196-201 Prospettive - Recenti Progressi in Medicina

196
Prospettive
Recenti Prog Med 2011; 102: 196-201
Terapia della sindrome dell’elevatore dell’ano
Giuseppe Chiarioni
Riassunto. La proctalgia cronica è una sindrome funzionale
ano-rettale caratterizzata da episodi recidivanti di dolore sordo o pressione rettale della durata di almeno 20 minuti, in assenza di patologia organica che possa giustificare la sintomatologia. Nella proctalgia cronica, la clinica ci consente di
distinguere la sindrome dell’elevatore dell’ano – che si associa a dolore alla palpazione del muscolo pubo-rettale – dal
dolore funzionale anorettale aspecifico in cui il riscontro obbiettivo è assente. L’eziopatogenesi del sintomo non è chiara, ma si ritiene comunemente che tensione muscolare cronica o spasmo della muscolatura pelvica siano rilevanti. La
diagnostica è prevalentemente orientata all’esclusione di patologia organica pelvica e ano-rettale. Numerosi trattamenti
sono stati valutati in studi di scarsa numerosità e non controllati con risultati frustranti sia per il paziente sia per il medico. Uno studio recente ad elevata numerosità, randomizzato, controllato, che ha valutato le tre opzioni terapeutiche
più frequentemente utilizzate in pazienti con severa proctalgia cronica (biofeedback, elettrostimolazione galvanica e
massaggio digitale dell’elevatore dell’ano) ha evidenziato –
limitatamente alla sindrome dell’elevatore dell’ano – una disfunzione pelvica caratterizzata da mancato rilassamento
pelvico in ponzamento, spesso documentabile anche nella
stipsi con defecazione ostruita. Tale defecazione dissinergica
ha rilevanza eziopatogenetica, poiché il suo trattamento si è
associato a remissione del dolore nella maggior parte dei pazienti. Il trattamento comportamentale con biofeedback anorettale a scopo miorilassante pelvico è stato di maggiore efficacia nella sindrome dell’elevatore dell’ano, mentre efficacia
notevolmente inferiore hanno mostrato le elettrostimolazioni galvaniche. Nei pazienti con dolore funzionale anorettale
aspecifico, la terapia farmacologica analgesica e/o antidepressiva a lungo termine resta alternativa ragionevole in assenza di studi clinici randomizzati, controllati.
Summary. Treatment of levator ani syndrome: update and
future developments.
Chronic proctalgia is defined by chronic or recurrent
episodes of rectal pain or aching lasting at least 20 minutes
in the absence of structural or systemic disease explanation
for the pain syndrome. Digital rectal examination distinguishes between levator ani syndrome where the patient reports tenderness on palpation of the pubo-rectalis muscle
and unspecified functional anorectal pain where no pain can
be elicited. There is no consensus on its etiology, but chronic tension of the pelvic floor muscles is the most common
view. Diagnosis is focused on excluding organic diseases potentially responsible for the pain. A number of small sized,
non-controlled trials have evaluated different treatments for
chronic proctalgia with frustrating results for both patients
and physicians. A recent well designed, prospective, randomized, controlled trial has evaluated the three most commonly prescribed treatments to relax pelvic floor muscles in
chronic proctalgia: biofeedback, electrogalvanic stimulations and digital massage of the levator ani. The study has
provided unequivocal evidence that biofeedback is effective treatment for chronic proctalgia, but its efficacy is limited to levator ani syndrome. In these patients a paradoxical
contraction of the pelvic floor muscles on attempted defecation has been documented in most cases and its therapeutic reversal do correlate with clinical benefit. Similar data have been also reported in constipation secondary to obstructed defecation. Electrogalvanic stimulation is somewhat effective and may be considered where high biofeedback expertise is not available. No treatment has been
proven effective in unspecified functional anorectal pain
where analgesic and antidepressant drugs retain a role in
the absence of randomized, controlled trials.
Parole chiave. Biofeedback, defecazione dissinergica, elettrostimolazioni galvaniche, proctalgia cronica, sindrome
dell’elevatore dell’ano.
Key words. Biofeedback therapy, chronic proctalgia,
dyssynergic defecation, electrogalvanic stimulations, levator ani syndrome.
Introduzione
La proctalgia cronica è una sindrome funzionale ano-rettale caratterizzata da episodi recidivanti di dolore sordo o senso di pressione rettale della
durata di almeno 20 minuti in assenza di patologia
organica ano-rettale o pelvica che possa giustificare la sintomatologia dolorosa1.
Il dolore è comunemente diurno, spesso aggravato dalla prolungata posizione seduta, saltuariamente influenzato dalla defecazione e dai
rapporti sessuali1-3. La comparsa del dolore è
spesso riferita successivamente ad eventi stressanti, gravidanza, interventi chirurgici pelvici e
ano-rettali3.
COC di Valeggio s/M, Divisione di Gastroenterologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Integrata di Verona,
Valeggio sul Mincio.
Pervenuto il 26 novembre 2010.
G. Chiarioni: Terapia della sindrome dell’elevatore dell’ano
La valutazione di durata del dolore è indispensabile per poter porre una diagnosi corretta. Se inferiore ai 20 minuti si configura, infatti, il quadro della Proctalgia Fugax, dolore funzionale ano-rettale di
breve durata che spesso risponde alla semplice rassicurazione specialistica1. La proctalgia cronica è
stata in passato definita in modi diversi: dolore anale cronico idiopatico, sindrome del muscolo pubo-rettale, sindrome dell’elevatore dell’ano e mialgia da
tensione pelvica, ad indicare la problematica muscolo-tensiva locale ritenuta maggiormente significativa nell’eziopatogenesi1-3. Più recentemente la definizione di sindrome dell’elevatore dell’ano è stata
invece limitata ai soggetti con proctalgia cronica che
riferiscono dolore alla palpazione digitale del puborettale, mentre coloro in cui l’indagine è negativa si
ritengono affetti da dolore funzionale ano-rettale
aspecifico1. Il riscontro obbiettivo è spesso asimmetrico e per motivi non chiari si riscontra con maggiore frequenza nella valutazione del quadrante di
sinistra dell’elevatore dell’ano2,3.
L’epidemiologia è prevalentemente basata su
studi osservazionali con dati raccolti attraverso
questionari inviati per via postale. Da tali studi
emerge come circa il 7% della popolazione generale riporti una sintomatologia dolorosa compatibile
con proctalgia cronica e che solo 1/3 dei soggetti affetti abbia cercato aiuto medico per la sintomatologia dolorosa4. La proctalgia cronica è più comune
nelle donne e nel III-IV decennio di vita, mentre la
sua frequenza sembra declinare con l’età4.
La comorbilità con altre patologie funzionali è
frequente sia in ambito urologico che ginecologico,
in particolare con il dolore pelvico cronico delle
donne, patologia dolorosa ad origine ignota che costituisce una delle cause più frequenti di consulto
ginecologico3.
La proctalgia cronica è comunque una patologia disabilitante con impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti, oltre che sull’attività sociale e lavorativa3. L’eziopatogenesi non è ben definita, il trattamento è spesso complesso e multidisciplinare, ma con esiti poco soddisfacenti e frustranti sia per il paziente che per il medico5,6.
Diagnosi
La diagnosi della proctalgia cronica consta in
modo primario dell’esclusione di patologie organiche che possono giustificare il dolore. La diagnostica differenziale è quindi ampia e poco standardizzata1,3. Anoscopia e retto-colonscopia sono comunemente ritenute indispensabili per escludere
le patologie ano-rettali che più comunemente possono dare origine a dolore locale: ragadi anali, criptite, fistole, ascessi perineali, emorroidi complicate, prolasso rettale, flogosi rettali di differente eziologia, patologia ischemica e proliferativa rettale1,3.
Il quadro può essere di difficile interpretazione e
richiedere ulteriore consulto specialistico chirurgico, ginecologico, urologico3. Seguendo tale percorso
diagnostico in uno studio prospettico recente d’am-
pie dimensioni, circa il 15% di un campione di 227
pazienti inviati a Centro Specialistico di III livello
per proctalgia cronica risultava affetto da patologia
organica ano-rettale o pelvica compatibile con la
sintomatologia dolorosa7. Al contrario, in circa il
30% di 161 pazienti che si presentavano ad un
Centro Proctologico tedesco lamentando dolore
anale non veniva riscontrata patologia organica
ano-rettale8.
Da un punto di vista clinico, la sintomatologia
dolorosa della proctalgia cronica non è specifica,
ma presenta alcune caratteristiche che possono essere di aiuto nel distinguerla da alcune patologie
specialistiche di minore frequenza: la coccigodinia
e la sindrome da compressione del nervo pudendo
o sindrome di Alcock2. Nella prima, caratterizzata
da instabilità congenita o acquisita del coccige, il
dolore tipicamente si aggrava nel passaggio dalla
posizione seduta a quella eretta, mentre nella seconda, per la compressione neurologica diffusa, l’irradiazione del dolore è tipicamente a tutto il perineo ed ai genitali esterni2.
Unico dato obbiettivo da ricercare nella proctalgia cronica è il dolore suscitato dalla palpazione
digitale del pubo-rettale, che distingue fra la sindrome dell’elevatore dell’ano e il dolore funzionale
aspecifico anorettale, condizioni che possono avere risposte differenti alle terapie1,7. Non vi sarebbe
indicazione ad ulteriori indagini di funzione anorettale prima di procedere ad eventuale trattamento; tuttavia un recente studio prospettico, randomizzato, controllato, suggerisce che il test di
espulsione di pallone rettale gonfiato con acqua
possa predire con elevata probabilità il successo
della terapia riabilitativa con biofeedback nella
sindrome dell’elevatore dell’ano7.
Eziopatogenesi
L’eziopatogenesi della proctalgia cronica e della sindrome dell’elevatore dell’ano non è chiara1-3.
Si ritiene comunemente che una condizione muscolo-tensiva cronica e/o di spasmo della muscolatura pelvica sia la causa più probabile del dolore
rettale, ma le evidenze al riguardo non sono definitive1-3. Vi è generale esperienza clinica di “tensione” alla palpazione della muscolatura pelvica
sia con approccio rettale che ginecologico, ma la
misurazione della pressione ano-rettale con tecnica manometrica dedicata ha spesso fornito risultati contrastanti2,3. Gli studi di funzione ano-rettale e pelvica nella proctalgia cronica sono inoltre
spesso incompleti e limitati a piccoli gruppi di pazienti anche per la diffusa focalizzazione medica
sul trattamento del dolore3. La tensione cronica
della muscolatura pelvica potrebbe, secondo alcuni, essere secondaria o associata a tendinite dell’arco tendineo del pubo-rettale5,9. Non sono però
disponibili in letteratura dati univoci sulla possibilità che una infiammazione tendinea della muscolatura pelvica primitiva o secondaria possa essere determinante nella sintomatologia doloro-
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sa3,5,9. È stata inoltre ipotizzata una alterazione
della sensibilità viscerale e/o pelvica possibilmente
secondaria a disturbo somatoforme o a sensibilizzazione centrale, ma anche in questo caso i dati non
sono concordi3,10. Quadri di ansia e depressione possono essere di riscontro più frequente nella sindrome dell’elevatore dell’ano piuttosto che nella popolazione generale10. Tuttavia tali dati sono presenti
in gruppi di pazienti di modesta numerosità, spesso già selezionati dall’invio a specialista comportamentale per sospetto disturbo somatoforme3,10.
Una ricerca recente in ambito chirurgico ha riportato elevata frequenza di prolasso rettale nel
dolore perineale cronico idiopatico. Tuttavia l’entità del prolasso non si correlava con la severità o la
presenza del dolore. Il dolore rettale è inoltre una
nota complicanza della chirurgia correttiva per via
perineale del prolasso rettale, che si può manifestare anche dopo adeguata correzione chirurgica
dell’alterazione morfologica rettale11.
Infine, un nostro studio del 2010 ha fornito una
ipotesi eziopatogenetica innovativa correlata con
trattamento specifico nella sindrome dell’elevatore
dell’ano7. Nel nostro studio prospettico, randomizzato, controllato svolto su una ampia casistica di
157 pazienti con proctalgia cronica emergeva in
modo inatteso che i pazienti con sindrome dell’elevatore dell’ano presentavano con elevata frequenza (oltre 80%) un quadro di disfunzione pelvica comunemente considerato rilevante nel determinismo della stipsi cronica idiopatica severa, cd defecazione dissinergica, pur in assenza di alvo stiptico7. È noto che una percentuale rilevante (fino al
50% di pazienti in Centri di riferimento) di soggetti
affetti da stipsi cronica funzionale non responsiva
a fibra, lassativi e procinetici è affetta da disturbo
dell’espulsione rettale (cd defecazione ostruita)12.
La maggior parte dei soggetti non responsivi a terapia conservativa presenta quadro di defecazione
dissinergica: disturbo funzionale idiopatico in cui il
paziente contrae in modo paradosso o non rilassa
adeguatamente la muscolatura pelvica in corso di
ponzamento, con secondario impedimento all’espulsione fecale dal retto1,12. Spesso tale dissinergia si associa a carenza del torchio addominale
con deficit di “vis a tergo” rettale1. La defecazione
dissinergica può determinare stasi fecale rettale od
estesa a tutto il grosso intestino13. La defecazione
dissinergica si ritiene comunemente secondaria a
comportamenti adattativi errati perché: I) non sono evidenziabili alterazioni neurologiche o anatomiche che la giustifichino, II) può essere efficacemente trattata con terapia comportamentale (biofeedback)14. Nel nostro studio, il dolore nei pazienti con sindrome dell’elevatore dell’ano traeva beneficio dalla terapia con biofeedback rettale in modo analogo alla stipsi nei pazienti con defecazione
dissinergica, confermando la rilevanza eziopatogenetica di tale disfunzione pelvica14. Si può quindi
ipotizzare che la defecazione dissinergica possa associarsi non solo a stipsi funzionale non responsiva a terapia conservativa, ma anche a sindrome
dell’elevatore dell’ano.
Non è chiaro il determinismo che induce la manifestazione di sintomi diversi, ma si possono ipotizzare fattori psicologici e/o di funzione colica (consistenza fecale-transito intestinale) che interagiscono con un’alterata funzione pelvica nello sviluppo del sintomo specifico: stipsi o dolore rettale.
La rilevanza della defecazione dissinergica nel
determinismo della proctalgia cronica è confermata dal riscontro di condizioni di alterata funzione
pelvica simili in altre condizioni di dolore pelvico,
come nel dolore pelvico cronico delle donne. Si tratta di una sintomatologia limitata al sesso femminile, caratterizzata da dolore pelvico cronico non
correlato a flusso mestruale, in assenza di gravidanza e di patologia organica pelvica, della durata
di almeno sei mesi. È un disturbo funzionale di notevole rilevanza clinica ed economica ad eziologia
non ben definita. In studi epidemiologici svolti nei
paesi anglosassoni, il dolore pelvico cronico può
giustificare fino al 10% delle visite ginecologiche e
fino al 40% delle celioscopie diagnostiche nelle
strutture ospedaliere. Il riscontro di tensione muscolare pelvica è frequente in questo gruppo di pazienti ed un recente studio prospettico ha documentato la presenza di dischezia secondaria a spasmo dell’elevatore dell’ano, diagnosticato clinicamente, nel 52% di 66 donne con dolore pelvico cronico14bis.
Trattamento
Nessun trattamento è di documentata efficacia
nei i pazienti con proctalgia cronica1-3. Pur se non
supportata da sperimentazioni cliniche controllate,
la pratica di discutere la problematica con il paziente con rassicurazione che non vi sono possibilità di evoluzione maligna è di uso comune3.
Molti trattamenti sono stati utilizzati con successo variabile nei soggetti con proctalgia cronica,
con percentuali di risposta estremamente variabili2,3. Spesso i trattamenti vengono valutati in modo non controllato ed in piccoli gruppi di pazienti,
non di rado inferiori ai 30 soggetti2,3. Abitualmente, ad un successo episodico iniziale corrispondono
risultati frustranti nel lungo termine o quando si
passa a valutazione controllata del trattamento2,3.
Nel 1982, Swash e Neil, in un lavoro di revisione sul dolore perianale cronico idiopatico sottolineavano come «fosse improbabile un trattamento
efficace della sindrome dolorosa in assenza di una
più chiara comprensione eziopatogenetica»6. Tale
assunto ha confermato la sua validità fino ai giorni nostri.
Si è comunemente ritenuto che la tensione muscolare pelvica fosse la causa più probabile della
proctalgia cronica2,3. Il primo trattamento proposto
è stato quindi il massaggio digitale medico del pubo-rettale per via anale con direzione da anteriore
a posteriore fino a 50 volte, con intensità tale da
raggiungere il massimo tollerato dal paziente ad
intervalli di 3-4 settimane3,15.
G. Chiarioni: Terapia della sindrome dell’elevatore dell’ano
Se si associava a beneficio, l’esecuzione del
massaggio veniva insegnata al paziente15. In studi preliminari, molti pazienti apparentemente
beneficiavano del massaggio digitale (percentuale non precisata, entità del beneficio non precisata) con insuccessi legati prevalentemente alla
scarsa tollerabilità da parte di alcuni soggetti, il
che impediva massaggio adeguato3,15. Il trattamento era comunque mal tollerato generalmente
e nel lungo termine i risultati non erano soddisfacenti. I semicupi tiepidi sono stati spesso consigliati per il loro effetto di riduzione della tensione muscolare e del tono sfinteriale anale15;
tuttavia, la temperatura di 40°C consigliata è raramente tollerata e l’efficacia di tale provvedimento resta da definire15.
funzioni normalmente non monitorizzate a livello
conscio14. Il biofeedback viene utilizzato in ambito
digestivo nel trattamento di numerose disfunzioni
ano-rettali: in particolare nella stipsi con defecazione dissinergica, casi in cui può essere più efficace dell’uso cronico di lassativi17. Nonostante le
premesse positive, l’utilizzo del biofeedback nella
proctalgia cronica è stato ostacolato dalla scarsa
comprensione dell’eziopatogenesi del sintomo e sono stati adottati protocolli diversi (in alcuni casi
protocolli sviluppati per l’incontinenza anale) in
tempi e modi non standardizzati, con efficacia terapeutica variabile (35%-88%)2,3,5. Nessuno studio
era controllato ed i valori di minore efficacia terapeutica erano riportati negli studi con intervalli di
follow-up più lunghi3,5.
Grant et al. nel 1975 hanno studiato in un ampio campione di pazienti (316 soggetti) con proctalgia cronica l’effetto di un trattamento miorilassante di associazione con diazepam 10-20 mg/die
per os, semicupi tiepidi e massaggio digitale del
pubo-rettale16. Veniva riportato un miglioramento
del dolore di grado maggiore o medio in circa l’87%
dei soggetti, ma tale miglioramento si riduceva notevolmente nel lungo termine, anche perché la
maggior parte dei pazienti sospendeva il diazepam
(per il rischio di dipendenza farmacologica), con rapida recidiva del dolore16.
In ambito farmacologico, sia il trattamento miorilassante con tossina botulinica intramuscolare
pelvica sia la terapia anti-infiammatoria con
triamcinolone acetato intramuscolare non si sono
associati a benefici soddisfacenti quando valutate
in studi randomizzati controllati5,9,18. Entrambi i
trattamenti avevano prodotto un certo entusiasmo
nelle valutazioni non-randomizzate, come del resto molte altre terapie proposte in studi a modesta
numerosità di pazienti (esempio neuromodulazione sacrale) la cui efficacia è lungi dall’essere dimostrata3,19.
Le potenzialità del trattamento fisico miorilassante nella proctalgia cronica sono state ugualmente considerate. È stato sviluppato un elettrodo
intra-anale per somministrare correnti elettrogalvaniche ad elevato voltaggio a scopo miorilassante
pelvico3,5. Il meccanismo di azione ipotizzato è l’induzione di contrazione tetanica con fascicolazione
della muscolatura pelvica, secondario affaticamento e persistente rilassamento muscolare3. Inizialmente il trattamento con stimolazioni galvaniche è stato riportato di beneficio nella maggior parte dei pazienti, in assenza di effetti indesiderati3.
Ulteriori studi randomizzati controllati hanno però dimostrato che, nel lungo termine, non più del
25-30% dei pazienti con proctalgia cronica manteneva persistente beneficio5,9.
La neuromodulazione sacrale in particolare è
stata valutata negli ultimi anni in numerosi studi
non controllati a numerosità modesta in diverse
sindromi dolorose pelviche, in particolare di pertinenza uroginecologica. Si tratta di una tecnica chirurgica poco invasiva e con effetti indesiderati modesti. Il posizionamento di elettrodi per neurostimolazione a livello dei metameri sacrali collegati
a stimolatore portatile viene seguito da posizionamento di apparecchiatura permanente sottocutanea delle dimensioni di moneta da due euro solo
in caso di risposta clinica soddisfacente. I meccanismi di azione della neuromodulazione sacrale
non sono ben definiti, ma la Food and Drug Administration americana ha recentemente approvato
questa terapia per il trattamento dei pazienti con
incontinenza anale. Tuttavia i dati per quanto riguarda il dolore pelvico non appaiono incoraggianti. In uno studio multicentrico italiano non
controllato, la neuromodulazione sacrale veniva
descritta significativamente efficace nella terapia
della proctalgia cronica in un piccolo gruppo di 27
pazienti. Tuttavia, nell’elaborazione dei risultati
venivano esclusi dalla valutazione definitiva i pazienti che avevano riportato modesto beneficio clinico nel periodo di prova ai quali non era quindi
stata impiantata l’apparecchiatura permanente.
L’elaborazione dei risultati con inclusione di tutti
i pazienti studiati secondo “intention to treat” mostrava quindi che la neuromodulazione sacrale sarebbe efficace nell’indurre miglioramento del dolore in meno della metà dei pazienti con proctalgia
cronica.
Altra terapia di rilassamento muscolare valutata nel dolore cronico perianale è costituita dall’approccio riabilitativo rettale con il biofeedback2,3,5. Il biofeedback è una terapia comportamentale di condizionamento nella quale informazioni su un processo fisiologico (esempio: contrazione, rilassamento muscolare) sono fornite in forma comprensibile al paziente (stimolo acustico,
tracciato, dato numerico) in modo che egli possa
apprendere controllo e aggiustamento positivo della funzione in questione14. L’utilizzo del biofeedback è considerato appropriato ogni volta che sono
noti i meccanismi fisiopatologici che determinano
patologie funzionali e la modificazione di tali disfunzioni può essere appresa impiegando apparecchiature dedicate che consentano il controllo di
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Saranno quindi necessari ulteriori studi prima
di adottare questa terapia nei pazienti che non rispondono a trattamento conservativo19bis.
Nuove prospettive terapeutiche
In uno studio recente prospettico, randomizzato, controllato, sono state valutate le 3 opzioni terapeutiche più frequentemente utilizzate in 157
pazienti con severa proctalgia cronica non responsiva a farmaci analgesici7. Non venivano considerati i pazienti che presentavano comorbilità funzionali digestive: sindrome dell’intestino irritabile, stipsi e diarrea funzionali; per evitare possibili
interferenze nel beneficio terapeutico. I 3 trattamenti studiati erano: biofeedback, elettrostimolazioni galvaniche (EG) e massaggio digitale (MD)
dell’elevatore dell’ano da parte dell’esaminatore,
successivamente auto-somministrato dal paziente,
in associazione a semicupi tiepidi con follow-up
adeguato (1 anno). Lo studio si proponeva di valutare: efficacia dei trattamenti, entità e durata del
beneficio eventualmente ottenuto, determinanti fisiopatologiche della sintomatologia e caratteristiche cliniche in grado di predire eventuale efficacia
terapeutica. La valutazione di ogni paziente era
clinica e di fisiologia ano-rettale mediante tecniche
dedicate per evidenziare segni di alterata tensione
muscolare pelvica7. Non essendo disponibili protocolli specifici di biofeedback e di elettrostimolazioni galvaniche per il trattamento della proctalgia
cronica, sono stati utilizzati regimi terapeutici
standardizzati per il trattamento della defecazione
ostruita, regimi che si sono dimostrati in grado di
rilassare il pavimento pelvico nella stipsi funzionale17,20,21. Lo studio evidenziava come, a distanza
di 1 mese dal trattamento, circa il 60% dei pazienti con proctalgia cronica trattati con biofeedback
riportava un miglioramento soggettivo soddisfacente del dolore: significativamente superiore al
beneficio riportato sia dai pazienti trattati con EG
(33%) e sia dai soggetti trattati con MD (28%). Il
beneficio clinico si manteneva sostanzialmente invariato per tutta la durata del follow-up7. Ad una
valutazione più approfondita del campione, si potevano differenziare i pazienti con proctalgia in:
soggetti affetti da sindrome dell’elevatore dell’ano
propriamente detta (dolore suscitato dalla palpazione del muscolo elevatore dell’ano) ed in soggetti affetti da dolore funzionale anorettale aspecifico,
precedentemente definito come “possibile sindrome” dell’elevatore dell’ano (assenza di dolore all’esplorazione rettale)22. Si poteva, così, evidenziare come nessun trattamento era efficace nei pazienti affetti da dolore funzionale anorettale aspecifico o da “possibile” sindrome dell’elevatore dell’ano (circa ¼ dei soggetti). Al contrario, nei pazienti con sindrome dell’elevatore dell’ano un miglioramento soddisfacente del dolore era riferito a
lungo termine dallo 87% dei soggetti trattati con
biofeedback, dal 45% dei soggetti trattati con EG e
solo dal 22% dei soggetti trattati con MD.
Non erano riportati effetti indesiderati con alcuno dei trattamenti in esame7. La superiorità del
trattamento con biofeedback era confermata da
tutti i parametri secondari di efficacia: frequenza
del dolore, grado di severità del dolore su scala
analogica-visuale, intensità del maggiore episodio
doloroso avvertito nella settimana, percezione soggettiva di intensità del dolore su scala ordinale.
Lo studio di fisiologia ano-rettale eseguito prima del trattamento mostrava che nei pazienti con
sindrome dell’elevatore dell’ano era presente con alta frequenza disturbo funzionale della defecazione,
caratterizzato da assente o incompleto rilassamento della pelvi in ponzamento (cd defecazione dissinergica) con deficit espulsivo rettale secondario, documentato dall’impossibilità ad espellere un pallone dal retto1,7. La regressione di tale alterazione
funzionale, evidenziata da studi di fisiologia postterapeutici, si correlava con la remissione del dolore7. I dati consentivano di concludere che la defecazione dissinergica (contrazione muscolare pelvica
paradossa in ponzamento) può essere responsabile
non solo di defecazione ostruita, ma anche di proctalgia cronica in assenza di stipsi7. Fattori psicologici, alterazioni del transito intestinale e della consistenza fecale sembrano rilevanti nel determinismo del sintomo secondario alla defecazione dissinergica. D’interesse clinico era la correlazione positiva fra la remissione del dolore rettale e l’apprendimento ad espellere un pallone rettale. Il test
del pallone è infatti particolarmente semplice per
l’utilizzo di catetere di Foley 16 F inserito nel retto
e gonfiato con 50 ml di acqua tiepida17. Può essere
quindi proposto in protocolli diagnostici e terapeutici per la proctalgia cronica anche in Centri privi di
attrezzatura sofisticata di fisiologia ano-rettale7.
Tuttavia, la complessità del trattamento riabilitativo con biofeedback ano-rettale è tale che pochi
Centri sono in grado di fornire l’elevata professionalità ed esperienza, richieste per il trattamento
della sindrome dell’elevatore dell’ano17. Una possibile alternativa terapeutica può essere l’utilizzo
di elettrostimolazioni galvaniche, mentre il massaggio digitale del pubo-rettale non dovrebbe essere ulteriormente consigliato, pur non potendo
escludere che esso sia più efficace del placebo7.
Conclusioni
La proctalgia cronica è un dolore funzionale rettale ad eziopatogenesi non ben definita, il cui trattamento può avere esito frustrante sia per il paziente che per il medico. Il dolore può essere severo
ed invalidante. Uno studio recente ha evidenziato
che pazienti con proctalgia e dolore suscitato dalla
palpazione del pubo-rettale, cosiddetta sindrome
dell’elevatore dell’ano, presentano con elevata frequenza una contrazione paradossa della pelvi in
ponzamento. Questa defecazione dissinergica, che
si può associare anche a stipsi severa, riveste un
ruolo eziopatogenetico verosimilmente rilevante.
G. Chiarioni: Terapia della sindrome dell’elevatore dell’ano
Il trattamento comportamentale con biofeedback si associa a regressione della disfunzione pelvica ed a contemporanea remissione del dolore
nella maggior parte dei soggetti. Il biofeedback è
un trattamento poco invasivo e privo di effetti indesiderati, ma richiede particolare competenza ed
esperienza professionale, disponibili in pochi Centri. Una possibile alternativa, pur se meno efficace, può essere l’utilizzo di elettrostimolazioni galvaniche miorilassanti della pelvi con sonda intraanale dedicata.
Vi è infine una minoranza di pazienti con proctalgia che non riferisce dolore alla palpazione del
pubo-rettale, cosiddetto dolore funzionale aspecifico anorettale, per i quali non vi sono trattamenti di documentata efficacia. In questi soggetti farmaci analgesici e/o antidepressivi per innalzare la
soglia del dolore restano alternativa ragionevole
in assenza di studi clinici controllati.
Bibliografia
1. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional
anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130:
1510-8.
2. Mazza L, Formento E, Fronda G. Anorectal and
perineal pain. Tech Coloproct 2004; 8: 77-83.
3. Wald A. Functional anorectal and pelvic pain. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 243-51.
4. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. US housholder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80.
5. Ger GC, Wexner SD, Jorge JMN, et al. Evaluation
and treatment of chronic intractable rectal pain: a
frustrating endeavor. Dis Colon Rectum 1993; 36:
139-45.
6. Neil ME, Swash M. Chronic perianal paim: an unsolved problem. JR Soc Med 1982; 75: 96-101.
7. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, Romito A, Whitehead WE. Biofeedback is superior to electrogalvanic
stimulation and massage for treatment of the levator
ani syndrome. Gastroenterology 2010; 138: 1321-9.
8. Kuehn HG, Gebbensleben O, Hilger Y, Rohde H.
Relationship between anal symptoms and anal
findings. Int J Med Sci 2009; 6: 77-84.
9. Park DH, Yoon SG, Kim KU, et al. Comparison
study between electrogalvanic stimulation and local injection therapy in levator ani syndrome. Int J
Colorectal Dis 2005; 20: 272-6.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giuseppe Chiarioni
COC di Valeggio s/M
Divisione di Gastroenterologia dell’Università di Verona
Via S. Maria Crocefissa di Rosa 2
306 Valeggio sul Mincio (Verona)
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10. Renzi C, Pescatori M. Psychologic aspects in proctalgia. Dis Colon Rectum 2000; 43: 535-9.
11. Hompes R, Jones OM, Cunningham C, Lindsey I.
What causes chronic idiopathic perineal pain? Colorectal Dis 2010, Sept 22; doi 10.1111/j. 14631328.2010.02422.
12. Bassotti G, Chistolini F, Sietchiping-Nzepa F, de
Roberto G, Morelli A, Chiarioni G. Biofeedback for
pelvic floor dysfunction in constipation. BMJ 2004;
328: 393-6.
13. Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE. Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction,
not patients with isolated slow transit constipation.
Gastroenterology 2005; 129: 86-97.
14. Chiarioni G, Heymen S, Whitehead WE. Biofeedback therapy for dyssynergic defecation. World J
Gastroenterol 2006; 12: 7069-74.
14bis.Daniel JP, Khan KS. Chronic pelvic pain in women.
BMJ 2010; 341: 772-5.
15. Salvati EP. The levator syndrome and its variant.
Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 71-8.
16. Grant SR, Salvati EP, Rubin RJ. Levator syndrome
an analysis of 316 cases. Dis Colon Rectum 1975;
18: 161-3.
17. Chiarioni G, Whitehead WE. Biofeedback therapy
for constipation. In: Parkman HP, Rao SSC, McCallum R (eds). Gastrointestinal motility testing:
laboratory and office handbook. Thorofare, NJ:
Slack 2009.
18. Rao SS, Paulson J, Mata M, Zimmerman E. Clinical trial: effects of botulinum toxin on levator ani
syndrome: a double-blind, placebo-controlled study.
Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 985-91.
19. Falletto E, Masin A, Lolli P, et al. Is sacral nerve
stimulation an effective treatment for chronic idiopathic anal pain. Dis Colon Rectum 2009; 52: 45662.
19bis.Bernstein AJ, Peters KM. Expanding indications
for neuromodulation. Urol Clin N Am 2005; 32: 5963.
20. Chiarioni G, Chistolini F, Menegotti M, et al. Oneyear follow-up study on the effects of electrogalvanic stimulation in chronic idiopathic constipation
with pelvic floor dyssynergia. Dis Colon Rectum
2004; 47: 346-53.
21. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A,
Bassotti G. Biofeedback is superior to lavative
for normal transit constipation due to pelvic
floor dyssynergia. Gastroenterology 2006; 130:
657-64.
22. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, Enck P,
Pemberton JH, Rao SSC. Functional disorders of
the anus and rectum. Gut 1999; 45: 55-9.
201