Ipotiroidismo nel cane

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Ipotiroidismo nel cane
Reto Neiger
Prof Dr Med Vet, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA, Giessen, Germania
PUNTI CHIAVE
L’ipotiroidismo del cane è uno dei disordini più sovradiagnosticati da parte dei veterinari. Ciò è dovuto al
fatto che si basano eccessivamente sulla misurazione
delle concentrazioni del T4 (TT4) per valutare la funzione tiroidea. Sono stati sviluppati nuovi test per
distinguere l’autentico ipotiroidismo da bassi livelli di
TT4 conseguenti a trattamenti farmacologici o malattie non tiroidee. Il trattamento di solito può essere
effettuato con una sola somministrazione al giorno di
tiroxina; il monitoraggio di routine dei livelli di TT4
nei pazienti asintomatici e sotto terapia probabilmente non è necessario.
a. Difetti congeniti, masse patologiche, lesioni distruttive
b. Sospettato in una linea di schnauzer giganti
2. Molecola anormale di TRH
3. Legame anormale di TRH nell’ipofisi
D. Cause varie
1. Difetti congeniti
a. Disgenesia della tiroide
b. Disormonogenesi
2. Carenza di iodio
a. Improbabile negli animali alimentati con prodotti
commerciali
3. Difetto di conversione di T4 in T3.
a. Non documentato nell’uomo o negli animali
b. Bassi livelli di T3 con valori di T4 normali solitamente dovuti a malattia concomitante (sindrome dell’eutiroideo malato) o somministrazione di farmaci
Eziologia
A. Ipotiroidismo primario
1. Costituisce più del 90% dei casi
2. Può essere dovuto a tiroidite linfocitaria, atrofia idiopatica o distruzione neoplastica
a. Tiroidite linfocitaria (50% dei casi)
i. Distruzione immunomediata della tiroide
ii. Presenza di anticorpi antitireoglobulina
iii. Predisposizione genetica (borzoi, beagle, alano
e cocker spaniel)
b. Atrofia idiopatica (40-45% dei casi)
i. Disordine degenerativo delle cellule follicolari
della tiroide
ii. Nessun infiltrato infiammatorio
iii. Causa sconosciuta
iv. Può essere lo stadio finale della tiroidite linfocitaria
c. Distruzione neoplastica
i. I tumori tiroidei del cane di solito sono inattivi
dal punto di vista ormonale
ii. L’ipotiroidismo segue la distruzione totale della
ghiandola da parte dell’invasione tumorale, del
trattamento chirurgico o della radioterapi
B. Ipotiroidismo secondario
1. Compromissione della secrezione di TSH
2. Malformazione congenita (pastore tedesco), distruzione ipofisaria, somministrazione di farmaci (glucocorticoidi)
3. Meno del 5% dei casi
C. Ipotiroidismo terziario
1. Disordine ipotalamico che esita in una riduzione della
secrezione di TRH
Segni clinici
A. Cani adulti
1. Insorgenza dei segni clinici a 4-6 anni
a. Le razze di grossa taglia e giganti, ad alto rischio,
sviluppano i segni clinici ad un’età più precoce
2. Manifestazioni generali
a. Letargia
b. Intolleranza all’esercizio
c. Aumento del peso senza polifagia. Gli animali con
un grado di obesità tale da causare morbilità sono
raramente ipotiroidei
3. Segni dermatologici
a. Alopecia endocrina del tronco bilateralmente simmetrica. Testa ed estremità sono risparmiate.
b. Non pruriginosa, a meno che non sia presente un’infezione secondaria
c. L’alopecia può essere focale; “coda di ratto”
d. Mantello opaco e secco
e. Ipercheratosi ed iperpigmentazione
f. Aumento di spessore della cute (mixedema)
g. Piodermite secondaria
4. Manifestazioni riproduttive
a. Femmina
i. Intervalli interestrali irregolari
ii. Ginecomastia, galattorrea
b. Maschi
1. Recenti riscontri indicano l’assenza di anomalie
riproduttive nei cani maschi interi con ipotiroidismo sperimentalmente indotto
5. Segni cardiovascolari
a. Bradicardia
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b. Aritmie
c. Aterosclerosi
6. Alterazioni oculari
a. Depositi corneali di lipidi
b. Cheratocongiuntivite secca
c. Ulcera corneale
7. Manifestazioni neuromuscolari
a. Debolezza
b. Polineuropatia periferica (malattia da motoneurone
inferiore)
c. Paralisi del nervo facciale
B. Forme congenite (cretinismo)
1. Nanismo
2. Inappetenza
3. Letargia
4. Ritardo nell’eruzione dei denti
5. Alopecia o mantello giovanile
6. Displasia epifisaria
Anomalie di laboratorio
A. Esame ematologico
1. Lieve anemia normocitica normocromica non rigenerativa
B. Profilo biochimico
1. Elevati livelli sierici di colesterolo
Diagnosi di ipotiroidismo
A. Concentrazioni basali di T4
1. Come per tutti i test endocrini, consultare il laboratorio per conoscere i valori normali e vedere se un dato
saggio sia validato per la specie che state esaminando.
2. In generale, il riscontro di normali livelli basali di T4
supporta la diagnosi di eutiroidismo, ma la presenza di
bassi livelli non conferma l’ipotiroidismo, perché può
essere influenzata da molti fattori
3. Bassi valori di T4 indicano la necessità di ulteriori test
(vedi oltre)
B. Concentrazioni basali di T3
1. La determinazione dei livelli basali trova scarso impiego per la discriminazione dei soggetti normali da quelli ipotiroidei, dal momento che:
a. La grande maggioranza di T3 è intracellulare
b. La maggior parte di T3 viene prodotta dalla deiodinazione periferica di T4
Fattori che causano l’abbassamento di T4 e di T3 negli
animali eutiroidei
1. Fluttuazioni orarie
2. Digiuno superiore a 48 ore
3. Malattia concomitante
4. Iperadrenocorticismo
5. Trattamenti farmacologici: glucocorticoidi, benzodiazepine, anticonvulsivanti, propranololo, molti altri.
6. Invecchiamento
Fattori che causano l’aumento di T4 e T3 negli animali
eutiroidei
1. Obesità
2. Fluttuazioni orarie
3. Estro, gravidanza
4. Trattamenti farmacologici: estrogeni, progesterone
5. Anticorpi antitiroidei
C. Test di stimolazione con TSH
1. Studiato per eliminare le variabili che influenzano i
livelli basali di T3 o T4
2. Il protocollo dipende dal laboratorio utilizzato. Verificare prima
3. Un protocollo comunemente utilizzato prevede l’impiego di 0,1 UI/kg di TSH IV e la misurazione dei
livelli sierici di T4 al tempo 0 e sei ore dopo la somministrazione di TSH.
4. L’integrazione con ormoni tiroidei esogeni deve essere
sospesa 4 settimane prima del test.
5. I livelli di T4 post-TSH devono essere entro i valori
normali o al di sopra della norma per il laboratorio utilizzato
6. La risposta dei livelli sierici di T3 è più variabile di
quella di T4 ed è meno diagnostica.
7. Nel cane si può utilizzare il TSH umano ricombinante
(50 mcg per via endovenosa) anche se il costo può
essere proibitivo e l’impiego di saggi per la determinazione del T4 libero mediante dialisi all’equilibrio ha
limitato l’uso del test di stimolazione con TSH in questa specie animale.
Interpretazione del test di stimolazione con TSH
1. In caso di ipotiroidismo primario
a. I livelli pre- e post-TSH di T4 devono rimanere al di
sotto del range basale normale dell’ormone
2. Eutiroideo malato
a. Animali con malattia non tiroidea o abbassamento
farmaco-indotto dei livelli di T4 o di T3 mostrano
un’attenuazione della risposta alla somministrazione di TSH in confronto a quelli normali. La differenziazione fra la sindrome dell’eutiroideo malato e
l’ipotiroidismo può essere difficile e si basa su segni
clinici, presenza di malattia concomitante o somministrazione di farmaci e la capacità del proprietario
di ricordarsi dell’insorgenza delle manifestazioni
cliniche della condizione.
D. Test di stimolazione con TRH
1. Serve a differenziare l’ipotiroidismo secondario da
quello terziario. È anche raccomandata la misurazione
delle concentrazioni di cTSH.
2. Valuta il rilascio di TSH in risposta alla stimolazione
con TRH
3. È necessario effettuare prima un test di stimolazione
con TSH per documentare la capacità di risposta della
tiroide.
4. La mancanza di un aumento post-TRH di T4 implica
un ipotiroidismo primario o secondario. Se l’animale
mostra una risposta normale alla somministrazione di
TSH, si diagnostica un ipotiroidismo secondario.
5. È necessario attenersi al protocollo raccomandato dal
laboratorio prescelto.
6. Il test viene utilizzato principalmente per la valutazione dei pazienti con anomalie sospette o accertate che
coinvolgono uno o più ormoni ipofisari, cioè i casi di
nanismo ipofisario o gli animali con lesioni del SNC.
E. T4 libero
Recentemente, è stato dimostrato che la determinazione dei
livelli di T4 libero (fT4) mediante dialisi all’equilibrio risulta molto ben correlata ai risultati del test di stimolazione con
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TSH per la diagnosi dell’ipotiroidismo del cane. La valutazione dell’fT4 consente di esaminare la frazione biologicamente attiva dell’ormone tiroideo e si è dimostrata molto
meno influenzata da fattori non tiroidei (farmaci, malattie
concomitanti, anomalie di legame, ecc…). Per descrivere gli
effetti di questi vari fattori non tiroidei sulla diminuzione
delle concentrazioni di TT4 a fronte di una normale funzione tiroidea è stato spesso utilizzato il termine di eutiroidismo
“malato”. Anche se in commercio si trovano numerosi saggi
per la determinazione di fT4, nel cane sono validi soltanto
quelli che impiegano una fase di dialisi.
F. Test del TSH nel cane
Recentemente, sono stati compiuti dei progressi nell’approccio
diagnostico all’ipotiroidismo grazie all’avvento di un test affidabile per la determinazione del TSH nel cane (cTSH). Oggi è
disponibile un kit per la misurazione del cTSH (Diagnostic
Products Corporation; DPC Inc) che dovrebbe risultare utile
per il nostro approccio al paziente con sospetto ipotiroidismo.
La determinazione del cTSH insieme a quella del T4 libero
mediante dialisi deve fornire le informazioni più rilevanti sulla
funzione tiroidea. Il paziente con ipotiroidismo deve presentare elevati valori di cTSH in associazione con un calo di fT4.
Tuttavia, con l’attuale test per la determinazione di cTSH, fino
al 25% dei pazienti con ipotiroidismo confermato presenta una
concentrazione di cTSH entro i limiti della norma.
G. Test per l’identificazione degli autoanticorpi antitireoglobulina ed anti-T3 ed anti-T4
La presenza di anticorpi antitireoglobulina indica l’esistenza
di una tiroidite linfocitaria. Occasionalmente, questi animali
possono anche mostrare autoanticorpi anti-T3 ed anti-T4
(rari). L’identificazione della tiroidite non equivale ad una
diagnosi di ipotiroidismo. Gli animali con tiroidite probabilmente diventeranno ipotiroidei in futuro, ma la scelta di
ricorrere o meno all’integrazione con ormone tiroideo va
basata sulla presenza dei segni clinici e sulle anomalie delle
prove funzionali (bassi livelli di TT4, bassi valori di fT4ED
ed elevati valori di cTSH). Gli animali con tiroidite non vanno utilizzati per la riproduzione.
H. Tentativi terapeutici con tiroxina
1. È stato suggerito come mezzo diagnostico per l’ipotiroidismo
2. La risposta alla terapia è aspecifica, tuttavia, e gli animali normali possono mostrare alcuni effetti clinici
dovuti agli effetti anabolici della tiroxina.
3. La terapia indiscriminata con tiroxina, pur potendo
non essere dannosa, non è economicamente conveniente e può portare ad un ritardo nella formulazione
della diagnosi corretta e nell’instaurazione della terapia appropriata. La somministrazione di questi farmaci negli animali eutiroidei malati può essere dannosa.
Come si può osservare dalla precedente discussione, la
diagnosi di ipotiroidismo dipende da una combinazione di
segni clinici, risultati degli esami di laboratorio di routine e
test di funzione tiroidea. La misurazione di fT4 mediante
dialisi all’equilibrio, unitamente a cTSH fornisce le informazioni più accurate sulla funzione tiroidea.
Trattamento dell’ipotiroidismo
Levotiroxina (T4) sodica
1. Dosaggio
a. Cane:
i. 0,22 mg/m2 ogni 24 ore. Non superare 0,8 mg
oppure
ii. 0,10 mg/10 kg ogni 24 ore.
b. Diminuire la dose iniziale di partenza del 75% in
presenza di una concomitante cardiopatia, ipoadrenocorticismo o diabete mellito
2. Risposta alla terapia
a. L’atteggiamento, l’attività e l’appetito generalmente
migliorano entro 1-2 settimane
b. Le anomalie dermatologiche migliorano entro 4-8
settimane
3. Mancata risposta alla terapia
a. Diagnosi errata
b. Dosaggio o frequenza di somministrazione inappropriati
c. Cattivo assorbimento di T4
d. L’impiego di tiroide essiccata è sconsigliato
4. Monitoraggio della terapia
a. Non è necessario di routine a meno che non si abbia
una cattiva risposta alla terapia o non siano presenti
segni di tireotossicosi (poliuria/polidipsia, irrequietezza, polifagia, perdita di peso)
b. Monitoraggio della terapia
i. Attendere un mese dopo l’inizio dei trattamenti
o il cambiamento dei dosaggi
ii. Verificare la collaborazione del proprietario ed il
rispetto delle date di scadenza dei farmaci
iii. Misurare i livelli sierici di T4 immediatamente prima della somministrazione della dose successiva
iv. La normalizzazione dei livelli sierici di cTSH può
essere il miglior modo per monitorare la terapia,
ma richiede che questo parametro avesse valori
elevati prima dell’inizio del trattamento. I campioni per la misurazione di cTSH possono venire
effettuati 2-3 settimane dopo l’inizio dell’integrazione e le concentrazioni non dipendono dal
momento in cui è stato effettuato il prelievo del
campione rispetto al dosaggio della tiroxina.
RIASSUNTO
L’ipotiroidismo del cane è un disordine ben riconosciuto,
anche se probabilmente sovradiagnosticato, in questa specie
animale. Test più recenti ci hanno permesso di differenziare
l’autentico ipotiroidismo dalla malattia non tiroidea. Il
riscontro di bassi valori di TT4 va confermato mediante
valutazione di fT4 e di concentrazioni di cTSH. Il 25% circa dei pazienti ipotiroidei presenta livelli di cTSH normali
utilizzando i test attualmente disponibili. Recenti riscontri
hanno dimostrato che nella maggior parte dei pazienti risulta appropriata una somministrazione giornaliera di tiroxina.
Indirizzo per la corrispondenza:
Reto Neiger
Klinik für Kleintiere - Giessen, Germany
E-mail [email protected]
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee