APPUNTI DI ANATOMIA
Ano
Va fatta distinzione fra:
• Canale anale anatomico (o embriologico): lungo circa 2 cm, dall’orifizio anale alla linea dentata
• Canale anale chirurgico (o funzionale): lungo circa 4 cm , dall’orifizio anale alla giunzione anorettale
(anorectal ring)
Per precisione il limite dell’orifizio anale è dato dal solco intersfinterico (tra SAI e SAE).
Pertanto il canale anale, così come lo intendiamo clinicamente, si estende dalla giunzione ano-rettale (situata
all’estremo superiore della muscolatura sfinterica – giunzione puborettale – sfintere anale) al solco inter-sfinterico
(circa 2 cm distalmente alla linea dentata)
Rapporti del canale anale:
• Posteriormente: coccige
• Anteriormente:
- corpo perineale e parte distale della vagina (donne)
- uretra (uomini)
• Lateralmente: Fosse ischiorettali (contenente vasi, nervi nel contesto di tessuto adiposo)
Si può immaginare il complesso sfinterico anale come costituito da 2 tubi:
- A) quello esterno, imbutiforme, costituito dalla muscolatura scheletrica e innervato da nervi somatici .
La parte superiore di questo imbuto è formata dall’elevatore dell’ano (pubo-rettale inferiormente, pubococcigeo e ileo-coccigeo postero-lateralmente) con fasci inseriti alle pareti della pelvi (lateralmente) dal sacrococcige (posteriormente) e dal pube (anteriormente) fino alla parte superiore dell’ano.
La parte inferiore composta dallo sfintere anale esterno (parte profonda, parte superficiale, parte
sottocutanea che agiscono come un tutt’uno). La contrazione dello SAE e del pubo-rettale causa lo squeeze
rilevabile durante l’esame digitale ed è volontaria.
Lo SAE e i muscoli del pavimento pelvico, a differenza degli altri muscoli striati, mantengono un involontario
tono a riposo attraverso un arco riflesso a livello della cauda equina
- B) quello interno composta dalla muscolatura liscia circolare viscerale , controllata dai nervi autonomi, che a
livello dell’ano si ispessisce a formare lo sfintere anale interno. La muscolatura longitudinale passa tra i 2
cilindri e le sue fibre attraversano lo SAI L’innervazione deriva dai rami del n. emorroidario inferiore e dalla
branca perineale del IV nervo sacrale. Lo SAI è normalmente contratto e garantisce il tono sfinterico di base,
costituendo una barriera naturale contro la perdita involontaria di feci e gas.
Mentre lo strato interno circolare della tunica intestinale si ispessisce a formare lo SAI, la tunica esterna
longitudinale a livello dell’anorectal ring si fonde con fibre dell’elevatore dell’ano proseguendo distalmente fra
i 2 cilindri muscolari sfinterico a formare il muscolo longitudinale (o tonaca longitudinale) e le sue fibre
distali formano il corrugatore dell’ano.
Tale strato è importante per la diffusione dei processi suppurativi.
Epitelio di rivestimento
Il rivestimento del canale anale , rispetto alla linea dentata è:
- mucoso , con epitelio cilindrico al di sopra (deriva dall’ endoderma)
- cutaneo, squamoso modificato (cioè senza peli e ghiandole) al di sotto della linea dentata
(deriva dall’ectoderma)
La linea dentata (o “pettinata”) è la giunzione fra questi 2 rivestimenti epiteliali e si trova a circa 1,5-2 cm dall’orifizio
anale.
Pertanto sopra linea dentata è presente intestino con innervazione simpatica e parasimpatica, con relativo drenaggio
vascolare da e verso i vasi ipogastrici
Sotto linea dentata la parte bassa del canale anale presenta innervazione somatica con vascolarizzazione legata ai vasi
emorroidari inferiori.
Linea dentata
Le piccole dentellature della linea pettinata sono chiamate valvole anali . Al loro livello ci sono piccole depressioni con
cripte, connesse allo sbocco di ghiandole anali (~ 6). Tra le valvole anali vi sono le Colonne del Morgagni, 8-14
pieghe mucose longitudinali. All’estremità inferiore di queste colonne vi sono le papille anali
(da Testut , Jacob)
Retto
Il retto è lungo 12-15 cm e può esser diviso schematicamente in 1/3 superiore, 1/3 medio e 1/3 inferiore in base ai
rapporti con il peritoneo.
Il terzo superiore è intra-peritoneale, rivestito davanti e sui lati dal peritoneo. Nella parte media è rivestito solo
anteriormente da peritoneo.
Nella parte inferiore è extraperitoneale e passa attraverso l’elevatore dell’ano: è rivestito dalla fascia pelvica. In avanti
la fascia di Denonvilliers separa il retto da vescicole seminali, prostata e trigono vescicale nell’uomo e dalla parete
vaginale posteriore nella donna. Posteriormente la fascia di Waldeyer separa il retto dal plesso venoso presacrale.
Il retto ha un diametro maggiore del sigma.
Vascolarizzazione di retto e canale anale
L’arteria emorroidaria superiore è la continuazione dell’a.mesenterica inferiore, una volta attraversati i vasi iliaci.
Discende nel meso sigmoideo fino a livello di S3 e poi lungo la faccia posteriore del retto. Nell’80% dei casi si biforca
in ramo destro più ampio e ramo sinistro e poi in rami terminali che passano nella sottomucosa scendendo ad irrorare il
retto.
L’arteria emorroidaria media deriva dall’a. iliaca interna o da un suo ramo vescicale .
L’arteria emorroidario inferiore deriva dall’a.pudenda, a sua volta ramo della a. iliaca interna.
Le tre arterie emorroidario costituiscono una rete anastomotica nella sottomucosa del retto inferiore e del canale anale.
Il drenaggio venoso rispecchia quello arterioso . Il retto attraverso le vv. emorroidarie superiori drena nella v.
mesenterica inferiore ,L’anoretto drena, attraverso le vene emorroidarie medie e inferiori, nella vena iliaca interna che a
sua volta drena nella v. cava.
Il plesso emorroidario esterno (posto in sede sottocutanea nel canale anale distale sotto la linea dentata) costituisce ,
allorché si dilata, il plesso emorroidario esterno.
Il plesso emorroidario interno è situato in sede sottomucosa sopra la linea dentata nella parte prossimale del canale
anale: le emorroidi interne originano da questo plesso.
I linfonodi dei 2/3 superiori del retto drenano esclusivamente nei linfonodi mesenterici inferiori → linfonodi paraaortici.
Il drenaggio linfatico del 1/3 distale del retto non avviene solo in direzione prossimale (lungo a. emorroidario inferiore e
a. mesenterica inferiore) ma anche in direzione laterale (lungo i vasi emorroidari medi → linfonodi iliaci interni).
Nel canale anale la linea dentata demarca 2 differenti sistemi di drenaggio linfatico:
- al di sopra di essa verso i linfonodi mesenterici inferiori e iliaci interni
- al di sotto di essa verso i linfonodi inguinali superficiali .
Innervazione del retto e del canale anale
La innervazione simpatica del retto e del colon sinistro origina da L1, L2 e L3. I due nervi ipogastrici su ciascun lato del
retto portano l’innervazione simpatica dal plesso ipogastrio al plesso pelvico.
Le fibre parasimpatiche per il retto e il canale anale passano attraverso i forami sacrali (S2, S3, S4)
Lo SAI è innervato da fibre simpatiche (L5) e parasimpatiche (S2, S3 e S$).
Lo SAE è innervato da ciascun lato dalla branca rettale inferiore del nervo pudendo (S2, S3) e dalla branca perineale di
S4.
CENNI DI FISIOLOGIA ANORETTALE
La continenza fecale è la capacità di rinviare la necessità di defecare al momento e al luogo socialmente conveniente
(Beck D.E.2003)
Fattori interessati in tale meccanismo:
- la pressione nel canale anale
- la sensibilità anorettale
- la compliance
- i riflessi anorettali
- il transito colico
- il volume e la consistenza delle feci
Pressioni del canale anale e sfinteri anali
SAI e SAE che circondano il canale anale sono responsabili per il tono di base e le pressioni in contrazione. In
particolare:
- lo SAI , muscolo involontario, è tonicamente contratto a riposo e garantisce l’85% del tono sfinterico di base
del canale anale. La sua sezione, in presenza di SAE integro, riduce ma non abolisce il tono anale.
- Lo SAE è l’unico muscolo striato del corpo che ha un tono costante (mantenuto durante il giorno e ridotto
durante il sonno)
Le pressioni in contrazione del canale anale sono dovute alla contrazione del pubo-rettale e dello SAE, che sono sotto il
controllo volontario). Tale pressione può essere più del doppio del tono a riposo, ma può esser mantenuta per meno di 1
minuto, per rapido affaticamento.
Il meccanismo sfinterico non è simmetrico. La manometria AR ha mostrato che:
- le pressioni basali sono più alte prossimamente e più basse vicino all’orifizio anale
- anteriormente esse variano nei sessi, essendo più alte distalmente nelle donne e più alte prossimamente negli
uomini
- anche la pressione in squeeze è asimmetrica: la zona di alta pressione è posta distalmente al punto di mezzo
degli sfinteri
la perdita della funzione dello SAI può esser compensata da un intatto e ben funzionante SAE e puborettale; se questi
muscoli si indeboliscono con l’età o a seguito di traumi, può derivarne incontinenza.
Lo SAE è importante nel mantenimento della continenza.
Angolo anorettale (ARA)
La disposizione della fionda del puborettale che a livello dell’anorectal ring causa la formazione dell’angolo anorettale
è un altro meccanismo che interviene nella continenza.
Tale angolo oscilla fra i 60° e i 105° a riposo : diviene più acuto durante lo squeeze e più ottuso durante la defecazione.
La teoria della valvola “a lembo” (flap), proposta da Parks e Coll. suggerisce che il m. puborettale porta anteriormente
la giunzione anorettale e che la pressione addominale viene a “sigillare” la parete anteriore e posteriore del canale anorettale.
Sensibilità anorettale
Vi sono meccanismi che permettono di discriminare la natura del contenuto rettale (solido, liquido, gas) : tali recettori
sono situati nella muscolatura del retto, nella muscolatura del pavimento pelvico e nella mucosa del canale anale.
Avviene un meccanismo di “campionatura” (sampling) per cui un transitorio rilasciamento della parte superiore dello
SAI permette al contenuto rettale di venire in contatto con l’epitelio sensibile della parte alta del canale anale (zona
transizionale) e di valutarne la natura.
Compliance rettale
Il retto si adatta passivamente alla distensione, per cui man mano che aumenta il volume al suo interno la pressione
intraluminale riumane bassa.
In soggetti sani il retto può adattrasi sino a un massimo volume tollerato di 400 ml, mentre la pressione rimane bassa,
meno di 20 mmHg.
Inoltre ha una capacità di rilassarsi in modo da poter accogliere un bolo fecale.
Malattie che alterano la compliance rettale (es. IBD, proctiti attinica…) possono causare urgency, tenesmo e
incontinenza , perdendo il retto la sua distensibilità e diventando come un tubo rigido.
Riflessi
- RAIR (rectoanal inhibitory reflex) è il rilassamento dello SAI e breve contrazione dello SAE a seguito di
distensione del retto . E’ mediato probabilmente d aplessi intramurali: permane nei pazienti con lesioni al
midollo e alle radici sacrali, mentre è tipicamente assente nei pazienti con Hirchsprung.
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Riflesso anocutaneo consiste in uan contrazionevisibile (c.d. anal wink : strizzaatina, ammiccamento) a
seguito della stimolazione della ciute perianale., E’ mediata attraverso le branche del n. pudendo (vie afferenti
ed efferenti) attraverso le radici sacrali S1-S4. Test utile nei pazienti con incontinenza perché fornisce
informazioni sulle condizioni del n. pudendo.
Riflesso bulbo-cavernoso consiste nella contrazione del m. bulbocavernoso, SAE e sfintere uretrale a seguito
della stimolazione del glande o del clitoride.
Riflesso vescico-anale è l’inibizione dell’attività dello SAE e aumentata attività dello SAI durante la minzione
LA DEFECAZIONE
Comincia in genere con la distensione del colon sinistro esercitata dalle feci. Il colon risponde a questa distensione
provocando movimenti di massa che portano le feci dal colon discendente e sigma nel retto,
La distensione rettale può o meno esser avvertita dal soggetto in relazione alla quantità . La risposta riflessa alla
distensione del retto è costituita dal rilasciamento dello SAE e contrazione dello SAE.
Se il momento è socialmente adatto, il soggetto assume una posizione seduta o accovacciata. Tale posizione aiuta a
raddrizzare l’angolo anorettale e facilita il passaggio di feci. Aumentano la pressione endorettale ed endoaddominale,
provocando rilasciamento riflesso dello SAI, SAE e puborettale.
Alcuni individui evacuano senza alcun sforzo, comunque il ponzamento fa rilassare maggiormente la muscolatura
(sfinteri e elevatore). Se in contemporanea si hanno movimento di massa del colon può svuotarsi tutto il colon sinistro.
Altrimenti si ha evacuazione frammentaria.
Se invece la distensione del retto avviene in un momento inopportuno il RAIR provoca breve protezione automatica
mediante contrazione dello SAE e la prolungata contrazione dello SAE permette di differire la defecazione. Questo solo
meccanismo spesso fallirebbe per la rapida affaticabilità dello SAE se non vi fosse un veloce rilassamento del retto:
tale risposta permette allo SAE di rilassarsi mentre nel retto la pressione è diminuita. A questo punto si riduce sia la
consapevolezza della presenza di feci nel retto sia la urgenza.
La risposta di accomodamento del retto può però esser superata se la quantità di feci è grande oppure se il retto è già
vicino alla sua massima distensione (es. impatto fecale).
La continenza fecale dipende dall’interazione tra la sensibilità discriminativi rettale e l’attività motoria: implica la
capacità di percepire e trattenere il contenuto rettale come pure di svuotarlo in un luogo adatto al momento adatto.
L’alterazione di uno o più di questi meccanismi dà luogo alla incontinenza.
L’incontinenza fecale è la incapacità di controllare la emissione delle feci in modo da espellerle
- in un luogo adatto
- al momento adatto
E’ un sintomo, non una malattia: ogni perdita attraverso l’ano di materiale solido, liquido o gassoso senza la
consapevolezza del paziente.
Bibliografia
Beck D.E., Wexner S.D.
Anorectal surgery
Saunders 1998
Keighley M.R.B, Williams N.S.
Surgery of the colon, rectum and anus
Saunders 2008
Testut L., Jacob O.
Trattato di anatomia topografica
Utet 1968
Wolff B.G., e Coll.
The ASCRS Textbook of colon and rectal surgery
Springer 2007
* ASCRS American Society of Colon and Rectal Surgeons
