LINEE DI INDIRIZZO SULLA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’IPERTENSIONE
La Commissione Terapeutica Regionale si è sempre adoperata per indicare principi di
buona pratica clinica, assumendo a volte posizioni scomode, ma che con il tempo si sono
rivelate esatte. (delibera Giunta Regionale n° 802 del 6 giugno 2010)
Per quanto riguarda la terapia antiipertensiva, considerando che i farmaci più impiegati
sono i bloccanti del sistema renina-angiotensina, la Commisione Terapeutica Regionale
(CTR) ha sempre indicato gli ACE-inibitori quali farmaci di prima scelta rispetto agli AT-1
antagonisti, in quanto altrettanto efficaci ma assai meno costosi. Le evidenze scientifiche
suggeriscono una superiorità degli ACE-inibitori sugli AT-1 antagonisti. Infatti le linee
guida ESH/ESC indicano un maggior numero di indicazioni cliniche per gli ACE-I rispetto
agli AT-1 antagonisti (Journal of Hypertension 2007, 25: 1105-1187), e costantemente le
metanalisi indicano che gli ACE-I sono in grado di prevenire l’infarto del miocardio
(Hypertension 2005; 46:386-92; Circulation 2006; 114:838-854; Journal of Hypertension
2007; 25: 951-958), caratteristica non dimostrata per gli AT-1 antagonisti (Circulation
2006; 114:838-854; Journal of Hypertension 2007;25: 951-958; BMJ 2011; 342:d2234). E’
vero che alcune metanalisi suggeriscono un effetto protettivo degli AT-1 antagonisti sul
rischio di ictus, ma questo dato non è dimostrato da tutte le metanalisi.
Nonostante questo nella nostra Regione si osserva un utilizzo degli AT-1 antagonisti che è
decisamente superiore a quello atteso e questo è difficilmente spiegabile.
Inoltre, per quanto riguarda gli AT-1 antagonisti, siamo di fronte a una fase importante: la
molecola capostipite, il losartan, ha perso il brevetto già da 1 anno, mentre anche il
valsartan è in procinto di perdere il brevetto (novembre 2011) con la conseguente
importante riduzione del prezzo (oltre il 65 %) .
E’ necessario sottolineare come queste due molecole siano caratterizzate dalla più ampia
letteratura scientifica a sostegno delle indicazioni di utilizzo della classe, una copertura
pressochè totale delle indicazioni da scheda tecnica e una disponibilità di varie posologie
che assicurano la possibilità di soddisfare ogni esigenza terapeutica.
Sulla base di queste premesse, quando il valsartan si affiancherà al losartan, sarà
difficile poter giustificare una prescrizione diversa da queste due molecole
nell’ambito dell’utilizzo degli AT-1 antagonisti nella terapia dell’ipertensione
arteriosa.
Pertanto, sottolineamo ancora una volta che per quanto riguarda la terapia
dell’ipertensione arteriosa, se ritieni che esista l’indicazione a somministrare un farmaco
che blocca il sistema renina-angiotensina, le linee di indirizzo suggerite dalla CTR sono:
- il farmaco di prima scelta è l’ACE-inibitore, somministrato a dosaggio pieno
(nell’ipertensione arteriosa i bassi dosaggi di ACE-inibitore non vanno impiegati in quanto
non coprono le 24 ore);
- la letteratura riporta un’incidenza media di effetti collaterali degli ACE-inibitori intorno al
20% e in questi casi è ragionevole sostituire l’ACE-inibitore con un AT-1 antagonista;
- tra gli AT-1 antagonisti si raccomanda di prescrivere losartan o valsartan: non esistono
indicazioni per prescrivere altri AT-1 antagonisti che non offrono benefici aggiuntivi ma
che hanno un prezzo almeno 3 volte superiore;
Ovviamente se un paziente presenta valori pressori ben controllati dalla terapia in atto
questa non va modificata. Ma in tutti i pazienti di nuova diagnosi oppure nei quali è
necessario modificare lo schema terapeutico, si raccomanda di applicare le indicazioni
sopra riportate.
I componenti della Commissione Terapeutica Regionale:
Prof. Giancarlo Berni
Dr. Vittorio Boscherini
Dr. Siro Chiarabolli
Dr. Tiberio Corona
Dr. David Coletta
Prof. Mario Del Tacca
Dr. Ettore Giustini Saffi
Dr. Alfonso Lagi
Prof. Franco Laghi Pasini
Dr. Carlo Manfredi
Prof.ssa Teresita Mazzei
Dr. Andrea Messori
Dr. Marco Nocentini Mungai
Dr. Claudio Pedace
Dr. Alessandro Rosselli
Dr. Sergio Zingoni
Con Il contributo del:
- Prof. Gianfranco Gensini Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università
degli Studi di Firenze;
- Prof. Stefano Taddei, Ordinario di Medicina Interna dell’Università degli studi di Pisa;
- Prof. Ranuccio Nuti Prof. Ordinario di Medicina interna dell’Università degli studi di Siena.
