Anatomia ecografica e scelta
della sede di
posizionamento di
CVC/PICC/Midline
Angelica Moretti
Medicina d’Urgenza Universitaria
Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
La sottoscritta Angelica Moretti
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Il Cateterismo Venoso Centrale
• è il posizionamento dell’estremità distale di un catetere endovasale in
prossimità dello sbocco in atrio destro della vena cava superiore o inferiore
• consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti,
ipertonici, acidi o basici)
• consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CT)
• consente procedure speciali (PVC, emodialisi)
•corretto posizionamento della punta è la GIUNZIONE CAVO-ATRIALE:
previene il rischio di trombosi
previene il rischio di malfunzione
previene il rischio di “tip-migration”
previene il rischio di aritmie
Tipologie di venipuntura
• Alla cieca o a cielo coperto:
• si basa su reperti anatomici
• da attuare solo in caso di indisponibilità di ausilio ecografico
• Con previsualizzazione ecografica
• Eco-assistita:
• a mano libera, osservando sul monitor l’avanzamento dell’ago
nei tessuti
• Eco-guidata:
• la direzione dell’ago corrisponde alla traccia presente nel
monitor
• rappresenta la metodica più sicura ed affidabile
Puntura Ecoguidata
• Sonda da 7,5-10 Mhz:
• Consente di visualizzare le strutture
vascolari sino a 4 cm di profondità
• Informazioni vascolari relative a:
• Morfologia
• Decorso
• Rapporti anatomici
• Profondità
• Caratteri del vaso
(pervietà, comprimibilità, pulsatilità)
Cateterismo Venoso Centrale:
differenze tra ecoguida statica e dinamica
Il Cateterismo Venoso Centrale
ACCESSO
PROFONDO
-vena giugulare interna
-vena succlavia-ascellare
-vena femorale
SUPERFICIALE
-vena basilica
-vene brachiali
-vena cefalica
V. Giugulari Interne e Succlavie
Vena Giugulare Interna
• collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dal distretto
cefalico
• decorre lateralmente all’arteria carotide interna a livello del
triangolo di Sedillot
• Ø circa 12 mm
• lunghezza circa 15 cm
Incannulamento eco-guidato VGI
• capo ruotato dalla parte opposta a quella della puntura e collo
lievemente esteso
• letto in lieve Trendelenburg
• ecografo posto dal lato del vaso da incannulare all’altezza della vita
• valutare consueti riferimenti anatomici di superficie per la scelta del
punto di inserzione
• conferma della sede con gli ultrasuoni
• identificare il vaso e la sua pervietà ed identificare le strutture vicine
• utilizzare la finestra trasversale e longitudinale, color e color-doppler
Cosa posso vedere con l’ecografo
Anatomia ecografica VGI
Vena Succlavia
• collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dall’arto
superiore
• si forma dalla confluenza della vena ascellare e della vena
cefalica del braccio
• decorre al di sotto della clavicola
• Ø circa 12 mm
• lunghezza 3-4 cm
Incannulamento eco-guidato vena succlavia
• di più difficile visualizzazione per la sua posizione al di sotto della clavicola,
soprattutto negli obesi
• difficile la compressione dall’esterno per accertare la presenza di un trombo
• meglio visualizzabile con finestra longitudinale sopraclavicolare
• non si usa quasi più, rimane come accesso venoso centrale in emergenza
Anatomia ecografica Vena Succlavia
Incannulamento eco-guidato vena ascellare
• identificazione ed incannulamento solo con ultrasuoni (non riferimenti
anatomici di superficie)
• minor rischio di infezioni e di complicanze (Pnx, emotorace, chilotorace)
• facilmente comprimibile e quindi facile riconoscimento di trombi
• rischio di danno del plesso brachiale
• dopo la manovra controllo ecografico per escludere Pnx
Vena Femorale
Triangolo di Scarpa
Vena Femorale Comune
• collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dall’arto inferiore
• si forma dalla confluenza della vena femorale superficiale e della
vena femorale profonda (che segue la vena poplitea) e si continua
nella vena iliaca esterna
• decorre medialmente all’arteria femorale a livello del triangolo di
Scarpa
• Ø circa 8-10 mm
• lunghezza circa 5 cm
Incannulamento eco-guidato vena femorale
• ecografo posto dal lato del vaso da incannulare al davanti dell’operatore
• identificare arteria femorale, vena femorale comune e safena
• valutare anche con finestra longitudinale
• verificare la pervietà della vena femorale
• rare complicanze (puntura dell’arteria o del nervo, perforazione di un
organo addominale)
Anatomia ecografica Vena Femorale
Il Cateterismo Venoso centrale
Complicanze specifiche relative alla sede
Giugulare Interna
• puntura accidentale dell’arteria carotide comune
• lesione del dotto toracico (a sin)
Succlavia
•
•
•
•
•
pneumotorace (PNX)
lesione del dotto toracico (a sin)
lesione del plesso brachiale
lesione del nervo frenico
lesione del nervo vago
Femorale
• lesione dell’arteria femorale
Il Cateterismo Venoso Centrale
I Cateteri Venosi a Medio Termine ad Inserzione Periferica
I Cateteri Venosi a Medio Termine ad Inserzione Periferica
Esplorazione ecografica di tutte le vene delle braccia e
del collo
• esaminare con l’ecografo bilateralmente tutte le vene profonde delle braccia
(basilica, brachiali) e le vene centrali della regione sopra-sottoclaveare (ascellare,
succlavia, giugulare interna, anonima) per:
-escludere eventuali anomalie anatomiche
-escludere pregresse trombosi venose
-scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo
della manovra
Scelta della vena più appropriata
• considerare:
-calibro della vena (scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del
diametro del catetere) per ridurre il rischio di trombosi
-sito di emergenza a livello del terzo medio del braccio per ridurre il
rischio infettivo ed il rischio di malfunzionamento
-profondità della vena (posizione ideale a 2 cm dal piano cutaneo;
da evitare profondità > 3 cm)
-identificazione nervo mediano (iperecogeno, non comprimibile, con
disegno interno “ad alveare”) e arteria brachiale
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline
TAKE-HOME MESSAGE
• l’accesso ai vasi è più sicuro e più semplice con l’ausilio degli US
• la tecnica di base è la stessa, indipendentemente dal tipo di accesso
periferico
• acquisita la tecnica di guida ecografica dinamica, essa può essere
applicata alle varie procedure di incannulamento
•inserzione infermieristica (per i PICC/Midline)
• Obblighi Legali:
• acquisire consenso informato
• consegna opuscolo informativo e cartellino di riferimento del
catetere al paziente
• compilazione ed inserimento dell’adesivo con lotto di riferimento in
cartella clinica
• segnalare in cartella procedura eco-guidata
