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Anatomia ecografica e scelta della sede di posizionamento di CVC/PICC/Midline Angelica Moretti Medicina d’Urgenza Universitaria Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana La sottoscritta Angelica Moretti ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009 dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Il Cateterismo Venoso Centrale • è il posizionamento dell’estremità distale di un catetere endovasale in prossimità dello sbocco in atrio destro della vena cava superiore o inferiore • consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici) • consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CT) • consente procedure speciali (PVC, emodialisi) •corretto posizionamento della punta è la GIUNZIONE CAVO-ATRIALE: previene il rischio di trombosi previene il rischio di malfunzione previene il rischio di “tip-migration” previene il rischio di aritmie Tipologie di venipuntura • Alla cieca o a cielo coperto: • si basa su reperti anatomici • da attuare solo in caso di indisponibilità di ausilio ecografico • Con previsualizzazione ecografica • Eco-assistita: • a mano libera, osservando sul monitor l’avanzamento dell’ago nei tessuti • Eco-guidata: • la direzione dell’ago corrisponde alla traccia presente nel monitor • rappresenta la metodica più sicura ed affidabile Puntura Ecoguidata • Sonda da 7,5-10 Mhz: • Consente di visualizzare le strutture vascolari sino a 4 cm di profondità • Informazioni vascolari relative a: • Morfologia • Decorso • Rapporti anatomici • Profondità • Caratteri del vaso (pervietà, comprimibilità, pulsatilità) Cateterismo Venoso Centrale: differenze tra ecoguida statica e dinamica Il Cateterismo Venoso Centrale ACCESSO PROFONDO -vena giugulare interna -vena succlavia-ascellare -vena femorale SUPERFICIALE -vena basilica -vene brachiali -vena cefalica V. Giugulari Interne e Succlavie Vena Giugulare Interna • collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dal distretto cefalico • decorre lateralmente all’arteria carotide interna a livello del triangolo di Sedillot • Ø circa 12 mm • lunghezza circa 15 cm Incannulamento eco-guidato VGI • capo ruotato dalla parte opposta a quella della puntura e collo lievemente esteso • letto in lieve Trendelenburg • ecografo posto dal lato del vaso da incannulare all’altezza della vita • valutare consueti riferimenti anatomici di superficie per la scelta del punto di inserzione • conferma della sede con gli ultrasuoni • identificare il vaso e la sua pervietà ed identificare le strutture vicine • utilizzare la finestra trasversale e longitudinale, color e color-doppler Cosa posso vedere con l’ecografo Anatomia ecografica VGI Vena Succlavia • collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dall’arto superiore • si forma dalla confluenza della vena ascellare e della vena cefalica del braccio • decorre al di sotto della clavicola • Ø circa 12 mm • lunghezza 3-4 cm Incannulamento eco-guidato vena succlavia • di più difficile visualizzazione per la sua posizione al di sotto della clavicola, soprattutto negli obesi • difficile la compressione dall’esterno per accertare la presenza di un trombo • meglio visualizzabile con finestra longitudinale sopraclavicolare • non si usa quasi più, rimane come accesso venoso centrale in emergenza Anatomia ecografica Vena Succlavia Incannulamento eco-guidato vena ascellare • identificazione ed incannulamento solo con ultrasuoni (non riferimenti anatomici di superficie) • minor rischio di infezioni e di complicanze (Pnx, emotorace, chilotorace) • facilmente comprimibile e quindi facile riconoscimento di trombi • rischio di danno del plesso brachiale • dopo la manovra controllo ecografico per escludere Pnx Vena Femorale Triangolo di Scarpa Vena Femorale Comune • collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dall’arto inferiore • si forma dalla confluenza della vena femorale superficiale e della vena femorale profonda (che segue la vena poplitea) e si continua nella vena iliaca esterna • decorre medialmente all’arteria femorale a livello del triangolo di Scarpa • Ø circa 8-10 mm • lunghezza circa 5 cm Incannulamento eco-guidato vena femorale • ecografo posto dal lato del vaso da incannulare al davanti dell’operatore • identificare arteria femorale, vena femorale comune e safena • valutare anche con finestra longitudinale • verificare la pervietà della vena femorale • rare complicanze (puntura dell’arteria o del nervo, perforazione di un organo addominale) Anatomia ecografica Vena Femorale Il Cateterismo Venoso centrale Complicanze specifiche relative alla sede Giugulare Interna • puntura accidentale dell’arteria carotide comune • lesione del dotto toracico (a sin) Succlavia • • • • • pneumotorace (PNX) lesione del dotto toracico (a sin) lesione del plesso brachiale lesione del nervo frenico lesione del nervo vago Femorale • lesione dell’arteria femorale Il Cateterismo Venoso Centrale I Cateteri Venosi a Medio Termine ad Inserzione Periferica I Cateteri Venosi a Medio Termine ad Inserzione Periferica Esplorazione ecografica di tutte le vene delle braccia e del collo • esaminare con l’ecografo bilateralmente tutte le vene profonde delle braccia (basilica, brachiali) e le vene centrali della regione sopra-sottoclaveare (ascellare, succlavia, giugulare interna, anonima) per: -escludere eventuali anomalie anatomiche -escludere pregresse trombosi venose -scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo della manovra Scelta della vena più appropriata • considerare: -calibro della vena (scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del diametro del catetere) per ridurre il rischio di trombosi -sito di emergenza a livello del terzo medio del braccio per ridurre il rischio infettivo ed il rischio di malfunzionamento -profondità della vena (posizione ideale a 2 cm dal piano cutaneo; da evitare profondità > 3 cm) -identificazione nervo mediano (iperecogeno, non comprimibile, con disegno interno “ad alveare”) e arteria brachiale Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline TAKE-HOME MESSAGE • l’accesso ai vasi è più sicuro e più semplice con l’ausilio degli US • la tecnica di base è la stessa, indipendentemente dal tipo di accesso periferico • acquisita la tecnica di guida ecografica dinamica, essa può essere applicata alle varie procedure di incannulamento •inserzione infermieristica (per i PICC/Midline) • Obblighi Legali: • acquisire consenso informato • consegna opuscolo informativo e cartellino di riferimento del catetere al paziente • compilazione ed inserimento dell’adesivo con lotto di riferimento in cartella clinica • segnalare in cartella procedura eco-guidata
