la medicina della coppia nel setting della medicina generale

CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
LA MEDICINA DELLA COPPIA
NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE
ORE DI FORMAZIONE - 25 / CREDITI ECM EROGATI – 25
PERIODO FORMATIVO 1 LUGLIO 2014 – 1 LUGLIO 2015
MATERIALE DIDATTICO - fascicolo di studio in forma cartacea
L’accreditamento ECM (Educazione Continua in Medicina)
è stato effettuato dal Provider Metis srl – ID Agenas 247
Codice identificativo evento: 95241
PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELL’APPRENDIMENTO ECM
Questionario on-line con domande randomizzate a risposta multipla.
MODALITÀ DI FRUIZIONE CARATTERISTICHE
Il corso è accreditato come progetto di Formazione a Distanza (FAD) con
erogazione di crediti ECM validi sul territorio nazionale. Dopo aver approfondito
i contenuti erogati tramite il fascicolo di studio, sarà possibile ottenere i crediti
ECM collegandosi alla piattaforma FAD del provider Metis Srl secondo le modalità
illustrate di seguito.
REGISTRAZIONE SULLA PIATTAFORMA FAD
Per iscriversi al corso ed ottenere i crediti ECM è sufficiente accedere alla pagina
web http://www.fimmg.org/index.php?action=pages&m=view&p=285&eve=59
dove
verrà
messa
a
disposizione
la
documentazione
necessaria
all’apprendimento, le info per l’accesso e i questionari di apprendimento e di
gradimento. I crediti verranno poi inviati alla chiusura del corso.
OTTENIMENTO DEI CREDITI ECM
Per ottenere i crediti è necessario:
• Rispondere esattamente al 75% (soglia minima) delle domande del
questionario di valutazione randomizzato;
• Compilare il test di valutazione della qualità percipita del corso (test “Customer
satisfaction”).
2
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
FACULTY
Emmanuele A. Jannini
Professore di endocrinologia Università degli Studi di Tor Vergata
Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica
H. San Raffaele Resnati di Milano
Donatella Alesso
Responsabile divisione formazione Fimmg Metis
Salvatore Scotto Di Fasano
Medico di medicina generale – Presidente Fimmg Roma
Specializzazione in ginecologia e ostetricia
con la collaborazione di
Maria Laura Luchetta
Medico di medicina generale
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
3
LA MEDICINA DELLA COPPIA
NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE
La fad “La medicina della coppia nel setting della Medicina generale" è stata
redatta a cura di diversi autori:
Introduzione. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso,
Dr. Salvatore Scotto di Fasano
Le disfunzioni sessuali femminili e maschili. Inquadramento nosografico.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Disfunzioni sessuali femminili e maschili. Le dimensioni del problema
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Fisiologia della risposta sessuale. Fisiologia dell'erezione. Fisiologia
dell'eiaculazione.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto
di Fasano
Fisiologia della risposta sessuale. Risposta sessuale femminile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Eziologia, fisiopatologia, clinica delle più comuni disfunzioni sessuali maschili
e femminili. Disfunzioni sessuali maschili. La disfunzione erettile.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto
di Fasano
Disturbi dell'eiaculazione. Eiaculazione precoce.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
Disfunzioni sessuali femminili. Disturbo di interesse/eccitazione sessuale
nelle donne. Anorgasmia.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
4
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Come valutare la salute sessuale del paziente nell’ambulatorio di Medicina
Generale? Il ruolo dei questionari.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Approccio al paziente con disfunzione sessuale: primo inquadramento,
approccio integrato con lo specialista. Disfunzioni sessuali maschili.
Disfunzioni sessuali femminili.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella
Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano
La terapia delle disfunzioni sessuali. L'approccio farmacologico alle
disfunzioni sessuali. Gli inibitori della fosfodiesterasi 5.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto
di Fasano
Dapoxetina ed eiaculazione precoce.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
L'approccio non farmacologico alle disfunzioni sessuali.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
I dati della Survey FIMMG-METIS.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Conclusioni
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
5
6
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Introduzione
La sessualità è un aspetto fondamentale nello sviluppo dell’individuo che
condiziona in modo sostanziale la propria percezione di qualità di vita.
Essa coinvolge non solo la sfera fisica, ma anche quella psicologica e relazionale. Fin dal 1974 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è interessata della salute sessuale della persona, sostenendo che “la salute
sessuale è parte integrante della salute e del benessere dell’individuo”. Per
salute sessuale si intende l’esperienza positiva fisica, psicologica, socio-culturale correlata alla sessualità. Dalla definizione si comprende come essa
non sia semplicemente correlata ad assenza di malattia, disfunzione o infermità. L’importanza della valutazione attenta della salute sessuale ha un
significato non solo per la sua stretta correlazione con il benessere psicofisico, ma anche perché spesso le disfunzioni sessuali sono sintomi di allarme, indicatori di altre patologie. Basti pensare alla correlazione tra
disfunzione erettile e malattia cardiovascolare: in uno studio su 300 uomini
con dolore toracico acuto e malattia coronarica (CAD), il 67% aveva accusato sintomi di disfunzione erettile ancor prima che la CAD fosse sintomatica. Inoltre, la valutazione attenta della salute sessuale dovrebbe entrare
a far parte della pratica clinica quotidiana per l’elevata prevalenza dei disturbi della sfera sessuale che, in effetti, angosciano il 9-29% degli uomini
e il 16-43% delle donne. A fronte di questi dati, però, negli ambulatori
della Medicina Generale solo in una minoranza dei casi vengono indagati
gli aspetti relativi alla sfera sessuale. Dai dati della letteratura, infatti,
emerge che i medici si occupano dei problemi sessuali dei pazienti solo
quando questi riferiscono dei disturbi. Probabilmente si avverte il bisogno
di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una maggiore esperienza, o di riportare su un piano più impersonale e tecnico un argomento
che può inizialmente creare imbarazzo. Questo, senza tener conto del fatto
che la maggior parte dei pazienti vorrebbe parlarne con il proprio medico
di Medicina Generale e ritiene che sia un dovere del medico interessarsi
anche di questo aspetto.
Una non trascurabile conseguenza della mancanza di comunicazione tra
medico e paziente su questo argomento è il fenomeno dell’autoprescri-
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
7
zione. Il dato viene fotografato da una ricerca di mercato effettuata nelle
farmacie e tra i pazienti italiani:
• nelle farmacie risulta che il 30,7% delle richieste di prodotti per la
disfunzione erettile è senza ricetta;
• tra i pazienti emerge che il 30% di questi farmaci è acquistato senza
ricetta, e il 10% è acquistato on line, con le conseguenze ben note sulla
possibile interazione con altri farmaci, di diagnosi falsate dall’assunzione
di medicinali non noti al medico e di farmaci non garantiti nel caso di
canali di acquisto non ufficiali.
Il riconoscimento delle disfunzioni sessuali si basa sull’anamnesi generale,
orientata alla ricerca dell’esistenza di fattori di rischio legati allo stile di vita,
di eventuali patologie pregresse o in atto (vascolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e dell’eventuale impiego di farmaci. Inoltre,
deve essere ricercata la presenza di potenziali situazioni stressanti sociali o
familiari, come pure la storia dello sviluppo puberale. Quindi, deve essere
condotta un’approfondita anamnesi sessuologica con l’obiettivo di inquadrare le relazioni affettive e sessuali del paziente. Il Medico di Medicina Generale è un interlocutore fondamentale sia per la buona relazione che è in
grado di instaurare con il suo paziente sia per l’approfondita conoscenza che
ha della sua storia fisiologica, patologica remota e prossima, ma anche del
suo ambiente familiare. E’ di fondamentale importanza che i medici di famiglia si informino anche sulla salute sessuale dei propri pazienti e sul loro livello di soddisfacimento nel rapporto di coppia. Per agevolare questo
compito un questionario sulla salute sessuale diventerà parte integrante del
consueto controllo generale del medico di famiglia, aiutando medici e pazienti a valutare eventuali disturbi della sfera sessuale.
In definitiva, il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) in questo campo
è essenziale. Egli, infatti, nella sua attività professionale quotidiana si pone
sempre più come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento della salute
dei suoi assistiti, intendendo per salute il benessere fisico, psichico e sociale.
Questo importante obiettivo non potrà mai essere raggiunto occupandosi solo
di prevenzione e gestione delle patologie acute e croniche, la persona che accede allo studio del MMG deve essere valutata globalmente, nel suo insieme,
ponendo l’attenzione anche alla sfera del piacere e della salute sessuale.
8
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Le disfunzioni sessuali maschili e femminili
Le disfunzioni sessuali costituiscono un importante problema nella popolazione generale, anche se spesso vengono sottovalutate perché la maggiore
attenzione in questo campo è rivolta alle malattie sessualmente trasmesse e
alla contraccezione. Si tratta, in realtà, di condizioni notevolmente invalidanti
con dei risvolti importanti sull’autostima, la qualità di vita e le relazioni dell’individuo.
Inquadramento nosografico
Le disfunzioni sessuali costituiscono un gruppo eterogeneo di disordini, caratterizzati da un disturbo clinicamente significativo della fase del desiderio
e/o dei cambiamenti fisico/psicologici che caratterizzano il ciclo completo
della risposta sessuale. Un individuo può presentare nello stesso momento
due o più disfunzioni sessuali. Si definiscono generalizzate quando non sono
limitate a certi tipi di situazioni, stimolazioni o partner; situazionali quelle
disfunzioni sessuali che si verificano solo in presenza di certe situazioni, stimolazioni o partner. Lo studio delle disfunzioni sessuali è reso difficile dal
fatto che non c’è un’univoca definizione delle problematiche.
Nel tentativo di fare chiarezza in questo campo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali nel 1994 (DSM IV) ha suddiviso le disfunzioni sessuali in 4 categorie: disturbi del desiderio (desiderio ipoattivo e avversione
sessuale), disturbi dell’eccitazione, dell’orgasmo e da dolore sessuale. La
nuova versione del DSM, ovvero la V (versione Inglese), ha aggiornato la classificazione delle disfunzioni sessuali identificando i seguenti sottotipi:
disturbo di interesse e di eccitazione sessuale nelle donne, che comprende il
disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il disturbo da eccitazione sessuale
riportati nella precedente versione del DSM e il disturbo di interesse sessuale
e di eccitazione sessuale nell’uomo (ovvero la disfunzione erettile);
disturbi dell’orgasmo femminile (anorgasmia) e maschile (eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata);
disturbi di penetrazione genito-pelvica dolorosa (vaginimo e dispareunia).
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
9
Le dimensioni del problema
Le disfunzioni sessuali costituiscono un problema molto frequente. Nonostante l’aumentato consumo di farmaci per tali patologie e il potenziale impatto di questi disordini sulle relazioni interpersonali e la qualità di vita, i
dati epidemiologici relativi a questa problematica sono estremamente incompleti e frammentati. Va sottolineato, inoltre, che sono stati indagati più
spesso i disturbi maschili, con particolare attenzione alla disfunzione erettile
e all’eiaculazione precoce. Infine, i dati disponibili risentono di una variabilità
che rispecchia le differenze nei metodi di valutazione, nelle definizioni delle
patologie e nelle caratteristiche dei campioni di popolazione studiati. Tuttavia, vale la pena evidenziare che negli ultimi 10 anni sono notevolmente incrementati gli studi sulle disfunzioni sessuali, sono stati, in effetti, condotti
più di 50 studi che hanno fornito dati epidemiologici in merito a tali disturbi.
Uno dei più importanti studi internazionali che ha riportato dati epidemiologici riguardo a tale problematica è stato il GSSAB (Global Study of Sexual
Attittudes and Behaviors). Questo ampio studio ha valutato lo stato di salute,
le abitudini sessuali, i comportamenti e le aspirazioni sessuali di un’ampia popolazione composta da 13618 uomini e 13882 donne tra i 40 e gli 80 anni in
29 Paesi in rappresentanza di diverse regioni del mondo, suddivisi per aree
geografiche: Europa settentrionale (Austria, Belgio, Germania, Svezia, Gran
Bretagna) e meridionale (Francia, Israele, Italia e Spagna), occidente non europeo (Australia, Canada, Nuova Zelanda, Sud Africa e USA), America centro-meridionale (Brasile e Messico), medio oriente (Algeria, Egitto, Marocco
e Turchia), estremo oriente (Cina, Hong Kong, Giappone, Korea e Taiwan) e
sud-est asiatico (Indonesia, Malesia, Filippine, Singapore e Tailandia). Nello
studio, quindi, è stata inclusa anche l’Italia nell’area del Sud Europa. Questa
survey internazionale si è posta l’obiettivo di stimare la prevalenza delle disfunzioni sessuali maschili e femminili oltre che di valutare l’influenza di una
serie di fattori, fisici, organici, relazionali, sociali, sullo sviluppo delle disfunzioni sessuali. Dai risultati dello stesso è emerso che la mancanza di interesse
sessuale e la difficoltà di raggiungimento dell’orgasmo rappresentano le manifestazioni più comuni tra le disfunzioni sessuali femminili in numerose aree
del pianeta, con percentuali variabili, rispettivamente, per le due condizioni,
10
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
tra il 26 e il 48% e tra il 18 e il 41%. Per quanto riguarda gli uomini l’eiaculazione precoce è risultato il principale disturbo, riferito dal 31% degli uomini
del sud-est Asiatico.
La prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile e maschili nell’area del Sud
Europa è riportata in tabella 1 e 2.
Frequenza
del disturbo
Mancanza
di desiderio
sessuale
Incapacità
Orgasmo
a raggiungere raggiunto
l’orgasmo
troppo
velocemente
Complessiva
29.6
24.2
(27.3,31.9) (22.0,26.4)
11.5
(9.9,13.0)
11.9
22.1
(10.3,13.4) (20,24,2)
16.1
(14.2,17.9)
Occasionale
8.7
(7.4,10.0)
4.3
(3.3,5.4)
3.4
(2.6,4.2)
6.9
(5.7,8.1)
3.9
(3.0,4.8)
Periodico
13.1
11.1
(11.4,14.8) (9.5,12.7)
5.5
(4.4,6.7)
5.4
(4.3,6.5)
11.2
(9.6,12.8)
7.5
(6.1,8.8)
Frequente
7.9
(6.4,9.3)
1.6
(1.0,2.2)
3.1
(2.2,4.0)
3.9
(2.9,5.0)
4.7
(3.6,5.8)
7.4
(6.1,8.6)
5.7
(4.5,6.9)
Dolore
durante
il rapporto
sessuale
Mancanza
di piacere
sessuale
Difficoltà
nella
lubrificazione
Tabella 1: Prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile nell’area del sud
Europa (n 1753). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di
confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study).
Frequenza
del disturbo
Mancanza
di desiderio
sessuale
Incapacità
Eiaculazione
a raggiungere precoce
l’orgasmo
Dolore
durante
il rapporto
sessuale
Mancanza
di piacere
sessuale
Disfunzione
erettile
Complessiva
13.0
12.2
(11.6,14.5) (10.8,13.6)
21.5
(19.8,23.3)
4.4
(3.6,5.3)
9.1
(7.9,10.3)
12.9
(11.5,14.3)
Occasionale
6.6
(5.6,7.7)
5.4
(4.4,6.3)
8.3
(7.1,9.4)
2.0
(1.4,2.6)
4.0
(3.2,4.8)
4.9
(3.9,5.8)
Periodico
5.1
(4.1,6.0)
5.2
(4.2,6.1)
10.1
(8.8,11.4)
1.8
(1.3,2.4)
3.7
(2.9,4.5)
6.1
(5.1,7.1)
Frequente
1.3
(0.9,1.8)
1.6
(1.1,2.2)
3.2
(2.4,3.9)
0.5
(0.2,0.8)
1.4
(0.9,1.9)
1.9
(1.3,2.5)
Tabella 2: Prevalenza delle disfunzioni sessuali maschili nell’area del sud
Europa (n2160). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di
confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study)
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
11
Dallo studio, inoltre, è emerso che, a parità di fattori ambientali, l’età aumenta la probabilità di sviluppare disfunzioni sessuali negli uomini più che
nelle donne. E’ anche stato documentato che lo stress legato al lavoro o a
problemi finanziari e le patologie psichiatriche (in particolare la depressione)
correlano positivamente con lo sviluppo di tali disturbi. Moreira ED et al
hanno condotto una sottoanalisi nella popolazione di questo studio per comprendere a chi si rivolgono i soggetti con disfunzioni sessuali per chiedere
consigli e aiuto, ottenendo dei risultati molto interessanti. In effetti hanno
osservato che, nonostante la metà dei partecipanti sessualmente attivi avesse
riferito almeno un disturbo sessuale, solo il 19% di essi si era rivolto al medico
e solo il 9% riferiva di aver ricevuto dal medico domande per valutare la sua
salute sessuale nei precedenti 3 anni. La maggior parte degli uomini e delle
donne ha rivelato, inoltre, di ritenere che sia compito del medico sollevare
questioni relative alla salute sessuale e sarebbe contenta del fatto che il medico iniziasse la discussione su tali temi.
Per quanto riguarda i dati di prevalenza negli ambulatori della Medicina Generale Read S e collaboratori nel 1997 hanno condotto in Gran Bretagna uno
studio, tramite un’intervista con un questionario per valutare la prevalenza
e la tipologia delle disfunzioni sessuali nei pazienti che afferivano negli ambulatori di Medicina Generale. Dallo studio è emerso che il 35 % degli uomini
(n 22) riferivano alcune forme specifiche di disfunzioni sessuali: il 31% era
affetto da disfunzione erettile, il 17% da eiaculazione precoce. La prevalenza
delle disfunzioni sessuali nelle donne è stata del 42% (n 41); il vaginismo è
stato riferito dal 30% del campione, l’anorgasmia dal 23%. L’insoddisfazione
sessuale è risultata più frequente delle specifiche disfunzioni, in effetti il 68%
(n 66) delle donne e il 75% (n 54) degli uomini ha riferito almeno una problematica relativa alla soddisfazione, evitamento, scarsa frequenza o mancata comunicazione. Un altro studio importante in questo contesto è stato
condotto a Londra da Nazareth et al nel 2003 ed ha coinvolto 13 general
practices distribuite equamente in zone di alto, medio e basso livello socio
economico con il coinvolgimento di 55 general practitioners Londinesi. Sono
stati arruolati 1065 donne e 447 uomini che afferivano agli studi dei medici.
In questa analisi le disfunzioni sessuali sono risultate comuni: per il 40% delle
donne e il 22% degli uomini è stata posta una diagnosi di un o più disturbi
12
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
sessuali definiti secondo la classificazione internazionale ICD-10. Considerando entrambi i sessi, sono risultati predittori indipendenti per le differenti
diagnosi di disfunzioni sessuali tre aspetti:
• una salute fisica inferiore (valutata secondo il punteggio di un questionario,
l’SF-12, che attraverso 12 domande indaga lo stato di salute fisica e mentale)
• l’aumentato stress psicologico
• l’insoddisfazione sessuale.
Infine è interessante citare il lavoro di Sessa A et al che, in una lettera del
BMJ del 22 Agosto 2003 in relazione al lavoro di Nazareth et al, descrive una
Survey della Società Italiana di Medicina Generale disegnata con l’obiettivo
di verificare differenti aspetti relativi alle disfunzioni sessuali: la loro conoscenza e percezione da parte dei pazienti, la prevalenza nella popolazione
dei pazienti dei medici di Medicina Generale e la relazione tra medico e paziente quando si instaura una disfunzione sessuale. Le informazioni sono
state raccolte tramite un questionario. Sono stati raccolti 549 questionari,
270 compilati da uomini e 279 da donne, il 77% di essi aveva un’età inferiore
ai 60 anni. Dal 29 al 35% degli uomini e dal 28 al 47% delle donne hanno dichiarato di essere affetti da almeno una disfunzione sessuale. Inoltre, il 7.6%
dei maschi e il 16.6% delle femmine ha riferito di non aver avuto rapporti
sessuali nell’ultimo mese.
In conclusione, possiamo affermare che le disfunzioni sessuali hanno un’elevata prevalenza, possono essere sintomi di allarme e vanno indagate e ricercate con la stessa attenzione e capillarità con la quale si studia la
pressione arteriosa, il colesterolo e la glicemia. La valutazione della salute
sessuale deve diventare parte integrante del consueto controllo generale
del Medico di Medicina Generale, interlocutore ideale per i propri pazienti.
Possiamo affermare, inoltre, che i problemi più frequenti nell’uomo sono la
disfunzione erettile e i disturbi dell’eiaculazione. Per quanto riguarda il sesso
maschile si stima che ne soffrano circa 5 milioni di Italiani. Le disfunzioni sessuali più frequenti nella donna sono il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e l’anorgasmia.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
13
Fisiologia della risposta sessuale
La risposta sessuale è divisa classicamente in 4 fasi sia negli uomini che nelle
donne: eccitazione, plateau, orgasmo, fase di risoluzione. Questa suddivisione è stata descritta da un’importante ricerca pioneristica sul comportamento sessuale effettuata a metà degli anni 50 da Master e Johnson. Le varie
fasi sono caratterizzata da diverse modificazioni psichiche e fisiche. In realtà,
il ciclo di risposta sessuale è un processo unico, continuo e in crescendo. In
questa schematizzazione non viene inserita la fase del desiderio che oggi
viene considerata come non facente parte della “risposta”, ma separata da
essa in quanto precedente. Un aspetto a volte non considerato è che il primo
organo sessuale, in uomini e donne, è il cervello. Questa affermazione è rinforzata dalle recenti osservazioni derivate dalla tomografia ad emissione di
positroni (PET), e dalla risonanza magnetica, che hanno permesso di comprendere, almeno in parte, che cosa succede nel cervello durante l’eccitazione, in uomini e donne.
La fase dell’eccitazione è caratterizzata da eventi che possono avvenire inizialmente a livello cerebrale (indotti da un’immagine, un’idea, una fantasia,
un profumo, un ricordo o qualunque stimolo psicosensoriale) o a livello periferico, attraverso la stimolazione di aree erogene (area genitale, capezzoli),
risultando in una condizione non solo soggettiva, ma anche oggettiva di eccitazione, che nell’uomo corrisponde all’erezione peniena e nella donna ha
il corrispettivo nella lubrificazione vaginale e, in alcuni casi, nell’erezione clitoridea e nella tumescenza delle piccole labbra. Nella fase di plateau aumenta il livello di eccitamento, fino al raggiungimento della terza fase ovvero
l’orgasmo, attraverso il quale l’eccitamento raggiunge il suo culmine. L’orgasmo è una fase in cui si ha una completa esclusione di tutte le influenze
esterne e si manifesta con un acme di piacere intenso e involontario. Compaiono contrazioni involontarie della muscolatura genitale e del pavimento
pelvico, l’eccitazione cresce rapidamente fino al culmine che, nell’uomo, coincide con la prima contrazione eiaculatoria e nella donna, anche se in maniera
meno definibile, con contrazioni ritmiche riflesse a intervalli di 0.8 secondi,
che coinvolgono i muscoli circumvaginali e del perineo, ed i tessuti inturgiditi
della piattaforma orgasmica. Nella fase di risoluzione vi è una progressiva e
14
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
rapida riduzione della tensione sessuale con ritorno del corpo allo stato iniziale di non eccitazione. In questa fase esistono delle diversità sostanziali tra
uomo e donna. Nell’uomo essa coincide con un periodo refrattario: dopo l’orgasmo, infatti, l’uomo è completamente insensibile a qualsiasi tipo di stimolo,
con tempi di latenza differenti in base all’età. La donna, invece, non ha nessun periodo refrattario e, se adeguatamente stimolata, può raggiungere subito un altro orgasmo.
In realtà, vedremo come questa suddivisione in quattro fasi del ciclo della risposta sessuale è estremamente utile da un punto di vista didattico, ma ha
dei limiti intrinseci dovuti all’eccessiva semplificazione e schematizzazione,
che mal caratterizza la complessità e variabilità della risposta sessuale, soprattutto femminile.
Risposta sessuale maschile
Il primo fondamentale segno dell’eccitazione maschile è l’erezione peniena.
Fisiologia dell’erezione peniena
L’erezione è un fenomeno neuro-vascolare tessutale sotto il controllo ormonale. Essa è dovuta al rilasciamento delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi e vasali del pene, con aumento del flusso ematico nel circolo penieno.
I segnali che determinano l’erezione possono avere origine a livello cerebrale
o dei genitali.
In conseguenza della stimolazione sessuale (stimoli uditivi, visivi, tattili, sensoriali, emozionali) l’ipotalamo è sollecitato da varie sostanze. Oltre alle vie
centrali, lo stimolo erettile può originare nel centro spinale sacrale dell’erezione, localizzato in regione S2-S4, in risposta a stimolazione diretta tattile
del pene. I neuroni efferenti dal centro erettile sacrale decorrono anteriormente e lateralmente al retto come nervi erigendi e raggiungono il plesso
pelvico, da dove si originano delle fibre post-gangliari non adrenergiche non
colinergiche (NANC) che attraverso i nervi cavernosi raggiungono i corpi cavernosi. Nel soggetto normale si hanno erezioni non solo in seguito all’eccitazione sessuale, ma anche, in maniera completamente inconscia, durante la
fase REM del sonno: erezioni notturne.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
15
Classicamente si distinguono 5 successive fasi nel processo di erezione:
Fase 0 o flaccida in cui la muscolatura liscia trabecolare e vascolare del pene
si trova in uno stato di contrazione tonica, per effetto della modulazione simpatica; il flusso ematico del pene è minimo, con drenaggio continuo del sangue da parte di alcuni rami delle vene peniene;
Fase 1 di latenza o di riempimento, in cui in risposta alla stimolazione sessuale,
riflessa o psicogena, la liberazione di sostanze vasoattive, come l’acetilcolina
e l’ossido nitrico (NO), determina il rilassamento della muscolatura liscia della
parete dei sinusoidi e delle arteriole intratrabecolari peniene, con aumento
del flusso arterioso a livello dei corpi cavernosi e dei sinusoidi penieni;
Fase 2 di tumescenza, in cui si realizza un ulteriore rilassamento della muscolatura liscia ed aumenta il flusso ematico nell’arteria pudenda interna, con
riempimento dei corpi cavernosi e modificazioni dimensionali del pene;
Fase 3 di erezione completa, in cui si ha la massima dilatazione dei sinusoidi
e il pene raggiunge la sua massima espansione; questo determina uno stiramento della tonaca albuginea e la compressione delle venule periferiche; la
capacità venosa è ridotta al minimo;
Fase 4 di erezione rigida, che si realizza grazie alla contrazione volontaria e riflessa (riflesso bulbo-cavernoso) dei muscoli ischiocavernoso e bulbocavernoso;
Fase 5 di detumescenza, con recupero dello stato di flaccidità peniena; dopo
l’eiaculazione ritorna ad essere predominante il tono simpatico, si riduce l’afflusso arterioso e aumenta il deflusso venoso.
Il tono della muscolatura liscia (arteriosa e trabecolare) è il principale responsabile dei meccanismi vascolari alla base dello stato di flaccidità o di erezione
peniena.
Uno dei principali mediatori dell’erezione (figura 1B) è l’ossido nitrico (NO),
che viene rilasciato sia dalle terminazioni nervose NANC presenti nei corpi
cavernosi, in risposta alla stimolazione nervosa che, dall’endotelio, in risposta
non solo al rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose endoteliali parasimpatiche ma anche allo shear stress determinato dall’incremento del
flusso nei sinusoidi penieni.
L’ossido nitrico è prodotto dalla NO sintetasi (NOS), enzima responsabile della
conversione di L-arginina in NO e L-citrullina. L’enzima NOS è stato identificato sia nel tessuto neuronale (nNOS) che nell’endotelio (eNOS) delle caver-
16
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Figura 1 A-B: (A) Meccanismi alla base della detumescenza peniena (B)
Meccanismi responsabili dell’erezione. Rec, receptor; G, G protein; PLC,
phospholipase C; SR, sarcoplasmic reticulum; AC, adenylate cyclase; GC,
guanylate cyclase; PDEs, phosphodiesterases; NO, nitric oxide. Tratta da
Maggi M et al 2000
nule del tessuto cavernoso e dei vasi penieni. nNOS e eNOS sono forme costitutive dell’enzima e condividono alcune caratteristiche biochimiche: sono
calcio dipendenti, richiedono per la loro attività catalitica calmodulina e bassi
livelli di NADPH. Per tale motivo risentono dell’inibizione competitiva dei derivati dell’arginina. Esiste, infine, una NOS inducibile calcio-indipendente
espressa in maniera non costitutiva ma in seguito a processi infiammatori. E’
abbastanza ben documento che l’enzima nNOS inizia il processo erettile mentre l’eNOS è responsabile della produzione sostenuta di NO e, di conseguenza, del mantenimento dell’erezione. L’ eNOS viene attivato da shear
stress/stimoli meccanici legati all’aumento del flusso ematico arterioso e dilatazione dei sinusoidi ematici dei corpi cavernosi. Il continuo shear-stress a
livello dell’endotelio e delle arterie cavernose garantisce il mantenimento
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
17
Figura 2: Rappresentazione schematica della via ossido-nitrico-cGMP per il
rilasciamento della cellula muscolare liscia e l’erezione peniena. Tratto da
Corbin JD 2004.
della produzione di NO a livello endoteliale, con conseguente mantenimento
dell’erezione peniena. L’ossido nitrico prodotto diffonde attraverso la membrana delle cellule muscolari lisce vascolari e trabecolari ed attiva una guanilato ciclasi solubile che catalizza la produzione di guanosina monofosfato
ciclico (CGMP), vero effettore finale della vasodilatazione (figura 2). Il cGMP
attiva una protein-chinasi cGMP-dipendente, con conseguente iperpolarizzazione della membrana cellulare delle cellule muscolari lisce, blocco dei canali del calcio, riduzione dell’afflusso di calcio e rilassamento delle cellule
muscolari lisce. Sono stati, inoltre, descritti altri neurotrasmettitori in grado
di mediare il rilasciamento della muscolatura liscia peniena: il peptide intestinale vasoattivo (VIP) attraverso la via del cAMP, la prostaglandina E (PGE)1, l’ATP, l’adenosina. Comunque i livelli di cGMP intracellulare hanno il ruolo
principale nella regolazione del tono della cellula muscolare liscia peniena.
18
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
L’aumento dei livelli di cGMP, associato alla riduzione del calcio ionizzato intracellulare, determina un rilasciamento della muscolatura liscia con conseguente dilatazione di arterie ed ateriole e aumentato flusso nei sinusoidi.
Tutto questo comporta uno stiramento della tonaca albuginea, che avvolge
tutta la struttura del pene, con conseguente compressione venosa e blocco
del deflusso di sangue dal pene. Questi eventi producono un’erezione con
una pressione intracavernosa di 100 mm Hg. Se la stimolazione sessuale viene
mantenuta, si attiva il riflesso bulbo-cavernoso. La contrazione del muscolo
ischio-cavernoso comprime la base dei corpi cavernosi pieni di sangue e il
pene raggiunge la completa erezione e la massima rigidità. A questo punto
la pressione intracavernosa raggiunge valori di 200 mm Hg o più e cessa temporaneamente sia l’afflusso arterioso che quello venoso. Cessato lo stimolo
parasimpatico inizia la detumescenza (Figura 1A) che, deriva proprio dall’interruzione del rilascio di neurotrasmettitori, idrolisi dei secondi messaggeri
ad opera della fosfodiesterasi e attivazione del sistema nervoso simpatico durante l’eiaculazione. Di fatto, si interrompe il rilascio di NO e una fosfodiesterasi specifica per il cGMP, la fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), idrolizza il
cGMP. Il nucleotide ciclico non è così più in grado di mediare il rilasciamento
delle cellule muscolari lisce trabecolari e vascolari, determinando l’inizio della
detumescenza. La PDE5 fa parte della superfamiglia di enzimi idrolitici delle
fosfodiesterasi (PDE), che catalizzano l’idrolisi dei nucleotidi ciclici, cAMP e
cGMP, nei corrispondenti nucleotidi lineari. Al momento attuale sono state
descritte 11 famiglie di PDE, con differente selettività nei confronti di cAMP
o cGMP; nel corpo cavernoso penieno l’isoenzima PDE5 sarebbe l’unico a svolgere un ruolo chiave nell’erezione. La PDE5 è stata riscontrata a livello della
cellula muscolare liscia e della cellula endoteliale peniena, ma il suo ruolo in
quest’ultima sede è ancora oggetto di studio.
Il risultato finale dell’interruzione del rilascio di neurotrasmettitori e dell’idrolisi dell’cGMP è la contrazione della muscolatura liscia trabecolare con riapertura delle vene, fuoriuscita di sangue e ritorno allo stato di flaccidità del pene.
Come abbiamo in parte già accennato, i meccanismi parasimpatici in grado
di indurre l’erezione sono controbilanciati dalle terminazioni nervose simpatiche che liberano noradrenalina. Il sistema nervoso simpatico, localizzato a
livello della regione midollare D4-L2, mantiene il pene in stato flaccido grazie
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
19
al rilascio costante di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche. La NA interagisce con recettori alfa adrenergici presenti a livello della cellula muscolare liscia dei corpi cavernosi, provocando vasocostrizione e contrazione della
muscolatura liscia trabecolare con basso flusso arterioso.
Altri mediatori coinvolti sono l’endotelina 1 e la prostaglandina F2, i quali,
come l’NA attivano dei recettori sulla cellula muscolare liscia. Il legame con
il recettore determina l’attivazione della fosfolipasi C con incremento dei livelli intracellulari di inositolo trifosfato e diacilglicerolo. L’accumulo di questi
mediatori intracellulari facilita il rilascio di calcio dai depositi e l’apertura dei
canali del calcio a livello delle membrane cellulari. L’aumento delle concentrazioni intracellulari di calcio determina, a sua volta, il legame del calcio alla
calmodulina, con successiva attivazione della chinasi della catena leggera
della miosina e contrattura delle cellule muscolari lisce. Un ulteriore meccanismo coinvolto nel mantenimento della flaccidità del pene è l’attivazione
della Rho chinasi A (RhoA), che influenza il tono della muscolatura liscia modulandone la sensibilità al calcio.
Fisiologia dell’eiaculazione
Sebbene l’eiaculazione venga considerata come un singolo evento, in realtà
essa comprende tre distinte componenti: emissione, eiaculazione, orgasmo.
Questi eventi sono il risultato di una complessa integrazione di differenti circuiti
neuronali a livello del midollo spinale e del tronco dell’encefalo (figura 3).
L’emissione, prima fase dell’eiaculazione, deriva da un riflesso spinale simpatico iniziato perifericamente o centralmente, che causa una rapida contrazione muscolare degli organi sessuali accessori con passaggio del liquido
seminale dall’epididimo distale, vasi deferenti, vescichette seminali e prostata
nell’uretra prostatica. La chiusura dello sfintere uretrale interno ed il rilasciamento dello sfintere esterno permettono il passaggio del seme nell’uretra
bulbare, con conseguente emissione. Questo processo di emissione è controllabile volontariamente, almeno parzialmente. Dopo questa prima brevissima
fase si verifica l’eiaculazione propriamente detta o espulsione. In questo stadio le efferenze somatomotrici del nervo pudendo producono contrazioni
ritmiche dei muscoli bulbo-cavernoso, bulbo-spongioso e di altri muscoli del
20
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
pavimento pelvico, forzando il passaggio dell’eiaculato attraverso il sottile
lume dell’uretra peniena, compresso dai corpi cavernosi congesti con conseguente emissione di 1-5 mL di eiaculato. In questa fase si ha la chiusura serrata del collo vescicale che previene l’eiaculazione retrograda del liquido
seminale in vescica, il rilasciamento dello sfintere uretrale esterno e la percezione dell’ avvio di un processo inarrestabile. In contemporanea con l’eiaculazione si manifesta l’orgasmo che è un evento neurofisiologico e soggettivo,
caratterizzato da sensazioni di piacere di variabile intensità. L’orgasmo è il
risultato di una specifica elaborazione centrale, neuronale, degli stimoli sensitivi che originano dal nervo dorsale del pene e dal nervo pudendo e vengono integrati a livello centrale con stimoli emotivi. Emissione, eiaculazione
ed orgasmo si associano ad altre risposte non genitali concomitanti, ovvero
contrazioni ritmiche involontarie dello sfintere anale, iperventilazione, tachicardia, innalzamento della pressione arteriosa.
Le strutture coinvolte nel controllo neurologico della risposta eiaculatoria
sono molte: recettori sensitivi, le vie nervose afferenti al midollo lombosacrale, l’integrazione midollare, le vie spinali ascendenti, le aree cerebrali sensitive e motorie, i centri subcorticali e pontini eccitatori e inibitori, le vie
efferenti (figura 3). Altrettanto numerosi sono i mediatori chimici che modulano e controllano questo complesso fenomeno. Il riflesso eiaculatorio è
regolato principalmente dai sistemi centrali serotoninergici e dopaminergici,
mentre altri neurotrasmettitori (acetilcolina, adrenalina, neuropeptidi, ossitocina, acido gamma-aminobutirrico [GABA] e ossido nitrico) giocano un
ruolo di secondo piano. Le vie discendenti cerebrali serotoninergiche esercitano un’azione inibitoria sull’eiaculazione. Sono stati individuati ben 16 recettori per la serotonina. E’ stato ipotizzato che tre sottotipi di recettori
serotoninergici (5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT2C) siano coinvolti nella attività di modulazione della serotonina sull’eiaculazione. Nel ratto la manipolazione farmacologica del sistema serotoninergico ottenuta tramite somministrazione
di inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) è l’intervento di maggiore efficacia per ottenere un ritardo dell’eiaculazione.
E’ stato ipotizzato che gli autorecettori presinaptici somatodendritici (5HT1A)
localizzati nei nuclei del rafe mesencefalici e midollari siano responsabili del
blocco del rilascio della serotonina a livello dello spazio intersinaptico, con
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
21
Figura 3: Localizzazione e distribuzione delle vie centrali inibitorie
dell’eiaculazione. SPFp, parte parvicellulare del talamo sottoparafascicolare;
MeAPD, nucleo mediale posterodorsale dell’amigdala; MPOA, area preottica
mediale; PVN, nucleo talamico paraventricolare; BNSTpm, nucleo
posteromediale della stria terminale; PNpd, nucleo preottico posterodorsale;
PAG, grigio periaqueduttale grey; nPGi, nucleo paragigantocellulare. Tratta
da Wolters JP et al 2006
conseguente riduzione della latenza dell’eiaculazione. Al contrario, i recettori
post-sinaptici 5-HT1B e 5-HT2C, quando attivati, determinano un prolungamento della latenza eiaculatoria.
Inoltre, in modelli animali è stato documentato che i livelli di dopamina nell’area preottica mediale dell’ipotalamo aumentano progressivamente nella
fase di eccitazione e durante il rapporto sessuale. Infine, è stato visto che gli
antagonisti dei GABA-recettori inibiscono il comportamento sessuale, mentre
le contrazioni muscolari durante l’eiaculazione sarebbero mediate dall’ossitocina. Nonostante i notevoli progressi nella comprensione dei meccanismi
22
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
alla base del rilesso multifattoriale e complesso dell’eiaculazione, il ruolo specifico e l’importanza di ciascuno singolo neurotrasmettitore deve essere ancora chiarito del tutto. Comunque, considerata la relazione tra recettori
serotoninergici e i loro effetti inibitori ed eccitatori, è verosimile che alterati
livelli di serotonina e/o un’alterata sensibilità recettoriale nei centri del sistema nervoso centrale coinvolti nel riflesso eiaculatorio, potrebbero contribuire ai meccanismi fisiopatologici alla base dei disturbi dell’eiaculazione.
Risposta sessuale femminile
Il primo essenziale segno di eccitazione femminile, che corrisponde all’erezione maschile, è la lubrificazione vaginale. La risposta eccitatoria determina
anche la congestione dei vasi sanguigni della parete vaginale, dei corpi cavernosi e bulbo-vestibolari del clitoride e dei vasi sanguigni periuretrali. La lubrificazione vaginale è dovuta alle secrezioni provenienti dalle diverse strutture
dell’apparato genitale ed è principalmente costituita da secreto vaginale.
Il proseguire della fase di eccitamento porta alla fase di plateau, durante la
quale si ha la formazione della cosiddetta piattaforma orgasmica, momento
fondamentale per il raggiungimento dell’orgasmo femminile. Questo termine si riferisce ad un’area di vasocongestione vulvo-vaginale (terzo esterno
della vagina) che si instaura in fase di plateau e alla cui formazione contribuisce, in maniera sostanziale, l’aumento del tono della muscolatura perineale superficiale, ma anche quella del muscolo pubo-coccigeo, uno dei
componenti del muscolo elevatore dell’ano. Una buona funzionalità della
muscolatura del pavimento pelvico contribuisce, pertanto, al buon funzionamento di tutte le fasi della risposta sessuale e, quindi, all’instaurarsi dell’orgasmo. Il ruolo del pavimento pelvico femminile è fondamentale nella
sessualità della donna. L’elevatore dell’ano è in grado di modulare la recettività e la responsività della vagina; contribuendo al piacere fisico e alla risposta muscolare orgasmica. L’alta sensibilità dei genitali esterni femminili
non è dovuta solo al clitoride, ma anche all’epitelio sottile delle piccole labbra
e del vestibolo.
L’orgasmo femminile è definito come una sensazione variabile di intenso piacere con un’alterazione dello stato di coscienza, di solito accompagnato da
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
23
contrazioni ritmiche involontarie della muscolatura striata circumvaginale ,
spesso con concomitante contrazione uterina e anale, in genere induce uno
stato di benessere e soddisfazione. L’orgasmo può derivare dalla stimolazione
diretta dell’area genitale (clitoridea, vaginale), ma anche dalla stimolazione
di altre aree: ano, areola mammaria. Una normale funzione sessuale è garantita dall’integrità dei substrati nervosi e muscolari, dei circuiti vascolari,
dell’ambiente ormonale e dei meccanismi modulatori che agiscono sulle
strutture corticali e ipotalamo-limbiche.
Un aspetto importante, sul quale si sta focalizzando l’interesse del mondo
scientifico, è legato al fatto che la classica e tradizionale visione della risposta
sessuale come di una graduale e lineare progressione attraverso le fasi del
desiderio, eccitazione, plateu, orgasmo e risoluzione è una semplificazione
estrema, in particolare per quanto riguarda il sesso femminile. Un’adeguata
valutazione della risposta sessuale, specialmente quella femminile, deve tenere in considerazione molte variabili e outcome differenti. Inoltre, questa
visione tradizionale è poco aderente alla realtà, perché si basa sulla presunzione che eccitazione e orgasmo si realizzino per spinte affettive e/o motivazionali e secondo processi biologici comuni ai due sessi.
Eziologia, fisiopatologia, clinica delle più comuni
disfunzioni sessuali maschili e femminili
Disfunzioni sessuali maschili
La disfunzione erettile
La disfunzione erettile rappresenta sicuramente il più studiato e conosciuto
disturbo della sfera sessuale. Per disfunzione erettile (DE) si intende l’incapacità costante a raggiungere e/o a mantenere un’erezione adeguata per
una prestazione soddisfacente. Questi sintomi devono persistere per una durata minima di 6 mesi. Si tratta di un disturbo spesso sottovalutato pur costituendo un importante problema sociale.
Negli ultimi 20 anni sono stati condotti e pubblicati un elevato numero di
studi epidemiologici relativi alla disfunzione erettile. Per lo più si tratta di
studi cross-sectional e, allo stato attuale, sono disponibili solo un limitato nu-
24
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
mero di lavori longitudinali. Essi hanno utilizzato svariate metodologie, definizioni diverse di DE in una popolazione variegata identificata in maniera
differente. Di conseguenza, è difficile confrontare tali studi per ottenere dati
attendibili in termini di prevalenza, incidenza e storia naturale della DE. I risultati, comunque sono concordi nel sostenere che questo disturbo aumenta
con l’aumentare dell’età, in particolare vi è un’elevata prevalenza, incidenza
e rischio di progressione nei maschi di età superiore ai 50 anni. Si stima, all’incirca, che il 2% degli uomini al di sotto dei 40-50 anni riferisce disturbi
della funzione erettile con una certa frequenza, mentre dal 40% al 50% degli
uomini di età compresa tra 60 e 70 anni riferisce significativi problemi di erezione. Il Massachusetts Male Ageing Study riporta una prevalenza complessiva di disfunzione erettile in uomini non istituzionalizzati tra i 40 e i 70 anni
nell’area di Boston del 52% e una prevalenza specifica per la DE lieve, moderata e grave rispettivamente del 17.2%, 25.2% e 9.6% .L’incidenza stimata
di DE è 26 nuovi casi su 1000 uomini all’anno. Le stime Italiane parlano di
circa 3 milioni di uomini colpiti.
La disfunzione erettile viene distinta in secondaria o primaria a seconda che
insorga o meno dopo un periodo di funzione sessuale normale.
La DE riconosce cause organiche e cause non organiche o psicologiche e relazionali. Spesso queste cause si associano tra loro. Le cause vascolari costituiscono la principale origine di disfunzione erettile di natura organica. La
disfunzione vascolare può essere determinata da problemi di afflusso arterioso e/o di deflusso venoso. La disfunzione endoteliale costituisce il meccanismo patogenetico più rilevante nella genesi della disfunzione erettile su
base organica. In effetti i principali fattori di rischio della DE sono i fattori di
rischio cardiovascolari: fumo, diabete, dislipidemie, obesità. Tali fattori, sia
singolarmente che in associazione tra loro, possono determinare un danno
endoteliale.
Altre cause organiche di disfunzione erettile sono rappresentate da disendocrinopatie, patologie neurologiche e malattie sistemiche.
In alcune circostanze la DE può essere secondaria all’utilizzo di farmaci che
interferiscono con la funzione erettile (beta bloccanti, steroidi anabolizzanti)
o ad un intervento chirurgico (prostatectomia radicale). Nonostante l’introduzione delle recenti tecniche di prostatectomia radicale con nerve sparing,
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
25
una buona percentuale di pazienti sottoposti ad intervento di prostatectomia
radicale per carcinoma della prostata mostra DE post-chirurgica, verosimilmente per degenerazione dei nervi cavernosi.
Un importante aspetto che deve essere sottolineato è che la DE può essere
un sintomo di allarme o un sintomo sentinella di una coronaropatia o arteriopatia ostruttiva periferica. Di conseguenza, la presenza di disfunzione erettile deve indurre a ricercare e modificare gli eventuali fattori di rischio
cardiovascolari. In effetti, i dati della letteratura documentano che una certa
percentuale di diabetici viene diagnosticata proprio in seguito ad esami
emato-biochimici richiesti per la valutazione della DE. In questo contesto vale
la pena citare lo studio Italiano Cobra che ha coinvolto 162 uomini con coronaropatia documentata all’angiografia. Nel 71% di questi pazienti veniva riferita l’insorgenza di DE con un intervallo medio di 25 mesi prima del
verificarsi dei sintomi di infarto miocardico o angina pectoris.
In un’analisi cross-sectional dei dati (N = 2126) dal 2001–2002 del National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), all’incirca metà degli
uomini con storia di cardiopatia o diabete aveva anche DE.
Inoltre, non solo la DE è un sintomo predittivo indipendente di problematiche cardiovascolari maggiori, ma è anche un sintomo stadiante, in grado,
cioè, di aiutare nella stadiazione della patologia di base, in particolare del
diabete. La presenza di disfunzione erettile in un diabetico è, infatti, suggestiva di complicanze microangiopatiche e neuropatiche.
La disfunzione erettile si associa con un’alta incidenza a sintomi depressivi, ha
un impatto negativo sulla salute fisica, psichica e sociale dell’individuo, con un
risvolto significativo sulla qualità di vita del paziente affetto e della partner.
Molto rilevanti sono, in effetti, le ripercussioni della DE sulla persona affetta,
la partner e la coppia.
Spesso la partner riferisce ansia e depressione, perché teme che la responsabilità sia sua, sensi di colpa per aver trascurato la relazione, calo dell’autostima, frustrazione e perdita di sicurezza. Inoltre, si sviluppano dinamiche tali
per cui il rapporto sessuale viene incentrato sulla performance, con insoddisfazione per entrambi o con adattamento della partner, perdita di volontà e
di interesse nel gestire il problema.
26
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Disturbi dell’eiaculazione
I disturbi dell’eiaculazione sono molto frequenti e possono essere di diverso
tipo. I principali disordini dell’eiaculazione sono l’eiaculazione precoce, la riduzione del volume dell’eiaculato, l’eiaculazione ritardata, l’aneiaculazione,
l’eiaculazione retrograda. Tra questi il più comune è l’eiaculazione precoce,
che, in realtà, costituisce la più frequente disfunzione sessuale maschile, con
un’incidenza superiore al 20% della popolazione adulta.
Eiaculazione precoce
Fino a pochi anni fa si riteneva che le cause dell’eiaculazione precoce fossero
esclusivamente di natura psicologica. In realtà, negli ultimi anni sono emerse
numerose evidenze che riconoscono alla base della stessa meccanismi patogenetici di natura organica o iatrogena.
Esistono differenti definizioni di eiaculazione precoce, in questo contesto citiamo i criteri diagnostici di eiaculazione precoce (EP) secondo il DSM-V che
sono i seguenti:
A. eiaculazione che in maniera persistente o ricorrente si verifica durante il
rapporto sessuale, approssimativamente entro 1 minuto dopo la penetrazione vaginale e prima che l’individuo lo desideri;
B. i sintomi descritti devono essere presenti per almeno 6 mesi e devono verificarsi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali;
C. i sintomi suddetti causano distress significativo per l’individuo;
D. la disfunzione sessuale non può essere spiegata sulla base della presenza
di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress
relazionale o di altri fattori significativi di stress e non è attribuibile agli
effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche.
Nella definizione vengono riportati tre importanti aspetti che sono, poi,
quelli essenziali per l’inquadramento del disturbo e comuni a tutte le innumerevoli definizioni che si possono trovare in letteratura:
• un tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (IELT) breve
• la percezione di un ridotto o assente controllo sul riflesso eiaculatorio
• La presenza di disagio sia a livello personale che di coppia
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
27
Il concetto di “tempo di latenza eiaculatoria intravaginale” (noto con l’acronimo inglese IELT, Intravaginal Ejaculation Latency Time) ossia il lasso di
tempo che intercorre fra la penetrazione vaginale e l’eiaculazione intravaginale è un parametro molto utile sia per rendere più omogenea e confrontabile la definizione di EP, sia per migliorare l’approccio diagnostico iniziale e
il follow-up terapeutico dell’EP.
L’eiaculazione precoce viene classificata in base all’epoca di insorgenza in
• primaria o lifelong, se presente fin dall’inizio dell’attività sessuale;
• secondaria o acquisita, quando si verifica dopo un periodo di normale funzione, durante il quale il soggetto riferiva una percezione di buon controllo
dell’eiaculazione.
In base all’occasione e alla frequenza di insorgenza l’EP viene definita come:
• assoluta, quando si verifica sempre indipendentemente dal partner e dalla
situazione;
• relazionale o situazionale, quando si verifica solo con un partner o in certe
situazioni;
Infine, in base alla presenza o meno di altre patologie associate viene definita:
• semplice, se non si associa ad altre disfunzioni sessuali;
• complicata, si associa ad altre disfunzioni sessuali.
Si parla di eiaculazione precoce “ante portam” per la forma più grave di eiaculazione precoce, ovvero quando si verifica prima della penetrazione vaginale.
Le stime di prevalenza di questo disturbo sono estremamente variabili a causa
delle numerose e differenti definizioni di EP date nei vari studi. Comunque
nei differenti studi epidemiologici l’EP risulta essere la più frequente disfunzione sessuale maschile. Nel 2007 Porst H et al hanno condotto un ampio studio epidemiologico internazionale: lo studio PEPA (Premature Ejaculation
Prevalence and Attitude) una Survey disegnata per valutare in maniera specifica la prevalenza di eiaculazione precoce nella popolazione generale. Lo
studio è stato effettuato in USA Germania e Italia su 12133 uomini Europei
di età compresa tra 18 e 60 anni e le rispettive partner. L’EP era definita come
percezione di scarso o assente controllo dell’eiaculazione con conseguente
distress personale, del partner o di entrambi.
Questo studio ha riscontrato una prevalenza complessiva di eiaculazione pre-
28
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Figura 4: Prevalenza EP nello studio PEPA. Elaborazione grafica di dati tratti
da Porst H et al 2007
coce pari al 22.7%; simile nei vari paesi considerati (figura 4). In particolare,
in Italia, il 20% degli uomini (ovvero 1 italiano su 5) riferisce di soffrire di EP.
Inoltre dallo studio è emerso che gli uomini con EP presentavano altre disfunzioni sessuali (anorgasmia, bassa libido, disfunzione erettile) e disturbi
psicologici (es., depressione, ansia, stress eccessivo) rispetto agli uomini senza
EP (p<0.05). Gli uomini affetti da EP, in aggiunta, riferivano di aver utilizzato
maggiormente durante il rapporto (>50%) posizioni particolari, interruzione
della stimolazione, masturbazione e rapporti più frequenti per gestire il problema dell’EP. Infine, solo il 9% degli uomini affetti da EP affermava di aver
consultato un medico per la sua condizione.
Classicamente vengono identificate cause organiche e cause psicologiche di EP.
Molti autori differenziano le cause dell’EP a seconda che si tratti della forma
primaria o secondaria. Per quanto riguarda la forma primaria, sono stati chiamati in causa vari fattori:
• ipersensibilità del glande:
• anomalie morfologiche del pene, quale fimosi e frenulo breve;
• disordini della trasmissione serotoninergica a livello centrale, che sembra
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
29
essere l’ipotesi più suffragata, in effetti, una ridotta concentrazione di serotonina promuoverebbe la comparsa di eiaculazione precoce;
• alcuni polimorfismi genetici: è stato individuato il polimorfismo genetico
del gene 5-TTLPR (gene di trasporto della serotonina, che sembra essere in
grado di determinare la regolazione dello IELT), ma anche polimorfismi
del gene di trasporto della dopamina sarebbero coinvolti;
• un’accelerata conduzione e/o amplificazione corticale di stimoli genitali.
L’EP, inoltre è più frequente in uomini con disordini d’ansia, in particolare sociale (fobie sociali).
Per quanto riguarda la forma secondaria, i principali fattori responsabili sono:
• distiroidismi, in particolar modo l’ipertiroidismo;
• prostatiti croniche e sindrome da dolore pelvico cronico;
• astensione dall’uso di sostanze stupefacenti;
In generale possiamo affermare che gli uomini con EP secondaria rispetto a
quelli con EP primaria sono più anziani, hanno un’incidenza più elevata di
disfunzione erettile, un numero più elevato di fattori di rischio cardiovascolare, infine hanno uno IELT più lungo.
L’osservazione che spesso vi è un overlap tra i valori dello IELT di soggetti diagnosticati come affetti da EP e di quelli senza EP, ha reso necessario il ricorso
a parametri di valutazione aggiuntivi da utilizzare insieme allo IELT per descrivere in modo migliore questa condizione. La letteratura scientifica di questi ultimi anni proprio per ovviare a questa necessità, ha analizzato e
introdotto diversi PRO (“Patient Reported Outcome”), ovvero obiettivi, esiti
del trattamento riferiti dall’uomo e dalla partner, che includono: percezione
del controllo dell’eiaculazione, soddisfazione del rapporto sessuale, distress
personale, difficoltà interpersonali, gravità dell’EP. In questo modo è possibile
un approccio multidimensionale all’EP che permette una più approfondita
analisi della condizione e un miglior trattamento della stessa.
Disfunzioni sessuali femminili
Le disfunzioni sessuali femminili (DSF) costituiscono un disordine multi-fattoriale
e multidimensionale, che è determinato da componenti anatomiche, fisiologiche, mediche, psicologiche e socio-culturali strettamente correlate tra loro, che
30
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
hanno influenze negative sulla salute fisica e il benessere emotivo della donna.
Si tratta di disturbi, come abbiamo visto diffusi e comuni, che però sono stati
poco studiati, sottovalutati e, soprattutto, considerati per tanti anni dalla comunità scientifica internazionale come disturbi psicogeni o comunque a genesi
relazionale con scarsa o assente componente organica. Questo ha comportato
una limitazione notevole ad un rigoroso approccio scientifico rispetto alle disfunzioni sessuali maschili. Solo negli ultimi anni la ricerca scientifica ha posto
crescente attenzione ai fattori biologici alla base di queste patologie con lo sviluppo di conoscenze maggiori in campo fisiopatologico, diagnostico e terapeutico. Un obiettivo estremamente importante da raggiungere sarebbe la
sensibilizzazione dei medici nei confronti di queste problematiche, affinché,
esse vengano gestite con rigore scientifico, ponendo attenzione alla componente organica che molto spesso è alla base di tali patologie. In questo senso,
un ruolo chiave lo ha, e sempre di più lo avrà, il medico di famiglia, interlocutore
privilegiato per i suoi pazienti.
Da un punto di vista clinico, un chiaro inquadramento nosografico dei disturbi
sessuali femminili è abbastanza problematico dal momento che essi risentono
di aspetti cognitivo-comportamentali e dei, già citati, retaggi socio-culturali. In
aggiunta le varie problematiche sono quasi sempre associate e difficilmente distinguibili. In effetti in letteratura c’è stato negli anni un forte dibattito sulle
notevoli difficoltà a far rientrare i disturbi sessuali riferiti dalle donne nelle classificazioni ICD 10 o del DSM IV, che, in realtà, non tengono in considerazione
molti aspetti essenziali della sessualità femminile e dei disturbi ad essa correlati.
Di conseguenza, l’obiettivo della ricerca scientifica è stato quello di identificare
definizioni più ampie in grado di descrivere in maniera completa i vari disturbi
e di considerare i peculiari aspetti della sessualità femminile. Basti pensare al
fatto che la sessualità delle donne è fisiologicamente discontinua: pensiamo ai
cambiamenti legati alle varie fasi del ciclo mestruale, alla gravidanza, ai parti o
aborti, al puerperio, alla menopausa, per cause biologiche, psichiche e relazionali. Inoltre non va trascurata l’osservazione che non tutte le donne sono stressate quando hanno un disturbo o una limitazione della risposta sessuale.
Per tale motivo, Rosemary Basson et al. hanno proposto un ampliamento
nelle definizioni dei singoli campi della vecchia classificazione del 1998. Riportiamo in tabella questa classificazione, anche se per motivi di semplifi-
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
31
cazione descrittiva analizzeremo i disturbi sessuali femminili sulla base
delle definizioni riportate dal DSM V.
Disturbi del desiderio
Riduzione o assenza di desiderio sessuale e fantasie/pensieri sessuali,
associato alla perdita di risposta ai vari stimoli erotici e alla riduzione della
motivazione sessuale, in grado di provocare una profonda sensazione di
disagio personale e interpersonale
Disturbi combinati della fase di eccitazione
Assenza o marcata riduzione della sensazione di eccitamento e piacere a
seguito di qualsiasi stimolo erotico, associata a mancata risposta genitale
(assenza di congestione e lubrificazione vaginale)
Disturbi soggettivi della fase di eccitazione
Assenza o marcata riduzione della sensazione di eccitamento e piacere a
seguito di qualsiasi stimolo erotico, in presenza di una corretta risposta
genitale
Disturbi genitali della fase di eccitazione
Assente o ridotta risposta genitale agli stimoli erotici con conseguente
assente o ridotta congestione e lubrificazione vaginale, in presenza di
eccitazione soggettiva in risposta a stimoli erotici non-genitali
Disturbi persistenti della fase di eccitazione
Presenza indesiderata delle tipiche manifestazioni di eccitazione a livello
genitale, in assenza di stimoli erotici e desiderio sessuale; la sensazione
non si risolve con l’orgasmo e può protrarsi per ore o giorni
Disturbi della fase orgasmica
Assenza o marcata riduzione della capacità di raggiungere l’orgasmo
nonostante la forte sensazione di eccitamento
Vaginismo
Difficoltà persistente o ricorrente alla penetrazione o all’introduzione in
vagina di qualsiasi piccolo oggetto nonostante la donna lo desideri.
Spesso si verifica l’insorgenza di ansia, anticipazione e paura di provare
dolore con conseguente contrazione muscolare involontaria
Dispareunia
Presenza persistente o ricorrente della sensazione di dolore durante la
penetrazione
Tabella 3: Classificazione e definizione delle disfunzioni sessuali femminili
secondo Basson et al 2000
32
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Disturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle
donne
Questa diagnosi include il Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il Disturbo da eccitazione sessuale femminile del DSM IV. I criteri per la diagnosi
sono:
A. mancanza di interesse/eccitazione sessuale per la durata di almeno 6 mesi
come manifestato da almeno 3 dei seguenti:
• assente o ridotto interesse per l’attività sessuale;
• assenti o ridotti pensieri o fantasie sessuali/erotiche;
• nessuna iniziativa di attività sessuale e nessuna risposta ai tentativi da
parte del partner;
• assente o ridotto piacere ed eccitazione sessuale durante l’attività sessuale;
• il desiderio non è scatenato da alcuno stimolo sessuale;
• assenti o ridotti cambiamenti genitali e/o non-genitali durante l’attività
sessuale.
B. Il problema causa disagio clinicamente significativo o impedimenti
C. Disfunzione sessuale non è meglio giustificata da un altro disturbo di asse
I e non è dovuto esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica generale.
Le principali cause biologiche alla base di questo disturbo sono
• depressione, che si associa anche ad altre disfunzioni sessuali;
• squilibri ormonali fisiologici (gravidanza, puerperio, menopausa);
• carenza di estrogeni;
• carenza di testosterone (si verifica soprattutto in donne in menopausa e
ovariectomizzate, perché la maggior parte della produzione di androgeni
si ha a livello gonadico);
• ipofunzione tiroidea;
• prolattinoma, o aumento della prolattina da altre cause;
• amenorrea;
• radioterapia pelvica o vaginale;
• danno neurologico del sistema nervoso autonomo;
• farmaci (contraccettivi orali, antidepressivi in particolare SSRI).
Problemi a carico del pavimento pelvico possono contribuire alla perdita
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
33
del desiderio in due differenti modi: l’ipotono, in particolar modo dopo il
parto vaginale, può portare alla perdita di sensibilità durante il rapporto e,
dunque, diminuire la soddisfazione sessuale con successiva riduzione del desiderio, dal lato opposto l’ipertono può causare dolore, inibizione riflessa
dell’eccitazione e di conseguenza calo del desiderio. Il disturbo da desiderio
ipoattivo può associarsi, quindi, anche ai disturbi da dolore sessuale. Il dolore
che viene provocato con la penetrazione è il più forte riflesso inibitorio dell’eccitazione genitale: i disordini dell’eccitazione genitale con conseguente
ipolubrificazione vaginale si associano spesso alla dispareunia.
Dal punto di vista dei fattori psicologici correlati con questo tipo di disturbo, l’ansia e il trasporto emozionale con il partner sembrano essere i
più importanti.
Anorgasmia
I criteri diagnostici identificati dal DSM V sono:
A. presenza di uno dei seguenti sintomi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali:
1. ritardo o assenza dell’orgasmo,
2. marcata riduzione dell’intensità dell’orgasmo,
3. i sintomi descritti al punto A devono avere una durata minima di 6 mesi;
B. i sintomi suddetti causano distress significativo per l’individuo;
C. la disfunzione sessuale non può essere spiegata in base alla presenza di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress (violenza
da parte del partner) relazionale o di altri fattori significativi di stress e non
è attribuibile agli effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche.
L’inibizione dell’orgasmo può essere l’unica disfunzione sessuale presente, di
conseguenza il desiderio e la fase di eccitazione possono essere normali, oppure l’anorgasmia può essere associata ad altri disturbi e, quindi, a riduzione
del desiderio, dell’eccitazione e/o a presenza di dolore sessuale.
Viene classificata in base all’epoca di insorgenza in
• primaria o lifelong se presente fin dall’inizio dell’attività sessuale
• secondaria o acquisita quando si verifica dopo un periodo di normale
funzione sessuale.
34
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
In base all’occasione e frequenza di insorgenza viene definita come:
• generalizzata, quando si verifica sempre indipendentemente dal partner e
dalla situazione;
• relazionale o situazionale, quando si verifica solo con un partner o in certe
situazioni.
Tra le cause biologiche di anorgasmia la più frequente è la carenza degli steroidi sessuali: estrogeni e androgeni, durante la menopausa fisiologica o iatrogena (conseguente a ovariectomia bilaterale, chemioterapia o radioterapia
pelvica o total body, per un trapianto di midollo in caso di neoplasie).
L’ipoattività del pavimento pelvico o i danni dei fasci pubococcigei, diminuiscono la sensibilità e il piacere della donna durante il rapporto. Alcuni eventi
fisiologici, come per esempio il parto vaginale, possono modificare la competenza sessuale dell’elevatore dell’ano e, quindi, determinare questo disturbo. Altre cause all’origine di anorgasmia sono: malattie neurologiche,
come la sclerosi multipla che può danneggiare la componente nervosa dell’orgasmo, l’abuso cronico di alcol o droghe (es. eroina), che deprimono l’attività del SNC e possono inibire l’orgasmo a causa di un’azione sedativa sia
sul desiderio, sia sull’eccitazione mentale.
Come valutare la salute sessuale del paziente
nell’ambulatorio di Medicina Generale? Il ruolo dei
questionari
Nonostante i disturbi della sfera sessuale siano molto frequenti, gli aspetti
relativi alla sessualità vengono troppo spesso trascurati nella pratica clinica
quotidiana. Esistono numerose barriere da rimuovere per gestire in maniera appropriata ed efficace la salute sessuale nell’ambulatorio di medicina generale. In effetti le ragioni addotte dal medico per evitare
l’anamnesi sessuale sono essenzialmente riconducibili a disagio nel fare
domande sulla vita sessuale, mancanza di capacità di comunicazione e di
un training adeguato sulla gestione della salute sessuale, oltre che ad un
deficit di conoscenze specifiche in tale campo; dall’altro canto i pazienti
dichiarano di evitare l’argomento per vergogna, tabù riguardo al parlare
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
35
di sessualità, incertezza sul fatto che i problemi sessuali siano parte integrante dell’assistenza sanitaria o su quale sia la figura di riferimento, sfiducia sull’esito del colloquio. Un obiettivo fondamentale da raggiungere
nei prossimi anni sarebbe la valutazione della salute sessuale proattiva e
routinaria negli ambulatori di medicina generale. Recenti studi hanno dimostrato che un training adeguato, relativo agli aspetti fisiologici e patologici della sessualità umana, ma anche alle modalità di acquisizione di
informazioni sulla salute sessuale, migliora le capacità e il confort del medico nell’approccio a questa problematica. Le ripercussioni positive della
valutazione accurata e di routine della salute sessuale sono notevoli e variegate:
• le disfunzioni sessuali possono essere spia di malattie organiche o psichiatriche; l’indagine sulla salute sessuale può portare alla diagnosi
precoce di diabete e depressione;
• questi disturbi possono essere dovuti ad una reazione avversa ad un farmaco (antidepressivo) o ad una procedura chirurgica (es resezione transuretrale);
• la storia sessuale può spiegare alcuni problemi di salute (depressione o
ansia correlate ad una storia di abuso sessuale);
• la salute sessuale è parte integrante della salute della persona;
• la valutazione di routine della salute sessuale fornisce al medico l’opportunità di un counseling per la prevenzione delle malattie a trasmissione
sessuale o per l’intercettazione precoce di queste patologie, inoltre,
offre al medico la possibilità di affrontare l’argomento contraccezione;
• la percentuale di disturbi sessuali riportati dal paziente aumenta (secondo
alcuni studi anche di 6 volte) quando il medico valuta nella pratica
clinica quotidiana la salute sessuale.
Sarebbe utile per raggiungere questo obiettivo disporre di un modello
preimpostato utile per raccogliere l’anamnesi sessuale che permetta di evitare giudizi morali sugli argomenti e che parta dal presupposto dell’acquisizione del consenso del paziente sulla discussione degli aspetti relativi alla
sua vita sessuale.
Il modello P.L.I.S.S.I.T. riportato nella sottostante tabella riassume le componenti chiave di una corretta anamnesi sessuale.
36
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
P.L.I.S.S.I.T. Modello utile per indagare I disturbi della salute sessuale
Permesso: (1) Necessario al medico per discutere di argomenti relativi alla
sessualità con il paziente; (2) per il paziente per discutere degli aspetti
realativi alla sessualità ora e in futuro; (3) per continuare comportamenti
sessuali normali (per esempio non potenzialmente pericolosi)
Limited Information: Chiarire le informazioni sbagliate, sfatare falsi miti
e fornire informazioni utili e limitate.
Specific Suggestions: Fornire suggerimenti specifici per quel particolare
problema
Intensive Treatment: Fornire terapie personalizzate per problemi più complessi
Tabella 4: Modello di approccio alle problematiche riguardanti la salute
sessuale. Tratta da Nusbaum MR and Hamilton C 2002
Raccogliere una storia sessuale, come abbiamo visto richiede competenze specifiche e deve essere basata su un dialogo medico-paziente sufficientemente strutturato. Inoltre un ruolo importante per la valutazione della funzione sessuale è
svolto dai questionari: strumenti validati di auto-somministrazione, di compilazione relativamente facile e rapida, che indagano aspetti multidimensionali e
psicometrici, utilizzabili sia nella pratica clinica che negli studi controllati. Si tratta
di strumenti predisposti che possono facilitare il lavoro del medico. Chiaramente
i questionari servono ad integrare, non a sostituire l’anamnesi e la visita.
Esistono numerosi questionari validati in grado di indagare la salute sessuale,
le differenti disfunzioni sessuali maschili e femminili, il loro impatto sulla qualità di vita e sulla coppia. In questo contesto ne citiamo e analizziamo 3 per
la loro rilevanza e facilità di utilizzo nell’ambulatorio della Medicina generale.
Il questionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) è uno strumento
di facile e rapida compilazione, costituito da 5 domande volte ad indagare i
principali elementi dell’Eiaculazione Precoce, cioè la percezione del controllo,
i tempi di eiaculazione, la frustrazione e le difficoltà interpersonali. Ogni item
prevede 5 risposte a cui è dato un punteggio da 1 a 4. Un punteggio totale <
o =8 indica assenza di EP; compreso tra 9 e 10 indica EP probabile; > o = 11
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
37
Figura 5: Questionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) per la
valutazione dell’EP
indica EP. Il PEDT è riportato in figura 5.
Il test FSD-R-PE è, invece, un questionario messo a punto per indagare il grado
di soddisfazione sessuale e l’impatto che l’Eiaculazione Precoce ha sulla
38
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Figura 6: Questionario FSDS-R-P-E per indagare il grado di soddisfazione
sessuale e l'impatto che l'Eiaculazione Precoce ha sulla donna partner di un
soggetto che soffre di questo disturbo
donna partner di un soggetto che soffre di questo disturbo. E’ composto da
13 domande; un punteggio maggiore o uguale a 12 è indice di disagio sessuale. Il FSD-R-PE è riportato in figura 6.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
39
Infine, il questionario SEP (Sexual Encounter Profile) è un questionario composto da 5 domande, che il paziente compila dopo ogni tentativo di rapporto
sessuale. Lo scopo è quello di verificare, soprattutto attraverso le risposte
date alle domande 2 e 3, se il soggetto è in grado di avere un’erezione sufficiente a consentirgli di effettuare una penetrazione e/o avere un rapporto
sessuale. E’ sufficiente rispondere si o no alle domande, Se si risponde no, in
particolare alle domande 2 e 3, è probabile che si sia in presenza di una disfunzione erettile. Di conseguenza, se ancora non è stato fatto, è consigliabile
consultare un medico. Il SEP è riportato in figura 7.
Figura 7: Questionario SEP per la valutazione della DE
40
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Approccio al paziente con disfunzione sessuale: primo
inquadramento, approccio integrato con lo specialista
Come abbiamo già accennato, il riconoscimento delle disfunzioni sessuali si
basa sull’anamnesi generale, orientata alla ricerca dell’esistenza di fattori di
rischio legati allo stile di vita, di eventuali patologie pregresse o in atto (vascolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e sull’impiego
di farmaci. Inoltre, deve essere ricercata la presenza di eventuali situazioni
stressanti sociali o familiari, come pure la storia dello sviluppo puberale. Queste considerazioni generali sono applicabili alla valutazione diagnostica di
tutte le disfunzioni sessuali maschili e femminili, chiaro è che per ognuna di
esse andranno valutati gli aspetti peculiari dei singoli disturbi, sia nell’anamnesi che nell’esame obiettivo, per impostare un adeguato iter diagnostico. Il
Medico di Medicina Generale rappresenta il primo interlocutore per i propri
pazienti con disfunzioni sessuali. La stretta collaborazione ed integrazione
funzionale, di volta in volta, con l’andrologo, l’urologo, l’endocrinologo, il
ginecologo o il sessuologo, renderà possibile l’approfondimento diagnostico
e terapeutico in rapporto alla causa specifica della disfunzione, con l’obiettivo di gestire nel migliore dei modi il disturbo riferito dal paziente.
Un aspetto da non sottovalutare, quando il Medico di Medicina Generale si
trova a gestire queste situazioni, è il fatto che un problema riguardante la
sfera sessuale di un individuo non sempre e non necessariamente è un disturbo. E’ importante studiare alcuni aspetti fondamentali per etichettarlo
come un disturbo: il disagio che il problema o l’anomalia causa a livello interpersonale, come viene vissuto dal soggetto, se provoca danni o alterazioni
di vario tipo nel partner.
Disfunzioni sessuali maschili
Nell’anamnesi del paziente con DE va valutata la presenza di fattori di rischio
cardiovascolari, eventuale presenza di patologie pregresse o in atto, impiego
di farmaci. Inoltre, devono essere valutate eventuali situazioni stressanti sociali o familiari. L’anamnesi sessuologica ha l’obiettivo di studiare le relazioni
affettive e sessuali del paziente, la presenza di ansia da prestazione o rela-
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
41
zionale. Nel caso dell’EP è importante indagare se il soggetto considera soddisfacenti i tempi della sua eiaculazione, se è in grado di controllarla adeguatamente e, qualora ciò non si verifichi, se questo rappresenti un problema
per sé e la partner.
Nell’esame obiettivo va valutato lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari
per individuare un ipogonadismo, la presenza di eventuali placche da Induratio Penis Plastica e la normalità dello scroto e dei testicoli. Può essere
utile, per un più facile approccio diagnostico al paziente con DE ed EP, utilizzare dei questionari validati, come il SEP, il PEDT e l'FSD-R_PE descritti nel
precedente paragrafo.
Gli esami ematobiochimici di primo livello da effettuare nel paziente con DE
sono emocromo (per le patologie ematologiche), un esame delle urine (per
glicosuria e patologia renale), glicemia, creatininemia, colesterolo totale e
frazionato, trigliceridi, VES. L’eventuale presenza di un’alterazione endocrina
può essere valutata con il dosaggio del testosterone totale e della prolattina.
È utile, infine, la valutazione del PSA, antigene prostatico specifico, in tutti i
soggetti al di sopra dei 50 anni con DE. Esistono, inoltre, accertamenti di secondo livello, come il dosaggio dell’LH o alcune indagini strumentali: test di
iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 (PGE1), ecodoppler penieno e
l’erettometria notturna (misurazione degli episodi di erezione peniena notturna con un apposito strumento, il Rigiscan), da riservare a casi selezionati
dopo il confronto con lo specialista, tenendo in considerazione che nella
maggior parte dei casi un buon esame obiettivo e gli esami di primo livello
permettono spesso di completare l’iter diagnostico senza dover richiedere
esami di secondo livello costosi o invasivi e di impostare l’approccio terapeutico adeguato.
Per quanto riguarda l’EP è importante fare una diagnosi differenziale tra la
forma primaria e secondaria di EP. In figura 8 sono riportate le raccomandazioni della Società Italiana di Urologia (SIU) per la diagnosi di EP.
42
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Figura 8: Algoritmo diagnostico nel paziente con EP. Modificato da
raccomandazioni Società Italiana di Urologia
Disfunzioni sessuali femminili
Le difficoltà diagnostiche che insorgono nello studio dei disturbi sessuali femminili, in particolare dell’anorgasmia, sono spesso dovute alla mancanza di
parametri obiettivabili, oltre che alla mancanza di una definizione unanime
dell’orgasmo stesso. Discorso analogo può essere fatto per i disturbi di interesse ed eccitazione sessuale delle donne. L’anamnesi e l’esame obiettivo devono essere orientate alla ricerca di un’eventuale causa biologica: anemie,
calo ponderale significativo, ipotiroidismo, depressione. Inoltre deve essere
indagata la presenza di fattori di rischio cardiovascolari come fumo, ipertensione, dislipidemia, o l’esistenza di un diabete o di una vasculopatia che possono alterare i fisiologici processi responsabili dell’orgasmo.
Vanno escluse patologie neurologiche (per esempio la sclerosi multipla, che
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
43
può ledere la componente nervosa dell’orgasmo) o eventuali patologie midollari. Nel successivo iter diagnostico è di fondamentale importanza una valutazione ginecologica.
La terapia delle disfunzioni sessuali
L’approccio terapeutico a questo tipo di patologia richiede un gruppo di lavoro multidisciplinare. Le terapie possono essere farmacologiche, riabilitative,
chirurgiche, sessuologiche, psicoterapiche, individuali e di coppia.
Come in ogni area clinica, il presupposto fondamentale per un adeguato ed
efficace approccio terapeutico è una diagnosi corretta, che conduca sia al riconoscimento delle patologie organiche sottostanti responsabili del disturbo
sessuale in oggetto, sia all’individuazione del trattamento migliore per lo
specifico individuo. E’ evidente che se il disturbo è ascrivibile ad una precisa
causa deve essere individuata e trattata. Particolare attenzione va fatta per
le possibili cause farmacologiche di disfunzioni sessuali. Inoltre, è importante
anche in questo campo la modificazione degli stili di vita, devono essere incoraggiati l’attività fisica regolare, l’astensione dal fumo di sigaretta e dal
consumo di alcol, il controllo del peso corporeo.
L’approccio farmacologico alle disfunzioni sessuali
Negli ultimi due decenni sono stati fatti significativi passi in avanti nel campo
della ricerca relativa, in generale, alla fisiologia della risposta sessuale femminile
e maschile. In particolare, per quanto riguarda l’uomo è stata oggetto di notevoli studi e attenzione la fisiologia dell’erezione. Le ricerche in questo campo
hanno permesso di approfondire, come abbiamo già descritto, i meccanismi intracellulari ed i fattori di mediazione biochimica che sono alla base dei processi
di contrattilità e rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso del
pene. Questo ha reso possibile la commercializzazione di diversi farmaci efficaci
per il trattamento della disfunzione erettile: gli inibitori della fosfodiesterasi di
tipo 5(PDE5). L’utilizzo di questi farmaci ha rivoluzionato l’approccio terapeutico
per la disfunzione erettile. Un altro elemento innovativo nel campo farmacologico è la dapoxetina nel trattamento dell’eiaculazione precoce.
44
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Gli inibitori della fosfodiesterasi 5
La terapia farmacologica con inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) è il trattamento di scelta della disfunzione erettile. Tutte le linee guida nazionali ed
internazionali considerano la terapia con inibitori della PDE5 la classe farmacologica di riferimento per la disfunzione erettile e raccomandano questi farmaci come terapia di prima linea.
Come abbiamo già visto, la PDE 5 è l’isoforma dell’enzima presente in concentrazione elevata nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene. Abbiamo già detto che il meccanismo fisiologico dell’erezione, in seguito a
stimolazione sessuale, è mediato dal rilascio di ossido di azoto (NO) a livello
dei corpi cavernosi; l’NO stimola la guanilato-ciclasi nelle cellule muscolari
lisce che circondano i sinusoidi cavernosi, aumentando il contenuto di cGMP
che, a sua volta, provoca il rilasciamento delle cellule muscolari lisce, con conseguente vasodilatazione ed aumento del flusso sanguigno nei corpi cavernosi del pene, meccanismo chiave dell’erezione. La PDE5 idrolizza il
mediatore cGMP, terminando, quindi, l’effetto di tale segnale attivatorio. Gli
inibitori della PDE5 inibendo la fosfodiesterasi, rallentano la degradazione
Figura 9: Fisiologia dell’erezione e impatto degli inibitori della PDE5
sull’erezione. Tratta da Porst H 2013
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
45
del cGMP a livello della cellula muscolare liscia peniena. Questi farmaci,
quindi, potenziano l’azione del cGMP, di conseguenza sono efficaci solo
quando, a seguito di eccitazione sessuale, di tipo centrale o riflesso, aumenta
la produzione di cGMP nei tessuti penieni (figura 9). Tali farmaci non agiscono sul desiderio sessuale. Gli inibitori della PDE5 aumentano la durata e
l’entità della risposta erettile, ma non sono in grado di indurre un’erezione
in assenza di stimoli adeguati. Essi vengono assunti on demand, ovvero al
bisogno, 30-60 minuti prima del rapporto sessuale. Tadalafil può essere prescritto anche alla dose giornaliera di 2.5 e 5 mg in pazienti che rispondono
al trattamento al bisogno e che utilizzano il prodotto almeno due volte a
settimana.
Il primo inibitore della PDE5 ad essere immesso in commercio nel 1998 è
stato il sidenafil, successivamente sono stati commercializzati il tadalafil ed
il vardenafil.
Di recente è stato approvato dalle autorità regolatorie Americana ed Europea ed immesso in commercio, anche in Italia, un nuovo inibitore, della PDE5
l’avanafil disponibile sotto forma di compresse (50, 100 e 200 mg). La dose
raccomandata è 100 mg, da prendere circa 30 minuti prima dell’attività sessuale. Avanafil è un inibitore della PDE5 molto specifico e selettivo ad azione
rapida (Tmax 30-45 minuti) ed un’emivita adeguata (emivita terminale di
circa 6-17 ore). Avanafil ha una cross reatttività con altri isoenzimi della PDE
molto bassa: in studi in vitro di legame al recettore, su 11 isoenzimi della PDE,
l’effetto inbitorio di avanafil è risultato potente sulla PDE5, ma non è stata
riscontrata un’inibizione significativa nei confronti degli altri isoenzimi: PDE1
(presente a livello cardiaco), PDE6 (espresso a livello retinico) e PDE11
(espresso a livello del muscolo scheletrico). L’attività inibitoria nei confronti
di questi isoenzimi è stata, invece riscontrata per sildenafil, vardenafil e tadalafil. Queste differenze indicano una maggiore selettività di avanafil per
l’isoenzima PDE5, con possibile potenziale riduzione degli eventi avversi correlati al farmaco.
L’efficacia di avanafil è stata valutata in 3 studi randomizzati, in doppio cieco,
controllati verso placebo, a gruppi paralleli, che hanno coinvolto 3 400 pazienti, della durata massima di 3 mesi in uomini affetti da DE, in pazienti con
diabete di tipo 1 o di tipo 2 e DE, e in soggetti con DE in seguito a prostatec-
46
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
tomia radicale nerve-sparing bilaterale. Il farmaco in studio veniva assunto
circa 30 minuti prima dell’inizio dell’attività sessuale ai dosaggi di 50 mg, 100
mg e 200 mg.
In questi studi, sono stati osservati miglioramenti statisticamente significativi,
per tutte e tre le dosi di avanafil rispetto al placebo, di tutte le misure di efficacia primaria: percentuale di erezioni di durata sufficiente a permettere
un rapporto sessuale completo (SEP3), percentuale di penetrazioni vaginali
(SEP2) e variazioni del punteggio per la valutazione della funzione erettile
(IIEF-EF). Queste differenze si sono mantenute nel trattamento a lungo termine. In questo contesto è opportuno citare uno studio di estensione in
aperto nel quale sono stati inclusi 493 pazienti che hanno assunto avanafil
per almeno 6 mesi e 153 pazienti per almeno 12 mesi. I pazienti erano liberi
di modificare la dose del farmaco in aumento (200 mg) o in riduzione (50
mg) in base alla risposta individuale. In tale studio avanafil ha mostrato una
rapida insorgenza d’azione di circa 15 minuti e una prolungata durata dell’effetto (> 6 ore).
Nella popolazione generale affetta da DE, la percentuale media di tentativi
risultanti in un rapporto sessuale riuscito è stata all’incirca del 47%, 58% e
59%, rispettivamente nei gruppi trattati con 50 mg, 100 mg e 200 mg di avanafil, rispetto al 28% circa con placebo. Anche negli diabetici e nei pazienti
sottoposti a prostatectomia radicale, pazienti più difficili da trattare, le percentuali di risposta sono state buone.
Dai dati della letteratura si evidenzia che le percentuali di efficacia degli inibitori della fosfodiesterasi sono più basse in un gruppo di pazienti difficili
da trattare, con DE moderata, grave. In aggiunta possono essere resistenti
al trattamento con inibitori della PDE5 pazienti con danno neurologico
grave, dopo intervento di prostatectomia radicale, con diabete mellito o vasculopatia grave. Questa scarsa risposta è riconducibile principalmente ad
una diminuita espressione o attività della NO sintetasi (NOS) endoteliale e
neuronale, ad un alterato rilascio di NO o a distruzione dell’NO che impedisce una produzione sufficiente di cGMP e perciò rende inefficaci gli inibitori
della PDE5.
Le iniezioni intracavernose di farmaco sono considerate, al momento attuale,
una seconda linea di trattamento nei pazienti che non rispondono ai farmaci
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
47
orali. L’unico farmaco utilizzato in Italia è l’alprostadil, derivato della prostaglandina E1 (PGE1) . Questa terapia non necessita di stimolazione sessuale
ed è l’unica efficace in pazienti sottoposti a chirurgia pelvica maggiore senza
risparmio del fascio neuro-vascolare diretto ai corpi cavernosi.
Anche se in percentuale molto bassa, alcuni gruppi di pazienti non trovano
beneficio dall’impiego di queste terapie (pensiamo per esempio ai pazienti
con gravi vasculopatie, con neuropatie periferiche spesso associate al diabete,
con malattie degenerative del sistema nervoso, con lesioni spinali gravi). In
questi casi, l’unica opzione terapeutica disponibile è l’intervento chirurgico
di impianto di una protesi peniena.
Dapoxetina ed eiaculazione precoce
La dapoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione neuronale della serotonina (SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor) short-acting in commercio in diversi Paesi Europei e registrato dall’Agenzia Italiana del Farmaco
(AIFA) per il trattamento al bisogno dell’eiaculazione precoce primaria e secondaria. Come abbiamo già visto, le cause della eiaculazione precoce non
sono del tutto chiare, ma una ridotta disponibilità di serotonina a livello del
sistema nervoso centrale svolgerebbe un ruolo di primo piano nei complessi
meccanismi alla base dell’eiaculazione.
L’efficacia della dapoxetina nel trattamento dell’eiaculazione precoce, assunta al bisogno da 1 a 3 ore prima del rapporto sessuale, è stata valutata in
5 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo. Nei trials lo
IELT medio dopo la prima dose, obiettivo primario dello studio (misurato con
l’ausilio di un cronometro durante ogni rapporto sessuale) è migliorato, in
maniera statisticamente significativa, fin dalla prima somministrazione, con
entrambi i dosaggi di dapoxetina 30 e 60 mg rispetto al placebo: per dapoxetina 30 mg, 2.3 minuti; per dapoxetina 60 mg, 2.7 minuti; con il placebo,
1.5 minuti, (P < 0.001 per entrambi i confronti). Inoltre è stato documentato
un miglioramento dei PRO (ovvero degli esiti riferiti dal paziente). I soggetti,
infatti, hanno riferito un migliore controllo dell’eiaculazione (figura 10) nonché benefici emotivi (vale a dire riduzione dei livelli di disagio) in relazione
alla latenza eiaculatoria. Infine, una maggiore percentuale di partners ha ri-
48
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Figura 10: Percentuale di soggetti che riferiscono miglioramento o notevole
miglioramento dell’EP alla dodicesima settimana (LPOCF) tutti i soggetti (A);
soggetti con IELT basale inferiore a 1 minuto (B); soggetti con IELT basale
<0,5 minuti. PE: eiaculazione precoce; LPOCF = last postbaseline observation
carried forward; IELT = intravaginal ejaculatory latency time. Tratto da Mc
Mahon CG et al 2011
ferito come buono o molto buono il controllo dell’eiaculazione con dapoxetina 30 e 60 mg rispetto al placebo.
Negli studi clinici di fase III, nell’analisi integrata di 5 studi condotti in 25 paesi
(Mc Mahon et al 2011) e in uno studio italiano di post-marketing surveillance
(Studio PAUSE), nel quale oltre 6000 pazienti sono stati trattati con dapoxetina,
il farmaco ha mostrato un buon profilo di tollerabilità, con una bassa prevalenza
di eventi avversi legati al trattamento (treatment-emergent adverse eventsTEAEs-), gli effetti indesiderate più frequenti, dose-correlati, sono stati nausea,
diarrea, mal di testa, vertigini, sonnolenza. Inoltre nello Studio PAUSE non è
stato osservato nessun caso di sincope nei soggetti trattati con Dapoxetina.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
49
Figura 11: L’algoritmo di diagnosi, terapia e follow-up del paziente con
eiaculazione precoce delle raccomandazioni della Società Italiana di Urologia
E’ importante sottolineare che i pazienti in terapia con dapoxetina devono
essere rivalutati dal medico dopo le prime quattro settimane di trattamento
(o dopo almeno 6 dosi di trattamento).
In figura 11 è riportato l’algoritmo delle raccomandazioni della Società Italiana di Urologia per la diagnosi, terapia e follow-up del paziente con eiaculazione precoce.
Nel trattamento dell’EP venivano e vengono utilizzati ancora oggi, anche se
in maniera inappropriata, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina in commercio per il trattamento della depressione e di altre patologie
psichiatriche (paroxetina, fluoxetina) . L’utilizzo di questi farmaci per l’EP va
scoraggiato perché anche se hanno dimostrato una certa efficacia, non sono
registrati per questa indicazione per cui il loro utilizzo è off label. Inoltre non
possono essere somministrati al bisogno, hanno un periodo finestra per ma-
50
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
nifestare l’efficacia, hanno un’emivita più lunga e danno sintomi da astensione dopo la sospensione.
Un aspetto rilevante sul quale focalizzare sempre la nostra attenzione è che
un intervento strettamente medico e farmacologico, se pur appropriato, rischia di trascurare tutti gli aspetti psico-relazionali che si accompagnano a
queste patologie.
L’approccio non farmacologico alle disfunzioni
sessuali
Il counselling è il primo intervento richiesto al sessuologo. Counselling vuol
dire dirigere, indirizzare con un approccio non giudicante e accogliente, il
paziente o la coppia. Fondamentale è l’utilizzo di un linguaggio semplice e
comprensibile per spiegare in modo chiaro la fase diagnostica e i suoi obbiettivi nonché le prospettive e le modalità terapeutiche.
Psicoterapia breve e terapie mansionali
La psicoterapia breve (o terapia sessuale), prevede una concentrazione terapeutica sul sintomo. Essa trae la sua origine dal sensate focus, ovvero la focalizzazione sensoriale teorizzata da Masters e Johnson e ripresa ed elaborata
dalla Kaplan.
Lo psicoterapeuta affida al singolo o, meglio, alla coppia, una serie di esercizi,
compiti (homeworks), mansioni sessuali da svolgere riducendo così l’ansia da
prestazione.
Terapia di coppia
Il paziente con disfunzione sviluppa il suo sintomo sessuale in coppia, ovvero
è nella coppia che il sintomo si manifesta.
Focalizzare l’intervento clinico sulla coppia anche in fase diagnostica permette
di affrontarlo nel migliore dei modi. La terapia di coppia permette un’accettazione migliore anche di trattamenti solo apparentemente destinati al singolo.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
51
I dati della Survey FIMMG-METIS
A fronte dei dati epidemiologici che evidenziano una notevole prevalenza
delle patologie della sfera sessuale, sia nelle donne sia negli uomini, FIMMG
– Metis ha promosso una indagine tra i medici di famiglia, per raccogliere
opinioni e dati su comportamenti degli assistiti riguardo ai disturbi sessuali.
Alla survey proposta sul sito FIMMG – Metis hanno risposto iscritti FIMMG,
con una distribuzione anagrafica e geografica che rispecchia quella della Medicina Generale italiana.
Solo il 2% dei medici ha dichiarato di non occuparsi mai della salute sessuale
dei suoi pazienti, anche se per il 72% dei medici solo un limitato numero di
pazienti si rivolgono a loro per problemi di tale natura (da 1 a 10 nel corso
dell’ultimo anno). In gran parte (68%) i medici si occupano dei problemi sessuali dei pazienti quando questi riferiscono i disturbi, mentre una parte molto
minore pratica in questo campo una medicina di iniziativa.
Pare che gli uomini siano più propensi delle donne a parlare con il medico
dei problemi di salute sessuale, sia dei propri sia di quelli del partner.
Da gran parte (41%) delle risposte emerge un miglioramento del rapporto
con il paziente, o quantomeno nessun cambiamento (43%), quando si affrontano insieme anche i problemi della sfera sessuale; solo il 2% registra
una maggior difficoltà nell’interazione con l’assistito per l’imbarazzo reciproco venutosi a creare.
Il 56% dei pazienti che hanno consultato il Medico di famiglia per patologie
della sfera sessuale gli ha richiesto informazioni e consigli, riconoscendogli
quindi un ruolo attivo di curante, non di trascrittore di altrui prescrizioni. Per
quanto riguarda il comportamento del medico, il consulto con lo specialista
in questo tipo di patologie è di largo uso: solo il 7% dei MMG dichiara di non
farvi ricorso, al contrario di un altro 7% che richiede sempre una consulenza.
La stragrande maggioranza consiglia l’accesso alle cure specialistiche dal 25%
(42% delle risposte) al 75% dei casi (6% delle risposte). Probabilmente si avverte il bisogno di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una maggiore esperienza, o di riportare su un piano più impersonale e tecnico un
argomento che può inizialmente creare imbarazzo.
Sul piano della motivazione, risulta molto forte nei MMG la percezione di es-
52
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Figura 12: Risposta al quesito Nella Sua opinione perché il Medico di Medicina
Generale dovrebbe occuparsi della Salute Sessuale dei propri assistiti nella
Sua routine assistenziale?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
sere il primo curante di tutte le patologie croniche dell’assistito, quindi anche
di quelle della sfera sessuale, e insieme la consapevolezza del legame tra questi disturbi e altre condizioni patologiche. (fig. 12)
Anche da parte degli assistiti risulta molto forte la tendenza a considerare il
MMG il primo referente per tutti gli aspetti della salute. Per il 56% questo è
il motivo che ha condotto il paziente a rivolgersi a lui anche per questo tipo
di problemi.
Il 66% dei medici che hanno risposto al questionario riferisce di avere attualmente in cura per problemi di salute sessuale più di 5 pazienti. La disfunzione
erettile è di gran lunga (72%) la più frequente tra le patologie della sfera
sessuale in trattamento, seguita dalla eiaculazione precoce (11%), mentre
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
53
Figura 13: Risposta al quesito Tra i tuoi pazienti attualmente in cura per
problematiche di Salute Sessuale quale tra le seguenti è più frequente?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
pochissimo trattate risultano anorgasmia e dispareunia, malgrado le evidenze di forte prevalenza dei dati epidemiologici (Fig 13).
Solo un numero limitato di pazienti riferisce al MMG di aver acquistato farmaci
per problemi di salute sessuale senza ricetta o su internet. Il medico viene avvertito dell’uso di farmaci acquistati senza prescrizione medica o in rete sostanzialmente in seguito alla comparsa di effetti collaterali o per mancanza di
efficacia del farmaco (74% delle risposte figura 14). Si potrebbe ipotizzare che
la popolazione non abbia informazioni sulla regolamentazione della vendita
dei farmaci in rete, che sia abituata all’autoprescrizione di alcuni farmaci e si
renda conto della pericolosità di tali pratiche solo di fronte a sospetti di danno.
Sembra essere in atto un cambiamento nelle abitudini degli assistiti, dal mo-
54
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Figura 14: Risposta al quesito I pazienti che Le hanno riferito effetti collaterali
o altre problematiche a seguito di utilizzo di farmaci per le disfunzioni
sessuali acquistati in internet cosa riferiscono?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
mento che la percezione dei medici di famiglia che hanno risposto al questionario rileva un trend in ascesa (nel 63% delle risposte) del numero di assistiti desiderosi di parlare dei problemi di salute sessuale (Fig 15).
Si potrebbe concludere che l’atteggiamento degli Italiani, medici e assistiti,
sia ancora fortemente condizionato da un’educazione che crea grave imbarazzo nell’affrontare i disturbi della sfera sessuale e rende difficile per il medico condurre una routinaria anamnesi sessuale e per il paziente riferire i
problemi di questo tipo.
Tuttavia, si sta facendo strada lentamente la consapevolezza che la salute
sessuale è parte integrante della salute globale dell’individuo e che in particolare il medico di famiglia può e deve diventare il primo interlocutore anche
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
55
Figura 15: Risposta al quesitoNell’ultimo anno il numero di pazienti che Le
hanno riferito di problemi di salute sessuale è aumentato o diminuito rispetto
al passato?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
su questo argomento. I medici ormai riconoscono quanto i problemi della salute sessuale siano prevalentemente di origine organica e siano spesso sintomi correlati o precoci di altre patologie croniche.
In questa ottica l’impegno di FIMMG – Metis si concretizzerà nel prossimo
periodo in proposte di formazione e aggiornamento sui temi clinici e relazionali nell’ambito delle patologie della sfera sessuale che aiutino a superare
le barriere psicologiche di imbarazzo e ad affrontare i problemi dei pazienti
in questo campo con la necessaria competenza.
56
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Conclusioni
La survey FIMMG/METIS ha permesso di raccogliere informazioni su opinioni
e comportamenti degli assistiti e dei Medici di Medicina Generale riguardo
alla salute sessuale e ai disturbi ad essa legati. Analizzare le varie risposte dei
medici di medicina generale coinvolti ci permette di capire a che punto siamo
e la strada che c’è ancora da percorrere avendo come unico obiettivo il raggiungimento e mantenimento della salute dei propri assistiti; intendendo per
salute il benessere fisico, psichico e sociale. Questo importante risultato non
può essere raggiunto se si prescinde da una valutazione attenta della salute
sessuale, valutazione che permette di intercettare precocemente e, successivamente, di gestire in maniera adeguata, integrata e multidisciplinare le disfunzioni sessuali, patologie ad elevata prevalenza, spesso sintomi di allarme
di altri importanti malattie e comunque disturbi con ripercussioni importanti
per l’individuo, il partner e la coppia.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
57
Bibliografia
1. Ahlenius S., Larsson K., Arvidsson LE. Effects of stereoselective 5HT1A
agonists on male rat sexual behavior. Pharm Bioch Behav 1989; 33: 691-695.
2. Althof SE. et al. Standard operating procedures for taking a sexual history.
J Sex Med. 2013 Jan; 10(1): 26-35.
3. Althof Se. et al. An Update of the International Society of Sexual
Medicine’s Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature
Ejaculation (PE). J Sex Med. 2014 May 22.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for
mental disorders, fourth edition, text revision (DSM IV-TR)Washington: the
Association; 2000.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for
mental disorders, V edition.
6. Andersson KE. Erectile physiological and pathophysiological pathways
involved in erectile dysfunction. J Urol 2003, 170: S6-13.
7. Aydin S. et al. Multicentral clinical evaluation of the etiology of erectile
dysfunction: a survey report. Int Urol Nephrol 2001, 32: 699-703.
8. Argiolas et al. Central control of penile erection: role of the paraventricular
nucleus of the hypothalamus. Prog Neurobiol 2005, 76(1): 1-21.
9. Bancroft J. and Graham CA. The varied nature of women’s sexuality:
unresolved issues and a theoretical approach. Horm Behav. 2011 May;
59(5): 717-29.
10. Basson R. The female sexual response: A different model. J Sex Marital
Ther 2000, 26: 51-65.
11. Basson R. Women’s sexual dysfunction: revised and expanded definitions.
CMAJ 2005, 172: 1327-1333.
12. Basson R. et al. Report of the International Consensus Development
Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and classifications.
J Urol 2000; 163: 888-93.
13. Belkoff LH. et al. An open-label, long-term evaluation of the safety,
efficacy and tolerability of avanafil in male patients with mild to severe
erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2013 Apr; 67(4): 333-41.
14. Berman JR et al. Clinical evaluation of female sexual function: effects of
age and estrogen status on subjective and physiologic sexual responses.
Int J Impot Res 1999; 11(Suppl 1): S31-S38.
58
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
15. Bevere F. et al. Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica
nella prevenzione, diagnosi e cura delle patologie andrologiche.
Quaderni del Ministero della Salute. N 13 del Gennaio-Febbraio 2012.
16. Bruzziches R. An update on pharmacological treatment of erectile
dysfunction with phosphodiesterase type 5 inhibitors. Expert Opin
Pharmacother. 2013 Jul; 14 (10): 1333-44.
17. Buvat J. Pathophysiology of premature ejaculation. J Sex Med. 2011 Oct;
8 Suppl 4: 316-27.
18. Buvat J. et al. Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation:
results from randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial
in 22 countries. Eur Urol 2009 Jan 21. Epub ahead of print.
19. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee, Brock G, Harper W. Erectile dysfunction. Can J Diabetes. 201;
37 Suppl 1: S150-2.
20. Chang S. et al. Expression of myosin light-chain kinase and p-associated
kinase in corpus cavernosum smooth muscle. Biophys J 2000, 78: 139.
21. Chitaley K. et al. Antagonism of Rho-kinase stimulates rat penile erection
via a nitric oxide-independent pathway. Nat Med 2001, 7(1): 119.
22. Chrysant SG. Effectiveness and safety of phosphodiesterase 5 inhibitors
in patients with cardiovascular disease and hypertension. Curr Hypertens
Rep. 2013; 15(5): 475-83.
23. Clèment P. et al. Supraspinal site of action for the inhibition of ejaculatory
reflex by dapoxetine. Eur Urol 2007; 51: 825-32.
24. Corbin JD. Mechanisms of action of PDE5 inhibition in erectile
dysfunction. Int J Impot Res. 2004 Jun; 16 Suppl 1: S4-7.
25. Corona G. et al. The impotent couple: low desire. Int J Androl 2005, 28(2):
46-52.
26. Cuzin B. et al. Guidelines for general practitioners for first-line management
of erectile dysfunction (updated 2010). Sexologies 2011; 20: 23-35.
27. Donatucci CF. Etiology of Ejaculation and Pathophysiology of Premature
Ejaculation. J Sex Med 2006; 3(suppl 4): 303-308.
28. Eardley I. et al. The Incidence, Prevalence, and Natural History of Erectile
Dysfunction Sex Med Rev 2013; 1: 3–16.
29. Ende J., Kazis L., Ash A., Moskowitz MA. Measuring patients’desire for
autonomy: Decision making and information seeking preferences among
medical patients. J Gen Intern Med 1989; 4: 23–30.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
59
30. Eiaculazione precoce. Raccomandazioni della Società Italiana di Urologia
(SIU) per la gestione del paziente nella pratica clinica. Task force 2013.
www.siu.it.
31. Ferretti A. et al. Dynamics of male sexual arousal: distinct components of
brain activation revealed by fMRI. Neuroimage 2005, 26: 1086-1096.
32. Gandaglia G. et al. A Systematic Review of the Association Between
Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Eur Urol. 2014 May;
65(5): 968-78.
33. Filippi S. et al. Effects of hypoxia on endothelin-1 sensitivity in the corpus
cavernosum. Mol Hum Reprod 2003, 9: 765-774.
34. Gareri P. et al. Erectile Dysfunction in the Elderly: An Old Widespread Issue
with Novel Treatment Perspectives. Int J Endocrinol. 2014; 2014: 878670.
Epub 2014 Mar 17. Review.
35. Giuliano F., Clement P. Serotonin and premature ejaculation: from
physiology to patient management. Euro Urol. 2006; 50: 454-466.
36. Goldstein I. et al. Avanafil for the Treatment of Erectile Dysfunction: A
Multicenter, Randomized, Double-Blind Study in Men With Diabetes
Mellitus. Mayo Clin Proc. 2012 Sep; 87(9): 843-52.
37. Gräfenberg E. The role of uretra in the female orgasm. Int J Sexol 1950,
3: 145-148.
38. Granchi S. et al. Expression and regulation of endothelin-1 and its
receptors in human penile smooth muscle cells. Mol Hum Reprod 2002,
8: 1053-1064.
39. Graziottin A. e Jannini E.A. Eiaculazione Precoce (EP): definizione, diagnosi
e terapia. GUIDA PER IL MEDICO. Opuscolo Momento Medico 2014.
40. Gutiérrez-Hernándeza and Rebolloba P. Preference for erectile
dysfunction treatments: Assessment by means of consumers’
preferenceanalysis techniques. Actas Urol Esp. 2014.
41. Hatzimouratidis K and. Hatzichristou D. G. Phosphodiesterase Type 5
Inhibitors: Unmet Needs. Current Pharmaceutical Design, 2009, 15, 34763485.
42. Heiman JR et al. Sexual desire, sexual arousal and hormonal differences
in premenopausal US and Dutch women with and without low sexual
desire. Horm Behav. 2011 May; 59(5): 772-9.
43. Hoon PW. Physiologic assessment of sexual response in women: the
unfulfilled promise Clin Obstet Gynecol. 1984 Sep; 27(3): 767-80.
60
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
44. Jannini E.A. et al. Sessuologia medica. Trattato di psicosessuologia e
medicina della sessualità. Edizione Edra Masson 2007.
45. Kimura K. et al. Regulation of myosin phosphatase by Rho and Rhoassociated kinase (Rho-kinase). Science 1996, 273(5272): 245-248.
46. Lauman EO. et al. Sexual dysfunction in The United States. JAMA 1999,
281: 537.
47. Lauman EO. et al. Sexual problems among women and men aged 40-80
y; prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual
Attitudes and Behaviors. Int J Impost Res 2005,17: 379.
48. Lewis L. et al. Epidemiology/risk factor of sexual dysfunction. Journal of
sexual medicine. J Sex Med. 2004 Jul; 1(1): 35-9.
49. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000, 342: 1802-1813.
50. Maggi M. et al. Erectile dysfunction: from biochemical pharmacology to
advances inmedical therapy. Eur J Endocrinol 2000, 143: 143-154.
51. Mancina R. et al. Expression and functional activity of phosphodiesterase
type 5 in human and rabbit vas deferens. Mol Hum Reprod 2005, 11(2):
107-115.
52. Marson L., McKenna KE. The identification of a brainstem site controlling
spinal sexual reflexes in male rats. Brain Res 1990, 515: 303-308.
53. Master WH., Johnson VE. Human sexual response. Little Brown and
Company, Boston, 1980.
54. Master WH., Johnson VE. The sexual response of the human male. I. Gross
anatomic considerations. West J Surg Obstet Gynecol. 1963 Mar-Apr; 71:
85-95.
55. Master WH., Johnson VE. The human female: anatomy of sexual response.
Minn Med. 1960 Jan; 43: 31-6.
56. McKenna KE. Central control of penile erection. Int J Impot Res 1998, 10
(Suppl 1): S25-34.
57. Mc Mahon CG. Management of ejaculatory dysfunction. Intern Med J.
2014 Feb; 44(2): 124-31.
58. Mc Mahon CG. et al. Efficacy and Safety of Dapoxetine for the Treatment
of Premature Ejaculation: Integrated Analysis of Results from Five Phase
3 Trials. J Sex Med 2011; 8: 524–539.
59. McMahon CG. et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex
Med. 2004; 1: 58-65.
60. Miner M. et al. All Men with Vasculogenic Erectile Dysfunction Require a
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
61
Cardiovascular Workup. The American Journal of Medicine (2014) 127,
174-182.
61. Mirone V. et al. Results from a Prospective Observational Study of Men
with Premature Ejaculation Treated with Dapoxetine or Alternative Care:
The PAUSE Study. Eur Urol. 2014 Apr; 65(4): 733-9.
62. Modi NB. et al. Single- and multiple-dose pharmacokinetics of dapoxetina
hydrochloride, a novel agent for the treatment of premature ejaculation.
J Clin Pharmacol 2006; 46: 301-9.
63. Moreira E. et al. Help-seeking behaviour for sexual problems: The global
study of sexual attitudes and behaviors. Int J Clin Pract 2005; 59: 6–164
64. Morelli A. et al. Androgens regulate phosphodiesterase type 5 expression
and functional activity in corpora cavernosa. Endocrinology 2004, 145:
2253-2263.
65. Nazareth I. et al. Problems with sexual function in people attending
London general practitioners: cross sectional study. BMJ. 2003 Aug 23;
327(7412): 423.
66. No authors listed Dapoxetine for premature ejaculation Drug Ther Bull.
2014 Mar; 52(3): 30-3.
67. Nusbaum MR. Erectile dysfunction: prevalence, etiology, and major risk
factors. J Am Osteopath Assoc. 2002 Dec; 102(12 Suppl 4): S1-6.
68. Nusbaum MR. and Hamilton C. The Proactive Sexual Health History. Am
Fam Physician 2002; 66: 1705-12.
69. Patrick DL. et al. Premature Ejaculation: An Observational Study of Men
and Their Partners. J Sex Med 2005; 2: 358–367.
70. Porst et al. The premature ejaculation prevalence and attitudes (PEPA)
survey: Prevalence, comorbidities and professional help-seeking. Eur Urol
2007; 51: 816–24.
71. Porst H. et al. SOP Conservative (Medical and Mechanical) Treatment of
Erectile Dysfunction. J Sex Med 2013; 10: 130–171.
72. Pryor JL. et al. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of
premature ejaculation: an integrated analysis of two double-blind,
randomized controlled trials. Lancet 2006; 368: 929-37.
73. Puppo V. Anatomy of the Clitoris: Revision and Clarifications about the
Anatomical Terms for the Clitoris Proposed (without Scientific Bases) by
Helen O’Connell, Emmanuele A. Jannini, and Odile Buisson. ISRN Obstet
Gynecol. 2011; 2011: 261464.
62
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
74. Puppo V. Anatomy and Physiology of the Clitoris, Vestibular Bulbs, and
Labia Minora With a Review of the Female Orgasm and the Prevention
of Female Sexual Dysfunction. Clinical Anatomy 26: 134–152 (2013).
75. Read S. et al. Read S, King M,Watson J. Sexual dysfunction in primary care:
Prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. J
Public Health Med 1997; 19: 387–91.
76. Saenz de Tejada I. et al. Endothelin: localization, synthesis, activity, and
receptor types in human penile corpus cavernosum. Am J Physiol 1991,
261(4 Pt 2): H1078 1085.
77. Safarinejad MR. Safety and efficacy of escitalopram in the treatment of
premature ejaculation: a double-blind, placebo-controlled, fixed-dose,
randomized study. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 444-50.
78. Safarinejad MR. Safety and efficacy of dapoxetine in the treatment of
premature ejaculation: a double-blind, placebo-controlled, fixed-dose,
randomized study. Neuropsychopharmacol 2008; 33: 1259-65.
79. Salonia A. et al. Is erectile dysfunction a reliable indicator of general
health status in men? Arab Journal of Urology (2013) 11, 203–211.
80. Scarneciu I. et al. Smoking as a risk factor for the development of Erectile
Dysfunction and Infertility in Men; evaluation depending on the anxiety
levels of these patients. Procedia - Social and Behavioral Sciences 127
(2014) 437 – 442.
81. Serefoglu EC. et al. An Evidence-Based Unified Definition of Lifelong and
Acquired Premature Ejaculation: Report of the Second International
Society for Sexual Medicine Ad Hoc Committee for the Definition of
Premature Ejaculation. J Sex Med. 2014 May 22.
82. Simons J. and Carey MP. Prevalence of sexual dysfunctions. Arch Sex Behav
2001; 30(2): 177-219.
83. Symonds T. et al. Development and validation of a premature ejaculation
diagnostic tool. Eur Urol. 2007 Aug; 52(2): 565-73.
84. Turko IV. et. al. Inhibition of cyclic GMP-binding cyclic GMP-specific
phosphodiesterase (Type 5) by sildenafil and related compounds. Mol
Pharmacol. 1999 Jul; 56(1): 124-30.
85. Yuan JQ. et al. Comparative Effectiveness and Safety of Oral
Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for Erectile Dysfunction: A Systematic
Review and Network Meta-analysis. Eur Urol. 2013; 63: 902-912.
86. Young F. Moving sexual health into primary care. J Fam Health Care. 2007;
17(6): 189-90.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
63
87. Waldinger MD. Lifelong premature ejaculation: definition, serotonergic
neurotransmission and drug treatment. World Journal of Urology 2005;
23 (2): 102-108.
88. Waldinger MD. et al. Premature ejaculation and serotonergic
antidepressants-induced delayed ejaculation: the involvement of the
serotonergic system. Behav Brain Res 1998; 92: 111-8.
89. Waldinger MD. The neurobiological approach to premature ejaculation.
J Urol 2002; 168: 2359-67.
90. Waldinger MD. et al. Dapoxetine treatment of premature ejaculation
(letter). Lancet 2006; 368: 1869.
91. Wang H. et al. The effectiveness and safety of avanafil for erectile
dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin.
2014 Apr 14.
92. Wespes E. Erectile Dysfunction: The Medical Treatment. European urology
supplement 1 2: 1 3 – 1 7.
93. Wolters JP. Current concepts in ejaculatory dysfunction Rev Urol. 2006; 8
Suppl 4: S18-25.
94. Vignozzi L. et al. Effect of chronic tadalafil administration on penile
hypoxia induced by cavernous neurotomy in the rat. J Sex Med, 2006, 3:
419-431.
64
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA