Primo soccorso negli eventi
acuti in Studio/Ambulatorio
Giorgio Oriani
Massimo Mazza
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Commento introduttivo
• Ogni evento acuto può essere
complicato dal “luogo” in cui avviene
• Un ambiente “protetto” è certamente
più sicuro di un analogo sprovvisto
di ogni “protezione”
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Emergenze sanitarie
Mediche
Chirurgiche
Rianimatorie
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Emergenze Mediche
Ipertermia
Ipertensione
Ipotensione
Perdita di coscienza
Fatica respiratoria
Stato di agitazione
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Emergenze Chirurgiche
Dolore Pre-”operatorio”
Dolore Post-”operatorio”
Emorragia
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Emergenze Rianimatorie
Arresto Respiratorio
Arresto Circolatorio
Edema polmonare
Crisi convulsiva
Infarto miocardico
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M - Ipertermia
>37.5°C in paziente senza problemi già noti, o
> 1°C alla temperatura usuale in pazienti già
per questo in trattamento
Non proseguire il trattamento elettivo
Consigliare farmaci per la defervescenza
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M - Ipertensione
150/90 in paziente non in terapia ipotensiva,
o > 20 mmHg rispetto ai valori usuali in
paziente sotto terapia ipotensiva
Non proseguire il trattamento elettivo
Mirare a ridurre il valore pressorio, ad
evitare accidenti cerebrali e/o cardiaci
Far assumere al paziente il farmaco usuale
Tranquillizzare il paziente
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M - Ipotensione
< 100/60, e comunque in presenza di segni
clinici quali cefalea, tachicardia, senso di
stordimento
Posizione supina, senza cuscino sotto il
capo, con gli arti sollevati rispetto al
tronco, ma evitando il Trendelemburg ( ad
evitare iperafflusso cerebrale!)
Facilitare la Respirazione
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M – Perdita di coscienza
Sia come stato di sopore risvegliabile, sia come
incapacità di contatto verbale con il paziente
A. Se il paziente ha parametri vitali buoni:
Facilitare la respirazione ed evitare
posture dannose
B. Se il paziente non presenta parametri
vitali soddisfacenti
B L S
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C – Dolore Pre
In una situazione di dolore pre “trattamento”
l’unico possibile rimedio è quello di
somministrare al paziente Farmaci
analgesici ( FANS..) già assunti in
precedenza, a LIMITARE la possibilità di
episodi allergici
Il FREDDO ha un notevole potere antalgico!
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C – Dolore post
Vale quanto detto per la fase PREtrattamento!
Il Ghiaccio è un presidio fondamentale
in questa fase
L’Ansia può indurre contrattura
muscolare, acuendo così il dolore!
FARMACI USUALI!!
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C - Emorragia
Zona interessata in posizione
Antideclive
Medicazione compressiva
Tranquillizzare il paziente
Controllo Parametri vitali e,
frequentemente, Pressione Arteriosa
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Sincope
La sincope è la più
frequente/possibile
complicanza, sia per quanto
attiene il prelievo venoso che
per quanto concerne il
prelievo arterioso
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Definizione
La sincope (derivata dal greco
syn =
con e koptein = interrompere) è un
sintomo definito clinicamente come
perdita di coscienza transitoria, che in
genere causa caduta
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Clinica
La sincope inizia in modo
relativamente rapido e presenta un
recupero spontaneo, completo e
generalmente rapido.
Il meccanismo fisiopatologico è
un’ipoperfusione cerebrale globale
transitoria
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Clinica
In alcune forme può esserci una fase
prodromica, con scotomi,
nausea,sudorazione, astenia, turbe
della vista, che avverte
dell’incombente perdita di coscienza
Spesso però la sincope non
“preavvisa”
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Clinica
La fase di recupero della sincope è
accompagnata dalla quasi immediata
ripresa di comportamento e orientamento
adeguati
Un’amnesia retrograda può concomitare,
specie nei soggetti più anziani
L’astenia è quasi sempre presente, nella
fase di recupero
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Clinica
La durata della sincope è
difficilmente catalogabile.
Gli episodi tipici sono generalmente
brevi
Negli episodi vasovagali (prelievo!!)
tipici la perdita completa di
coscienza dura circa 20 secondi
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Clinica
Talvolta però può perdurare alcuni
minuti!
In tali casi è molto importante
indagare sulle altre possibili cause di
sincope, per il futuro del paziente
stesso
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Importante
La presincope o lipotimia è la
condizione nella quale il paziente
avverte l’incombenza di una perdita
di coscienza
Un intervento in questa fase può
evitare la comparsa della perdita
di coscienza vera e propria
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Fisiopatologia
Poiché la PPC (pressione di perfusione
cerebrale) dipende strettamente dalla PAS
(pressione arteriosa sistemica),
PPC = PAS – PIC
ogni fattore che riduce la gettata cardiaca o
le resistenze vascolari periferiche
determina un calo della PAS e della PPC
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Alcune sincopi di pertinenza
•
•
•
•
Sincope vasovagale
Sincope senocarotidea
Sincope situazionale
Nevralgia trigeminale / glossofaringea
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Ipotensioni ortostatiche
Disautonomie primitive e
secondarie
- Pandisautonomia
- Sindromi neurologiche rare
(SHY Drager,
Drager, Riley Day, Lesch
Nyan,
Nyan, Holmes Adie,
Adie, GuillanGuillanbarre,
barre, Wernicke)
Wernicke)
- Parkinsonismo
- Neuropatie periferiche
(diabete, alcolismo, porfiria,
porfiria, tabe)
- Neoplasie cerebrali
Deficit transitorio riflessi
posturali / attivazione
riflessi depressori
Deficit riempimento /
svuotamento ventricolare
- Saturazione
- Decondizionamento
- Sostanze (bloccanti ganglionari,
ganglionari,
L-dopa,
dopa, meprobamato)
meprobamato)
- Anomala liberazione di
sostanze vasoattive
Sindrome carcinoide (serotonina)
Mastocitosi sistemica (istamina)
Angioedema ereditario
(bradichinine)
bradichinine)
Feocromocitoma (meccanismo
non chiaro)
- Stimolazione
-Anomalie Cuore – Arterie –
Vene ( tamponamento,
pericardite costrittiva, mixoma
atriale,
atriale, trombo valvolare a palla,
aneurisma aorta, ridotta
distensibilità
distensibilità aortica,
aortica, angiomatosi
venosa, varici, ostruzione venose
da compressione e occlusione)
- Riduzione del volume ematico
centrale / totale (nitroderivati,
nitroderivati,
diuretici, vomito diarrea,
ipoaldosteronismo primario)
- Ostacolata eiezione (stenosi
aortica stenosi sub aortica
ipertrofica stenosi polmonare)
- Danno miocardico (miocardite,
cardiopatia ischemica severa,)
- Protesi valvolari,
valvolari, pacemaker
mal funzionanti
- Aritmie posturali
emodinamicamente significative
senocarotideo,
senocarotideo,
compressione globi oculari,
distensione
esofago/stomaco, tosse,
minzione, …)
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Prevenzione
Porre attenzione ai farmaci concomitanti
Evitare stazione eretta, prolungata,
nell’attesa
Posizionare il paziente seduto o, meglio,
semisdraiato
Assicurare una buona ventilazione
ambientale
Evitare l’affollamento
Utilizzare il metodo “tbp”
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Trattamento
Quando si affronta un
episodio sincopale
conclamato, affidarsi al
sistema BLS
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Arresto Respiratorio
Interruzione dell’attività respiratoria (non
attività vs attività inefficace), legata a:
• Ostruzione delle vie aeree
• Crisi vagale
• Conseguenza di un arresto cardiaco
• Conseguenza di un danno
ischemico/emorragico cerebrale
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Arresto Respiratorio
Da qualunque causa sia indotto, occorre
rapidamente:
• Realizzare se le vie aeree sono pervie
• Agevolare l’attività respiratoria
• Aiutare la respirazione e gli scambi di
Ossigeno/Anidride Carbonica
V.I. La cellula nervosa muore dopo 5’ di
anossia!
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Arresto Circolatorio
Arresto dell’attività di pompa da parte del
cuore, con conseguente arresto della
circolazione del sangue
• Arresto cardiaco (il cuore non si contrae)
• Fibrillazione ventricolare (il cuore si contrae
in modo inefficace)
• Tamponamento cardiaco (emorragico vs
trombotico)
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Arresto Circolatorio
Se il sangue non circola, l’Ossigeno e
l’Anidride carbonica non vengono
scambiati
La conseguenza è, in pochi minuti, la
morte cerebrale
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Edema polmonare
• Patologia cardiaca, che coinvolge
l’apparato respiratorio
(i polmoni si riempiono di liquido e non scambiano
i gas)
• Patologia respiratoria, che coinvolge
l’apparato cardiocircolatorio
(le pressioni polmonari sono così alterate da
determinare un danno al cuore)
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Edema polmonare
Il paziente fatica a respirare e si “sente” la fatica
respiratoria (rantoli, secrezioni,…)
Agevolare la respirazione, controllare la
pressione, mettere il paziente semiseduto,
tranquillizzarlo.
Non abbandonare il paziente e, chiamando il
Medico, cercare di sentire il polso e di
misurare la pressione
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Crisi convulsiva
Situazione caratterizzata da contrazioni
muscolari involontarie, violente, ripetute.
Accompagnata da difficoltà respiratorie e
“trisma” (chiusura serrata di mandibola e
mascella)
Causata da ipertermia, traumi cranici,
ipossia, ipotensione,emozioni,..
E la sincope da prelievo!?!
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Crisi convulsiva
Sdraiare il paziente, senza cercare di
contrastare i movimenti involontari, ma
cercando di proteggerlo da traumi
Evitare che la lingua sia costretta tra i denti
Favorire la respirazione (sostenendo la
mandibola e allontanando i curiosi)
Non abbandonare il paziente e, chiamando il
Medico, cercare di sentire il polso e di
misurare la pressione
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Infarto miocardico
Patologia determinata dall’ostruzione
acuta di uno dei vasi (coronarie) che
irrorano il cuore.
Tanto più è esteso, profondo, tanto più
pericolose sono le conseguenze
sull’attività cardiaca
Il cuore può modificare il ritmo, la
frequenza, la forza contrattile, la
capacità di far circolare il sangue
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Infarto miocardico
Sdraiare il paziente (sollevando il capo),
tranquillizzarlo, agevolarne il respiro.
Non abbandonare il paziente e,
chiamando il Medico, cercare di sentire
il polso e di misurare la pressione
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Emergenze Rianimatorie
Arresto Respiratorio
Arresto Circolatorio
Edema polmonare
Crisi convulsiva
Infarto miocardico
Per tutte queste “emergenze” ritengo
fondamentale esporre i cardini del
BASIC LIFE SUPPORT
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La sequenza del B L S
Azioni alternate a valutazioni!
A = Apertura vie aeree (Airway)
Preceduto da valutazione stato di coscienza
B = Bocca a Bocca (Breathing)
Preceduto da valutazione presenza attività respiratoria
C = Compressioni toraciche (Circulation)
Preceduto da valutazione attività circolatoria
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A – Valutazione Coscienza
1. Chiamare il paziente
2. Scuoterlo delicatamente
Una condizione di NON
COSCIENZA autorizza la
attivazione del BLS !!
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Apertura Vie aeree
La perdita di coscienza determina un
rilasciamento muscolare; la mandibola
cade indietro e la lingua ostruisce le
prime vie aeree
Quindi:
1. Sollevare con 2 dita il mento
2. Spingere delicatamente la testa
all’indietro appoggiando l’altra mano
sulla fronte
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:
Cannula di Mayo
Mezzo aggiuntivo
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B – Valutazione attività
respiratoria
1. Mantenere capo sollevato ed esteso
2. Avvicinare l’orecchio a bocca e naso del
soggetto
3. Ascoltare l’eventuale passaggio di aria
4. Osservare i movimenti del Torace
5. Valutare per 5 secondi
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APPROCCIO ALL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
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Respirazione Bocca-Bocca /
Bocca-Naso
Se il respiro è assente
Bocca-Bocca
Posizione: A fianco del soggetto, con il capo
esteso ( vedi prima!)
1. Appoggiare la bocca aperta su quella della
vittima
2. Soffiare aria per 2 volte nelle vie aeree,
osservando l’espansione dei polmoni
3. Tra una insufflazione e l’altra, osservare che il
torace si abbassi
V.I. Il naso della vittima deve restare chiuso!
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Sistemi alternativi
Bocca – Cannula di Mayo
Bocca - Maschera
Pallone e “Va e Vieni”
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OSSIGENO E PALLONE
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MASCHERE
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MASCHERA LARINGEA LMA
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TUBO LARINGEO
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VA E VIENI CON O2
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Tecnica
1. Utilizzare flussi superiori a 10 litri/’
2. Posizionarsi dietro la testa del soggetto
3. Appoggiare la maschera su bocca e
naso, sollevando la mandibola
4. Comprimere lentamente il pallone
5. Osservare i movimenti del torace
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C – Presenza attività
circolatoria
Ricerca del polso carotideo
1. Mantenere estesa la testa della vittima
2. Individuare il “pomo d’Adamo”
3. Far scivolare le dita dal “Pomo” in
direzione laterale, fino ad incontrare un
incavo nel collo stesso
4. Cercare la presenza di pulsazioni in
questa area, per almeno 5 secondi
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Massaggio cardiaco esterno
Se il polso carotideo è assente, ciò significa
che una attività cardiaca è assente
M C E
Il cuore è situato nel Torace, tra lo Sterno
e la Colonna
Una compressione sternale schiaccia il
cuore tra 2 ossa, e ne determina lo
svuotamento (= Circolazione!)
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DOVE il MCE
1. Far scorrere le dita lungo il margine della
gabbia toracica fino ad incontrare lo
sterno
2. Appoggiare una mano “a pugno” sullo
sterno
3. Afferrare con l’altra mano il polso di
quella appoggiata sullo sterno
4. Assicurarsi che le dita non comprimano
le coste
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COME il M C E
1. Posizionarsi verticalmente all’area di
compressione
2. Comprimere con una frequenza di 60-100
volte al minuto
3. Controllare che il torace si abbassi
durante la compressione
4. Mantenere le braccia tese, sfruttando il
peso del corpo per la compressione
5. Alternare 10-15 compressioni a 2
!!!
insufflazioni nelle vie aeree
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Attenzione
Nel corso del 2010 il Council on
reuscitation ha proposto di non
alternare più compressioni toraciche
ed atti respiratori ma, in caso di
difficoltà di assistenza, completare
solo il massaggio cardiaco senza
occuparsi della ventilazione
polmonare
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Commento
Ricercare il polso carotideo ogni pochi
minuti
Non interrompere il BLS se non per
pochi secondi
Proseguire il BLS per almeno 40’
Esistono numerose varianti per la
esecuzione del MCE!
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FLOW CHART RIASSUNTIVA
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Conclusione
La precauzione più importante, per
ogni professionista, è quella di
essere preparati ad ogni evenienza!
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Quindi
Una accurata raccolta della Storia clinica del
paziente ( ANAMNESI) consentirà di
conoscere i problemi clinici del paziente,
le terapie in atto, e le eventuali intolleranze
Utile un questionario da compilare, da parte
del paziente, prima di iniziare un
trattamento terapeutico
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Quindi
E’ utile dotare il proprio studio di
alcuni presidi di Pronto intervento,
quali
Ossigeno
Necessario per ventilare
Necessario per assistenza circolatoria
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Su alcuni farmaci presenti
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Atropina
L'atropina è un tropan - alcaloide di diverse piante
della famiglia delle Solanaceae come p. e. Atropa
belladonna, Datura stramonium, Hyoscyamus niger
È un antagonista dell' acetilcolina per i recettori
•
•
•
•
•
•
muscarinici, provocando effetti parasimpaticolitici
senza proprie attività intrinseche (azione antivagale!!)
spasmolisi di muscolatura liscia
midriasi e paralisi dell'accomodazione visiva
diminuzione dell'escrezione di ghiandole esocrine
tachicardia
Antagonista di nausea e vomito
in dosi alte (> 3 mg) induce stimolazione centrale nervosa
che aumentando conduce a paralisi letale del sistema
nervoso centra
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Adrenalina
L'adrenalina o epinefrina (insieme alla noradrenalina) è un
ormone e un neurotrasmettitore rilasciato dal corpo in
situazioni di stress; appartiene a una classe di sostanze
attive farmacologicamente di nome catecolamine,
contenendo nella propria struttura sia un gruppo amminico
che un orto-diidrossi-benzene, il cui nome chimico è
catecolo.
L'adrenalina è stata ritenuta per anni il neurotrasmettitore
principale del sistema nervoso simpatico, nonostante fosse
noto come gli effetti della sua somministrazione fossero
differenti da quelli ottenuti tramite stimolazione diretta del
simpatico.
Viene correntemente usata nella terapia dello shock
anafilattico, dell'arresto cardiaco ed aggiunta agli
anestetici locali per ritardarne l'assorbimento.
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Midazolam
Il Midazolam è una benzodiazepina ad azione
ultrabreve utilizzata oggi nel campo
dell'anestesia. Somministrabile per via
endovenosa, orale ed intranasale. Ha un'azione
immediata di sedazione, blanda miorisoluzione e
amnesia anterograda.
Occasionalmente, specie nei soggetti anziani, il suo
smaltimento pùo risultare rallentato.
È usato anche come farmaco di induzione
dell'ipnosi nei soggetti instabili da un punto di
vista emodinamico, proprio perché il farmaco
determina una minima depressione
cardiorespiratoria.
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Cardiocinetici
LANOXIN
E’ indicato nel trattamento dell'insufficienza cardiaca
cronica con prevalente disfunzione sistolica.
I suoi effetti terapeutici sono più evidenti nei pazienti
con dilatazione ventricolare.
La digossina è particolarmente indicata quando lo
scompenso cardiaco è accompagnato da fibrillazione
atriale.
E’ utilizzata nel trattamento della fibrillazione e del
flutter atriale cronico al fine di contenere la frequenza
di risposta ventricolare
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Antiaritmici
I farmaci antiaritmici sono una classe di farmaci con
numerosi rappresentanti, alcuni dei quali sono farmaci
estremamente potenti.
I diversi farmaci agiscono influenzando l'attività di uno o più
spesso più canali ionici modificando di conseguenza il
profilo della curva del potenziale d'azione delle cellule
cardiache e, quindi, le loro proprietà di risposta e di
conduzione degli stimoli elettrici.
La maneggevolezza degli antiaritmici è molto limitata e come
effetto collaterale hanno l'insorgenza di ulteriori aritmie o
arresti cardiaci. Questi effetti collaterali possono insorgere
anche a concentrazioni terapeutiche, il clinico deve
allarmarsi in caso di cambiamento delle caratteristiche
dell'aritmia.
A parte l'amiodarone ed i beta bloccanti, nessun farmaco è
stato approvato per l'uso cronico ma solo in acuto
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Beta bloccanti
I betabloccanti sono una classe di farmaci con
azione bloccante dei recettori beta di funzione
adrenergica.
La loro azione si svolge come:
Controllo dell'ipertensione arteriosa sistemica
Trattamento dell'infarto cardiaco Proteggono il cuore dagli
effetti catecolaminergici tossici, portando alla
downregulation dei recettori beta.
Da diversi studi si è rilevato come i betabloccanti senza attività
simpaticomimetica intrinseca migliorino l'insufficienza
cardiaca e ne riducano la mortalità
Potendo comunque aggravare lo scompenso, occorre
sorvegliare adeguatamente il paziente e, se possibile,
ospedalizzarlo all'inizio del trattamento.
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88
Antipertensivi
La clonidina è un farmaco classificato come agonista
selettivo dei recettori alfa2-adrenergici, utilizzato come
antipertensivo.
Ulteriori effetti del farmaco, recentemente scoperti, sono quelli
inerenti al trattamento di alcune neuropatie, della
tossicodipendenza da oppioidi, della sudorazione notturna
e del controllo degli effetti collaterali prodotti da farmaci
stimolanti come il metilfenidato o l'anfetamina.
L'uso principale della clonidina è quello relativo al
trattamento dell'ipertensione. La stimolazione di alcuni
recettori cerebrali (alfa adrenergici) con conseguente
rilassamento dei vasi sanguigni in altri distretti del corpo,
determina il suo effetto antipertensivo..
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89
Diuretici
Diuretici sono tutti i farmaci che determinano un
aumento della diuresi, cioè della produzione di
urina.
Vengono utilizzati in caso di edemi declivi,
ipertensione, insufficienza cardiaca e altro.
Nella fase di regressione degli edemi bisogna
seguire attentamente la perdita di peso, che non
deve superare il kg/die, e occorre assicurare una
profilassi alla trombosi.
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90
Naloxone
Il naloxone (Narcan®) è un farmaco di sintesi. E' stato il
primo antagonista oppioide puro, con affinità per tutti e tre i
tipi di recettori degli oppioidi (µ,δ,κ).
Il principale uso clinico è il trattamento della depressione
respiratoria causata da sovradosaggio di oppiacei. Viene
solitamente somministrato per via endovenosa e il suo
effetto insorge immediatamente. Viene rapidamente
metabolizzato dal fegato e la sua durata d'azione è di sole 1-2 ore, e
quindi inferiore a quella della maggior parte dei farmaci morfino-simili.
Non ha effetti indesiderati di particolare rilevanza, ma può
precipitare la sindrome da astinenza nei soggetti dipendenti
da oppiacei.
Generalmente si somministrano 1-2 fiale endovena e/o
intramuscolo (fiala da 0.4 mg) ripetibili.
i.m. sembra abbia un onset leggermente ritardato ed una
maggiore durata d'azione.
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Nitroderivati
I Nitrocomposti sono una categoria di composti
organici contenenti uno o più gruppi funzionali "NO2".
La procedura che porta alla formazione di un
nitrocomposto si chiama nitrazione.
La nitrazione viene fatta per mezzo della miscela
solfonitrica ovvero una miscela di acido nitrico e
acido solforico.
Sono spesso sostanze altamente esplosive.
La nitroglicerina, a piccolissime dosi dell'ordine del
milligrammo, è usata in terapia come ipotensivo per
via del suo effetto coronarodilatatore.
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Vasopressori
Effortil
L'etilefrina cloridato determina un rapido e sicuro
aumento dei valori pressori con un meccanismo
d'azione che si estrinseca grazie alla stimolazione
diretta dei recettori adrenergici a, b1 e b2 presenti
nel sistema cardiocircolatorio, in un'azione inotropa
e cronotropa positiva, nell'aumento della
perfusione coronarica, in una tonicizzazione dei
vasi di resistenza e di capacitanza e, per la
deplezione dei depositi ematici, nell'aumento della
massa ematica circolante.
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Broncodilatatori
Ventolyn
I Farmaci broncodilatatori sono usati per il trattamento
sintomatico dell'asma e delle malattie broncopolmonari
croniche ostruttive.
Si dividono tra:
β2-agonisti, somministrati per via inalatoria ad azione
rapida (salbutamolo) e protratta (salmeterolo);
anticolinergici, ipratropio bromuro;
antinfiammatori e antiallergici, modificatori della malattia,
come i glucocorticoidi somministrati per via inalatoria o
sistemica.
I farmaci attualmente più usati sono quelli avente attività adrenergica,
agonista selettivi dei recettori β2; tra questi sono da evidenziare:
salmeterolo;
bitolterolo (profarmaco),
terbutalina.
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Anestetici
Gli Anestetici endovenosi sono sostanze capaci di
indurre anestesia e determinare perdita di coscienza
per depressione corticale.
Il Propofol è un farmaco anestetico endovenoso Il nome
deriva da una contrazione del nome IUPAC della
molecola: di-isopropil-fenolo. Si tratta difatti di una
molecola di fenolo, con due gruppi funzionali isopropilici.
Rispetto agli anestetici barbiturici, come il Tiopental sodico
(Pentothal Sodium®), presenta una più breve emivita ed
un minore accumulo nel tessuto adiposo, che lo rendono
più maneggevole dati i più rapidi tempi di risveglio al
termine della sua infusione
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Ossigeno
Gas vitale, da utilizzare in Pronto Intervento per
correggere la desaturazione, qualunque ne
sia la natura (centrale, respiratoria,
circolatoria, periferica,…)
E’ importante averlo e somministrarlo in modo
idoneo e in quantità utile.
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96
Conclusione
Una buona raccolta anamnestica….
Un minimo di prudenza……
Una fonte di Ossigeno…….
Un defibrillatore “ intelligente”……
Una conoscenza del BLS……
Rendono molto più sicura la Vostra
attività quotidiana!
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