicina o claritromicina (500 mg negli adulti, 15 mg/kg nei bambini), oppure clindamicina (600
mg negli adulti, 20 mg/kg nei bambini) o cefalexina (2g negli adulti, 50 mg/kg nei bambini). Tuttavia la
cefalexina non deve essere usata in soggetti con storia di anafilassi, angioedema o orticaria da penicilline.
33
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
LE INDICAZIONI SUI REGIMI TERAPEUTICI DA UTILIZZARE
Regimi di profilassi per l’endocardite batterica
Situazione
Agente
Regime
Profilassi generica standard
Amoxicillina
Adulti: 2 g; bambini: 50 mg/kg per os
1 ora prima della procedura
Se non in grado di assumere
farmaci per os
Ampicillina
Adulti: 2.g IM o EV; bambini: 50
mg/kg IM o EV entro 30 minuti prima
della procedura
Se allergia alla penicillina
Clindamicina
Adulti: 600 mg; bambini: 20 mg/kg
per os 1 ora prima della procedura
Cefalexina† o
cefadroxile† o
Adulti: 2 g; bambini; 50 mg/kg per os
1 ora prima della procedura
Azitromicina o
claritromicina
Adulti: 500 mg; bambini: 15 mg/kg
per os 1 ora prima della procedura
Clindamicina
Adulti: 600 mg; bambini: 20 mg/kg IV
entro 30 minuti prima della
procedura
Se allergia alla penicillina e non
in grado di assumere farmaci
per os
*Le dosi totali per i bambini non devono superare la dose per l'adulto.
† Le cefalosporine non devono essere usate per individui con storia di reazioni di ipersensibilità di tipo
immediato (orticaria, angioedema, or anafilassi) alle penicilline.
34
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
Bibliografia
1.
Moro ML Infezioni Ospedaliere - Prevenzione e Controllo. Centro Scientifico Editore, Torino 1993
2.
De Lalla Fausto: Chemioantibiotico profilasi in chirurgia. Masson 1999.
3.
Mangram AL, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline For Prevention Of Surgical
Site Infection, 1999. Am J Infect Control 1999; 27(2):250-278
4.
Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in
surgical procedures. Clin infect Dis 1994; 18:422-7
5.
American Society Of Health-System Pharmacists (ASHP). Therapeutic Guidelines On Antimicrobial
Prophylaxis In Surgery. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:1839-88
6.
Oates JA, Wood AJJ. Antimicrobial Prophylaxis In Surgery. NEJM 1986; 18:1129-37
7.
Weitekamp MR, Caputo GM. Antibiotic Prophylaxis: Update On Common Clinical Uses. Am Fam
Physician 1993; 48:597-604
8.
Martin C et al. Antimicrobial Prophylaxis In Surgery: general concepts and clinical guidelines. Infect
Control Hosp Epidemiol 1994; 15:463-71
9.
Sanderson PJ. .Antimicrobial Prophylaxis In Surgery: microbiological factors. J Antimicrob
Chemother 1993; 31, Suppl B:1-9
10.
Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. IX ed.; 1998 McGraw-Hill; pp.1024-1028
11.
Starr MB, Lally JM. Antimicrobial Prophylaxis for Ophtalmic Surgery. Surv Ophtalmol 1995;
39(6):485-501
12.
Scher KS. Studies On The Duration Of Antibiotic Administration For Surgical Prophylaxis. Am Surg
1997; 63:59-62
13.
Matuschka PR, Cheadle W, Burke JD, Garrison RN. A New Standard Of Care: Administration Of
Preoperative Antibiotics In The Operating Room. Am Surg 1997; 63:500-503
14.
Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V, Dearie MB, and Members Of The Antibiotic
Prophylaxis Study Group. Timeliness And Use Of Antibiotic Prophylaxis In Selected Inpatient
Surgical Procedures. Am J Surg 1996; 171:548-552.
15.
Di Piro JT, Cheung RPF, Bowden TA, Mansberger JA. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of
surgical wound infections. Am J Surg 1986; 152:552-59
16.
Rizza V, Viterbo ML, Molinengo F, Abdoulaye D, Giuliani L. Preparazione Centralizzata Della
Profilassi Antibiotica In Chirurgia. GIIO 1996; 3: 85-89
17.
Maffei CM, Martini E, Incicchitti L. Mini-Guida All’uso Degli Antibiotici In Chirurgia GIIO 1994; 1: 172131
18.
Gorss PA, Barrett TL, Dellinger EP, Krause PJ, Martone WJ, Mcgowan JE, Sweet JR, Wenzel RP.
Quality Standard For Antimicrobial Prophylaxis In Surgical Procedures. Clin Infect Dis 1994; 18: 42227
35
Accredited - Agréé
Procedura Operativa
Antibioticoprofilassi in Ospedale
Rev 02 del
17/09/2015
Azienda ULSS 20 di
Verona
19.
Fukatzu K, Saito H, Matsuda T, Ikeda S, Furukawa S, Muto T. Influences Of Type And Duration Of
Antimicrobial Prophylaxis On An Outbreak Of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus And On
The Incidence Of Wound Infection. Arch Surg 1997;1320-5
20.
Glenny AM, Song F. Antimicrobial Prophylaxis In colorectal Surgery. Quality in Health Care 1999;
8:132-136
21.
Oishi CS, Carrion WV, Hoaglund FT. Use Of Parenteral Prophylactic Antibiotics In Clean
Orthopaedic Surgery - A Review Of The Literature. Clin Orthop Rel Res1993; 296:249-255
22.
Venditti M. Le Infezioni Su Protesi Ortopedica. GIIO 1998; 5: 51-63
23.
Liesegang TJ. Prophylactic Antibiotics In Cataract Operations. Mayo Clin Proc, 1997; 72:149-159
24.
Taylor G, Herrick T, Mah M. Wound Infection After Hysterectomy: Opportunities For Practice
Improvement. Am J Infect Control 1998; 26:
25.
AGOG Educational Bulletin. Antibiotics And Gynecologic Infections. Int J Gyn Obstetr, 1997;
237:333-340
26.
Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section (Cochrane review). The Cochrane
Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update software
27.
Antibioticoprofilassi perioperatoria. Linee guida nazionali. Istituto Seriore di Sanità settembre 2008.
28.
Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association:
a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki
Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical
Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and
Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc, 2008 Mar;139(3):253.
29.
Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Eykyn SJ, Littler WA, McGowan DA et al. Surgical wound
infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. National Nosocomial
Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91: 152-57.
36