ALLEGATO N. 2
MODULO DI
DOMICILIARE
CONSENSO
INFORMATO
PER
VENTILOTERAPIA
INVASIVA
Il Sottoscritto..........…………………………………………………………………………………
dichiara di essere stato informato dal Dott./Prof...............…………………………………….
di essere affetto dalla seguente patologia................……………………………………………
Tale patologia determina una insufficienza respiratoria che deve essere corretta mediante
l’utilizzo di ventiloterapia invasiva per via tracheostomica.
Sono stato informato dal Medico che questa terapia, essendo le mie condizioni
stabilizzate, non presentando complicanze in atto, può essere somministrata mediante
ventilazione meccanica domiciliare (VMD).
E’ necessario che, per utilizzare tale tipo di terapia, possa contare sulla collaborazione di
altra persona presente al mio domicilio. Questa deve essere in grado di provvedere a tutte
le mie esigenze connesse con la corretta applicazione del protocollo che mi viene fornito
in allegato.
Per la mia patologia è indicata una ventilazione meccanica invasiva mediante l’utilizzo di
.................…………………………………………………………………………………………….
Sono stato informato di tutte le modalità di utilizzo del ventilatore che mi viene fornito. In
particolare sono stato addestrato a posizionare e a raccordare i circuiti al ventilatore, a
cambiare, pulire e sterilizzare le stesse, a controllare le modalità di erogazione della
ventiloterapia.
Le stesse nozioni sono state impartite a ................………………………………………...,
che ha dimostrato di intendere l’importanza di tale compartecipazione all’utilizzo di questa
terapia domiciliare; è stata comprovata la nostra capacità nella gestione routinaria
dell’apparecchio attraverso appositi questionari ed esercitazioni pratiche.
Una carente igiene e pulizia dei circuiti potrebbe determinare l’insorgenza di infezioni che
risulterebbero pericolose per le mie condizioni.
Solo i medici incaricati della prescrizione e/o gestione della ventilazione domiciliare
potranno modificare i tempi e le modalità di somministrazione.
Sono stato altresì informato che eventuali cambiamenti dei tempi e delle modalità di
somministrazione della ventiloterapia, effettuati arbitrariamente, così come eventuali
manomissioni dell’attrezzatura o utilizzo della stessa secondo schemi diversi da quelli
suggeritemi, potrebbero essere di grave pericolo per la mia vita.
Ogni eventuale cambiamento del piano terapeutico o di utilizzo dell’apparecchiatura dovrà
essere autorizzato dal Centro prescrittore o gestore.
Sono a conoscenza che in caso di allarme, o per qualunque esigenza, dovrò mettermi
immediatamente in contatto con il Centro ...............…………………………………………...
o con la Ditta..............………………………………………………………………..……………..
ai seguenti numeri telefonici............…………………………………………………che mi sono
stati forniti nell’allegato che contiene anche le indicazioni principali relative al protocollo
terapeutico ed alla gestione dell’apparecchiatura.
A tutte le domande da me effettuate ha risposto in modo esauriente ed a me chiaro il
Dott./Prof. .............………………………………………………………………………..
Essendo stato quindi informato in modo chiaro, completo e preciso dei vantaggi, degli
svantaggi, dei rischi, delle modalità di somministrazione della terapia domiciliare
ventilatoria invasiva, acconsento ad essere sottoposto a tale tipo di terapia.
Sono stato informato che, ove avessi intenzione di sospendere, per qualsiasi motivo, la
terapia devo avvisare, preventivamente, il medico curante e l’incaricato della gestione
della ventiloterapia.
In caso di incapacità di intendere e volere del paziente, comprovata da certificazione
medica di struttura pubblica, il consenso all’utilizzo di tale terapia potrà essere richiesto al
parente più prossimo o al tutore legale, e comunque come previsto dalle vigenti
disposizioni di legge.
Nel caso di trattamento su minori devono essere acquisite entrambe le firme dei genitori
o, in casi particolari, del genitore che ne ha la patria potestà o l’affidamento.
Firma del paziente
Firma del medico
_______________
______________
Firma del/i referente/i domiciliare che ha partecipato all’addestramento
_______________________________________________________
