DOLORE NEUROPATICO
U. Bonuccelli
UO Neurologia-AOU Pisa
DEFINIZIONE
Dolore: esperienza spiacevole, sensitiva ed
emozionale, associata con danno tissutale reale o
potenziale, parte integrante dell’ esistenza
•Il dolore acuto e transitorio è localizzato e risulta
chiaramente legato ad uno stimolo (meccanico,
termico e chimico) di alta intensità.
•Il dolore cronico persistente o ricorrente
rappresenta invece uno stato patologico ed è il
principale indicatore di malattia in medicina
TIPI DI DOLORE
• Fisiologico (corretta risposta di adattamento,
essenziale per evitare danni tissutali):
– Acuto
– Nocicettivo
• Patologico (alterata risposta di adattamento
ad un danno tissutale, nervoso o non
nervoso):
– Cronico
– Neuropatico
Classificazione del dolore
NOCICETTIVO
NEUROPATICO
(dovuto a danno/disfunzione
del sistema somatosensoriale)
MISTO
quando i sintomi del dolore nocicettivo
si sommano a quelli del dolore neuropatico
Strutture nervose e Dolore
Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE
ENCEFALO
Corteccia
Vie neuromodulatorie
discendenti
Stimolo
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
CUTE O VISCERI
NEURONE DI
PRIMO ORDINE
MIDOLLO
RECETTORE
TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo
Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad
uno stimolo algogeno
Dolore Nocicettivo
i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti
sono esposti a danno
Primo
Secondo neurone Terzo neurone
neurone Ganglio Corno
Talamo
dorsale
Nocicettore
Corteccia
DOLORE NEUROPATICO
È una risposta patologica collegata ad una
lesione o disfunzione del sistema nervoso
periferico e/o centrale, transitoria, acuta o
permanente.
È un “dolore malattia”.
Dolore Neuropatico
Sintomi
DOLORE
SPONTANEO
-Dolore bruciante
-Dolore intermittente,
lancinante, a fitta
-Dolore parossistico
-Parestesie/Disestesie
Segni
DOLORE
EVOCATO
-Iperalgesia
-Allodinia
Dolore evocato
IPERALGESIA
Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso
stimoli che sono dolorosi
ALLODINIA
Una risposta dolorosa
conseguente a stimoli di
solito non dolorosi
La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto
Fibre degenerata mielinizzata
Fibra non mielinizzata
Fibra degenerata non mielinizzata
Fibre mielinizzata
Neurone nocicettivo (di 2° ordine)
NMDA: N-Metil-DAspartato
(glutammatergico)
NE: norepinefrina
5HT: serotonina
AMPA: alfa-Amino-3Idrossi-5-Metil-4isoxazolone propionato
(glutammatergico)
TRPV1: transient
receptor potential
cation channel
subfamily V member 1
(recettore nocicettivo)
Coesistenza di
fibre integre e
danneggiate
+
Complesse
modificazioni
neurotrasmettoriali
e recettoriali
=
Facilitazione in
senso eccitatorio
dei neuroni
nocicettivi che
diventa no
indipendenti dagli
stimoli periferici
Baron R, Lancet Neurology 2010
Classificazione del dolore neuropatico in accordo
alla localizzazione del danno e al tipo di patologia
Gilron I, Lancet Neurol 2013
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine centrale - SNC
Danno post-ictale
Sindromi siringomieliche
Sclerosi multipla
Patologie post-traumatiche con lesione del
midollo spinale
Dolore dell’arto fantasma
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine periferica - SNP
Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme)
Nevralgia del trigemino
Neuropatia diabetica
Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.)
Neuropatie post-chirurgiche
Neuropatie ischemiche
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine mista – SNC - SNP
Nevralgia posterpetica
Avulsione di plesso
PREVALENZA STIMATA DEL DOLORE NEUROPATICO
IN ITALIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neuropatia diabetica dolorosa
Nevralgia post-erpetica
Associata a tumori
Lesioni spinali
Causalgia
HIV-associata
Sclerosi multipla
Arto fantasma
Post-ictus
Nevralgia trigeminale
• Lombosciatalgia
130.000
100.000
40.000
25.000
20.000
15.000
10.000
10.000
6.000
3.000
400.000
359.000
Terapia Dolore Neuropatico:
razionale
inibizione dei canali Na+
inibizione dei canali Ca++
riduzione della trasmissione glutamatergica
potenziamento della trasmissione GABAergica
potenziamento dei sistemi inibitori discendenti
(serotoninergici e noradrenergici)
Trattamento farmacologico Dolore
Neuropatico:
• Antiepilettici
– Carbamazepina
– Gabapentin
– Pregabalin
• Antidepressivi
– Amitriptilina
– Duloxetina
– Venlafaxina
• Oppiacei
– Ossicodone
– Tramadolo
– Tapentadolo
• Terapie topiche
– Lidocaina
– Capsaicina
Dolore neuropatico – management terapeutico
Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society 2007
Classificazione delle cefalee (ICHD-III, 2013)
Parte prima: Cefalee primarie
1.
2.
3.
4.
Emicrania
Cefalea di tipo tensivo
Cefalea a grappolo ed altre cefalee autonomico-trigeminali
Altre cefalee primarie
Parte seconda: Cefalee secondarie
5. Cefalea attribuita a trauma della testa o del collo
6. Cefalea attribuita a patologia vascolare del cranio o cervicale
7. Cefalea attribuita a patologia endocranica non vascolare
8. Cefalea attribuita ad assunzione o sospensione di sostanze
9. Cefalea attribuita ad infezioni
10. Cefalea attribuita a patologie dell’omeostasi
11. Cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti , bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Cefalea attribuita a patologie psichiatriche
Parte terza
Nevralgie craniche, dolori facciali primari e centrali ed altre cefalee
13. Nevralgie craniche e dolore facciale centrale
14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali primari o centrali
Cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie del cranio, collo,
occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti , bocca o di altre
strutture facciali o craniche
11.1 Cefalea attribuita a patologie della teca cranica
11.2 Cefalea attribuita a patologie del collo
11.2.1 Cefalea cervicogenica *
11.2.2 Cefalea attribuita a tendinite retrofaringea *
11.2.3 Cefalea attribuita a distonia cranio cervicale
11.3 Cefalea attribuita a patologie oculari
11.3.1 Cefalea dovuta a glaucoma acuto
11.3.2 Cefalea dovuta a errori refrattivi
11.3.3 Cefalea dovuta a eteroforia o eterotropia (strabismo
latente o persistente)
Cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie del cranio, collo,
occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti , bocca o di altre
strutture facciali o craniche
% 11.3.4 Cefalea attribuita a disturbi flogistici dell’occhio
11.3.5 Cefalea attribuita a trocleite
11.4 Cefalea attribuita a disturbi dell’orecchio
11.5 Cefalea attribuita a disturbi del naso o dei seni paranasali
11.5.1 Cefalea attribuita a rinosinusiti acute
11.5.2 Cefalea attribuita a rinosinusiti cronico-ricorrenti
11.6 Cefalea attribuita a disturbi dei denti, delle arcate dentarie e delle
strutture correlate
11.7 Cefalea attribuita a disturbi dell’articolazione temporomandibolare
(ATM)
11.8 Cefalea o dolori facciali attribuiti a infiammazione del legamento stiloioideo
11.9 Cefalea o dolore facciale attribuito ad altri disturbi di cranio, collo,
occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture
facciali o craniche
Nevralgie craniche, dolori facciali primari e
centrali ed altre cefalee
13.1 Nevralgia trigeminale
13.1.1 Nevralgia trigeminale classica
13.1.1.1 Nevralgia trigeminale classica, puramente parossistica
13.1.1.2 Nevralgia trigeminale classica, con concomitante dolore facciale
persistente
13.1.2 Nevralgia trigeminale sintomatica
13.1.2.1 Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita a Herpes zoster
acuta
13.1.2.2 Nevralgia trigeminale sintomatica post-erpetica
13.1.2.3 Nevralgia trigeminale sintomatica post-traumatica
13.1.2.4 Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita a sclerosi multipla
(SM)
13.1.2.5 Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita a lesioni
occupanti spazio
13.1.2.6 Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita ad altri disturbi
Nevralgie craniche, dolori facciali primari e
centrali ed altre cefalee
13.2 Nevralgia glossofaringea
13.3 Nevralgie del nervo intermedio (VII n.c.)
13.3.1 Classica
13.3.2 Dovuta a neuropatia da Herpes zoster
13.4 Nevralgia occipitale
13.5 Neurite ottica
13.6 Cefalea attribuita a paralisi del nervo oculomotore
13.7 Sindrome di Tolosa-Hunt
13.8 Sindrome paratrigeminale oculosimpatica (o di Raeder)
13.9 Neuropatia oftalmoplegica ricorrente dolorosa
13.10 Sindrome della bocca urente
13.11 Dolore facciale idiopatico persistente<<<<<<<<<<
13.12 Dolore neuropatico centrale
13.12.1 Dovuto a sclerosi multipla
13.12.2 Post-stroke
Terapia profilattica con tossina
botulinica (emicrania cronica)
OnabotulinumtoxinA:
31-39 siti di iniezione
5 U.I. per iniezione
155-195 U.I.
OnabotulinumtoxinA (BOTOX®): a review of its use in the prophylaxis of headaches in
adults with chronic migraine.
Frampton JE
Drugs 2012 Apr 16;72(6):825-45.
Effetto analgesico verosimilmente conseguente a inibizione di fenomeni di sensitizzazione
periferica e centrale nei neuroni del sistema trigeminovascolare.
5 cicli di onaBoNTA (155-195 unità/ciclo) ad intervalli di 12 settimane (studi PREEMPT I
e II)
-Riduzione significativa
nel numero di gg/mese con cefalea
rispetto a placebo
-Miglioramento indicatori di qualità di vita.
Approvazione US, UK e EMEA, AIFA per emicrania cronica
Tecniche di
stimolazione nervosa
centrale e periferica
Stimolazione magnetica
transcranica; stimolazione
nervo occipitale e
sopraorbitario
Magis, Lancet Neurology 2012
Stimolatore NGO
157 pts
26 gg/mese con cefalea (media gg/mese)
A 12 settimane
28% di riduzione dei gg/mese con cefalea (> vs
placebo)
41% miglioramento punteggio MIDAS (> vs placebo)
67% miglioramento indici qualità di vita (> vs placebo)
Marchio CE – Indicazione emicrania cronica
L’ AGOPUNTURA IN NEUROLOGIA:
MECCANISMI D’AZIONE E PRINCIPALI
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE
L’infissione di aghi a livello di punti specifici
lungo
linee chiamate “ meridiani”
determina la stimolazione delle fibre
mieliniche di tipo Aδ e la conseguente
attivazione delle vie afferenti sensitive a
livello:
• spinale,
• mesencefalico, ganglio del Gasser
• ipotalamico-ipofisario e talamo-corticale
Mediatori principalmente coinvolti :
• β-endorfine,
• dinorfine,
• enkefaline
• Serotonina
Il Sistema dei Meridiani di Agopuntura è composto da condotti chiamati anche
canali o vasi, situati sulla superficie ed all'interno del corpo. Dell’esistenza fisica dei
meridiani non è stata fornita evidenza scientifica .
I meridiani connettono tra loro parti e regioni differenti e distanti del corpo,e
dentro i meridiani scorrono in diverse proporzioni sangue e il Qi che non è mai
stato identificato scientificamente . Nelle lingue occidentali non ha traduzione
adeguata, se non "energia vitale" o «forza vitale».
- 12 meridiani PRINCIPALI, collegati con l'omonimo organo interno e possiede punti propri
- (caratterizzati da ridotta resistenza elettrica). I 12 meridiani principali e relativi organi
sono distinti in 6 yin e 6 yang . La circolazione del Qi e del sangue ha un ritmo di 24 ore
con picco massimo e minimo di due ore per ogni canale-organo,con alternanza di organi
pieni e cavi.
- 8 meridiani STRAORDINARI, senza collegamenti con organi specifici, due dei quali
soltanto Vaso Governatore e Vaso Concezione hanno punti propri. (TOT 14)
- 12 meridiani secondari o collaterali che collegano tra loro i meridiani accoppiati di
diversa natura.
Principali applicazioni terapeutiche in
neurologia
• Cefalee primarie
(Emicrania e cefalea tensiva)
(Cochrane 2009)
• Nevralgia post-erpetica
• Dolore cronico per affezioni della colonna
lombare e cervicale
Emicrania:
Gli studi di confronto tra
agopuntura e terapia
profilattica farmacologica,
con valproato, topiramato
e flunarizina in un periordo
di follow up a 12 mesi,
suggeriscono la
non
inferiorità per quanto
riguarda gli outcome di
intensità e frequenza degli
attacchi e la riduzione
dell’utilizzo di analgesici
(Hesse 1994; Allais, 2002;
Diener,
2006;
Streng,
2006).
“ Nel paziente con cefalea muscolo tensiva frequente o
cronica l’agopuntura può rappresentare un valido approccio
terapeutico non farmacologico”
Pazienti randomizzati dopo 8 sedute di
agopuntura,
hanno
mostrato
una
significativa riduzione della sintomatologia
dolorosa, paragonabile a quanto osservato
nel gruppo trattato con la terapia
analgesica standard. L’assenza di rilevanti
effetti collaterali rende tale approccio
particolarmente indicato per evitare
fenomeni di tossicità da farmaci nel dolore
severo.
Dolore cronico per affezioni della colonna cervicale e lombare
I trials clinici volti a valutare la riduzione del dolore ed il recupero funzionale,
tramite apposite scale, hanno mostrato un efficacia sovrapponibille tra gruppi
di pazienti trattati
con agopuntura rispetto a pazienti in terapia
farmacologica.
Tuttavia questi studi presentano dei possibili bias di selezione perché non
effettuati con metodiche in cieco e non considerano l’utilizzo di altri presidi
terapeutici come la fisioterapia per ciascuno dei due gruppi .
(Vickers et al. 2012 Arch intern. med)
Livello d’azione dei trattamenti antalgici
ENCEFALO
Talamo
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE CENTRALE
NEURONE DI
TERZO ORDINE
Analgesici ad az. centrale (oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
TECNICHE E
FARMACI AD
AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE SULLA
CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione
FARMACI E TECNICHE
AD AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
AGOPUNTURA
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI
PRIMO ORDINE
Benedetti F.,2011
