ASUR MARCHE ZT n. 5 JESI (AN) Unità Operativa di Medicina Interna Direttore Dr. Paolo AGOSTINELLI Lesioni cutanee da compressione (1b): cause Partecipanti: CAPISALA: Marcella ROMAGNOLI Nazzareno BAMBINI INFERMIERI: Lidia AUGELLO Donatella DANTI Milena DE SANCTIS Barbara FALCIONI Doriziana GIACCAGLIA Raica LANCIONI Carla OLIVETTI Claudia ORTOLANI Sonia SCHIAVONI Paola SPAGNUOLO Silvano ZENOBI Marcello ZINGARETTI O.T.A. Mirella COCCIARINI Oggi è ampiamente riconosciuto come metodo valido, per la valutazione delle condizioni generali, l'applicazione della Scala di Norton. Questa scala permette di rilevare alcuni parametri ai quali viene dato un punteggio da 1 a 4 a secondo della gravità. Sommando il punteggio relativo ad ogni singola funzione del paziente si possono attuare interventi mirati e specifici per la prevenzione della comparsa di LDC, in particolare: .Da 0-12 il rischio di LDC è alto e gli interventi devono essere attuati in maniera tempestiva ed efficace. .Da 12-14 il rischio lieve e gli interventi possono essere dilazionati nel tempo .Per un punteggio a 14 il paziente non è momentaneamente a rischio di LDC Condizioni Locali: PRESSIONE: S'intende per pressione una forza applicata perpendicolarmente a un'unità di superficie. Il punto critico dello sviluppo di una lesione da compressione si raggiunge quando la forza comprimente fra superficie corporea e piano di appoggio è più intensa della pressione del sangue nel distretto arteriolo-capillare, perciò viene a crearsi una condizione di ischemia persistente. Ciò avviene quando in un'area di cute si applica una forza pressoria superiore a 32 mmHg per un periodo sufficientemente prolungato. Normalmente I'ipoperfusione tissutale è tollerata per un breve periodo, ma se prolungata può modificarsi in una cascata di ipossia, acidosi, emorragia interstiziale (comparsa di eritema fisso), accumulo di cataboliti tossici e necrosi cellulare. Quando si verifica questa situazione si determinano la chiusura dei vasi sanguigni, danni endoteliali, edema interstiziale, autolisi e necrosi cellulare. L'occlusione dei vasi linfatici aggrava l'accumulo di cataboliti tossici, I'anaerobiosi e I'acidosi tissutale. Le alterazioni infiammatorie che si verificano sono mediate da neutrofili e da eosinofili; l'aggregazione piastrinica nei vasi compressi determina la formazione di microtrombi e la diminuzione dell'attività fibrinolitica favorisce la disposizione di fibrina. FORZE DA STlRAMENTO O DI TAGLIO: I vari segmenti corporei tendono a "scivolare" da una posizione ad un'altra se non sono sorretti da un'idonea postura, determinando a livello della cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tissutale profonda. La superficie cutanea può essere compromessa ed esposta al rischio di piaghe da decubito. Specialmente in soggetti anziani profondamente defecati e magri, la mancanza di grasso sottocutaneo aumenta il danno provocato dallo stiramento Le forze di stiramento agiscono parallelamente al piano interessato e sono più intense a livello sacrale nella posizione semiseduta, pertanto il corpo tende a scivolare in avanti e in basso fino a raggiungere la posizione supina. In tal modo la pelle tende ad aderire alla superficie del letto mentre lo scheletro continua a scivolare in avanti provocando zone di stiramento dei tessuti superficiali su quelli profondi. Lo stiramento e la strozzatura dei vasi, che dagli strati più profondi vanno a nutrire la cute, provocano ischemia e necrosi. Tali forze intervengono unitamente alla compressione e riducono in maniera significativa i valori pressori necessari per determinare il danno tissutale. ATTRITO O FRIZIONE: E' la forza esercitata da due superfici che si muovono l'una contro l'altra quando tra loro esiste un contatto che genera calore per sfregamento delle due parti. Non è un fattore determinante, ma può giocare un ruolo importante asportando gli strati superficiali dell'epidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi.. Il fenomeno attrito diventa particolarmente evidente quando si debba spostare un paziente nel letto: quest'operazione deve essere eseguita sollevando il paziente o eventualmente facendolo rotolare ma mai trascinandolo. Gli effetti dell'attrito o frizione sono potenziati dall'esposizione prolungata della cute all'umidità. AUMENTO DELLA TEMPERA TURA LOCALE: Cuscini e materassi mantengono il calore e riscaldano la cute aumentandone il metabolismo con conseguente aggravamento degli effetti dell'ischemia. Questo ffetto si può protrarre per oltre un'ora dopo che si è intervenuti per decomprimere la zona. L'aumento della temperatura inoltre provoca sudorazione con conseguente macerazione cutanea. UMIDITA': la costante esposizione della cute all'umidità può macerare la cute esponendola maggiormente ai danni della compressione e della frizione. L'eccessiva umidità può essere determinata da incontinenza urinaria non adeguatamente corretta, diarrea e/o sudorazione. Il contatto prolungato della cute con urine e feci determina un danno diretto alle cellule epiteliali per effetto sia di agenti chimici che tossici e per la conseguente modificazione del p H cutaneo. L'incontinenza non adeguatamente gestita e corretta è quindi un importante fattore di rischio per lo sviluppo della lesione in quanto la persistenza di urine e feci a contatto della cute determina alterazioni dello strato epidermico per riduzione della secrezione lipidica e sebacea. Si esamineranno quindi con più attenzione le zone che più frequentemente vengono interessate : .Sacro (43 %), .Grande trocantere (12 %), .Talloni (11 %), .Sporgenze ischiatiche (5 %), .Malleolari (6 %). SEDI ANATOMICHE INTERESSATE NELLE VARIE POSIZIONI: POSIZIONE SUPINA: regione del sacro, apofisi spinose vertebrali, spina della scapola, nuca, talloni. POSIZIONE PRONA: zigomo, regione temporale, padiglione auricolare, arcate costali, zone antero-laterali del torace, spina iliaca antero-superiore, ginocchia. POSIZIONE LATERALE: regione del trocantere, cresta iliaca, malleoli, bordo esterno del piede, ginocchio, spalla, regione del scapola, gomito, padiglione auricolare, zigomo. POSIZIONE SEDUTA: gomito, regione del coccige, regione ischiatica, aree compresse dai bordi della sedia, da ciambelle, cuscini, padelle, angoli di sporgenza costale nei cifoscoliotici.