Sonoanatomia del plesso brachiale ascellare

BLOCCHI NERVOSI US-GUIDATI
NEL PAZIENTE URGENTE
LUCIANO CALDERONE
Ospedale Buccheri La ferla F.B.F. Palermo
Trattamento del
dolore
Trattamento efficace del
dolore
Sicurezza per il paziente
Contesto di urgenza e criticità
del paziente
 Medici non specialisti in
anestesia e rianimazione
negativizzazione del bilancio azotato
ipermetabolismo
aumento del consumo di ossigeno
Dolore
iperattività
simpatica
catecolamine
angiotensina II
ADH
cortisolo
> lavoro cardiaco
ischemia cardiaca
ritenzione idrosalina
compromissione della
funzionalità respiratoria
paralisi della
muscolatura liscia
nausea vomito
.
ritenzione urinaria
Iper-aggregabilità piastrinica
>fenomeni tromboembolici
SEDAZIONE ED ANALGESIA
 Definizione
E’ quella pratica per cui, mediante l’uso di farmaci, siamo in grado di
determinare sui pazienti sottoposti a procedure dolorose in pronto
soccorso, un sufficiente grado di sedazione ed analgesia talora
associate ad amnesia dell’evento.
Peculiarità dolore
1. L’analgesia è indispensabile anche per motivi di ordine
tecnico--operativo
tecnico
2. Componente emotiva molto pronunciata
3. Dolore somatico e viscerale
PRIMA DELLA SEDAZIONE?
Valutazione del paziente
Anomalie facciali o dentarie
Pazienti ad alto rischio di
vomito
e/o
inalazione
 Esami strumentali
e di laboratorio:
 Anamnesi patologica prossima e remota e farmacologica
 Allergie
 Esame obiettivo
 Ultimo pasto
 Identificazioni dei segni di possibile difficoltà nella gestione delle vie aeree
 ECG (grado B): maschi>45 aa, donne>55aa, malattie cardiache, fattori di rischio per
malattie cardiovascolari, terapia con farmaci cardio-nefro tossici, disordini elettrolitici
 Creatinina (grado B) Età>60 aa, nefropatie, ipertensione
 Emocromo (grado B): Età >60 aa
 Elettroliti (grado B): nefropatie, ipertensione, farmaci che interessano lo ionogramma
Glicemia (grado B): Età> 60 aa, diabete, obesità
RX torace (grado C): età>60 aa, malattie polmonari croniche o acute, malattie
cardiovascolari, fumatori, neoplasie
Non hanno indicazione come indagini di routine: AST,ALT, CPK, colinesterasi e
coagulazione
Rischio di instabilitá
emodinamica
 Richiesta di consenso informato
Tossicità degli anestetici locali
Tossicità locale
Gli anestetici locali (soprattutto lidocaina)presentano tossicità
locale solo in caso di iniezione intra-neurale accidentale.
Tossicità sistemica
Proporzionale alla potenza dell’an. locale
Per ciascun agente, è funzione della concentrazione plasmatica:
Iniezione vasale accidentale
Dose unica troppo elevata
Accumulo per troppe dosi ripetute
N. M. Denny W. Harrop-Griffiths
The regional anesthesia always work provided
you put the right dose in the right place. When
it does not work, it usually the local anesthetic
has not been put in the right place.
L'anestesia loco-regionale funziona sempre a
condizione di mettere la dose giusta al posto
giusto. Se non funziona, di solito l'anestetico
locale non è stato messo al posto giusto.
If seeing is believing then yes it is.
Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: What are the benefits?
Z. J. KOSCIELNIAK-NIELSEN Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Volume 52, Issue 6,
pages 727–737, July 2008
A search of MEDLINE and EMBASE (1966 to 31 December 2007) was conducted using the
following Journal
free terms:of‘ultrasound
and regional
anesthesia’,
American
Emergency
Medicine
(2010)‘ultrasound
28, 76–81and peripheral block’ and
‘ultrasound and nerve and block’.
Ultrasound-guided
nerve
in elderly
patients
with of
hip
fracture
: Ultrasound guidancefemoral
shortens the
blockblocks
performance
time, reduces
the number
needle
passes and
Francesca
L.block
Beaudoin
MD,
MS,may
Arun
Nagdev MD,
shortens the
onset time.
Blocks
be performed
using lower LA doses
Roland C. Merchant MD, MPH, ScD Bruce M. Becker MD, MPH
Ann Emerg
Med. 2006
Nov;48(5):558-62.
Epub Warren
2006 Jun
14.Medical School of Brown University, Providence, RI 02903, USA
Department
of Emergency
Medicine,
Rhode Island Hospital,
Alpert
Department
of
Community
Health,
Warren
Alpert
Medical
School
of
Brown
Providence,
RI 02903,
USnerves for hand
Feasibility of forearm ultrasonography-guided nerve blocks ofUniversity,
the radial,
ulnar, and
median
procedures in the emergency department.
department
1
Liebmann O , Price D, Mills C,
Gardner R,nerve
Wang R,blocks
Wilson S, are
Gray A
Ultrasound-guided
femoral
feasible
to perform in the
emergency department. Significant and sustained decreases in pain scores

Attending
physicians, fellows, and residents can perform forearm ultrasonography-guided
guided
were
achieved
with
this
technique.
nerve blocks of the radial, ulnar, and median nerves quickly, without additional anesthesia
and with high patient satisfaction, after minimal training.
Journal of Emergencies, Trauma and Shock
Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department
Sanjeev Bhoi, Amit Chandra, and Sagar Galwankar
Residents with minimal training and experience in ultrasonography were able to
successfully perform this procedure to achieve adequate regional anesthesia.
Caso clinico
...un ragazzo di 20 anni per un trauma della strada
riporta una frattura esposta di omero e un frattura
del radio. E’ a stomaco pieno ed è miastenico in
trattamento con mestinon.
OBBIETTIVO: Analgesia, anestesia
Evitare compromissione ventilatoria, inalazione,
efficace, stabile, antalgico
Inalazione
Blocco
del plesso brachiale…ma quale?
Anatomia del plesso brachiale
Spazio interscalenico
Radici C5-C6  Tronco Superiore
C7  Tronco Medio
C8-T1  Tronco Inferiore
Regione periclaveare

I rami post. Corda posteriore
I tronchi si dividono
in un ramo
posteriore e uno
anteriore

I rami ant. del tronco sup. e parte del
medio  Corda laterale
Il tronco inf. e la restante parte del
tronco medio  Corda mediale
Cavo ascellare  rami terminali
Nervo Cutaneo Mediale dell'Avambraccio (C8-T1)
Nervo Cutaneo Mediale dell'Avambraccio (C8-T1)
BIBLOCK DELL’ARTO SUPERIORE
-INTERSCALENICO (A.L. 10-15 ml)
-SOPRACLAVEALE (A.L. 10-15 ml)
…ma rimane scoperto il territorio del muscolo-cutaneo
Si praticano altri 7 ml sul m.cutaneo
Uso
degli US
Sonoanatomia del plesso brachiale interscalenico
Blocco nervoso interscalenico ecoguidato
Posizione supina
Testa ruotata controlateralmente al sito esplorato
“in plane
plane””
“out of plane
plane””
Scorri la sonda dal basso in alto lungo la parte laterale
del collo fino alla migliore visione ecografica del
plesso, cioè i tre punti luminosi.
L’incidenza della paralisi del diaframma durante
l’esecuzione di un blocco interscalenico eco guidato
rispetto alle altre metodiche risulta diminuita ma non
azzerata
Blocco nervoso sopraclaveare ecoguidato
m.omoide
m. scaleno
anteriore
plesso
brachiale
A. succlavia
cupola pleurica
m. scaleno
medio
prima costa
PLEURAL DOME
Blocco nervoso sopraclaveare ecoguidato
 Posizione supina
 Testa ruotata controlateralmente al sito esplorato
“in plane
plane””
Poni la sonda lineare nella fossa sopraclavicolare L’incidenza delle punture intravascolari si riduce
in posizione obliqua, parallela ed
con l’approccio in plane con orientamento
immediatamente posteriormente alla clavicola dell’ago laterale->mediale
Blocco nervoso sopraclaveare ecoguidato
ATTENZIONE
Come distinguere la pleura dalla prima
costa?
la pleura si presenta al di sotto della arteria succlavia
come un luccichio (SHIMMERING) mentre la prima
costa presenta al di sotto un' immagine anecogena
totalmente nera (SHADOW)
 la pleura si muove in maniera sincrona con la
pulsazione dell'arteria e degli atti respiratori mentre la
prima costa rimane fissa.
 lo scivolamento dei foglietti pleurici è responsabile
dello "SLIDING SIGN" che è evidente all'eco
Sonoanatomia del plesso brachiale ascellare
Paziente supino con arto sup. abdotto 90-110° ,
extraruotato e se è possibile fissato con la mano vicino o
dietro la testa
Il n. mediano, ulnare e radiale sono posizionati attorno
all’a. ascellare. Il n. muscolocutaneo si trova vicino al m.
coracobrachiale
Reperi anatomici sono ascella ed
arteria ascellare
Sonoanatomia del plesso brachiale ascellare
n. mediano
m. bicipite
a. brachiale
n. ulnare
n. muscolocutaneo
n. radiale
m. coracobrachiale
m. Tricipite
Il n. Mediano si trova nella posizione più laterale
Il n. Ulnare si trova nella posizione più mediale
Il n. Radiale si trova al di sotto dell’arteria
Sonoanatomia del plesso brachiale ascellare
n. mediano
m. bicipite
a. brachiale
in plane
n. ulnare
n. muscolocutaneo
n. radiale
m. coracobrachiale
Inserire un ago di 5 cm 22 G in plane
L'ago deve essere inserito con un angolo basso
perché i n.mediano, ulnare e radiale sono
superficiali (1-2 cm di profondità)
m. Tricipite
Il blocco del nervo muscolocutaneo deve essere
effettuato separatamente,
in Mediano
quanto si sidirama
Il n.
trova nella posizione più laterale
nel muscolo coracobrachiale.
Il n. Ulnare si trova nella posizione più mediale
Il n. Radiale si trova al di sotto dell’arteria
Caso clinico
… un paziente di 68 aa ricoverato per gangrena gamba dx in reparto di
chirurgia, dopo due giorni viene trasferito in UTIR per Insufficienza
Renale Acuta (Creat.=8,1; K=7,1; Anuria), Febbre 40 °C e insorgenza di
quadro settico severo.
…il pz è affetto da:
BPCO; IPERTENSIONE ARTERIOSA;
DIABETE MELLITO DI TIPO II;
ULCERA DUODENALE
INFARTO CUORE NEL ‘88;
TRIPLICE BY-PASS AORTOCORONARICO NEL 2007; EPA NEL
2010; INSUFFICENZA RENALE
CRONICA; OBESITA SEVERA ,
AMPUTAZIONE GAMBA SN NEL 2010
ESAMI DI
LABORATORIO
GR= 2.800.000
GB= 16.000
PLT= 341.000
PTT= 47
PT= 29.2
PRO
PRO-Calcitonina=
0,8
Proteina C
anticoagulante=81
…dopo 24 h di CVVH Creat 5,2 K=4,7 si decide di praticare
Amputazione del III dIstale della Gamba Dx…
…ma quale blocco praticare?
Blocco Plesso Lombare
Blocco Plesso Sacrale
Blocco Nervo Femorale
Blocco Nervo Sciatico
A
r
e
a
d
i
I
n
n
e
r
v
a
z
i
o
n
e
OSSA
MUSCOLI
CUTE
A
r
e
a
d
i
I
n
n
e
r
v
a
z
i
o
n
e
MUSCOLI
CUTE
OSSA
Strategia
Blocco Nervo
Femorale
Blocco Nervo Sciatico
Approccio Laterale
Blocco del n. femorale
Il nervo femorale emerge dai rami dei
n.spinali di L2-L4, decorre nel
m.grande psoas e m.iliaco e raggiunge
la coscia posteriormente al legamento
inguinale.
Dopo aver oltrepassato il legamento
inguinale il nervo prosegue
dorsalmente alla fascia del’ileo-psoas,
ventralmente fascia lata e medialmente
alla fascia ileo-pettinea.
Dopo qualche centimetro dal legamento
inguinale il nervo femorale si divide in
due rami: ANTERIORE(sensitvo) e
POSTERIORE (motorio)
Sonoanatomia del Nervo Femorale
FASCIA LATA
FV
FA
FN
Consigli pratici
Posiziona la sonda più alta
possibile per identificare
l’arteria femorale comune
3
1
2
“in plane”
 Identifica il triangolo “luminoso” che

contiene il nervo femorale
Distribuire AL in tre punti del triangolo
Sonoanatomia del nervo a livello fossa poplitea
n.Sciatico popliteo
o peroneale comune
n.tibiale
ARTERIA P.
VENA p.
Sonoanatomia del nervo sciatico a livello fossa poplitea
GRAZIE
Anestesia del Nervo Femorocutaneo
Il nervo femorocutaneo emerge dai rami di L2L3 passando lateralmente al m.psoas e poi al
m.iliaco.
Coperto dalla fascia iliaca decorre lungo la
spina iliaca anterosuperiore.
Passa sotto il legamento inguinale e sotto
l’arteria iliaca circonflessa, entra nella coscia e
si ritrova sotto la lamina superficiale della
fascia. Si divide in due rami:
POSTERIORE (decorre posteriormente sopra
am m.tensore della fascia lata e raggiunge
regione glutea).
ANTERIORE (decorre inferiormente
legamento inguinale lungo la fascia anteriore
del vasto laterale.
Anestesia del Nervo Femorocutaneo
Sonoanatomia Anatomia
Anestesia del Nervo Otturatorio
Il nervo otturatorio emerge
dai rami dei nervi L2-L4.
Il tronco decorre lungo il
margine mediale del m. psoas
e posteriormente ai vasi iliaci
comuni, per raggiungere la
piccola pelvi e il canale
otturatorio.
Quindi si divide in due rami:
ANTERIORE (decorre tra i
muscoli adduttore lungo e
breve) e POSTERIORE
(decorre tra i muscoli
adduttore breve e magno)
Sonoanatomia del Nervo Otturatorio
N.O.N.O.
ramoramo
anteriore
anteriore
a. breve
N.O. ramo
posteriore
a.
magno
N.O. ramo
posteriore
ULTRASUONI IN ANESTESIA
27-28 MAGGIO 2013
Sonoanatomia del plesso brachiale
sottoclaveare
Poni la sonda lineare in posizione
parasagittale sotto la clavicola ed inferomediale al processo coracoideo.
Medial cord
•corda mediale (tra arteria asc. e vena asc.)
•corda laterale ( lateralmente all'arteria asc.)
•corda posteriore ( posteriormente all'arteria asc.)