Prevenzione della malattia tubercolare 31.05.2011

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DATA
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25/10/2007
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REDATTO
Dott. ssa G. Bernardini
U.O. Malattie Infettive
Dott. ssa R. Urciuoli
Direzione Sanitaria
Sig. D. Cappelli
SAIO POC
Sig.ra T. Salimbeni
U.O. Malattie Infettive
Dott. M. Cuboni
SAIO POC
Sig. ra R. Giustini
SAIO POC
Sig. ra L. Fiocchetti
SAIO POC
Doot.ssa A. Pelliccia
S.P.P.
VERIFICATO
G. Cimarello
Direttore Sanitario POC
F. Sileoni
Dirigente Medico DS
O. Armignacco
Direttore U.O. Malattie Infettive
A. Selbmann
Dirigente S.P.P.
F. Cenci
Responsabile U.O. Medici Competenti
R. Carrozza
Direttore U.O. Analisi Cliniche POC
T.Riscaldati
Dir. U.O. Analisi Cliniche P.O. Acquapendente
R. Riccardi
Responsabile SAIO
APPROVATO
Cerimele
Direttore Sanitario ASL
Franco Bifulco
Risk Manager
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INDICE
Pagina
Glossario
4
Introduzione
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Obiettivi Generali
Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione
Modificare le misure di profilassi
Prevenzione della tubercolosi nosocomiale
Monitorare l’andamento della malattia tubercolare nella popolazione
Ridurre, in caso di infezione, il numero dei casi nelle categorie a rischio elevato di
sviluppare la malattia
Trasmissione della tubercolosi
6
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6
7
Prevenzione della TB Nosocomiale
Gestione (isolamento) del paziente contagioso
Controlli ambientali e tecniche che riducono la concentrazione
dei “Droplet Nuclei” Infetti
Utilizzo dei dispositivi di protezione individuale da parte del personale
7
7
7
Gestione del paziente con TB polmonare
Accettazione
Trasporto del paziente con TB accertata o sospetta
Stanza di isolamento
- Sospensione dell’isolamento
- Trattamento della stanza dopo il ricovero di un caso di TB
8
10
12
13
13
13
Gestione del paziente con TB polmonare in situazioni particolari
Dimissioni del paziente dall’Ospedale
Trattamento del paziente in ambulatorio
Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti
Follow-up del paziente con TB
14
14
14
15
15
Struttura ambulatoriale
Studio dell’infezione tubercolare latente
- Pazienti in trattamento con “farmaci biologici” antiTNF
- Pazienti con insufficienza renale cronica
- Pazienti con carcinoma uroteliale da sottoporre a BCG endovescicale
15
16
16
16
Valutazione del rischio di TB nei diversi presidi ospedalieri
17
Protocollo di sorveglianza per gli operatori sanitari
Tuberculin survey
Test IGRA
Follow-up e trattamento delle infezioni TB latenti
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Sorveglianza tubercolinica per gli operatori sanitari
- Sorveglianza periodica
- Sorveglianza post-esposizione
Vaccinazione con BCG
22
22
23
24
Protezione respiratoria individuale
FFP3
FFP2
Lampade a raggi ultravioletti
24
25
26
26
Operatori sanitari HIV positivi
27
Protocolli per le sale operatorie
Linee guida da attuare nel corso d’intervento chirurgico in paziente
con TB polmonare
28
28
- Misure preventive personali/utilizzo di D.P.I.
- Misure preventive ambientali
- Misure da attuare dopo l’intervento
28
29
29
Classificazione dei laboratori che eseguono analisi diagnostiche
per la ricerca di micobatteri
Organizzazione dei laboratori e norme di sicurezza
Norme di sicurezza
Tipo di attività
- Rapidità ed affidabilità della risposta
- Diagnosi microbiologica
30
Matrice delle responsabilità
33
Distribuzione della procedura
34
Bibliografia
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GLOSSARIO
BAAR: Bacilli alcool-acido-resistenti
BCG: Bacillo di Calmette-Guerin (vaccino antitubercolare in uso)
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
DIPR: Dispositivi protezione respiratoria individuale
DOTS: Trattamento breve direttamente osservato (Directly Observed Treatment)
DTH: Ipersensibilità ritardata (Delayed Type Hypersensitivity)
HEPA: Filtri molto efficienti nel trattenere particelle (High Efficiency Particulate Air Filter)
HIV: Virus dell’immunodeficienza umana, agente causale della Sindrome da Immuno
Deficienza Acquisita (AIDS)
IPT: Trattamento preventivo con isoniazide
IUATLD: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
MOTT: Micobatteri non tubercolari (Mycobacteria Other Than Tuberculosis)
MT: Mycobacterium tuberculosis
MDR-TB: Ceppi di M. tuberculosis resistenti contemporaneamente a rifampicina e
isoniazide, con o senza resistenza ad altri farmaci antitubercolari
PCR: Reazione polimerasica a catena (Polimerase Chain Reaction)
PPD: antigene da M. tuberculosis usato per valutare la risposta cellulo-mediata o da
ipersensibilità ritardata al micobatterio
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
TB: Malattia attiva causata da M. tuberculosis complex
TBC: Tubercolosi
UVGI: (UltraViolet Germicidal Irradiation) misura di controllo ambientale usata per
inattivare microorganismi come il M. tuberculosis
WHO: World Health Organization
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Introduzione
La TBC, come problema di sanità pubblica, richiede la continuità di un sistema di
sorveglianza in grado di descrivere accuratamente il fenomeno e l’attuazione di programmi
di intervento adatti alle realtà epidemiologiche.
Negli ultimi anni l’incremento dei casi di TBC è stato attribuito a varie cause fra cui
l’epidemia di HIV, i flussi migratori da Paesi in via di sviluppo, l’incremento della
popolazione anziana e di soggetti immunodepressi.
In Italia, i test di screening, le prestazioni di diagnostica di laboratorio e strumentale, così
come le altre prestazioni specialistiche richieste per il controllo della tubercolosi, ivi
compresa la chemioprofilassi, sono erogati a titolo gratuito, ai sensi dell’art. 5 del D.M. 1
febbraio 1991 e dell’art. 1 del D.Lgs. 29 aprile 1998 n. 124, in quanto disposte nel
prevalente interesse di salute collettiva (G.U. N° 40 18/02/1999).
Nella ASL di Viterbo, i farmaci antitubercolari per la profilassi e la terapia della
TBC sono erogati direttamente dalla Unità di Riferimento della Tubercolosi
(URTB), afferente all’Ambulatorio della U.O. di Malattie Infettive dell’Ospedale
Belcolle.
Ai fini di una corretta sorveglianza della malattia tubercolare è importante individuare
alcuni obiettivi generali.
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OBIETTIVI GENERALI
1 ) Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione
Gli interventi prioritari sono rappresentati dal pronto riconoscimento dei casi, dall’efficace
terapia nei soggetti malati, dal controllo e la sorveglianza dei contatti.
2) Modificare le misure di profilassi
Modificare le misure di profilassi, abolendo le procedure non efficaci e non più previste
dalle norme legislative.
Nella nostra realtà epidemiologica l’intervento di controllo preventivo va riservato solo ai
lavoratori dei servizi sanitari e socio-assistenziali. La vaccinazione è obbligatoria solo per i
soggetti che operano in ambienti sanitari, qualora si trovino nelle condizioni previste dal
DPR 7 novembre 2001 n. 465 (vedi pag. 24).
3) Prevenzione della Tubercolosi nosocomiale
Secondo i CDC e l’OMS il M. tuberculosis, comprendendo anche i ceppi MDR, rappresenta
uno dei cinque patogeni maggiormente implicati nelle infezioni nosocomiali ed il primo
patogeno di quelli acquisiti in strutture ambulatoriali ospedaliere.
4) Monitorare l’andamento della malattia tubercolare nella popolazione
La corretta notifica dei casi, la raccolta uniforme dei dati di morbosità, la sorveglianza dei
contatti, il monitoraggio degli esiti del trattamento rappresentano indicatori validi per
stabilire la reale dimensione del problema tubercolare e per valutare l’efficacia degli
interventi.
5) Ridurre, in caso di infezione, il numero di casi nelle categorie a rischio
elevato di sviluppare la malattia
Alcune categorie di persone, se infettate da M. tuberculosis, presentano rischi relativi,
molto più elevati della popolazione generale, di sviluppare la malattia conclamata. La
rilevanza del problema e la attuazione delle soluzioni possibili vanno sempre attentamente
valutate, seguendo le indicazioni delle linee guida regionali e nazionali.
In questo documento vengono indicate le procedure inerenti alla prevenzione
della malattia tubercolare in ambito nosocomiale.
E’ da ritenere contagioso soltanto il soggetto affetto da tubercolosi polmonare
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Trasmissione della Tubercolosi
Tabella 1
•
Il soggetto con Infezione Tubercolare latente (cutipositivo alla Mantoux)
•
La Tubercolosi è trasmessa attraverso particelle aeree che contengono il
M. tuberculosis (droplet nuclei)
•
I droplet nuclei infetti vengono emessi da un caso di TB contagiosa
quando tossisce, starnutisce, canta
•
I contatti stretti sono quelli più a rischio di infezione tubercolare
•
Le persone con infezione tubercolare ma senza malattia non sono
contagiose
•
I malati di tubercolosi extrapolmonare non sono in genere contagiosi
non è contagioso
PREVENZIONE DELLA TB NOSOCOMIALE
Secondo i CDC e l’OMS, per prevenire la trasmissione nosocomiale della TB il controllo
deve essere attuato su tre livelli che, in ordine di priorità, sono:
1. GESTIONE (ISOLAMENTO) DEL PAZIENTE CONTAGIOSO
La rapida identificazione, l’isolamento ed il trattamento del paziente con malattia
tubercolare contagiosa costituiscono i punti cruciali nella prevenzione della trasmissione
nosocomiale della TB. Per attuare la prevenzione della trasmissione nosocomiale è
indispensabile avere la disponibilità di un adeguato supporto di laboratorio che, oltre ai
metodi classici di identificazione del M. tuberculosis, sia dotato di metodiche per la
tipizzazione rapida e per il saggio in vitro della sensibilità ai farmaci antitubercolari, almeno
in un campione isolato.
2. CONTROLLI
AMBIENTALI
E
TECNICHE
CHE
RIDUCONO
LA
CONCENTRAZIONE DEI “DROPLET NUCLEI” INFETTI.
I controlli ambientali rappresentano la seconda priorità nella prevenzione della TB
nosocomiale. E’ opportuno ricordare che, in assenza del riconoscimento e del trattamento
precoce del paziente contagioso, questo tipo di controlli non eliminerà il rischio di contagio
tubercolare. L’attuazione di questo obiettivo si basa su tre interventi:
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Ventilazione adeguata della stanza di degenza. Occorre ricordare che i
reparti con sistema di condizionamento d’aria centralizzato non sono idonei ad
ospitare pazienti con TB accertata o sospetta per il grave rischio che il ricircolo
d’aria possa diffondere, se le stanze sono prive di filtri HEPA, i micobatteri in tutti
gli ambienti. La stanza di degenza ideale per ospitare un paziente con TB
contagiosa deve essere a pressione negativa, dotata di almeno 6 ricambi/ora, e,
preferibilmente, dotata di zona filtro.
-
Uso di filtri HEPA. Tali filtri, in grado di bloccare tutte le particelle di dimensioni
superiori a 0,3 µm di diametro (e quindi anche i micobatteri), sono presidi costosi
e, se non correttamente utilizzati, anche poco utili.
-
Lampade germicide. Si tratta di un presidio poco costoso, non tossico, ma la
cui efficacia è molto discussa.
3. UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE DA PARTE DEL
PERSONALE
L’uso di dispositivi individuale di protezione respiratoria (DPIR) può offrire una riduzione
del rischio di contagio a tutti gli Operatori Sanitari che entrano in ambiente dove sono
ricoverati pazienti con TB polmonare accertata o sospetta. E’ tuttavia da sottolineare che
l’uso dei DPIR va considerato una misura aggiuntiva e non sostitutiva di una corretta
politica di isolamento e dell’applicazione d’efficaci misure tecniche ed impiantistiche di
controllo ambientale.
Esistono diverse classi di DPIR, meglio specificate al capitolo relativo alla protezione
respiratoria individuale (pag. 24).
GESTIONE DEL PAZIENTE CON TB POLMONARE
Esiste un’ampia documentazione scientifica e legislativa (supplemento G.U. n. 40
18/02/99) che la TB possa essere trattata ambulatorialmente con successo anche nella
fase intensiva e nel paziente bacillifero (vale a dire con espettorato positivo per BAAR).
Attualmente, l’ospedalizzazione del paziente con TB bacillifera va quindi riservata a casi
particolari:
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Malattia estesa, miliare o meningite TB
•
Condizioni cliniche molto compromesse, paziente immunocompromesso
•
Positività batteriologica all’espettorato ove non sia possibile un sicuro isolamento
domiciliare
•
Fallimento terapeutico
•
Effetti collaterali gravi dovuti alla terapia
•
TB da ceppi MDR
•
Condizioni socio-economiche scadute, assenza di domicilio, ecc
I pazienti con TB polmonare accertata o sospetta, per la loro potenziale contagiosità,
devono essere posti in isolamento respiratorio al momento dell’arrivo in accettazione.
Sono da considerare affetti da TB polmonare accertata i pazienti con:
•
Esame batteriologico positivo per BAAR
•
Presenza all’esame radiologico del torace di lesioni polmonari correlate ad eziologia
TB, quali:
-
cavitazioni;
-
linfoadenopatia ilare;
-
lesioni nodulari o miliariche.
Sono da considerare casi sospetti di TB polmonare i pazienti che presentino almeno
uno dei seguenti segni e sintomi:
•
Tosse persistente da almeno 15 giorni
•
Emoftoe
•
Febbre associata a:
-
altra sintomatologia respiratoria
-
dimagrimento significativo (per es. > 5 Kg nelle ultime due settimane)
-
sudorazione notturna
-
precedenti clinici di infezione/malattia tubercolare (ricoveri, trattamenti
specifici specie se incompleti, positività tubercolinica)
-
contatti prolungati e ravvicinati (ad es. convivenza, degenza ospedaliera
precedente) con persone con TB polmonare attiva, situazioni di elevata
promiscuità abitativa.
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1. ACCETTAZIONE
All’arrivo del paziente al Presidio Ospedaliero Centrale di Belcolle, il personale che accoglie
il malato può trovarsi di fronte a due situazioni diverse:
1. Il paziente arriva con documentazione attestante TB polmonare accertata o
sospetta;
2. Il paziente si presenta spontaneamente al Pronto Soccorso.
Nel caso 1 il personale deve adottare le precauzioni standard e le precauzioni per TB
polmonare, ovvero:
-
CONTATTARE IMMEDIATAMENTE LA UOC DI MALATTIE INFETTIVE
-
Far accomodare il paziente da solo nella stanza adibita all’isolamento. Nel caso
sia richiesta in modo imprescindibile la presenza di un accompagnatore, questi
dovrà indossare il filtrante facciale di classe II, previa informazione sulle ragioni
di tale precauzione.
-
Far indossare la mascherina chirurgica al paziente, spiegandogli che nel sospetto
di una patologia polmonare contagiosa tale misura è necessaria per ridurre i
rischi di trasmissione dell’infezione ad altri soggetti.
-
L’operatore sanitario deve indossare il filtrante facciale di classe II
-
Avvisare il medico di guardia.
-
Comunicare agli altri operatori sanitari che possono venire in contatto con il
paziente la necessità di utilizzare il filtrante facciale di II classe.
-
In ogni caso, il numero di operatori sanitari che possono essere a contatto con il
paziente va ridotto al minimo.
Nel caso 2 (paziente che si presenta spontaneamente in Pronto Soccorso), l’operatore
sanitario, nel chiedere al paziente le motivazioni che lo hanno condotto in ospedale, dovrà
rivolgergli alcune domande al fine di rilevare la presenza dei criteri di sospetta TB già
specificati alla pagina 9.
Un caso di TB polmonare attiva, accertato o sospetto, rappresenta per il Medico di guardia una
evenienza da gestire in tempi molto rapidi per motivi di sanità pubblica.
I pazienti con TB polmonare sospetta o accertata che afferiscono ai Presidi Ospedalieri
Periferici devono essere inviati, PREVIO ACCORDO TELEFONICO, direttamente presso la UOC di
Malattie Infettive di Belcolle, senza transitare per l’Accettazione. Qui, il paziente verrà preso in
carico, secondo le modalità esplicitate nella flow chart che segue.
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AL PRONTO SOCCORSO DI BELCOLLE O DEI PRESIDI PERIFERICI:
PAZIENTE CON TUBERCOLOSI POLMONARE
ACCERTATA O SOSPETTA
CONTATTARE
IMMEDIATAMENTE LA UOC DI
MALATTIE INFETTIVE
PRESA IN CARICO DALLA URTB PER
1) trattamento ambulatoriale CON
EROGAZIONE GRATUITA DEL
FOLLOW UP CLINICOTERAPEUTICO
Sono
da
considerare
affetti
da
TB
polmonare accertata i pazienti con:
• Esame
batteriologico
positivo
per BAAR
SE NECESSITA DI OSPEDALIZZAZIONE :
1) RICOVERO presso la UOC di MALATTIE INFETTIVE
2) TRASFERIMENTO IN ALTRI OSPEDALI
in caso di non disponibilità di posto letto
Prendere in considerazione la diagnosi di TB polmonare in
quei pazienti che presentino almeno uno dei seguenti
segni e/o sintomi:
•
Tosse persistente da almeno 15 giorni
• Presenza all’esame radiologico
•
Emoftoe
del torace di lesioni polmonari
•
Febbre associata a:
correlate ad eziologia TB, quali:
o cavitazioni,
o linfoadenopatia ilare,
o lesioni nodulari o miliariche.
- altra sintomatologia respiratoria
- dimagrimento significativo (per es. > 5 Kg
nelle ultime due settimane)
- sudorazione notturna
- precedenti
tubercolare
clinici
di
(ricoveri,
infezione/malattia
trattamenti
specifici
specie se incompleti, positività tubercolinica)
- contatti prolungati e ravvicinati (ad es.
convivenza, degenza ospedaliera precedente)
con persone con TB polmonare attiva,
situazioni di elevata promiscuità abitativa
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2. TRASPORTO DEL PAZIENTE CON TB ACCERTATA O SOSPETTA
Dall’Accettazione all’ Unità Operativa di degenza
Durante il trasporto, il paziente dovrà indossare la mascherina chirurgica mentre il
personale addetto al trasporto dovrà indossare il filtrante facciale di classe II. Va evitata la
presenza di altre persone nell’ascensore utilizzato per il trasporto del paziente.
Trasporto dall’Accettazione o dall’ Unità Operativa di degenza ad un servizio
diagnostico
Nel caso in cui si renda necessario eseguire accertamenti diagnostici, per esempio esami
radiografici, il trasporto del paziente va programmato in modo da evitare la
contemporanea presenza di altri pazienti sia nella sala d’attesa che nel luogo di diagnosi.
Tale procedura deve essere sempre effettuata dal personale che ha in gestione il paziente
(accettazione o Unità Operativa di degenza) che preavviserà il servizio diagnostico
dell’arrivo del paziente e delle precauzioni da adottare, onde permettere l’esecuzione
rapida dell’indagine diagnostica, senza attesa del paziente in un ambiente confinato in
comune con altre persone. Per il trasporto vanno rispettate le modalità sopra riportate. Al
termine dell’indagine diagnostica il paziente deve essere immediatamente trasportato in
accettazione o nell’Unità Operativa, senza attesa in ambienti confinati.
Trasferimento del paziente dai Presidi Periferici alla Divisione di Malattie Infettive
Il paziente con TB accertata o sospetta che afferisce ai Presidi Periferici che necessita di
ricovero deve essere trasferito, come già detto, presso la UOC di Malattie Infettive di
Belcolle, previo contatto con i medici della divisione stessa. Il trasferimento va fatto in
ambulanza, il paziente dovrà indossare la mascherina chirurgica, mentre l’accompagnatore
dovrà indossare il filtrante facciale di classe II. Per il personale della cabina va consigliata
l’aerazione della cabina stessa mentre non va usato il sistema di condizionamento del
veicolo in quanto è comune a tutti gli spazi dell’ambulanza. In caso di contatto con il
paziente, qualsiasi operatore dovrà indossare il DIPR (Dispositivo Individuale di Protezione
Respiratoria) di II classe.
Il paziente deve essere ricoverato direttamente presso la divisione di Malattie Infettive,
senza transitare dal Pronto Soccorso. Sarà cura del personale di Malattie Infettive
espletare la pratica amministrativa del ricovero presso il Pronto Soccorso.
L’ambulanza che ha trasportato il paziente va arieggiata.
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Arrivo del paziente nella Divisione di Malattie Infettive
All’arrivo in reparto di Malattie Infettive il paziente deve essere immediatamente
accompagnato in una stanza di isolamento respiratorio. Il personale del reparto di Malattie
Infettive deve essere preavvisato dell’arrivo del paziente.
3. STANZA DI ISOLAMENTO
L’isolamento deve essere realizzato in camere singole, dotate di servizi igienici propri e di
una zona filtro. A causa dell’emergenza sempre più frequente di ceppi di micobatteri
multifarmacoresistenti (MDR), allo stato attuale non è consigliabile ricoverare persone
diverse nella stessa stanza, pur se presentano la stessa patologia.
La stanza di isolamento deve essere a pressione negativa, per permettere ai flussi di aria
di dirigersi dai corridoi alla stanza e non il contrario. Inoltre, debbono essere assicurati
almeno 6 ricami di aria/ora. La porte della stanza e della zona filtro devono essere sempre
chiuse.
Deve essere apposta una segnalazione che indichi l’isolamento respiratorio e alcune
principali norme per l’isolamento.
Sospensione dell’isolamento
La decisione di interrompere l’isolamento è a carico del Medico della UOC di Malattie
Infettive che segue il paziente.
I criteri generali suggeriti per la sospensione dell’isolamento sono:
•
TB polmonare sospetta non confermata da:
-
negatività di 3 esami microscopici diretti ottenuti in giorni diversi;
-
oppure, in caso di impossibilità di raccolta di espettorato spontaneo,
negatività dell’esame microscopico diretto su BAL o su almeno 2 campioni di
espettorato indotto e negatività dell’esame con amplificazione RNA
•
TB polmonare accertata batteriologicamente
-
il periodo di isolamento non deve essere inferiore a 14 giorni dall’inizio della
terapia. Trascorso tale periodo, l’isolamento respiratorio può essere sospeso
quando vi sia una evidente risposta clinica al trattamento antitubercolare.
Trattamento della stanza dopo il ricovero di un caso di TB
Nelle stanze a pressione negativa con 6 ricambi aria/ora, è sufficiente riabitare la stanza
dopo 3 ore; non necessita alcuna sanificazione con disinfettanti specifici.
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GESTIONE DEL PAZIENTE CON TB POLMONARE IN SITUAZIONI PARTICOLARI
Dimissione del paziente dall’Ospedale
Come già detto, la TB è una malattia che, nella maggior parte dei casi, può essere trattata
ambulatorialmente.
Generalmente il paziente di prima diagnosi, che sia stato ricoverato per la diagnosi e/o
l’impostazione ed il monitoraggio iniziali della terapia e che non offra particolari problemi di
gestione della malattia, cioè sia aderente alla terapia, può essere considerato non
contagioso, e quindi dimissibile, dopo due settimane dall’inizio della terapia stessa. Un
prolungamento della degenza non trova indicazione dal punto di vista scientifico ed è
economicamente svantaggiosa. Tuttavia, è ancora consolidata l’idea che il paziente sia
dimissibile solo se l’esame diretto dell’espettorato si sia negativizzato. Pertanto, la
persistente positività dell’espettorato non deve, di per sé, impedire la dimissione dal
reparto, se sono presenti le seguenti condizioni:
•
Il paziente vive da solo oppure con soggetti immunocompetenti
•
E’ stato educato a coprirsi la bocca e il naso in caso di tosse, starnuto, ecc.
•
Non ha contatti con bambini, adolescenti o persone immunocompromesse
Trattamento del paziente in ambulatorio
Come ampiamente ribadito, un paziente con espettorato positivo può essere trattato al
proprio domicilio e seguito i ambulatorio dalla URTB.
In questo caso è necessario rendere edotto il paziente e la sua famiglia su alcuni
comportamenti che il paziente deve tenere al fine di evitare di infettare i membri stessi
della famiglia e gli eventuali frequentatori della casa. In tal senso è necessario:
•
Spiegare il meccanismo di trasmissione della TB
•
Ricordare al paziente di coprirsi bocca e naso nell’atto del tossire o starnutire
•
Evitare
le
visite,
soprattutto
di
bambini,
adolescenti
o
persone
immunocompromesse.
•
Sottolineare l’importanza di effettuare la terapia in modo corretto.
•
Informare che, in casa, non è necessaria alcuna ventilazione speciale.
•
Assicurarsi che in casa non venga eseguita la raccolta dell’espettorato, se non in
presenza di un’area ben ventilata.
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Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti
Qualora si verifichi il caso che un paziente con TB sospetta o accertata durante il ricovero
sia degente in altre U.O. diversa dalla U.O. di Malattie Infettive, dovranno essere
effettuate le seguenti procedure:
•
Isolamento del paziente presso la U.O. di Malattie Infettive
•
Sorveglianza (Tuberculin survey) per i soggetti con i quali il paziente è venuto a
contatto, e cioè i degenti della stessa stanza, gli operatori sanitari che hanno
assistito il malato, i visitatori che abbiano soggiornato continuativamente nella
stanza di degenza, nonché altro personale che opera all’interno del nosocomio ed è
venuto a contatto con il paziente.
Follow-up del paziente con TB
Il paziente con TB in trattamento, seguito sia ambulatorialmente che dopo la dimissione,
necessita di un follow-up mensile che prevede l’esecuzione di esami ematochimici e
microbiologici, la visita medica ed un colloquio.
Benché sia utile proseguire un follow-up clinico, la cosa più importante è quella di avvisare
il paziente, qualora si ripresentino i sintomi, di farsi rivalutare. Sono assolutamente
controindicati i trattamenti post-guarigione, già definiti di “consolidamento”. La terapia
termina alla fine del periodo previsto (in genere sei mesi per il caso di prima osservazione,
comunque farmaco-sensibile).
STRUTTURA AMBULATORIALE
In strutture sanitarie che seguono ambulatoriamente pazienti con TB, la ventilazione
naturale può essere considerata sufficiente quando gli ambienti di visita e le aree di attesa
sono provviste di finestre che possono essere lasciate aperte, con un libero flusso di
aria/ambiente che entra ed esce attraverso le finestre stesse. L’ideale sarebbe dotare tali
ambienti di finestre poste vis a vis nella parte alta delle pareti, in modo che il flusso di
aria scorra direttamente da una finestra all’altra senza sostare nella zona ove si trovano i
pazienti. Quando la ventilazione naturale non è ottenibile o è inadeguata, si dovrebbe
ricorrere alla ventilazione meccanica.
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Il paziente con TB bacillifera, comunque,
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dovrà essere assistito con procedura
immediata, verrà cioè fatto accomodare nella sala visita/prelievi
dedicata e dovrà
indossare, all’interno della stanza, una mascherina chirurgica che dovrà mantenere per
tutto il tempo della permanenza nella stanza.
Nei casi di primo accertamento, in cui si ritiene che l’infezione sia sostenuta da ceppo
tubercolare farmaco-sensibile, tali procedure possono essere eliminate dopo le prime due
settimane di terapia quando il paziente non è più da ritenersi contagioso.
STUDIO DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE
Nei Paesi a bassa prevalenza di malattia, come l’Italia, la diagnosi e il trattamento della
infezione tubercolare latente (LTBI) costituiscono l’elemento chiave per l’eliminazione della
tubercolosi.
La
ricerca
di
LTBI
appare
particolarmente
utile
nei
soggetti
immunocompromessi, perché a rischio di progressione verso la malattia tubercolare.
Lo studio
della cutireattività tubercolina resta ancora oggi il test di screening per
riconoscere una eventuale infezione tubercolare latente. In particolar modo, lo studio
della LTBI, assume notevole rilievo in quei gruppi di soggetti a rischio di progressione da
infezione a malattia tubercolare. Quindi si ritiene utile effettuare lo screening tubercolinico
alle seguenti categorie di soggetti:
1) Pazienti in trattamento con “farmaci biologici” antiTNF
Effettuazione dello screening tubercolinico con test di Mantoux con ripetizione a
cadenza semestrale nei soggetti cutinegativi. Per i cutipositivi dovrà essere proposta la
terapia preventiva.
2) Pazienti con insufficienza renale cronica
Per i soggetti affetti da insufficienza renale cronica (IRC) deve essere prevista la
sorveglianza
dell’infezione
tubercolare
latente,
con
metodica
di
Mantoux,
all’arruolamento da parte del Centro nefrologico e la ripetizione del test con cadenza
annuale.
3) Pazienti con carcinoma uroteliale da sottoporre a BCG endovescicale
Per i soggetti affetti da carcinoma vescicale da sottoporre ed instillazione di BCG, deve
essere esclusa, prima del trattamento, una eventuale malattia tubercolare in fase
attiva. L’accertamento della eventuale LTBI non ostacola il trattamento con BCG.
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VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TB NEI DIVERSI PRESIDI OSPEDALIERI
Il provvedimento 17 dicembre 1998, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 18 febbraio
1999 recante il “Documento di linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su
proposta del Ministero della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1 lettera b), del decreto
legislativo 31 marzo 1998, n. 112”, fornisce indicazioni operative anche per quanto
riguarda i compiti di sorveglianza sanitaria posti a carico del Medico Competente ai sensi
del D.Lgs. 626/94.
La sorveglianza attiva della tubercolosi tra gli operatori sanitari deve prevedere sia la
pronta identificazione dei casi di tubercolosi attiva (diagnosi tempestiva della malattia) sia
l’esecuzione periodica di screening tubercolinici al fine di identificare precocemente i
soggetti infetti (screening dell’infezione).
Gli interventi di profilassi sono rappresentati dalla vaccinazione con BCG, che deve essere
limitata ai casi previsti dal DPR 7 novembre 2001 n. 465 e dalla chemioprofilassi
preventiva dei soggetti infetti.
Per quanto riguarda la sorveglianza degli operatori sanitari, tre sono i momenti
fondamentali di controllo: la visita preventiva all’atto dell’assunzione, i controlli sanitari
periodici e quelli a seguito di accertate esposizioni lavorative. A questi va aggiunta la visita
medica a richiesta del lavoratore.
In ogni caso, tutti gli accertamenti relativi alla sorveglianza sono offerti senza
oneri a carico dell’operatore e sono eseguiti dalla URTB su precisa indicazione
del Medico Competente.
Poiché il rischio di trasmissione di TB all’interno di ciascun presidio sanitario varia
considerevolmente in rapporto al numero di malati con TB in fase contagiosa che
annualmente vengono assistiti dalla struttura, uno dei primi interventi di un programma di
controllo è rappresentato dalla definizione dei livelli di rischio del presidio, delle singole
unità operative (inclusi i servizi
esterni, per esempio quelli ambulatoriali) e,
eventualmente, di particolari mansioni lavorative.
La definizione dei livelli di rischio si effettua in base a tre parametri:
•
Caratteristiche epidemiologiche della TB nel bacino di utenza del presidio
•
Numero di casi di TB contagiosa assistiti nell’anno
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Risultati dell’analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari.
I CDC hanno classificato i presidi sanitari in base al rischio di trasmissione della tubercolosi
su 4 livelli:
•
Rischio molto basso: una struttura così classificata non assiste malati di TB nei
reparti di ricovero o nei servizi ambulatoriali ed è collocata in una comunità nella
quale non è stato diagnosticato alcun caso di TB nell’ultimo anno.
•
Rischio basso: è un presidio ospedaliero in cui a) non sono ammessi nelle aree di
ricovero pazienti con TB attiva, ma essi possono essere valutati inizialmente o
trattati ambulatoriamente in un’area per esterni, b) i pazienti con sospetto di TB
polmonare e che devono essere ricoverati vengono trasferiti tempestivamente ad
un presidio collegato.
•
Rischio intermedio: a) il tasso di cuticonversione non è maggiore di quello della
popolazione generale, b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o più
cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi), c) non è stata rilevata
trasmissione del M. tuberculosis da persona a persona, d) sono stati esaminati o
ricoverati sei o più malati con TB attiva.
•
Rischio elevato: a) il tasso di cuticonversione è significativamente maggiore di
quello della popolazione generale, b) si è verificato un cluster di cuticonversione tra
gli operatori, c) è stata identificata una possibile trasmissione da persona a persona.
PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA PER GLI OPERATORI SANITARI
L’articolo 68 del D. Lgs 626/94 obbliga il datore di lavoro ad adottare le misure
protettive e preventive, in relazione al rischio accertato, adattandole alle particolari
situazioni lavorative.
Il Dlgs 626/94 riconosce il rischio biologico da agenti a trasmissione aerogena, con
particolare riguardo alla tubercolosi. L’articolo 75 del citato decreto legislativo classifica gli
agenti biologici in quattro classi; i micobatteri fatto parte della terza classe, definita
come segue:
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Agente biologico del gruppo 3: un agente che può causare malattie in soggetti umani
e che costituisce un serio rischio per i lavoratori; l’agente biologico può propagarsi nella
comunità ma, di norma, sono disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche.
TUBERCULIN SURVEY
Al fine di praticare una corretta sorveglianza tubercolinica è necessario effettuare su tutti i
lavoratori, all’inizio del programma e al momento dell’assunzione anche in reparti non a
rischio, la misura basale della cutireattività tubercolinica. La procedura di scelta è, secondo
le linee-guida OMS, la intradermoreazione di Mantoux con 5 UI di PPD.
Al momento dell’effettuazione del test dovrà essere raccolta l’informazione su ogni
eventuale pregressa vaccinazione con BCG. Da ricordare che, secondo le disposizioni
internazionali, una positività alla Mantoux maggiore o uguale a 10 mm dovrà essere
comunque attribuita a probabile contagio.
A tutti gli operatori cutinegativi, di età superiore ai 35 anni, dovrà essere effettuata una
ulteriore intradermoreazione secondo Mantoux dopo 4-6 settimane al fine di evidenziare
eventuali fenomeni “booster”; in questo caso si assumerà come dato basale quello rilevato
dopo la seconda intradermoreazione.
Con la misura basale tubercolinica sarà valutato il livello di rischio delle singole U.O. e, in
base a questo dato, potrà essere disposta la periodicità con la quale il personale dovrà
essere sottoposto al test di Mantoux, secondo uno dei livelli di rischio già indicati :
LIVELLO 1 o rischio molto basso: ogni 2 anni
LIVELLO 2 o rischio basso
: ogni 2 anni
LIVELLO 3 o rischio intermedio : una volta l’anno
LIVELLO 4 o rischio elevato
: ogni 6 mesi
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Lo scopo delle indagini tubercoliniche è quello di:
•
Identificare gli infetti per prevenire la malattia
•
Sorvegliare l’adeguatezza dei controlli
•
Riclassificare i livelli di rischio.
Una riduzione o, meglio ancora, una assenza di cutipositività ai controlli successivi starà a
significare l’adeguatezza dei protocolli preposti al controllo TB, e a riclassificare i livelli di
rischio.
Da ricordare che per effettuare quanto su esposto, è necessaria l’adesione di tutto il
personale alla effettuazione del test. Lo screening effettuato negli anni precedenti mostra,
ad eccezione di alcuni reparti, una scarsa conoscenza del problema
ed una bassa
disponibilità degli operatori a sottoporsi al test.
E’ necessario, pertanto, che l’U.O. Medici Competenti della ASL si faccia carico di
migliorare decisamente l’adesione alla cutireazione. I cicli di formazione relativi al rischio
biologico destinati al Personale Infermieristico dell’ASL, condotti congiuntamente al
Servizio di Protezione e Prevenzione, tendono proprio a motivare il più possibile
il
personale sanitario. Nella tabella 3 sono riassunti i programmi di controllo in relazione al
livello di rischio.
Tabella 2: Programmi di controllo in relazione al livello del rischio
LIVELLO DI RISCHIO
Misure di controllo
Molto
Basso
R
Basso
Intermedio
Elevato
Valutazione rischio di base
R
R
R
Programma di controllo scritto
OBBLIGATORIO
Protocollo interventi ingegneristici
O
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R
R
DPI
Protezione respiratoria
O
R
SI
SI
Procedure a rischio
Protocolli scritti
O
R
R
R
Educazione/counseling operatori
R
R
R
R
Notifica tempestiva dei casi
SI
SI
SI
SI
Screening operatori sanitari
Test tubercolinico iniziale
OBBLIGATORIO
Test periodico
O*
24 mesi
12 mesi
6 mesi
R = Raccomandato A = Annuale C = Continua
O = Opzionale (* per i controlli sanitari la periodicità consigliata è non inferiore ai 48 mesi).
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Secondo le direttive OMS, in ogni Distretto Sanitario dovrebbe essere istituito un Servizio
specialistico per il controllo e la prevenzione della malattia tubercolare tra gli Operatori
Sanitari.
L’Unità di Riferimento per la TB, afferente all’ambulatorio di Malattie Infettive
dell’Ospedale Belcolle, che già negli anni passati
ha effettuato il test di screening
antitubercolare con metodica secondo Mantoux per gli operatori sanitari dell’ospedale di
Viterbo, effettuerà l’attività di screening per gli operatori sanitari di tutta l’Azienda, come
da programmazione dell’U.O.M.C.
Test IGRA
Prima del 2001 il test tubercolinico era il solo test disponibile per lo studio dell’infezione
tubercolare. Il rilievo che l’interferon gamma ha un ruolo fondamentale nella regolazione
della risposta immunitaria all’infezione tubercolare
portò, agli inizi del 2000, alla
produzione di test basati sul dosaggio di tale interferone (IGRA)
per lo studio di tale
infezione. Nel 2001 il QUANTIFERON® TB GOLD fu il primo test IGRA approvato dalla
FDA e,
nel 2003, i CDC pubblicarono le linee guida per l’uso di questo test nella
diagnostica delle infezioni tubercolari latenti Dal 2005 due nuovi test IGRA sono stati
approvati dalla FDA: il QuantiFERON-TB® Gold- In Tube test (QFT-GIT) e il T-SPOT
(T-Spot). Da allora centinaia di studi e di pubblicazioni sono state fatte su questo tema,
ma tali studi non hanno né documentato una superiorità dei test IGRA rispetto al test
tubercolinico né hanno completamente chiarito i limiti e/o i campi di utilizzo (LTBI, TB
attiva, ecc) di tali test. Sulla base documentazione,
nel luglio 2010 i CDC hanno
pubblicato nuove linee guida sull’utilizzo dei test IGRA. Secondo i CDC i due test possono
essere usati indifferentemente in tutte quelle situazioni che richiedono lo studio
dell’infezione tubercolare. Per cui, per lo studio dell’infezione tubercolare è attualmente
accettato l’uso dei test IGRA al posto del test tubercolinico, ma non in aggiunta a questo. I
CDC, comunque,
riconoscono alcune
situazioni particolari in cui uno dei due test è
preferibile all’altro:
Test IGRA da preferire (ma il test tubercolinico è accettabile):
• Soggetti vaccinati o sottoposti a terapia con BCG.
• Soggetti che hanno difficoltà a presentarsi al controllo una seconda volta
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Test TST da preferire (ma il test IGRA è accettabile):
• Il test tubercolinico è preferibile al test IGRA nei bambini di età inferiore
ai 5 anni
FOLLOW-UP E TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI TB LATENTI
Tutti gli Operatori Sanitari risultati cutipositivi all’intradermoreazione di Mantoux debbono
essere sottoposti ad un controllo clinico-strumentale (visita medica, esami ematologici,
radiografia del torace) al fine di accertare o escludere una eventuale malattia tubercolare.
Gli esami ematici da effettuare sono: VES, emocromo, glicemia, creatininemia, gammaGT,
fosfatasi alcalina, colinesterasi, protidogramma elettroforetico, transaminasi, uricemia,
HbsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV e, previo consenso informato, anti-HIV.
Ai soggetti infetti al di sotto dei 35 anni e a tutti coloro che presentano una conversione
recente, indipendentemente dall’età, dovrebbe essere proposto un trattamento preventivo
con isoniazide (IPT) 300 mg al dì per 6/9 mesi, sempre sotto controllo clinico. Da ricordare
che, tenuti presenti i possibili effetti collaterali dell’isoniazide, il trattamento preventivo va
suggerito solo se è possibile assicurare adeguati controlli clinici e di laboratorio con
cadenza mensile.
Per tutti coloro, invece, che non possono essere sottoposti all’IPT (età, patologie
concomitanti che controindicano la somministrazione di isoniazide, ecc) dovrà essere
istituito un programma di controllo per il follow-up clinico almeno due volte l’anno per i
primi 2 anni e, successivamente, una volta l’anno.
SORVEGLIANZA TUBERCOLINICA PER GLI OPERATORI SANITARI
1) Sorveglianza periodica:
•
Tutti gli Operatori Sanitari all’atto dell’assunzione devono essere sottoposti alla
INTRADERMOREAZIONE di Mantoux
•
Il test dovrà essere ripetuto con cadenza variabile (semestrale, annuale o biennale)
a seconda del livello di rischio (elevato, intermedio, basso o molto basso) delle
diverse U.O. o dei diversi Presidi periferici, in cui gli operatori sanitari prestano
servizio.
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Dal 1995 gli Operatori Sanitari dell’Azienda vengono sottoposti allo screening tubercolinico
secondo le linee. guida su esposte. Tutte le schede
di rilevazione dello screening sono
conservate presso l’archivio della UR-TB
2) Sorveglianza post-esposizione
(paziente con TB polmonare occasionalmente ricoverato con altri degenti)
•
La U.O. di competenza provvede a inviare la Notifica di malattia infettiva, anche
nel solo sospetto, alla Direzione Sanitaria, per il seguito di competenza (invio
notifica al Servizio di Igiene Pubblica), e trasferimento del paziente nella U.O. di
Malattie Infettive
•
La Direzione Sanitaria effettua l’inchiesta epidemiologica sui contatti.
•
La Direzione Sanitaria, acquisito, nel corso dell’indagine epidemiologica, l’elenco
delle persone esposte, provvederà ad inviare i nominativi alla UOMC e alla URTB,
per il successivo screening tubercolinico e/o la eventuale sorveglianza sanitaria,
relativamente a:
9 Operatori Sanitari,
9 parenti e/o degenti che abbiano soggiornato nella stessa stanza,
9 personale delle Ditte dei servizi appaltati.
Nel caso degli Operatori Sanitari la UOMC provvederà a contattare i dipendenti per
inviarli alla URTB.
Nel caso di parenti e/o degenti, sarà cura del Direttore e del Coordinatore
Infermieristico della U.O., in cui si è stato occasionalmente ricoverato un paziente
con TB, provvedere a contattare le persone inviandole presso la URTB.
Nel caso di personale delle Ditte dei servizi appaltati, il Medico Competente della
Ditta, informato dalla Direzione Sanitaria di Presidio, invierà i propri dipendenti
presso la URTB.
•
La URTB provvederà ad inviare alla Direzione Sanitaria e alla UOMC un riepilogo
della avvenuta sorveglianza. In caso di rifiuto e/o non presentazione dell’Operatore
Sanitario, la URTB, dopo 30 giorni dalla ricezione dell’elenco, comunicherà alla
Direzione Sanitaria il rifiuto dell’Operatore alla sorveglianza.
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VACCINAZIONE CON BCG
La Legge 1088 del 1970 prevedeva l’obbligo della vaccinazione con BCG in alcune
categorie, tra cui quella degli Operatori Sanitari e degli studenti di corsi sanitari in ambito
universitario (Medici, Infermieri, ecc). Nel novembre 2001, tale legge è stata abrogata e
sostituita dal DPR 7 novembre 2001 n. 465. Secondo tale DPR, la vaccinazione deve
essere solamente considerata in quelle rare situazioni in cui, per il controllo del rischio
professionale, non si possa ricorrere al follow-up e alla terapia preventiva, per:
a) Operatori esposti ad un documentato rischio di infezione tubercolare sostenuti da bacilli MDR
b) Soggetti con controindicazioni all’uso dei farmaci antitubercolari. Per questi ultimi è consigliato il
trasferimento in Unità Operative a basso rischio.
L’opportunità di proporre la vaccinazione ai soggetti cutinegativi, nei casi su esposti, sarà
valutata al momento dell’assunzione. Si ricorda che le Aziende Sanitarie dovranno
informarsi che gli studenti di medicina o del corso di laurea in scienze infermieristiche e/o i
lavoratori di ditte esterne che operino in ambienti sanitari (squadre di pulizie, addetti alla
manutenzione, ecc..) siano stati sottoposti a test tubercolinico preventivo. L’opportunità di
effettuare la vaccinazione con BCG da parte del Medico Competente dell’Università o della
Ditta di appartenenza, nei casi
previsti dal DPR 465/2001 sarà valutata dai Sanitari
dell’URTB.
PROTEZIONE RESPIRATORIA INDIVIDUALE
A tutti gli operatori sanitari che entrano in ambienti confinati dove sono ricoverati pazienti
con TB polmonare accertata o sospetta va raccomandato l’utilizzo di dispositivi di
protezione individuale respiratoria (DIPR) al fine di ridurre il rischio di contagio.
Non è facile definire quale sia il DIPR ideale per ridurre il rischio di contagio tubercolare
negli operatori sanitari. Sono stati progettati all’uopo dispositivi atti a filtrare l’aria inalata,
quali i filtranti facciali.
Nel 1993 i CDC hanno riconosciuto validi i DIPR con queste caratteristiche:
•
penetrazione attraverso il filtro di non più del 5% di particelle di 1 µm;
•
perdita del bordo di tenuta non superiore al 10% in condizioni di uso;
•
disponibilità di almeno tre taglie per garantire un buon adattamento al volto.
La normativa europea UNI EN 149 suddivide i filtranti facciali per particelle in tre classi e
due sottoclassi, di diversa efficienza filtrante (tab. 3). E’ possibile prevedere un uso
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differenziato di questi dispositivi, con l’impiego di DIPR a protezione maggiore (FFP3SL) in
situazioni di maggior rischio (esecuzione di broncoscopie, espettorato indotto). E’ infatti
importante valutare anche il grado di accettabilità dell’operatore, in quanto DIPR di classe
superiore sono meno “confortevoli” di quelli di classe inferiore e, quindi, potrebbero essere
indossati in modo non corretto con conseguente incremento del rischio di esposizione.
Tabella 3: Requisiti dei facciali filtranti seconda la normativa UNI EN 149
Requisiti dei facciali filtranti seconda la normativa uni en 149
relativamente alla perdita totale alla penetrazione attraverso il materiale filtrante
Perdita totale verso l’interno*
Valore in 48 prove su 50
max
Valore medio in 8 dei 10
soggetti della prova max
Penetrazione attraverso il materiale filtrante
Prova con cloruro
di sodio**
Prova con olio di
paraffina**
CLASSE
FFP1
25%
22%
20%
-----
FFP2
11%
8%
6%
2%
FFP3
5%
2%
3%
1%
* Misura la perdita dal bordo di tenuta, la perdita attraverso il filtro e quella della valvola espiratoria (se presente). Prova con
aerosol di cloruro di sodio: particelle di diametro compreso tra 0.02 e 2 micron.
** La lettera S (solido) segue l’indicazione della classe per i facciali che superano la sola prova con cloruro di sodio, le lettere SL
(solido e liquido) per quelli che superano anche la prova con olio di paraffina (ad esempi: FFP2SL designa un facciale filtrante di
classe P2 che supera entrambe le prove).
E’ stato previsto un uso differenziato di questi dispositivi, con l’impiego di DIPR a protezione
maggiore in situazioni più a rischio.
Il FFP3
Questo tipo di DPIR è indicato:
A. Quando non è disponibile un adeguato sistema di ventilazione ed il paziente è
altamente contagioso.
B. Durante l’assistenza a pazienti affetti, o sospetti affetti, da Micobacterium
tuberculosis, (esempio:nell’esecuzione di broncolavaggi/broncoscopie intubazione
tracheale, ecc.).
C. Durante l’induzione dell’espettorato.
D. In tutte quelle situazioni in cui si prevede una elevata concentrazione di droplet
nuclei infetti nell’ambiente (Es. somministrazione di pentadimidina per aerosol).
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Il FFP2
Questo tipo di DPIR è indicato in tutti i casi di minore contaminazione ambientale
(esempio stanza d’isolamento con adeguato sistema di ventilazione), come ad esempio:
¾ durante il trasferimento in ambulanza di paziente con tubercolosi accertata o
sospetta,
¾ per entrare nelle stanze d’isolamento dei pazienti con tubercolosi polmonare e
durante il trasporto del paziente con tubercolosi accertata o sospetta ai centri di
diagnosi,
¾ durante gli interventi chirurgici di pazienti con tubercolosi.
I due tipi di DPIR, per essere efficaci necessitano:
¾ di racchiudere naso e bocca ed avere una buona tenuta sul viso; va specificato, al
riguardo, che la tenuta sul viso non può essere garantita se l’operatore risulta mal
rasato o porta barba e/o baffi,
¾ di un addestramento all’uso corretto del facciale.
Il facciale filtrante può essere riutilizzato più volte, almeno per tutto un turno lavorativo, a
meno che non sia chiaramente contaminato da materiali biologici o visibilmente
danneggiato.
Il DIPR deve essere smaltito nei contenitori per rifiuti speciali.
LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI
In alcune strutture dove non è realizzabile un’adeguata ventilazione o naturale o
meccanica (per esempio sale di attesa, corridoi, grandi corsie, o in quelle aree di ritrovo di
pazienti con TB), l’uso di lampade germicide a raggi ultravioletti
(UVGI) può
rappresentare un’alternativa poco costosa ed efficace.
Numerosi studi hanno dimostrato che M. tuberculosis è ucciso se esposto sufficientemente
all’azione delle UVGI.
Le maggiori preoccupazioni circa l’uso delle lampade a UVGI riguardano le reazioni avverse
(alterazioni acute o croniche sia a carico cutaneo che oculare) che possono colpire sia gli
operatori sanitari che i pazienti se esposti a lampade installate in modo non corretto.
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Le lampade a UVGI possono avere diverse utilizzazioni:
•
possono essere istallate nelle stanze dove viene raccolto l’espettorato;
•
se i pazienti o gli operatori sanitari sono nella stanza, l’irradiazione può avvenire
solo in quei locali che posseggono una struttura di protezione per evitare reazioni
dannose alle persone;
•
possono essere usate anche UVGI portatili;
•
in alcune strutture può essere consigliato l’uso combinato di UVGI e un sistema
meccanico chiuso.
In strutture con limitate possibilità, sicuramente l’uso di lampade sospese che producono
una irradiazione continua è uno dei metodi più facile da realizzare. I vantaggi di questa
tecnica consentono una discreta protezione alle persone che entrano nella stanza di un
paziente con TB contagiosa. Comunque, l’uso di UVGI per essere efficace richiede l’uso
combinato di una buona ventilazione. Inoltre alcune caratteristiche strutturali, come per
esempio un soffitto troppo alto, possono limitare l’efficacia delle lampade.
La qualità delle lampade è molto importante. Esse usualmente hanno un tempo di attività
di circa 5-10.000 ore (7-14 mesi). Dopo questo periodo l’efficacia diminuisce rapidamente.
OPERATORI SANITARI HIV POSITIVI
Da tenere presente la possibilità, sempre più attuale, che tra gli Operatori Sanitari possano
esserci persone con infezione da HIV che, come già detto, sono a rischio elevato di
progressione dell’infezione verso la malattia tubercolare. E’ ormai condiviso da tutti gli
Autori che un Operatore Sanitario HIV positivo, possa lavorare soltanto in reparti il cui
livello di rischio per la malattia tubercolare sia massimo di punto due (rischio molto basso
o basso).
Riteniamo pertanto opportuno suggerire agli Organismi Competenti (Medicina Preventiva)
l’effettuazione di una Consulenza Infettivologica a tutti gli Operatori Sanitari appartenenti
a Unità Operative con livelli di rischio intermedio e/o elevato.
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PROTOCOLLI PER LE SALE OPERATORIE
LINEE GUIDA DA ATTUARE NEL CORSO D’INTERVENTO CHIRURGICO IN
PAZIENTE CON TUBERCOLOSI POLMONARE
La sala operatoria è considerato dall’OMS uno dei luoghi ad “alto rischio” per la
trasmissione ospedaliera della TB; per tale motivo, in questa sede, devono essere
adottate misure di ventilazione adeguata. Normalmente, la direzione del flusso nelle sale
operatorie è diretta verso l’esterno (pressione positiva) per minimizzare la contaminazione
del campo operatorio. L’ideale sarebbe quello di avere una sala chirurgica provvista di una
antistanza
dotata di
pressione modificabile,
e, quindi,
in caso di interventi
improcrastinabili su soggetti con TB, ventilata a pressione negativa verso l'esterno e verso
la sala operatoria, in cui non sia permessa l'apertura contemporanea delle due porte.
Quando possibile, interventi d’elezione su pazienti affetti da TB polmonare o sospetti tali,
devono essere rinviati fino a quando il paziente non è più infettivo o è stato escluso il
sospetto clinico. Se la sala non è dotata d’anticamera la porta deve restare chiusa per
tutta la durata dell'intervento e deve essere ridotto al minimo il personale esposto. Inoltre
nella sala operatoria e negli ambienti contigui dovrebbero essere posizionati dispositivi atti
a ridurre la concentrazione dei droplet infetti (UVGI).
Gli interventi devono essere eseguiti a fine seduta e fine giornata, con il personale
presente ridotto al minimo, in totale assenza d’altri pazienti nel blocco operatorio.
Lo staff della sala operatoria dovrebbero usare respiratori facciali (senza valvola) per
proteggere se stessi e il soggetto sottoposto ad intervento chirurgico.
In tutti i casi di TB sospetta o accertata, è necessario posizionare un filtro antibatterico nel
tubo endotracheale o dal lato espiratorio dell'eventuale circuito respiratorio di un
ventilatore, per una significativa riduzione del rischio di liberazione in aria dell'aerosol e di
contaminazione della strumentazione anestesiologica.
A. Misure preventive personali/utilizzo di D.P.I.
a) Usare i D.P.I standard;
b) per quanto attiene la protezione delle vie respiratorie è necessario indossare
maschera filtrante del tipo FFP2; se è prevedibile la formazione d’aerosol durante
le manovre operatorie la maschera filtrante dovrà essere del tipo FFP3.
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B. Misure preventive ambientali
a) individuare preventivamente la sala operatoria da destinare all’intervento
programmato;
b) predisporre tutto il materiale necessario all’interno della sala, onde ridurre al
minimo indispensabile l’apertura delle porte, che dovranno essere mantenute
chiuse, così come la finestra in corrispondenza della zona passa ferri, per tutta la
durata dell’intervento;
c) privilegiare l’utilizzo di materiale monouso qualora possibile;
d) prima dell’inizio dell’intervento richiedere alla Ditta di manutenzione di Presidio di
climatizzare la sala operatoria prescelta a pressione negativa (se tecnicamente
non possibile, è opportuno chiudere per il tempo strettamente necessario,
l’impianto di climatizzazione, per evitare che la pressione positiva favorisca il
passaggio eventuale di batteri nell’ambiente esterno).
C. Misure da attuare dopo l’intervento
a) ovviamente il materiale monouso contaminato dovrà essere avviato allo
smaltimento nel ciclo dei rifiuti sanitari pericolosi;
b) il materiale tessile riutilizzabile contaminato dovrà essere smaltito con i sacchi rossi
abitualmente utilizzati per il trasporto della biancheria infetta;
d) i ferri chirurgici, prima delle abituali operazioni di sanificazione, dovranno essere
immersi per almeno 15 m’ in una soluzione di disinfettante a base di fenolo per
ferri o altro disinfettante efficace sui micobatteri, quindi si potrà procedere come
da protocollo per le successive fasi di sanificazione;
e) riattivare l’impianto di condizionamento, se in precedenza disattivato;
f) il personale addetto alle operazioni di pulizia dovrà indossare i D.P.I. standard.
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CLASSIFICAZIONE DEI LABORATORI CHE ESEGUONO ANALISI DIAGNOSTICHE
PER LA RICERCA DEI MICOBATTERI
Le competenze dei Laboratori sono diversificate nei 3 livelli come di seguito riportati
LABORATORI DI I LIVELLO:
- Esecuzione di ESAMI MICROSCOPICI DIRETTI per l’individuazione di Batteri AlcoolAcido-Resistenti (BAAR).
- Allestimento di campioni per la spedizione ( sec. le norme previste dalla circ. Min. Salute)
LABORATORI DI II LIVELLO:
- esecuzione di ESAMI MICROSCOPICI DIRETTI ed ESAMI COLTURALI nonché Test
standardizzati di DIAGNOSTICA MOLECOLARE per l’identificazione di “Mycobacterium
tubercolosis complex”, ivi compresi quelli trasmessi dai laboratori di I livello.
- esecuzione di un adeguato volume di attività microbiologica per la diagnostica della
Tubercolosi pari ad almeno 20 campioni/settimana.
LABORATORI DI III LIVELLO:
- esecuzione di tutte le attività del precedente livello II con la capacità di
IDENTIFICAZIONE DEFINITIVA di qualsiasi specie di Micobatterio ed esecuzione di TEST
di SENSIBILITA’ agli AGENTI ANTITUBERCOLARI di prima e seconda scelta;
- raccolta, tipizzazione e conservazione dei ceppi;
- coordinamento e gestione controllo di Qualità a livello Regionale o Nazionale con
particolare riferimento alla tipizzazione di ceppi isolati da cluster epidemici;
- possesso dei requisiti di sicurezza pari ad un Laboratorio di classe 3 (P3)
I laboratori della ASL di VITERBO vengono classificati in:
- LABORATORIO OSPEDALE BELCOLLE
II livello (es. microsc. + colturale)
- LABORATORIO OSP. MONTEFIASCONE
I livello (es. microscopico)
- LABORATORIO OSPEDALE RONCIGLIONE
I livello (es.microscopico)
- LABORATORIO OSPEDALE ACQUAPENDENTE
I livello (es.microscopico)
- LABORATORIO OSPEDALE CIV.CASTELLANA
I livello (es.microscopico)
- LABORATORIO OSPEDALE TARQUINIA
I livello (es.microscopico)
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ORGANIZZAZIONE DEI LABORATORI E NORME DI SICUREZZA
I Laboratori devono rispettare le norme di sicurezza per la RACCOLTA, il TRASPORTO e la
ESECUZIONE DEL TEST ed i campioni devono essere processati da Laboratori che
eseguono adeguati controlli di Qualità interni ed esterni e con carichi di lavoro che
rendano affidabili i risultati . Ogni Laboratorio deve essere dotato di Manuale interno con
le Procedure scritte di raccolta, trasporto e conservazione dei campioni.
NORME DI SICUREZZA
I Laboratori di micobatteriologia sono
strutture ad elevato rischio di trasmissione
tubercolare per gli Operatori Sanitari; per tale motivo, il personale che opera in queste
strutture non deve essere immunocompromesso e/o praticare terapie immunosoppressive.
Inoltre, per gli addetti ai Laboratori è previsto un programma di “survey tubercolinica” a
cadenza minima annuale.
Per gli operatori di Belcolle,
la sorveglianza deve essere eseguita ogni sei mesi. Il
personale deve gestire tutti i materiali come potenzialmente infetti e deve adottare tutti i
DPI nelle varie fasi della lavorazione del materiale biologico.
La Legge 626 raccomanda di manipolare i micobatteri appartenenti al complesso M.
tuberculosis o i campioni sospetti di contenere i M. tuberculosis in una “zona di lavoro” con
un livello di contenimento “3” o, come più comunemente detto “P3”, all’interno della quale
esiste una pressione negativa rispetto all’ambiente esterno e in cui l’aria venga filtrata
attraverso filtri HEPA prima di essere immessa nell’ambiente.
Anche se la Legge non lo prevede, è consigliabile che anche l’aria immessa (la maggior
parte della quale recircolata) venga filtrata con filtri HEPA, per non intasare i filtri in uscita.
Inoltre, i laboratori debbono essere provvisti di cappa biologica di II classe.
Dato che di norma l’ESAME MICROSCOPICO e COLTURALE vengono effettuati dopo
fluidificazione e centrifugazione, non vi sono differenze sostanziali nelle norme di sicurezza
da applicare per Esame Microscopico e Colturale.
I Laboratori che eseguono amplificazione per la fase di preparazione debbono avere lo
stesso livello di sicurezza dei Laboratori che eseguono l’esame Microscopico e Colturale.
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TIPO DI ATTIVITÀ
Rapidità ed affidabilità della risposta
Ai fini della RAPIDITA’ servono l’Esame Microscopico e l’Esame Colturale su “terreno
liquido” oltrechè quello solido a più lenta crescita .
Ai fini della AFFIDABILITA’ va eseguito l’Esame Colturale sempre in parallelo al
Microscopico.
I test di Identificazione e l’ATB possono essere eseguiti solo da Laboratori che hanno più
di 50 identificazioni ed Atb per anno.
N.B. Non deve essere eseguita come unico test diagnostico l’eventuale Amplificazione, ma
deve essere eseguita sempre in parallelo all’Esame colturale e al Microscopico .
Diagnosi microbiologica
Al paziente con TB polmonare sospetta o accertata devono essere prelevati tre campioni
dell’espettorato, in giorni consecutivi.
Il laboratorio
di microbiologia deve fornire la
risposta dell’esame microscopico entro le 48 ore. Per quanto riguarda invece
l’esame colturale, data l’emergenza di MDR è indispensabile la tipizzazione e
l’antibiogramma, almeno nel primo campione isolato.
Per una corretta analisi microbiologica di isolamento e di identificazione di micobatteri è
necessario avere opportune conoscenze sulla idoneità delle procedure di campionamento
(prelievo, trasporto e conservazione), che possono assicurarne il processo.
Oltre che sull’espettorato, la ricerca del M. tuberculosis può essere fatta su qualsiasi altro
materiale organico, sia contaminato (lavaggio bronchiale, urine, feci, ecc)
che non
contaminato (sangue, liquido pleurico, liquido cefalorachidiano, midollo osseo, campioni
chirurgici).
E’ necessario tener conto che il trasporto del campione può favorire la moltiplicazione della
eventuale flora contaminante. Pertanto il tempo di trasporto deve essere più breve
possibile. Se l’attesa per
refrigerare.
il trasporto dovesse durare più di una ora, sarà necessario
Se il campione è costituito da sangue, non va refrigerato.
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L’esame microscopico è molto importante per la ricerca dei micobatteri che, grazie alla
particolare colorazione, possono essere messi in evidenza. Nel caso dell’espettorato si
hanno buoni risultati selezionando le porzioni con aspetto purulento.
E’ un test rapido, che permette però la sola evidenziazione di BAAR e presenta una bassa
sensibilità in materiali paucibacillari; infatti richiede circa 5.000-10.000 micobatteri/ml di
escreato e la sensibilità varia in relazione al tipo di campione e la tipo di micobatterio
interessato. Può presentare falsi positivi.
Poiché l’esame microscopico non permette di distinguere tra le varie specie di micobatteri,
è universalmente raccomandato che il risultato della microscopia, indipendentemente
dall’esito positivo o negativo, sia confermato dalla coltura, test diagnostico definitivo, sia
per i test di valutazione farmacologia che tutte le volte in cui esiste la possibilità che
l’infezione sia causata da micobatteri non tubercolari.
Matrice delle responsabilità
Direttore
Sanitario
Applicazione della
Direttore
URTB
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Direttori
UU.OO
R
MEDICI
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Coord
Inf UU.OO
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Operatore
Prof. Col.
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procedura
Revisione della
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procedura
Diffusione della
procedura
Verifica
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dell’applicazione
A = Applicazione R = Responsabile dell’azione
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DISTRIBUZIONE DELLA PROCEDURA
Direttore Generale
Direttore Amministrativo
Direttore Sanitario Aziendale
Risk Manager
Direttori Sanitari di Presidi Ospedalieri
Direttori UU.OO
Responsabile S.A.I.O P.O.C.
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