LE GUIDE
I
pertrofia
prostatica
benigna:
guida per
il paziente
Fondazione Federico Calabresi
I
pertrofia
prostatica
benigna:
guida per
il paziente
Marcello Lamartina
Marcello Rizzo
Giovan Battista Ingargiola,
Michele Pavone Macaluso,
Clinica Urologica
Università di Palermo
......PREMESSA
Q
uesto opuscolo presenta, in un
modo semplice e pratico, una malattia
della prostata che colpisce la maggior
parte degli uomini, dopo i 50 anni
d’età: l’ipertrofia prostatica (IP) (Figura
1).
I pazienti, affetti dall’ipertrofia prostatica, che leggeranno queste pagine,
avranno modo di comprendere meglio
i loro sintomi e di dare una risposta ai
loro interrogativi. In questo modo
potranno dialogare meglio con lo specialista urologo e partecipare attivamente alla cura della loro malattia.
2
Per renderne più gradevole la lettura e
migliorarne la comprensione, abbiamo
inserito alcune figure, opera dell’Ing.
Franco Donarelli, che ringraziamo vivamente per il suo prezioso apporto.
Benché le figure tendano a ironizzare
su alcuni aspetti e a enfatizzarne altri,
riteniamo che i Lettori sapranno
apprezzarli per il loro autentico valore,
cogliendone il giusto messaggio.
3
INTRODUZIONE
L
e malattie della prostata sono diventate, negli ultimi anni, argomento di
particolare attualità e interesse (Figura
2), ma è ancora insufficiente l’adeguata
informazione del paziente.
L’allungamento della vita media (70-80
anni) ha comportato un aumento del
numero di persone che nel corso della
loro vita vanno incontro a disturbi legati a malattie della prostata.
4
E’ consigliabile, pertanto, che tutti gli
uomini, superati i 50 anni, si sottopongano a una visita urologica per una diagnosi precoce delle malattie della prostata e, quindi, per giovarsi di un’efficace terapia e per evitare le pericolose
complicanze (Figura 3).
L’esperienza ci ha insegnato che questo
tipo di prevenzione non é, purtroppo,
ampiamente diffuso tra la gente: frequentemente, infatti, i pazienti si recano dallo specialista urologo solo dopo
anni di disturbi urinari, con i quali gradualmente si sono abituati a convivere.
5
Alcune semplici nozioni basilari di
medicina, contenute in questo opuscolo, sembrano utili per la conoscenza
delle malattie della prostata e, quindi,
necessarie per una sensibilizzazione a
un corretto atteggiamento nei confronti della propria salute.
Si è scelto di trattare l’ipertrofia prostatica, per il suo grande impatto sociale,
in quanto colpisce il 70% degli uomini
tra i 60-70 anni e il 90% a 90 anni di età.
6
CHE COSA E’
LA PROSTATA?
L
a prostata è un organo dell’apparato
genitale maschile, anche se, a causa della
sua posizione anatomica, produce, quando si ammala, disturbi a carico della urinazione o “minzione” (Figura 4). E’ posta
al di sotto della vescica e davanti all’intestino retto.
Essa ha la forma di una castagna: la sua
base è rivolta verso l’alto a contatto con la
vescica, il suo apice, invece, verso il
basso; la faccia anteriore si trova posteriormente al pube.
7
Il suo diametro trasverso è di circa 3-5
cm, il peso di circa 5-10 g. E’ formata da
due lobi laterali, il destro e il sinistro; è
attraversata da un canale, detto uretra:
questo è un condotto che nasce dalla
vescica attraverso un orifizio, il meato
uretrale interno o collo vescicale, attraversa la prostata e continua all’interno del
pene, fino all’esterno con un orifizio, il
meato uretrale esterno, posto sull’apice
del glande del pene. L’uretra è un condotto in comune fra l’apparato urinario e
l’apparato genitale e attraverso di esso
fuoriescono l’urina e il liquido seminale.
La prostata è costituita da numerose
ghiandole che hanno la funzione di produrre una secrezione, detta secreto prostatico.
Il liquido seminale è costituito dagli spermatozoi, prodotti dai testicoli, e dalle
secrezioni della prostata e delle vescichette seminali; queste ultime sono ghiandole
situate dietro la base della prostata. Il
seme, durante la eiaculazione, viene
immesso nel canale uretrale e, successivamente, fuoriesce all’esterno attraverso il
meato uretrale esterno.
La funzione principale della prostata è
8
quella di produrre, tramite le sue ghiandole, il secreto prostatico; questo, insieme alla secrezione delle vescichette seminali, è importante perché contiene
sostanze necessarie alla nutrizione e alla
vitalità degli spermatozoi.
La ghiandola prostatica aumenta lentamente di volume a partire dalla nascita,
fino all’età dello sviluppo (12-14 anni),
quando, raggiunta la sua funzione completa, incomincia a crescere rapidamente
fino all’età di 30 anni. Il suo volume restera invariato fino all’età di 40 anni. Dopo i
40-50 anni si assiste a un lento e continuo
incremento del volume, fino all’eta di 7080 anni.
Ed è proprio questo accrescimento di
volume della prostata, che si realizza
dopo i 40-50 anni, a costituire quella che,
in termini medici, viene chiamata ipertrofia prostatica.
Tutti gli uomini, dopo questa età, avvertono, chi più chi meno, la comparsa graduale di disturbi urinari, strettamente
connessi all’aumento di volume della
prostata.
9
QUANTO E’
DIFFUSA QUESTA
MALATTIA?
L’
ipertrofia prostatica rappresenta,
insieme alla cataratta, la malattia più
comune nel sesso maschile dopo i 60
anni d’età. Basti pensare che è presente
nel 70% della popolazione maschile tra i
60-70 anni; questa percentuale aumenta
gradualmente fino al 90% all’età di 90
anni.
Questi dati fanno comprendere che si
tratta di una malattia età-dipendente: la
probabilità di sviluppare l’ipertrofia prostatica si accresce con l’aumentare dell’età.
Esistono differenze epidemiologiche in
base alle diverse aree geografiche: in Cina
e in Giappone, ad esempio, l’incidenza di
questa patologia è molto più bassa che in
Europa.
Secondo le più recenti indagini statistiche, un uomo su quattro, nel corso della
sua vita, soffrirà di disturbi urinari, per i
quali sarà necessaria una terapia medica.
Negli Stati Uniti ogni anno si compiono
400.000 interventi chirurgici per ipertrofia
prostatica con un costo di circa 4.5 miliardi di dollari: soltanto la terapia chirurgica
della cataratta comporta una spesa sanita10
ria maggiore.
La probabilità per ogni uomo di essere
sottoposto a intervento per ipertrofia
prostatica è circa il 30%: tale percentuale
aumenta con l’età.
La qualità della vita dei soggetti anziani
subisce spesso risvolti negativi a causa dei
disturbi che determina questa malattia.
11
PERCHE’
AUMENTA DI
VOLUME
LA PROSTATA?
L
o sviluppo della prostata e la sua maturazione sono processi che avvengono
sotto il controllo degli ormoni maschili.
Il principale ormone maschile è il testosterone, che viene prodotto da alcune
cellule presenti nei testicoli (Figura 5): da
essi il testosterone passa nel sangue.
Durante la pubertà la sua concentrazione
aumenta rapidamente per mantenere
livelli stazionari negli anni successivi.
Quest’ormone, oltre a determinare la
12
caratterizzazione esterna del corpo in
senso maschile, agisce direttamente sulla
prostata: una volta penetrato nelle cellule
della ghiandola, viene trasformato da un
enzima, chiamato 5/reduttasi, in un
ormone molto più attivo, detto diidrotestosterone (DHT); questo, legandosi a un
recettore, controlla la crescita e lo sviluppo della prostata.
Il DHT, agendo sulla prostata, sembra
essere il maggiore responsabile del graduale ingrossamento del volume della
ghiandola, che si realizza dopo i 50 anni.
Infatti, alcuni studi hanno evidenziato che
nella prostata ipertrofica il numero dei
recettori per il DHT è aumentato.
In genere, la concentrazione degli ormoni maschili diminuisce gradualmente con
l’aumentare dell’età; questa considerazione potrebbe far supporre che la diminuita quantità di testosterone disponibile
dovrebbe portare a una riduzione del
volume della prostata, in contrasto con
quanto si verifica. In realtà si ritiene che
l’aumento del numero dei recettori per il
DHT riesca a compensare la diminuzione
dell’ormone che si realizza nell’anziano,
potenziando notevolmente l’effetto del13
l’ormone stesso.
L’effetto finale è rappresentato da un
aumento notevole di DHT all’interno
delle cellule della prostata; l’eccesso di
questo ormone costituisce uno stimolo
continuo, che si traduce in un aumento
graduale di volume della prostata.
Questa è una delle teorie che spiegherebbe il perché la prostata subisca questo
aumento volumetrico con l’età.
Il problema però é molto complesso:
infatti non è tutta la ghiandola che si
ingrossa, ma soltanto una sua parte. Il tessuto che determina l’aumento volumetrico ha una architettura un pò diversa
rispetto a quella della prostata normale,
anche se sono presenti le stesse quote
ghiandolari, muscolari e fibrosa: da qui la
comune dizione istologica, per l’ipertrofia
prostatica di adenoma o, più propriamente, di adenofibromioma (adeno = ghiandola, fibro = tessuto connettivo-fibroso e
leiomioma = tessuto muscolare).
Le diverse quote di tessuto sono variamente rappresentate nell’ ipertrofia della
prostata. La zona prostatica che va incontro ad aumento volumetrico, è in genere
quella centrale, più vicina all’uretra, il
14
canale cioè che attraversa la prostata
come un tunnel attraversa una montagna.
La parte periferica della ghiandola viene
progressivamente compressa dall’aumento volumetrico della sua parte centrale.
Alla fine del processo la prostata ipertrofica può essere paragonata ad un uovo con
il suo porta-uovo: l’uovo è la parte di
ghiandola che ha subito l’incremento
volumetrico, il porta-uovo la parte periferica della ghiandola rimasta compressa
dalla parte centrale. Tale situazione,
come vedremo, rende ragione delle tecniche chirurgiche che vanno applicate
quando si deve ricorrere all’intervento
per risolvere l’ ipertrofia prostatica.
15
QUALI SONO I
DISTURBI?
I
l paziente, affetto da ipertrofia prostatica, accusa alcuni disturbi urinari, che vengono classificati in disturbi irritativi e
disturbi ostruttivi.
Nella maggior parte dei casi, i disturbi irritativi sono i primi a manifestarsi, mentre
quelli ostruttivi, che compaiono a volte
anche nella fase iniziale della malattia, si
fanno più intensi in una fase inoltrata
della malattia.
L’esperienza insegna che non necessariamente questi sintomi si presentano tutti
contemporaneamente: la frequenza con
cui essi si manifestano, varia da soggetto
a soggetto.
Il seguente schema chiarisce, in maniera
semplice, i sintomi dell’ipertrofia prostatica.
Disturbi irritativi:
✔pollachiuria: il paziente, durante la
giornata, avverte il bisogno di urinare
frequentemente.
✔ nicturia: il paziente, durante la notte,
si alza più volte, perché svegliato dallo
stimolo di urinare (Figura 6).
16
✔urgenza minzionale: il paziente
avverte all’improvviso la necessità di
urinare immediatamente (Figura7).
✔stranguria: il paziente avverte bruciore durante la minzione.
17
Disturbi ostruttivi:
✔mitto ipovalido: il paziente, durante
la minzione, nota che la pressione del
flusso dell’urina è ridotto.
✔ difficoltà a iniziare la minzione:
il paziente ha difficoltà a iniziare a
urinare, nonostante la presenza di un
forte stimolo .
✔ gocciolamento post-minzionale: il
paziente, dopo aver urinato, nota la
fuoriuscita di alcune gocce di urina
(Figura 8).
✔mitto intermittente: il paziente
urina, non con un flusso continuo,
bensì a intervalli.
✔ sensazione di incompleto svuotamento vescicale: il paziente, dopo la
minzione, avverte la sensazione di
non avere svuotato completamente la
vescica.
Altri sintomi:
✔ tenesmo: spasmo doloroso della
vescica con continua voglia di urinare.
✔ riduzione della libido: a volte il
desiderio sessuale può diminuire a
18
causa soprattutto dei disturbi urinari
che possono anche portare a uno
stato di depressione. Alla riduzione
del desiderio sessuale, può sopravvenire anche qualche disturbo della erezione del pene.
19
PERCHE’
COMPAIONO I
DISTURBI URINARI?
C
omunemente si pensa che l’entità dei
disturbi urinari nell’ipertrofia prostatica
sia in stretto rapporto con le dimensioni
della prostata: che cioè più grossa è la
prostata, più intensi sono i disturbi.
Ciò è in parte errato, in quanto i disturbi
urinari non sono legati unicamente al
volume della prostata. Si è visto, infatti,
che pazienti con una piccola prostata
possono accusare gli stessi disturbi, se
non maggiori, rispetto a quelli con una
grossa prostata.
Il fatto si può spiegare guardando la struttura anatomica della prostata e analizzando il processo di ingrossamento del suo
volume.
La prostata, come spiegato precedentemente, è attraversata dal canale uretrale,
condotto in cui passa l’urina. L’aumento
di volume della prostata, che si verifica
negli uomini dopo i 50 anni, avviene
verso due direzioni: esternamente e
all’interno del canale uretrale.
L’accrescimento all’interno dell’uretra
avrà come conseguenza il graduale
restringimento del canale e quindi un
20
ostacolo al passaggio dell’urina (Figura 9).
Quando l’uretra comincia a restringersi il
paziente comincia ad avvertire i primi
disturbi.
La prostata, in alcuni casi, può ingrossarsi
maggiormente verso l’esterno e non
all’interno dell’uretra: in questi casi possiamo avere prostate di volume considerevole, ma che non determinano restringimento del canale uretrale: questi
pazienti pur avendo grosse prostate, presentano sintomi lievi o addirittura assenti.
Lo schiacciamento del canale uretrale
determina quello che in termini medici si
chiama ostruzione.
21
Ma l’ostruzione non è solo meccanica.
Essa può essere determinata, totalmente
o in parte, dalla contrattura dei muscoli
contenuti nella prostata e nel collo vescicale. Come abbiamo visto, quest’ultimo è
a stretto contatto con la prostata. Questo
può spiegare perchè alcuni farmaci
(cosiddetti alfa-litici) che riducono la contrattura di tali fasci muscolari, abbiano
una buona efficacia terapeutica.
22
QUALI SONO LE
COMPLICANZE?
I
pazienti affetti dall’ ipertrofia prostatica, possono andare incontro alle
seguenti complicanze:
✔ infezione urinaria: il paziente ha
un’infezione, dovuta a un ristagno
delle urine in vescica. La vescica,
durante la minzione, è costretta ad
esercitare una forza maggiore del
solito (anche se il paziente non è
cosciente di ciò) per superare l’ostacolo provocato dall’ingrossamento della prostata. Può accadere, con
il passare del tempo, che la vescica
non riesca a compensare tale situazione: quando ciò avviene, essa
non può svuotarsi completamente e
al suo interno rimane, così, una
certa quantità di urina residua (residuo post-minzionale). Questa, in
alcuni casi, può essere fonte di contaminazione batterica, provocando
l’infezione.
L’infezione urinaria si evidenzia tramite l’esame delle urine e l’urincoltura.
23
✔ ritenzione completa di urina: il
paziente non riesce più a urinare,
pur avendo un forte stimolo. Ciò si
verifica quando il canale uretrale è
completamente occluso dalla prostata, il cui ingrossamento impedisce il passaggio dell’urina nel canale
uretrale, o quando la vescica si
scompensa, con brusca riduzione
della sua capacità di espellere l’urina. In questo caso è necessario
posizionare, con una certa urgenza,
un catetere all’interno del canale
uretrale, che superi l’ostacolo e
permetta lo svuotamento della
vescica.
✔ calcolosi vescicale: il paziente
può avere uno o più calcoli in vescica (formazioni solide, di vario volume e colore, simili a pietre) dovuti
al ristagno delle urine. L’urina contiene infatti delle sostanze che, sotto forma di cristalli, agglomerandosi
fra loro, provocano la formazione
dei calcoli favorita dall’infezione.
Ed è bene precisare che il calcolo in
vescica si forma esclusivamente se
24
c’é residuo post-minzionale (Figura
10). La sintomatologia, in presenza
di calcolosi vescicale, è di solito
molto fastidiosa: impellenza a urinare, dolore durante la minzione, sangue nell’urina, flusso urinario che
talora si interrompe.
25
✔ diverticoli vescicali: il paziente
può avere uno o più diverticoli alla
vescica. Quando la vescica si sforza
per espellere l’urina, al suo interno
si sviluppano pressioni elevate. Ciò
può determinare un indebolimento
di alcune zone della parete vescicale, che col tempo possono estroflettersi verso l’esterno: si formano, in
questo modo, una o più sacche, di
varie dimensioni, dette diverticoli,
che sono in comunicazione con la
vescica e si svuotano solo parzialmente, favorendo le infezioni ed
altre complicanze.
✔ ematuria: il paziente, durante la
minzione, nota la presenza di sangue nelle urine, che appaiono di
colore rossastro. Quando è presente questa complicanza, relativamente poco frequente, il paziente é
obbligato a sottoporsi a diversi
accertamenti per escludere altre
patologie sicuramente più gravi.
✔ idronefrosi e insufficienza
renale: in situazioni molto avanza26
te, quando i disturbi legati all’ipertrofia prostatica vengono trascurati
e sottovalutati per molto tempo, la
ritenzione di urina e l’ elevata pressione che la vescica costantemente
ripiena crea al suo interno, possono
provocare una progressiva dilatazione degli ureteri e delle cavità renali
(idronefrosi) legate o al ritorno dell’urina dalla vescica verso il rene o
all’ incapacità di far defluire normalmente le urine verso la vescica.
Può derivarne un grave danno renale, fino all’ intossicazione uremica
e alla morte.
27
COME SI VISITA
IL PAZIENTE?
E
splorazione rettale
Il paziente, quando avverte i primi
disturbi urinari, deve consultare il
medico.
Questo, per esaminare la prostata, esegue necessariamente una manovra particolare, chiamata esplorazione rettale:
il paziente assume di solito la posizione
prona, cioé con il busto piegato in
avanti, dando le spalle al medico e
appoggiando i gomiti su un lettino
posto davanti; a questo punto, l’urologo introduce l’indice, ricoperto da un
guanto lubrificato, all’interno del retto.
Attraverso la parete intestinale, l’urologo può toccare la parte posteriore della
prostata che è posizionata al davanti
del retto.
Siccome i sintomi dell’ipertrofia prostatica possono essere uguali a quelli del
tumore della prostata, l’urologo, durante l’esplorazione rettale, deve fare una
diagnosi differenziale fra le due malattie. Anche un restringimento del canale
uretrale può causare identici disturbi.
28
Cosa analizza l’urologo con l’esplorazione rettale?
✔ la forma: normalmente la prostata
ha la forma di una castagna capo volta, costituita da due lobi laterali.
Nell’ipertrofia prostatica tale forma
rimane inalterata; può modificarsi
soltanto nel caso in cui un lobo si
ingrossa di più rispetto all’altro.
Nel tumore della prostata la forma
può essere irregolare.
✔ il volume: normalmente la prosta
ta ha un peso di circa 5 g.
Nell’ipertrofia prostatica tale peso
aumenta in modo diverso da caso a
caso: può in alcuni casi superare
anche i 100 g.
✔ la superficie: normalmente la
prostata ha una superficie liscia.
Nell’ipertrofia prostatica essa rimane inalterata mentre nel tumore
essa suole essere irregolare.
✔ la consistenza: normalmente la
prostata ha una consistenza carnosa
elastica, parenchimatosa, cioè è
costituita da un tessuto compatto e
regolare. Nell’ipertrofia prostatica la
29
consistenza è simile a quella della
prostata normale. Nel tumore della
prostata essa è dura.
Durante la visita, il paziente con l’ipertrofia prostatica non dovrebbe avvertire
dolore, anche se la manovra può arrecare del fastidio.
Il dolore è invece un sintomo frequente di un infiammazione della prostata,
che può associarsi all’ipertrofia prostatica.
A quali altri esami deve sottoporsi
il paziente?
Una volta diagnosticata l’ipertrofia prostatica, lo specialista urologo, per scegliere la terapia adeguata, medica o chirurgica, ha bisogno necessariamente di
altri dati, che gli possono essere forniti
dai seguenti accertamenti:
✔ esame delle urine
✔ urinocoltura
✔ ecografia vescicale
✔ uroflussometria
✔ PSA
30
I primi due esami si eseguono su un
campione di urina, che il paziente deve
raccogliere in un contenitore sterile.
L’esame delle urine (Fgura 11), nello
studio dell’ ipertrofia prostatica, ha lo
scopo di accertare la presenza di leucociti ( o globuli bianchi, cellule dell’infezione) e di emazie (o globuli rossi =
sangue nelle urine).
31
Per diagnosticare se c’é un’infezione è
necessario effettuare il secondo esame,
l’urinocoltura (Figura 12), che ha lo
scopo di ricercare quei batteri, che
sono responsabili dell’infezione stessa.
L’urinocoltura è positiva se è presente
infezione, negativa in caso contrario.
L’ecografia vescicale (Figura 13) si
esegue sulla parte inferiore dell’addome del paziente: con una sonda particolare, collegata a un apparecchio
detto ecografo, che studia lo stato della
vescica e della prostata. Per effettuare
questo esame è necessario che il
paziente abbia la vescica piena, perché
solo in questa condizione è possibile
studiare bene i due organi.
32
Nel corso di questo esame si pone particolare attenzione allo spessore della
vescica, alla presenza di diverticoli e di
calcoli, alla forma e alle dimensioni
della prostata.
Terminato l’esame, il paziente deve urinare e sottoporsi a un nuovo controllo
ecografico, che ha lo scopo di evidenziare il cosiddetto residuo o ristagno
post-minzionale, cioè di misurare la
quantità di urina che rimane in vescica
dopo la minzione. E’ buona norma controllare con lo stesso apparecchio
anche i reni per valutarne l’integrità.
33
L’uroflussometria è un esame che si
esegue tramite un apparecchio, detto
uroflussometro, per misurare il flusso
urinario.
Il paziente deve urinare in un recipiente collegato a un piccolo computer, che
registra il flusso dell’urina. Alla fine
della minzione, il computer stampa un
grafico (tracciato), che riassume le
caratteristiche del flusso urinario.
Se c’è un’ostruzione dell’uretra dovuta
all’ipertrofia prostatica, viene registrato
un flusso debole, con scarsa pressione
e velocità.
PSA: è un esame che si esegue su un
campione di sangue e che serve per
stabilire, grossolanamente, la natura
dell’aumento volumetrico della prostata. Un notevole aumento del PSA fa sorgere un sospetto di tumore.
E’ ormai diventata prassi comune far
eseguire tale esame a tutti gli uomini
che hanno compiuto 50 anni.
In alcuni casi occorre integrare gli
esami descritti con altri accertamenti:
fra questi l’esame urodinamico, che è
34
un esame che consente di studiare il
comportamento della vescica durante il
suo riempimento e durante la minzione, dando un quadro approfondito
della sua funzionalità.
35
TRATTAMENTO
DELL’IPERTROFIA
PROSTATICA
P
er curare l’ipertrofia prostatica, lo specialista urologo può scegliere fra due tipi
di trattamento: medico e chirurgico.
Per la scelta della terapia il medico deve
basarsi necessariamente sul quadro sintomatologico riferito dal paziente, come
anche sui risultati sia dell’esplorazione
rettale che degli esami effettuati.
Ai fini sempre della scelta della terapia, è
necessario stabilire, anzitutto, lo stadio
dell’ipertrofia prostatica, identificandolo
fra i seguenti principali, non dimenticando, però, che manca spesso una precisa
correlazione fra le dimensioni della prostata, l’entità dei disturbi e la gravità dei
segni di ostruzione (riduzione del flusso
urinario, comparsa di ristagno di urina
alla fine della minzione) (Figura 14):
36
✔prima fase, detta ipertrofia prostatica
di grado lieve: modico aumento di
volume della prostata, comparsa di
modesti disturbi urinari, riduzione
lieve della forza del flusso urinario,
assente o scarso residuo post-minzionale, assenza di complicanze.
✔ seconda fase, detta ipertrofia prostatica di grado moderato: aumento, più
o meno marcato, del volume della
prostata, accentuati disturbi urinari,
marcata riduzione della forza del flusso urinario, presenza di ristagno postminzionale, assenza di complicanze.
✔ terza fase, detta ipertrofia prostatica
di grado severo: marcato aumento di
volume della prostata, notevoli disturbi urinari, flusso urinario molto debole, abbondante residuo post-minzionale, presenza di complicanze (calcoli, diverticoli vescicali, ritenzione completa di urina).
In presenza di un’ipertrofia prostatica
lieve l’urologo sceglie una terapia esclusivamente medica.
37
In presenza, invece, di una ipertrofia prostatica severa l’urologo consiglia abitualmente una terapia chirurgica, tenendo
conto ovviamente dell’età del paziente e
del rischio anestesiologico, del rischio
cioé cui si sottopone il paziente durante
l’intervento.
Nel caso di un’ipertrofia prostatica moderata si sottopone inizialmente il paziente
a una terapia medica. Dopo alcuni mesi
di terapia, se si accerta miglioramento del
quadro clinico, si può continuare la terapia medica; se, invece, il quadro clinico è
rimasto inalterato o addirittura, peggiorato, è consigliabile l’intervento chirurgico.
Alcuni consigli igienico-dietetici, pur non
essendo certo risolutivi, possono aiutare
a ridurre i sintomi legati alla malattia. E'
consigliabile, infatti, svolgere una moderata attività fisica e sessuale, evitare la vita
sedentaria, normalizzare l’attività dell’intestino e cibarsi in modo variato. Utile
evitare eccessive assunzioni di liquidi
soprattutto alcolici e ridurre l’uso di salumi, crostacei, formaggi grassi, cioccolato
e cibi piccanti. E’ importante regolarizzare la funzione intestinale e questo può
38
essere ottenuto con una dieta ricca di
fibre.
39
LA TERAPIA
MEDICA
P
er alleviare i disturbi lamentati dal
paziente, la terapia medica della IP si prefigge essenzialmente due scopi: tentare di
ridurre il volume o almeno arrestarne la
crescita e ridurre la contrattura dei
muscoli del collo vescicale e dell’uretra
prostatica dovuta alla IP.
✔ Per il primo scopo viene usata la
Finasteride, un farmaco che agisce a
livello della cellula prostatica, arrestando la trasformazione del testosterone nella sua forma attiva che è quella che stimola la crescita della prostata; tale terapia può, in alcuni casi,
ridurre, dopo alcuni mesi, il volume
della prostata e di conseguenza comportare benefici effetti sui sintomi.
✔ Per il secondo scopo vengono usati
farmaci cosiddetti alfa-litici. Tale classe di farmaci, quali la terazosina e la
tamsulosina, sono delle sostanze che
agiscono rilassando i suddetti muscoli
del collo vescicale, dell’uretra prostatica e della stessa prostata. Tale azione comporta un più agevole passag40
gio dell’urina attraverso tale porzione
di uretra.
Sia il primo che il secondo gruppo di farmaci possono avere degli effetti collaterali: in rare occasioni la finasteride può
ridurre l’erezione del pene, mentre gli
alfa-litici possono abbassare la pressione
arteriosa e, molto raramente, causare
l’eiaculazione retrograda, cioè l’emissione
dello sperma verso la vescica e non verso
l’esterno. Tali effetti collaterali scompaiono dopo la sospensione del farmaco.
Esiste un’altra categoria di farmaci, estratti vegetali o simili agli antibiotici, che
sembrano avere un effetto antinfiammatorio e decongestionante sulla prostata.
41
LA TERAPIA
CHIRURGICA
V
arie sono le tecniche oggi in uso per il
trattamento chirurgico della ipertrofia
prostatica di stadio avanzato.
Si possono distinguere fondamentalmente due metodi: quello endoscopico,
ormai molto praticato, e quello chirurgico
classico, riservato a casi selezionati di prostate particolarmente voluminose o per
altre cause particolari.
Trattamento endoscopico (Figura 15)
L’intervento più frequentemente praticato oggi è la resezione endoscopica della
prostata o TURP. Nella nostra esperienza
più del 90% dei pazienti affetti da I.P. può
essere sottoposto a tale trattamento,
senza la necessità di ricorrere a ferite chirurgiche. Si utilizza uno strumento chiamato resettore, che viene introdotto
all’interno del canale uretrale.
L’operatore, attraverso un’ottica presente
dentro lo strumento, è in grado di osservare direttamente l’interno dell’uretra e
in particolare i due lobi prostatici che
occludono il canale. Essi vengono tagliati
a piccoli pezzi, che vengono estratti. Il
risultato finale è l’allargamento e la diso42
struzione del canale uretrale per l’asportazione della parte centrale ostruttiva
della prostata. Per permettere la guarigione della ferita interna, si lascia per un
periodo di 2-3 giorni un catetere che faccia defluire l’urina e che permetta, se
necessario, un lavaggio continuo della
vescica con acqua sterile.
L’intervento va eseguito in anestesia
regionale (spinale) o generale e dura
circa un’ora. Dopo la rimozione del catetere il paziente riprenderà a urinare con
un flusso più veloce, ma per un breve
periodo (2-3 settimane) avrà bruciore,
necessità di urinare spesso e sarà inoltre
possibile che le urine si colorino di rosso
per la presenza di sangue.
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Tali disturbi cesseranno con la guarigione
definitiva della ferita interna. Il paziente
potrà lasciare l’ospedale entro pochi giorni e riprendere le sue attività lavorative in
breve tempo.
In molti casi l’intervento produrrà la
cosiddetta eiaculazione retrograda:
durante l’orgasmo il paziente non noterà
la fuoriuscita dello sperma in quanto esso
sara riversato nella vescica ed eliminato
con la prima urinazione.
Altre modalità di trattamento endoscopico, utilizzate in situazioni cliniche particolari, sono rappresentate da:
TUVAP: elettrovaporizzazione della prostata (la parte centrale e ostruttiva della
prostata viene in parte distrutta mediante
un particolare fenomeno fisico che richiede corrente elettrica di elevata energia).
TUIP: incisione della prostata (la parte
centrale e ostruttiva della prostata viene
allargata mediante uno o più tagli profondi). E’ particolarmente indicata per prostate relativamente piccole, benchè
ostruttive.
TULIP: incisione laser transuretrale e
fotocoagulzione (come le precedenti ma
usando l’energia laser). E’ particolarmen44
te indicata se il paziente presenta elevato
rischio emorragico.
Trattamento chirurgico
Tale trattamento si esegue in circa il 15%
dei pazienti affetti da IP.
In tale intervento si esegue un’ incisione
nel basso ventre al di sotto dell’ombelico;
attraverso di essa, si asporta in un unico
blocco la parte centrale e ostruttiva della
prostata, come un uovo dal suo portauovo, comprendendovi la porzione di
uretra prostatica che l’attraversa.
Bisogna sottolineare come, sia col trattamento chirurgico che con quello endoscopico, non viene asportata tutta la prostata, ma soltanto la zona centrale attorno
all’uretra.
L’intervento viene eseguito in anestesia e
anche in questo caso il paziente dovrà
mantenere il catetere per alcuni giorni.
Dopo la rimozione del catetere, il paziente riprenderà ad urinare con un buon
flusso, ma i disturbi urinari permarranno
per un breve periodo fino alla guarigione
completa della ferita interna. La degenza
post-operatoria sarà un pò più lunga e la
ripresa dell’attività lavorativa avverrà
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quando la ferita chirurgica sarà guarita.
Trattamenti alternativi
Termoterapia transuretrale della prostata (Figua 16): essa impiega il calore per
distruggere la parte interna della prostata,
attraverso l’uso di microondegenerate da
uno speciale catetere che le eroga direttamente nella parte di uretra compressa
dall’ipertrofia prostatica. Il trattamento si
esegue senza anestesia; dura circa un’ora.
I benefici del trattamento non sono
immediati, ma bisogna attendere qualche
settimana e spesso il catetere va mantenuto per diversi giorni. E’ una tecnica
nuova che può necessitare di reiterati
trattamenti per mantenere risultati duraturi.
Stents prostatici: si tratta di piccoli tubi,
di solito quasi sempre sotto forma di reti
metalliche cilindriche che vengono inserite nel tratto di uretra compresso dalla
I.P.. Essi consentono di dilatare il tratto di
uretra ostruito permettendo in tal modo
all’urina di defluire più agevolmente. Tale
tecnica è riservata a situazioni cliniche
particolari (per esempio pazienti che presentano un rischio operatorio elevato).
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La resezione endoscopica della prostata
rimane il metodo più utilizzato nel
mondo; essa pertanto è il trattamento di
cui si ha maggiore esperienza e che da
maggiore sicurezza nei risultati, pur non
essendo del tutto esente da possibili
complicanze, come del resto avviene per
ogni intervento chirurgico. Le altre metodiche devono, nella maggior parte dei
casi, superare ancora il giudizio del
tempo.
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Borgo Santo Spirito, 3 - 00193 Roma
tel./fax 06-68706870
PROGETTO GRAFICO E ILLUSTRAZIONI
Origone
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