Medicina del Lavoro

LA
Manuale di Medicina del Lavoro
ISBN
9788833410340
DEPOSITO LEGALE
Come per Legge
ACCADEMIA ITALIANA MEDICI SPECIALIZZANDI S.R.L.
Via Marco Partipilo, 48
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STAMPA
Finito di stampare a Gennaio 2019
da Ragusa Grafica Moderna - Bari.
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MEDICINA DEL LAVORO
LA
MEDICINA DEL LAVORO
AUTORI
Direzione editoriale
TRECCA ELEONORA MARIA CONSIGLIA
Azienda Ospedaliera Universitaria, Ospedali Riuniti di Foggia, Foggia. IT
MANCINI ANTONIO
Ospedale Regionale F. Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari. IT
MAGGIORE MARIA ELENA
Ospedale San Paolo, Bari. IT
MANCINI GIUSEPPINA
Policlinico Gemelli, Roma. IT
MAGGIORE COSIMO
Guy’s and St Thomas’ NHS Trust, Londra. UK
SPAZIANI LEONARDO
Policlinico Gemelli, Roma. IT
CECERE ANNAGRAZIA
Azienda Ospedaliera Universitaria Consorziale Policlinico di Bari, Bari. IT
DIPIETRO ALESSIA
Ospedale M. Sarcone, Terlizzi (BA). IT
PETRONE PAOLO
Ospedale San Giacomo, Monopoli (BA). IT
CASTELLANO MICHELE
H.U. Gregorio Marañon, Madrid. ES
RUIZ MATEOS BORJA
H.U. Clínico San Carlos, Madrid. ES
SUÀREZ BARRIENTOS AIDA
Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, Harefield. UK
CAMPOS PAVON JAIME
H.U. 12 de Octubre, Madrid. ES
Autori
TANTIMONACO ERIC
Medico specialista in Medicina del Lavoro
GALLO ELISABETTA
Azienda Ospedaliera Universitaria Consorziale Policlinico di Bari, Bari. IT
TRECCA ELEONORA MARIA CONSIGLIA
Azienda Ospedaliera Universitaria, Ospedali Riuniti di Foggia, Foggia. IT
Autori
Pag. 5
SOMMARIO
CAPITOLO 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
CAPITOLO 2
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
CAPITOLO 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
CAPITOLO 4
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
CAPITOLO 5
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
CAPITOLO 6
6.1.
6.2.
6.3.
CAPITOLO 7
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
CAPITOLO 8
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
CAPITOLO 9
9.1.
9.2.
Pag. 6
IL DECRETO LEGISLATIVO 81 DEL 9 APRILE 2008.................................................................9
Figure coinvolte nel sistema di Sicurezza Aziendale .................................................................... 9
Il Medico Competente................................................................................................................ 10
La Valutazione del Rischio........................................................................................................... 10
La Sorveglianza Sanitaria............................................................................................................. 10
Il Monitoraggio Ambientale........................................................................................................ 11
Il Monitoraggio Biologico............................................................................................................ 11
IL RUMORE...........................................................................................................................12
Cenni di fisica............................................................................................................................. 12
Valori limite di esposizione e valori di azione............................................................................... 12
Fatica uditiva............................................................................................................................... 12
Esame audiometrico.................................................................................................................... 13
Ipoacusia da rumore................................................................................................................... 14
Ipoacusia da trauma acustico...................................................................................................... 15
Effetti extra-uditivi del rumore..................................................................................................... 16
LE VIBRAZIONI......................................................................................................................18
Classificazione delle vibrazioni..................................................................................................... 18
Valutazione del rischio................................................................................................................ 18
Effetti delle vibrazioni.................................................................................................................. 18
Angiopatia da vibranti................................................................................................................. 19
Neuropatia da vibranti................................................................................................................ 19
Osteoartropatia da vibranti......................................................................................................... 19
LE RADIAZIONI IONIZZANTI..................................................................................................20
Esposizione occupazionale a radiazioni ionizzanti........................................................................ 20
Dosimetria.................................................................................................................................. 21
Danni da radiazioni..................................................................................................................... 22
Sindromi da Panirradiazione........................................................................................................ 22
Cancerogenesi da Radiazioni Ionizzanti....................................................................................... 23
Radioprotezione.......................................................................................................................... 24
ATTIVITÀ LAVORATIVE AL VIDEOTERMINALE.......................................................................26
Impegno Visivo al Videoterminale .............................................................................................. 26
Impegno Posturale al Videoterminale.......................................................................................... 26
Impegno Mentale al Videoterminale ........................................................................................... 28
La Sorveglianza Sanitaria per gli addetti al Videoterminale........................................................... 28
CONSUMO DI ALCOL E DROGHE E ATTIVITÀ LAVORATIVA..................................................29
Consumo di Alcol ed Effetti biologici........................................................................................... 29
Verifica alcolimetrica................................................................................................................... 30
Procedure accertative per il consumo di droga in ambito lavorativo............................................. 32
LAVORO IN AGRICOLTURA...................................................................................................35
Rischio connesso ai luoghi di lavoro............................................................................................ 35
Rischio da movimentazione manuale dei carichi.......................................................................... 35
Rischio da esposizione ad agenti fisici.......................................................................................... 36
Rischio da esposizione ad agenti chimici...................................................................................... 36
Rischio da esposizione ad agenti biologici................................................................................... 37
Rischio da ambiente confinati..................................................................................................... 39
Rischio da esposizione ad atmosfere esplosive............................................................................. 39
Rischio elettrico........................................................................................................................... 39
Rischio infortunistico................................................................................................................... 39
Rischi caratteristici....................................................................................................................... 39
Guida automezzi......................................................................................................................... 39
LAVORO IN SANITÀ..............................................................................................................40
Introduzione al Rischio Biologico................................................................................................. 40
Il Rischio Biologico negli Operatori Sanitari.................................................................................. 40
Il Rischio Chimico negli Operatori Sanitari................................................................................... 43
Il Rischio Allergologico negli Operatori Sanitari............................................................................ 44
Il Rischio da Agenti Fisici negli Operatori Sanitari......................................................................... 44
Il Rischio Ergonomico negli Operatori Sanitari.............................................................................. 44
Rischio Psicosociale negli Operatori Sanitari................................................................................. 45
LAVORO A TURNI, LAVORO NOTTURNO E LAVORI ATIPICI...................................................47
Lavoro a turni e Lavoro notturno................................................................................................. 47
Lavori Atipici............................................................................................................................... 48
Sommario
Pag. 7
LA
CAPITOLO 10
10.1.
10.2.
CAPITOLO 11
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.4.1
11.4.2
11.4.3
11.5.
CAPITOLO 12
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
CAPITOLO 13
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
CAPITOLO 14
14.1.
14.2.
14.3.
CAPITOLO 15
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
MEDICINA
DEL LAVORO
La globalizzazione, la maggiore concorrenza, la rapida diffusione delle ICT (information and communication technology),
ovvero di Internet e delle nuove tecnologie, hanno determinato
una graduale transizione da un’organizzazione del lavoro con
orari relativamente standardizzati verso modelli più complessi
e fluidi all’interno di ambienti di lavoro molto diversificati in termini di spazi e luoghi, siano essi fisici o virtuali.
Lo sviluppo delle ICT ha permesso la creazione di catene di lavoro e network globali consentendo alle aziende di usufruire
dell’utilizzo di lavoratori di Paesi con forza lavoro a basso costo
con conseguenti ricadute economiche significative.
IL RISCHIO INFETTIVO E LE VACCINAZIONI IN AMBITO OCCUPAZIONALE...........................50
Le Vaccinazioni in Medicina del Lavoro........................................................................................ 50
Infezioni e Patologie professionali............................................................................................... 51
La comunicazione in tempo reale e la mancanza di confini spazio-temporali lavorativi, però, se da un lato ha reso possibile lavorare da qualsiasi postazione fisica, in ogni momento nell’arco
della giornata, dall’altro ha determinato un incremento delle
ore lavorative “in rete” (cyberloafing), una dispersione dell’attenzione da parte del lavoratore data da una frammentazione
delle attività durante l’orario di lavoro.
LE PNEUMOPATIE PROFESSIONALI.......................................................................................53
Alveoliti allergiche estrinseche (polmoniti da ipersensibilità)......................................................... 53
Asma professionale..................................................................................................................... 54
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva....................................................................................... 57
Pneumoconiosi........................................................................................................................... 57
Forme fibrogene o pneumoconiogene........................................................................................ 58
Forme non fibrogene o non pneumoconiogene.......................................................................... 62
Forme granulomatose................................................................................................................. 62
Sindrome dell’edificio malato e Malattie correlate all’edificio....................................................... 62
È indubbio che le innovazioni e i progressi tecnologici abbiano
rapidamente imposto rilevanti cambiamenti nell’ambito organizzativo con ricadute sulla vita dei lavoratori, sull’ambiente e
sulle condizioni di lavoro.
Gli effetti possono essere positivi in termini di miglioramento
della qualità del lavoro, ma possono al contempo determinare
nuovi rischi per la salute e la sicurezza.
PATOLOGIE DA METALLI......................................................................................................64
Piombo....................................................................................................................................... 64
Piombo tetraetile........................................................................................................................ 67
Cadmio....................................................................................................................................... 67
Cromo........................................................................................................................................ 68
Mercurio..................................................................................................................................... 69
Accade comunemente, infatti, che l’applicazione e l’implementazione di una nuova tecnologia in un settore lavorativo avvengano prima che ci sia una buona comprensione dei rischi.
Va inoltre considerato l’aspetto sociale legato all’innovazione
tecnologica che ha accentuato il concetto di liquidità e di complessità: le attività sono diventate multitasking e devono essere
eseguite in tempi brevi.
PATOLOGIE DA SOLVENTI.....................................................................................................70
Polineuropatia da N-esano (o dei Calzaturieri o dei collanti)......................................................... 70
Polineuropatia da Metil-N-Butilchetone....................................................................................... 71
Tricloroetilene (Trielina)............................................................................................................... 71
Benzene...................................................................................................................................... 72
Tetracloruro di Carbonio............................................................................................................. 72
Solfuro di Carbonio..................................................................................................................... 73
Anche le condizioni e gli ambienti di lavoro si stanno trasformando, con cambiamenti che interessano l’interfaccia uomomacchina, il monitoraggio dei parametri lavorativi e l’utilizzo di
nuovi materiali intelligenti (Dispositivi di Protezione Individuale
“Smart”).
DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI........................................................................................75
Una prima sfida, dunque, per la medicina del lavoro è senza
dubbio quella di conoscere e analizzare in maniera puntuale
gli effetti connessi all’uso e all’abuso delle tecnologie, che sono
sempre nuove e diverse, in modo da poterne ridurre al minimo
i rischi per la salute e la sicurezza.
Metodo NIOSH per la Valutazione del rischio da MMC................................................................ 75
Norme ISO.................................................................................................................................. 75
Effetti biologici............................................................................................................................ 76
TUTELA ASSICURATIVA DEI LAVORATORI............................................................................79
Infortunio sul lavoro ed infortunio in itinere................................................................................ 79
Malattia professionale................................................................................................................. 79
La Tabella INAIL di danno biologico per infortunio e malattia professionale................................. 79
Adempimenti medico-legali negli infortuni e nelle malattie professionali..................................... 80
CAPITOLO 1
IL DECRETO LEGISLATIVO 81 DEL 9 APRILE 2008
Il Decreto Legislativo 81 del 9 aprile 2008 costituisce l’attuale
normativa di riferimento in Italia per quanto concerne la salute
e la sicurezza nei luoghi di lavoro. Tale norma, in attuazione
di quanto previsto dall’art. 1 della Legge del 3 agosto 2007 n.
123, unifica e riforma, abrogandole, tutte le normative precedenti emanate nel nostro paese in materia di sicurezza e salute
nei luoghi di lavoro.
Il decreto è composto di 13 titoli, 306 articoli e 52 allegati e
si applica a tutti i settori di attività privati e pubblici e a tutti i
lavoratori e le lavoratrici, con la sola esclusione degli addetti ai
servizi domestici e familiari. Il testo unico fornisce disposizioni
generali per la sicurezza e l’igiene sul lavoro e per la gestione
della prevenzione nei luoghi di lavoro, istituisce il servizio di
prevenzione e protezione aziendale, fornisce norme per la
prevenzione incendi, l’evacuazione dei lavoratori ed il primo
soccorso, stabilisce la sorveglianza sanitaria dei lavoratori, sancisce l’obbligo dell’informazione e formazione dei lavoratori.
Sono compresi nel decreto specifiche regolamentazioni per
quanto attiene l’uso delle attrezzature di lavoro e dei dispositivi
di protezione individuale, le attività nei cantieri edili, la movimentazione manuale dei carichi, l’uso di attrezzature munite di
videoterminali, gli agenti fisici, chimici, cancerogeni, mutageni
e biologici.
Pag. 8
Curiosità LAVORO 4.0 - Nuove prospettive
e rischi nel mondo del Lavoro
1.1. Figure coinvolte nel sistema di Sicurezza Aziendale
Il nuovo sistema di sicurezza aziendale secondo il D. Lgs 81/08 è
costituito da: Datore di lavoro, dirigenti e preposti, responsabile
del servizio di prevenzione e protezione, medico competente e
rappresentante dei lavoratori per la sicurezza.
Il datore di lavoro deve valutare tutti i fattori di rischio per la
salute e la sicurezza dei dipendenti al fine di programmare
ed effettuare gli interventi necessari alla loro riduzione e deve
redigere il documento di valutazione dei rischi avvalendosi
della collaborazione del responsabile del servizio prevenzione
e protezione e del medico competente. È tenuto, inoltre, sia
a designare e formare gli addetti al servizio di prevenzione e
protezione che a garantire un’adeguata formazione ai lavoratori in materia di antincendio, primo soccorso e gestione delle
emergenze.
Il dirigente è la figura che all’interno dell’azienda, in virtù delle
competenze e del ruolo rivestito, organizza l’attività lavorativa
ed esercita il controllo sulla stessa in ottemperanza alle direttive
del datore di lavoro.
Il decreto legislativo 81 del 9 aprile 2008
Pag. 9
LA
Manuale AIMS
Il preposto ha il compito sia di controllare che i lavoratori osservino gli obblighi di legge e le disposizioni aziendali che di
segnalare al datore di lavoro ed al dirigente eventuali condizioni
di pericolo. Interviene, inoltre, in caso di emergenza, per sovrintendere all’attuazione delle misure adeguate.
primo non è altro che una proprietà o qualità intrinseca di un
determinato fattore avente il potenziale di causare danni mentre il secondo è una probabilità di raggiungimento di un livello
potenziale di danno legata all’impiego o all’ esposizione ad un
determinato fattore o agente oppure alla loro combinazione.
Il responsabile del servizio prevenzione e protezione è nominato
dal datore di lavoro e per svolgere tale funzione deve essere in
possesso dei requisiti di legge (diploma di istruzione secondaria
superiore, attestati di frequenza a specifici corsi di formazione
regolamentati dall’Accordo Stato Regioni del 21/12/2011).
I rischi da tenere in considerazione si distinguono in:
Le sue principali funzioni consistono nell’individuazione dei
fattori di rischio e delle misure di sicurezza e salubrità degli
ambienti di lavoro, nella valutazione dei rischi stessi, nella elaborazione delle procedure di sicurezza per le diverse attività
industriali e nell’elaborazione dei programmi di informazione/
formazione dei lavoratori. Tutte queste attività vengono svolte
con la collaborazione del datore di lavoro, del medico competente e del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza.
Quest’ultimo, per poter svolgere tale ruolo, deve aver frequentato un corso di formazione adeguato; tale figura collabora,
quindi, con le altre figure del sistema di sicurezza al processo
di valutazione dei rischi e alla realizzazione di tutte le misure di
tipo preventivo.
1.2. Il Medico Competente
Un ruolo cardine nel processo di valutazione e gestione della
prevenzione nei luoghi di lavoro è svolto dal medico competente. I requisiti previsti per adempiere a tale funzione, le modalità di svolgimento e gli obblighi del medico competente sono
sanciti dal D. Lgs 81/08 (art. 25, 38 e 39).
Alcuni compiti del medico competente sono svolti in autonomia quali la predisposizione del protocollo sanitario (sulla base
dei rischi valutati), l’effettuazione delle visite previste dalla sorveglianza sanitaria, l’istituzione, l’aggiornamento e la custodia della cartella sanitaria e di rischio per ciascun lavoratore,
l’espressione del giudizio di idoneità alla mansione specifica,
l’informazione dei lavoratori sul significato della sorveglianza
sanitaria cui sono sottoposti e sui risultati della stessa, la redazione di una relazione annuale con i risultati anonimi e collettivi
della sorveglianza sanitaria e l’effettuazione del sopralluogo
annuale nei luoghi di lavoro.
Altri compiti, invece, sono svolti in collaborazione con il datore di lavoro e con il responsabile del servizio di prevenzione
e protezione quali la valutazione dei rischi, la predisposizione
di adeguate misure preventive di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori, lo svolgimento delle attività di formazione/informazione dei lavoratori, l’organizzazione del servizio
di primo soccorso e l’attuazione/valorizzazione di programmi di
promozione della salute.
1.3. La Valutazione del Rischio
La valutazione dei rischi è una valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori
presenti nell’ambito dell’organizzazione in cui essi prestano la
propria attività, finalizzata ad individuare le adeguate misure di
prevenzione e di protezione e ad elaborare il programma delle
misure atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di
salute e sicurezza (D.Lgs.81/08, art.2, comma 1, lettera q).
È importante conoscere la differenza tra Pericolo e Rischio: il
Pag. 10
Medicina del lavoro
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Rischi per la Sicurezza: di natura prevalentemente infortunistica e correlati a strutture, macchinari, impianti, sostanze
pericolose;
Rischi per la Salute: di natura prevalentemente igienico –ambientale da ricondurre all’esposizione ad agenti chimici, fisici
e biologici;
Rischi di tipo Trasversale: connessi a fattori ergonomici e
all’organizzazione del lavoro.
Il documento che viene stilato dal datore di lavoro in collaborazione con medico competente e con il responsabile del servizio
di prevenzione e protezione, consultando il rappresentate dei
lavoratori, è il Documento di Valutazione del Rischio (DVR).
1.4. La Sorveglianza Sanitaria
La sorveglianza sanitaria è una misura generale di tutela della
salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro (art.
15 D. Lgs. 81/08) che si fonda sulla valutazione del rischio; viene
effettuata dal medico competente nei casi previsti dalla normativa in vigore e qualora il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa
sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi.
Tale metodologia permette di valutare se l’esposizione ad un
determinato agente lesivo ha prodotto un effetto dannoso sulla
salute del lavoratore, se sono presenti delle problematiche sanitarie che possono influire negativamente sulla salute e sicurezza
dello stesso.
La sorveglianza sanitaria comprende diverse tipologie di visite
mediche ed accertamenti complementari (clinici, biologici e indagini diagnostiche) mirati al rischio:
Visita medica preventiva intesa a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato (condizioni
di ipersuscettibilità, alterazione dell’integrità degli organi bersaglio) al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica;
Visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei
lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione
specifica. La periodicità di tali accertamenti, qualora non prevista dalla relativa normativa, viene stabilita, di norma, in una
volta l’anno. Tale periodicità può assumere cadenza diversa,
stabilita dal medico competente in funzione della valutazione
del rischio (per i rischi da videoterminale la periodicità può
variare da uno, due a cinque anni). L’organo di vigilanza, con
provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità
della sorveglianza sanitaria differenti rispetto a quelli indicati
dal medico competente.
Visita medica su richiesta del lavoratore qualora sia ritenuta
dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle
sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa
dell’attività lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di
idoneità alla mansione specifica;
Visita medica in occasione del cambio di mansione onde
verificare l’idoneità alla mansione specifica;
Visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei
casi previsti dalla normativa vigente.
Visita medica dopo assenza per motivi di salute superiore a 60
giorni continuativi.
Il decreto legislativo 81 del 9 aprile 2008
Obiettivo finale della sorveglianza sanitaria è l’espressione del
giudizio di idoneità alla mansione specifica ovvero la valutazione della idoneità del lavoratore a tutti i compiti previsti dalla
mansione. Il giudizio espresso dal medico competente può
essere di idoneità, di idoneità parziale (temporanea o permanente) con prescrizioni o limitazioni, di inidoneità temporanea
o permanente e deve essere comunicato per iscritto al datore
di lavoro e al lavoratore il quale, qualora lo ritenga opportuno,
può presentare ricorso all’organo di vigilanza territorialmente
competente entro 30 giorni dalla ricezione del giudizio.
1.5. Il Monitoraggio Ambientale
Il monitoraggio ambientale è la misura sistematica e ricorrente
dell’esposizione occupazionale ad agenti lesivi di tipo chimico,
fisico e biologico che possono costituire un rischio per la salute.
A seconda dell’agente lesivo da analizzare è possibile utilizzare
diverse metodologie di campionamento. Per la misurazione di
polveri e fibre si usano dei campionatori di area e/o personali di
solito automatici che utilizzano delle pompe di flusso e filtri a
membrana di vario materiale; questi sistemi di campionamento
nel caso specifico delle polveri consentono la misurazione della
frazione respirabile. Il conteggio delle fibre viene fatto al microscopio elettronico o al microscopio a contrasto di fase.
Per il campionamento delle sostanze volatili (gas e vapori) vengono utilizzati dei campionatori passivi (radiello) con fiale assorbenti a base di carbone attivo, gel di silice, tenax ecc..
Per i campionamenti di agenti biologici si usano delle piastre
contenenti opportuni terreni di coltura sulle quali le cellule microbiche sospese nell’aria si depositano e poi vengono moltiplicate e valutate.
Per la valutazione degli agenti di rischio di tipo fisico si usano
diversi strumentazioni di campionamento (termometri, anemometri, igrometri e trasduttori per il microclima, fonometri per
la misura del rumore, accelerometri per le vibrazioni e sonde
e misuratori a trasformatori di corrente per i campi elettromagnetici).
Nel caso di agenti chimici lesivi le concentrazioni ambientali rilevate con il monitoraggio ambientale vanno confrontate con
i valori limite soglia (TLV); per il rumore, le vibrazioni e i campi
elettromagnetici e le radiazioni ottiche artificiali, invece, i valori
riscontrati vanno confrontati con i valori di azione (non presenti
nelle radiazioni ottiche artificiali) e con i valori limite di esposizione previsti dal D. Lgs 81/08.
Vediamo nel dettaglio cosa sono questi valori di riferimento:
Il monitoraggio ambientale verifica che le concentrazioni atmosferiche di un inquinante nell’ambiente di lavoro siano
contenute entro limiti di riferimento di esposizione occupazionale (OEL) ovvero la concentrazione nell’aria di una
sostanza nociva che, se le norme vengono rispettate, non ha
generalmente effetti dannosi, anche a lungo termine e nelle
generazioni successive, sulla salute dei lavoratori esposti da 8 a
10 ore al giorno, per un totale di 40 ore alla settimana.
Tuttavia il valore limite di esposizione occupazionale non garantisce completamente la tutela della salute di tutti i lavoratori,
quindi non costituisce una linea di separazione assoluta tra le
concentrazioni non nocive e le concentrazioni nocive, ma mira
soltanto a servire da guida alla prevenzione, come buona pratica di igiene industriale.
In italia esistono solo alcune norme di legge relative a poche
sostanze ed agenti fisici, mentre per il resto ci si affida alla lista
dell’American Conference of Governmental Industrial Hygie-
LA
nists, la quale si esprime in termini di valore limite di soglia
(TLV o Treshold Limit Value) ovvero il valore della concentrazione atmosferica della sostanza in esame alla quale si ritiene
che la maggior parte dei lavoratori possano essere ripetutamente esposti, giorno dopo giorno, senza andare incontro ad
effetti nocivi. Parliamo di “maggior parte” e non di “tutti” i
lavoratori in quanto bisogna considerare i casi di reattività e
suscettibilità particolari individuali.
Elenchiamo i diversi tipi di TLV individuati dall’ACGIH:
TLV-TWA (Time weighted average): concentrazione media
per un giorno lavorativo di 8 ore e per una settimana lavorativa di 40 ore. Garantisce condizioni di lavoro tali da impedire
che ne derivi una compromissione dello stato di salute per la
stragrande maggioranza di lavoratori.
TLV-STEL (Short term exposure limit): esposizione media
ponderata, su un tempo di 15 minuti, che non deve essere
mai superata nella giornata lavorativa anche se il TLV-TWA
non viene superato. Le esposizioni STEL non devono superare
i 15 minuti, non devono essere più di 4 in un turno di lavoro
e tra esposizioni successive a valori STEL devono intercorrere
almeno 60 minuti.
TLV-C (Ceiling): è la concentrazione da non superare mai durante l’esposizione lavorativa.
1.6. Il Monitoraggio Biologico
Il monitoraggio biologico è una metodologia di tipo preventivo
che permette di valutare l’esposizione occupazionale ad agenti
chimici attraverso il dosaggio delle sostanze tal quali e/o dei loro
metaboliti nei fluidi biologici, nei tessuti e nell’aria espirata. Esso
consente una valutazione dinamica dell’esposizione in quanto
esprime la dose interna del tossico ovvero quella assorbita dal
lavoratore attraverso tutte le vie di penetrazione, durante il
turno di lavoro (8 ore) e nell’espletamento dei diversi compiti
lavorativi previsti dalla mansione.
Gli strumenti utilizzati per il monitoraggio biologico sono i biomarkers ovvero indicatori biologici di dose interna, di effetto e
di suscettibilità che permettono di valutare i diversi eventi che si
verificano nell’organismo a seguito dell’esposizione a sostanze
chimiche.
Gli indicatori di dose interna possono essere suddivisi in:
Indicatori di dose vera: valutano la quantità del tossico metabolicamente attivo;
Indicatori di esposizione: valutano l’esposizione e non consentono di stimare la dose;
Indicatori di accumulo: misurano la concentrazione del tossico in quegli organi e tessuti da cui una volta depositato, il
tossico viene lentamente rilasciato.
Esistono inoltre indicatori di effetto che ci forniscono informazioni circa le alterazioni biologiche precoci in fase reversibile che si instaurano a carico dell’organo critico ovvero
quell’organo che per primo raggiunge una concentrazione
critica del tossico; distinguiamo:
Indicatori di effetto subcritico: effetto che non comporta
un’alterazione nella funzione delle cellule;
Indicatori di effetto critico: primo effetto reversibile che si
verifica a seguito di un’esposizione.
Infine vengono tenuti in considerazione anche i cosiddetti indicatori di suscettibilità che indicano una “intrinseca o acquisita diminuzione della capacità di un organismo di rispondere
ai possibili effetti conseguenti l’esposizione ad un determinato
xenobiotico”.
Il decreto legislativo 81 del 9 aprile 2008
Pag. 11
LA
Manuale AIMS
Presupposto essenziale per l’esecuzione del monitoraggio biologico è la conoscenza della relazione dose-effetto e dose-risposta
e dei processi di biotrasformazione di un tossico nell’organismo.
I risultati ottenuti dal monitoraggio biologico vanno confrontati
con i valori di riferimento e con gli indici biologici di esposizione.
I dati complessivi relativi a un gruppo di lavoratori esposti ad
CAPITOLO 2
uno stesso xeno biotico devono essere allegati al documento di
valutazione dei rischi e possono essere utilizzati per la pianificazione di misure tecniche/organizzative di prevenzione per la
riduzione del rischio.
I suoni sono oscillazioni di pressione, generate da un corpo vibrante, la cui trasmissione può avvenire esclusivamente in un
mezzo elastico (nel vuoto non è possibile la loro trasmissione),
che si propagano in tutte le direzioni (fronte d’onda sferico). La
trasmissione di un suono può interessare qualsiasi mezzo elastico, ma la propagazione nell’aria è la condizione che interessa
l’esposizione lavorativa.
Nell’aria la velocità di propagazione del suono è di 343 m/s (alla
temperatura di 20 C°). Le onde sonore sono caratterizzate dai
seguenti parametri:
• periodo T (s): durata di un’oscillazione completa;
• frequenza f (Hz): numero di oscillazioni nell’unità di tempo
(f = 1/T);
• ampiezza A (Pa): valore massimo dell’oscillazione di pressione sonora;
• lunghezza d’onda λ (m): distanza percorsa dall’onda sonora
in un periodo T.
L’ampiezza, o intensità, è l’energia della pressione dell’onda
sonora, comunemente misurata in micropascal (µPa), causata
dalla vibrazione del mezzo elastico (sorgente dell’onda) e percepita come sensazione sonora dall’orecchio.
Nell’uomo la soglia uditiva è pari a 20 µPa e l’intensità di un
rumore percepito come doloroso è pari a 100.000.000 µPa.
Per evitare le difficoltà connesse con un intervallo così ampio
di valori, si adotta la scala logaritmica di Bell (scala dei livelli di
pressione sonora), la cui unità di misura è il decibel (dB), che
consente di restringere l’intervallo tra 0 dB e 140 dB. Trattandosi di una scala logaritmica, l’intensità di un suono raddoppia
non al raddoppiare del valore in dB, bensì per ogni incremento
pari a 3 dB (se l’intensità di un suono è uguale a 80 dB, il suo
raddoppio equivale a 83 dB).
L’orecchio umano ha la funzione di captare e trasdurre le onde
sonore in impulsi nervosi, attivando la percezione uditiva, che si
estende su un intervallo di frequenze compreso tra 20 e 20.000
Hz. La capacità uditiva dell’uomo varia in funzione della frequenza di un rumore, risultando maggiore e inferiore rispettivamente per le alte e le basse. Al fine di valutare il suono come
una sensazione sono utilizzati i cosiddetti circuiti di pesatura del
rumore. Tra questi, quello che più si avvicina alle caratteristiche
dell’orecchio umano è detto circuito di pesatura A o dB(A), la
cui caratteristica è quella di sottostimare le frequenze basse,
sovrastimando le alte.
La normativa vigente (art. 189 del D.Lgs 81/08) individua precisi
limiti per l’esposizione professionale a rumore, definendo i compiti del datore di lavoro e del medico competente in funzione
degli stessi (vedere la tabella 2.1).
Livello di esposizione giornaliera al rumore (LEX,8h): valore medio di esposizione professionale a rumore ponderato
nell’arco di una giornata lavorativa di otto ore, espresso in
dB(A).
Livello di esposizione settimanale al rumore (LEX,w): valore medio di esposizione professionale a rumore ponderato
nell’arco di una giornata lavorativa di otto ore, espresso in
dB(A).
Pressione acustica di picco (ppeak): valore massimo della
pressione acustica istantanea (rumori impulsivi) ponderata secondo il circuito di pesatura C.
2.3. Fatica uditiva
Il rumore può determinare uno spostamento temporaneo della
soglia uditiva (STS), quantificato come la differenza in dB tra la
soglia uditiva in condizioni di riposo acustico e quella misurata
successivamente allo stimolo sonoro.
Il rumore
Lex < 80 dB(A) e Ppeak < 135 dB(C)
(VALORI INFERIORI DI AZIONE)
Nessun adempimento specifico.
Lex compreso tra 80 e 85 dB(A)
o ppeak compreso 135 e 137 dB(C)
Attività d’informazione e formazione.
DPI uditivi a disposizione dei lavoratori.
Sorveglianza sanitaria se richiesto dal lavoratore (il medico competente
deve confermarne l’opportunità).
Attività d’informazione e formazione.
Programma di misure tecniche/organizzative volte
a ridurre l’esposizione al rumore.
Attivazione della Sorveglianza sanitaria.
DPI uditivi a disposizione dei lavoratori.
Delimitazione e segnalazione delle aree
interessate dall’esposizione e limitazione di accesso
al personale strettamente necessario.
Obbligo di utilizzo dei DPI uditivi.
Programma di misure tecniche/organizzative
volte a ridurre l’esposizione al rumore.
Attivazione della Sorveglianza sanitaria.
Delimitazione e segnalazione delle aree interessate e limitazione
di accesso al personale strettamente necessario.
Attività d’informazione e formazione.
Lex > 87dB(A) o ppeak >140 dB(C) che
scende al di sotto della soglia inferiore di
azione impiegando gli otoprotettori
(VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE)
Lex > 87dB(A) o ppeak >140 dB(C) che NON
scende al di sotto della soglia inferiore di
azione impiegando gli otoprotettori
(VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE)
Misure immediate di riduzione dell’esposizione e modifica delle procedure di
prevenzione e protezione
Tabella 2.1 Valori limite di Esposizione e Obblighi del Datore di Lavoro.
acusia professionale, prevedendo lo spostamento permanente
della soglia uditiva misurando l’STS prodotto da un rumore nel
corso degli anni di esposizione. Attualmente non è possibile
affermare che l’STS fornisca un indice predittivo individuale
dello spostamento permanente della soglia uditiva. È accertato,
invece, che nel caso in cui non vi sia il tempo sufficiente per il
completo recupero dell’STS16 tra un’esposizione a rumore e
la seguente, si svilupperà progressivamente una vera e propria
ipoacusia.
È possibile distinguere due tipi di STS:
- STS16 o fatica uditiva patologica: permane anche 16 ore dopo
la cessazione dello stimolo sonoro ed il suo recupero ha un andamento lineare, e non logaritmico, rispetto al tempo.
tale accertamento in una cabina silente con cuffie fonoisolanti,
non prima di 16 ore dal termine di un’esposizione professionale a rumore. Non sono validi, pertanto, i risultati forniti da un
esame audiometrico eseguito al termine del turno lavorativo in
un ambiente rumoroso.
L’esame audiometrico (eseguito mediante un audiometro
tarato ogni 6 mesi) è il test di elezione per la valutazione
della soglia uditiva tonale liminare. La tecnica corretta per
la sua esecuzione prevede l’esame della via aerea e, successivamente, della via ossea.
La soglia uditiva per via aerea è valutata mediante cuffie fonoisolanti, esaminando la risposta del lavoratore a stimoli sonori
di intensità crescente, a partire dalla frequenza di 1 KHz, valutando progressivamente le alte frequenze (2, 3, 4, 5, 6, 8 KHz)
e, infine, le basse frequenze (0,25 e 0.5 KHz), variando l’intensità dello stimolo di 5 dB. La soglia uditiva della via aerea è indicata, per le diverse frequenze, con un cerchio rosso (O) o una
croce blu (X), rispettivamente per l’orecchio destro e sinistro.
L’ipotesi anatomo-fisiologica alla base dell’STS vede un ruolo
centrale svolto dalle ciglia delle cellule acustiche, che, mediante
un aumento della loro inerzia, innalzano la soglia uditiva.
- STS2 o fatica uditiva fisiologica: si misura 2 minuti dopo il cessare dell’esposizione ad uno stimolo acustico di intensità non
inferiore a 70 dB (Fig. 2.1). Ha una durata di 16 ore a decorrere
dalla cessazione dello stimolo sonoro, la cui intensità e durata
sono direttamente proporzionali all’innalzamento della soglia
uditiva, che raggiunge il suo valore massimo dopo 2 ore di
esposizione, mantenendosi successivamente costante. Il ritorno
alle condizioni di normalità ha un andamento proporzionale
al logaritmo del tempo, per cui la maggior parte dello STS2 si
recupera nelle prime 2-3 ore.
LA
OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO
2.2. Valori limite di esposizione e valori di azione
La distinzione tra fatica uditiva fisiologica e patologica è esclusivamente teorica e in passato ne era stato proposto l’utilizzo per
individuare soggetti con iper-suscettibilità allo sviluppo di ipo-
Pag. 12
VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE
Lex compreso tra 85 e 87 dB(A)
o ppeak compreso tra 137 e 140 dB(C)
(VALORI SUPERIORI DI AZIONE)
IL RUMORE
2.1. Cenni di fisica
Medicina del lavoro
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La via ossea è valutata mediante un trasduttore poggiato sulla
mastoide, esaminando progressivamente le frequenze 0.25;
0.5; 1; 2; 4 KHz, con stimoli di intensità sonora progressivi, indicando con una freccia rossa rivolta verso destra (>) e una freccia
nera rivolta verso sinistra (<) la soglia uditiva rispettivamente
destra e sinistra.
Figura 2.1: Fatica Uditiva Fisiologica.
2.4. Fatica uditiva
L’STS è indispensabile per la corretta valutazione della soglia uditiva all’esame audiometrico. Risulta, infatti, necessario eseguire
Nei casi in cui la soglia uditiva per via aerea dell’orecchio
in esame sia superiore alla soglia per via ossea del controlaterale per valori di 40 o più dB, è opportuno utilizzare
la tecnica del mascheramento. Si fornisce un rumore di
fondo all’orecchio non esaminato, al fine di evitare che
lo stimolo sonoro fornito all’orecchio esaminato non sia
percepito dal controlaterale.
Il rumore
Pag. 13
LA
Manuale AIMS
125
250
Frequenza [Hz]
500 750 1K 1.5K 2K
3K 4K
6K 8K
Tono [dB]
-10
0
10
20
30
40
50
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110
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Frequenza [Hz]
500 750 1K 1.5K 2K
3K 4K
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Frequenza [Hz]
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3K 4K
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A
B
10
15
C
D
25
30
E
F
45
50
G
H
65
70
I
L
Tono [dB]
Ipoacusia mista
Figura 2.2 Normoacusia e differenti quadri di ipoacusia.
2.5. Ipoacusia da rumore
Il trauma acustico cronico, o ipoacusia da rumore, è una perdita
progressiva delle capacità uditive, determinata dall’esposizione
cronica a rumore, la cui gravità è direttamente correlata a intensità, durata e frequenza dello stimolo sonoro.
a frequenze alte, medie, basse o loro combinazioni, determina
primariamente e costantemente un innalzamento della soglia
uditiva a carico delle cellule acustiche che ricevono le frequenze
comprese tra 4000 e 6000 Hertz.
Nei casi in cui l’ipoacusia da rumore è secondaria all’esposizione
lavorativa è detta ipoacusia professionale.
Si tratta di un’ipoacusia di tipo percettivo (o neurosensoriale),
in cui l’azione lesiva del rumore si estrinseca a livello cocleare,
determinando un deficit bilaterale e simmetrico.
Criteri diagnostici per ipoacusia di origine professionale:
L’esame audiometrico evidenzia la sovrapposizione della via
aerea alla via ossea, differentemente a quanto accade per deficit di tipo trasmissivo, determinati da patologie a carico dell’orecchio esterno (es. tappo di cerume) e medio (es. otosclerosi).
- anamnesi patologica per accertare acufeni, ipoacusia soggettiva, patologie a carico dell’orecchio, uso di farmaci ototossici;
Il deficit uditivo è irreversibile e si arresta al cessare dell’esposizione. Un ulteriore innalzamento della soglia uditiva può,
però, determinarsi per altre cause, ad esempio, per fenomeni
degenerativi età-correlati (presbiacusia) (vedere la figura
2.2). L’ipoacusia da rumore è frequentemente caratterizzata
dal recruitment, una distorsione della percezione sonora, per
cui suoni di alta intensità possono non essere uditi, ma ad un
minimo incremento della loro intensità possono essere percepiti
come forti e intensi.
A livello della coclea la distribuzione delle frequenze è tonotopica, pertanto, toni acuti (ad alta frequenza) e gravi (a bassa frequenza) possono determinare lesioni a carico delle cellule ciliate
rispettivamente del giro basale e apicale della coclea. Nonostante questo, nell’ipoacusia da rumore, determinata da rumori
Il rumore
- anamnesi lavorativa per la verifica di esposizione professionale
a rumore (85 dBA Leq);
- anamnesi familiare per patologie ereditarie a carico dell’orecchio;
- otomicroscopia negativa;
- curva audiometrica “a cucchiaio”.
La malattia ha un decorso clinico distinto in 4 fasi progressive e
ingravescenti (vedere la figura 2.3):
1° stadio: il lavoratore accusa frequentemente acufeni al termine del turno lavorativo con la sensazione di “orecchio pieno”,
cefalea e senso di intontimento durante i primi 20 giorni di
esposizione. In questa fase l’esame audiometrico generalmente
non evidenzia alterazioni della soglia uditiva, ma occasionalmente può essere rilevabile un lieve innalzamento reversibile a
livello dei 4000 Hz.
500
1000
2000
3000
4000
6000 8000 Hz
Figura 2.3: Progressività dell’ipoacusia da rumore
Figura 2.4: Suddivisione del tracciato audiometrico secondo il modello MPB
2° stadio: fase totalmente asintomatica con occasionali acufeni
intermittenti. L’esame audiometrico è caratterizzato da un innalzamento della soglia uditiva di 30-40 dB a livello dei 4000 Hz
e di minor entità a carico delle frequenze tra i 3000 e 6000 Hz.
Nelle classi 4a, 4b e 4c l’innalzamento della soglia uditiva si
estende ulteriormente, coinvolgendo progressivamente la frequenza di 2000 Hz.
3° stadio: il lavoratore avverte il proprio deficit uditivo, riscontrando difficoltà nella conversazione e avvertendo la necessità
di aumentare il volume del televisore. L’esame audiometrico
evidenzia un innalzamento fino a 45-60 dB della soglia uditiva
a livello dei 4000 Hz.
Tono [dB]
-10
0
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-10
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4° stadio: conclamata sordità da rumore, determinante un
grave handicap per il lavoratore che lamenta severa difficoltà
nella conversazione, gravata da acufeni e recruitment. Può
sopraggiungere anche a distanza di diversi anni rispetto al 3°
stadio. L’esame audiometrico evidenzia un innalzamento della
soglia uditiva anche a carico delle frequenze a 2000, 3000 e
8000 Hz.
Classificazione dell’ipoacusia da rumore secondo il
modello MPB
Il più recente metodo per la classificazione rapida delle audiometrie è detto MPB (dagli autori Merluzzi-Pira-Bosio) si basa
sullo studio delle frequenze a 0,5; 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7 e 8 KHz su
un reticolo audiometrico suddiviso in aree orizzontali, definite
da intervalli di 20, 10, 15, 15 e 40 dB (Fig. 2.4).
Sono identificate due classi di normalità uditiva denominate
0 e 1a, con perdite uditive rispettivamente da -10 a 10 dB e da
15 a 25 dB. Una perdita uditiva fino a 25 dB è da considerarsi
nella norma.
Le classi dell’ipoacusia da rumore sono in totale 13, indicate
con numeri da 2 a 6 per indicare il progressivo innalzamento
della soglia uditiva, oltre i 25 dB, alle frequenze di 4, 3, 2, 1
e 0,5 kHz. Ogni classe, ad eccezione dalla 6, è suddivisa in tre
sottoclassi indicate dalle lettere a b e c per discriminare gradi
successivi di gravità (all’aumentare del numero e della lettera
corrisponde un aggravamento dell’ipoacusia) (vedere figura
2.5 alla pagina seguente).
Nelle classi 2a, 2b e 2c il danno uditivo è limitato alla frequenza
di 4000 Hz e non determina una compromissione dell’udito sociale.
Nelle classi 5a, 5b e 5c l’ipoacusia da rumore interessa le frequenze a 1, 2, 3 e 4 KHz.
La classe 6, non suddivisa in ulteriori sottoclassi, è caratterizzata da un deficit uditivo che coinvolge le frequenze 500, 1000,
2000, 3000 e 4000 Hz.
Alle classi 7 e 8 fanno rispettivamente riferimento le ipoacusie
non da rumore (es. trasmissive o da trauma acustico acuto) e
la presbiacusia.
2.6. Ipoacusia da trauma acustico
È causata da rumori di tipo impulsivo di elevata intensità (es.
esplosioni), per cui il riflesso stapediale non è in grado di fornire
alcuna protezione, poiché i 150 millisecondi necessari per la
sua attivazione, non risultano sufficienti. L’ipoacusia da trauma
acustico acuto è caratterizzata da lesioni a carico dell’orecchio
rivolto verso la fonte del rumore, l’orecchio controlaterale, invece, generalmente protetto dalle strutture del capo, non è soggetto al danno.
Il soggetto affetto avverte dolore violento, cui segue una grave
ipoacusia (anche sordità completa), acufeni continui, sensazione
di orecchio pieno e, per interessamento del labirinto, vertigini.
L’entità dello stimolo acustico può determinare una congestione
della membrana timpanica o una sua rottura, alla quale possono
sovrapporsi processi infettivi con otite media purulenta.
I sintomi possono regredire fino alla completa “restitutio ad
integrum” delle strutture interessate nel caso di traumi di modesta entità o determinare un danno persistente a carico delle
strutture nervose o del sistema di trasmissione.
L’esame audiometrico del soggetto colpito evidenzia un deficit
percettivo o misto, monolaterale (vedere figura 2.6 alla pagina seguente) o raramente bilaterale, principalmente a carico
delle alte frequenze, parzialmente reversibile nel tempo, con
recruitment sempre presente.
Nelle classi 3a, 3b e 3c l’innalzamento della soglia uditiva si
estende alla frequenza di 3000 Hz.
Il rumore
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LA
Manuale AIMS
2.7. Effetti extra-uditivi del rumore
LA
1° stadio o di allarme: l’organismo risponde allo stressor mediante l’attivazione rapida di reazioni neurovegetative;
L’esposizione a rumore, anche se di durata e intensità insufficiente a determinare lesioni a carico dell’apparato uditivo, può
determinare alterazioni a carico di organi e apparati differenti.
2° stadio o di resistenza: il protrarsi dello stimolo stressante
determina modificazioni endocrine, cui consegue un progressivo affaticamento psico-fisico;
Diversi studi hanno evidenziato una correlazione tra l’esposizione a rumore ed un incremento della pressione arteriosa, un
aumentato rischio di episodi di angina pectoris e IMA in lavoratori coronaropatici; un aumento della motilità e della secrezione
gastrica; un aumento dei livelli di cortisolo.
3° stadio o di esaurimento: l’organismo non è più in grado
di far fronte al perdurare dello stressor, al punto da rendere
permanenti gli effetti sfavorevoli delle fasi precedenti.
Il rumore può, inoltre, determinare un aumento del rischio infortunistico a causa dei suoi effetti sull’apparato neuropsichico,
interferendo sull’attenzione e sulla percezione dei pericoli
nell’ambiente lavorativo (es. allarmi acustici o macchine semoventi).
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In merito agli effetti extrauditivi del rumore, il ruolo del medico
competente impone che egli tenga conto di tali effetti sul piano
individuale, valutandone l’impatto su particolari soggetti che
per clinica ed anamnesi risulterebbero maggiormente esposti
(es. ipertensione arteriosa grave, cardiopatia, disturbo grave
dell’umore, forme poco trattabili di epilessia).
L’organismo risponde al rumore secondo lo schema della cosiddetta “sindrome generale di adattamento” di Hans Selye, per
cui uno stimolo stressante aspecifico può determinare nell’organismo una risposta distinta in 3 stadi successivi:
Figura 2.5: Classificazione dell’Ipoacusia da Rumore secondo il modello MPB
Figura 2.6: Ipoacusia percettiva monolaterale
Pag. 16
Il rumore
Il rumore
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LA
Manuale AIMS
CAPITOLO 3
3.4. Angiopatia da vibranti
LE VIBRAZIONI
3.1. Classificazione delle vibrazioni
Le vibrazioni meccaniche sono prodotte dal movimento oscillatorio di un corpo intorno ad una posizione di riferimento e
la risposta del corpo umano ad essa è in funzione di ampiezza,
frequenza e direzione delle stesse.
L’esposizione di un lavoratore a vibrazioni trasmesse al corpo
intero è data dal contatto con una superficie vibrante, in ortostasi o in posizione seduta (mezzi di trasporto), o da lavorazioni
eseguite in prossimità di macchine industriali. Le vibrazioni con
frequenza tra 0.5 e 80 Hz agiscono su tutto il corpo e possono
determinare disturbi e patologie della colonna vertebrale.
L’esposizione di un lavoratore a vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio è data dal contatto delle dita o delle
mani con uno strumento vibrante (trapani a percussione,
smerigliatrici, lucidatrici, ribattitori di chiodi). Le vibrazioni con
frequenza tra 5 e 1500 Hz possono agire a livello degli arti
superiori inducendo malattie angioneurotiche o osteoarticolari.
In funzione della loro frequenza, le vibrazioni sono suddivise in
tre bande:
- a bassa frequenza (<0,5 Hz): generate da mezzi di trasporto
(terrestri, aerei, marittimi), in grado di determinare chinetosi
(motion sickness);
- a media frequenza (2 – 20 Hz), generate da macchine e impianti industriali (trattori, gru, escavatrici, mulini, frantoi, magli)
e mezzi di trasporto (locomotive e autobus);
- ad alta frequenza (> 20 Hz), generate da un’ampia gamma
di strumenti vibranti (a percussione, a rotazione, a movimento
misto).
3.2. Valutazione del rischio
Gli standard internazionali ISO 5349-1 e ISO 2631-1 (Allegato
XXXV del D. Lgs 81/08) valutano il rischio da vibrazioni meccaniche, utilizzando come parametro di riferimento l’ampiezza delle
stesse in funzione della loro frequenza, poiché l’energia delle
vibrazioni sembrerebbe correlarsi direttamente con il rischio di
danno organico.
La valutazione dell’esposizione è normalizzata su un periodo di
riferimento di 8 ore di lavoro ed è espressa come A(8) e misurata in m/s2.
brazioni, determinanti l’attuazione di azioni tutela per i soggetti
esposti, e valori limite giornalieri di esposizione, che non devono
essere mai superati, a loro distinti in funzione della trasmissione
delle vibrazioni al corpo intero o al sistema mano-braccio. (vedere tabella 3.1)
3.3. Effetti delle vibrazioni
L’esposizione professionale alle vibrazioni trasmesse al corpo
intero (Whole Body Vibration o WBV) interessa diversi settori:
l’industria manifatturiera (camion, carrelli elevatori, superfici
vibranti in frantoi o laminatoi); l’industria mineraria e delle costruzioni (escavatrici, pale, camion, carrelli, compressori); l’agricoltura (trattori e macchine agricole o forestali); servizi di
trasporto e pubblica utilità (autobus, taxi, treni, mezzi di trasporto o sollevamento nelle attività portuali).
L’esposizione a WVB si associa all’insorgenza di quadri clinici
caratterizzati da lombalgia o lombosciatalgia cronica, eventualmente associati a discopatie, protrusioni/ernie discali, spondiloartrosi e/o osteocondrosi. L’ipotesi eziopatogenetica alla base
del quadro clinico è data da un sovraccarico biomeccanico a
carico del rachide lombare, al cui livello si svilupperebbero fenomeni di risonanza delle vibrazioni per frequenze comprese
nell’intervallo 3-10 Hz. Una ulteriore ipotesi vede nell’affaticamento dei muscoli paravertebrali, in associazione a posture
incongrue nello svolgimento dei compiti lavorativi, l’insorgenza
dei quadri clinici summenzionati.
Vi è, inoltre, una dubbia associazione tra l’esposizione a WBV e
l’insorgenza di disturbi cervico-brachiali, dell’apparato gastroenterico (gastriti erosive), del sistema venoso periferico (varici
ed emorroidi), dell’apparato riproduttivo (alterazioni del ciclo
mestruale) e cocleo-vestibolari (turbe dell’equilibrio).
I settori interessati dall’esposizione a vibrazioni del sistema
mano braccio sono molteplici: industria manifatturiera (scalpelli
pneumatici, smerigliatrici, macchine per picchettatura, raschiatura e scrostatura); industria mineraria e settore edile (martelli
pneumatici, demolitori, perforatori e trivellatori, smerigliatrici);
agricoltura (operazioni di abbattimento e taglio con motoseghe e decespugliatori); servizi di pubblica utilità (operazioni di
scavo, manutenzione dei rotabili e di impianti di elettricità, gas,
acqua e telefonia (martelli pneumatici, smerigliatrici, fresatrici ,
avvitatrici, trapani).
La normativa distingue valori di esposizione giornaliera alle vi-
SISTEMA MANO-BRACCIO
VALORE D’AZIONE GIORNALIERO
normalizzato ad un periodo di riferimento di 8 ore
Pag. 18
CORPO INTERO
2,5
0,5
VALORE LIMITE DI ESPOSIZIONE GIORNALIERO
normalizzato ad un periodo di riferimento di 8 ore
5
1,15
VALORE LIMITE DI ESPOSIZIONE GIORNALIERO
su periodi brevi
20
1,5
Tabella 3.1: Valori normativi di azione e di esposizione per le vibrazioni
Le vibrazioni
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L’esposizione professionale a strumenti in grado di produrre
vibrazioni ad alta frequenza (>20 Hz) si associa all’insorgenza
di lesioni a carico del distretto vascolare, nervoso e muscoloscheletrico degli arti superiori.
Fenomeno di Reynaud secondario, caratterizzato da episodi
di vasocostrizione spastica digitale a livello delle dita maggiormente esposte alle vibrazioni.
La patologia è conseguente ad una ipereattività del sistema nervoso simpatico, disfunzione dello strato endoteliale (aumento
endotelina e riduzione ossido nitrico), alterato rapporto recettori alfa adrenergici (aumento alfa2/alfa1), deficit neuropeptidi
vasodilatatori. Successivamente un’ipertrofia della tunica media
muscolare e fibrosi perivascolare delle arteriole digitali favoriscono il progredire della patologia.
Tale condizione è caratterizzata da 4 fasi, caratterizzate da manifestazioni cliniche ingravescenti (stadiazione del Workshop di
Stoccolma del 1986):
1. lieve, occasionali episodi di pallore a livello delle estremità
delle falangi distali di una o più dita;
LA
La malattia di Kienböck, o sindrome del semilunare, è una
condizione di sofferenza vascolare di una delle piccole ossa del
polso, il semilunare, al quale non arriva sufficiente ossigenazione dal sangue che può condurre sino ad uno stato di necrosi.
Nella sindrome del semilunare si ha dolore, gonfiore e rigidità
del polso con perdita di molte funzioni (prensile, tattile, eccetera). La malattia progredisce lentamente, e molte persone
giungono al controllo specialistico spesso in condizioni in cui
la osteonecrosi dell’osso si è già avviata; la diagnosi di malattia
di Kienböck si basa sulla valutazione anamnestica del paziente,
sulla visita medica e su accertamenti come radiografia, ecografia, TC e scintigrafia ossea; meno utile la risonanza magnetica.
La cura per la malattia di Kienböck è in funzione del grado di
evoluzione in cui si fa diagnosi: trattamento non chirurgico (termoterapia locale, immobilizzazione con tutore, fisioterapia, farmaci anticoagulanti, vasodilatatori e anti-infiammatori) mentre
il trattamento chirurgico si deve purtroppo considerare quando
si verifica il collasso strutturale del semilunare.
3.5. Neuropatia da vibranti
3. severo, episodi frequenti coinvolgenti tutte le falangi della
maggior parte delle dita;
Neuropatia caratterizzata da alterazioni della sensibilità tattile e
termica delle mani con alterazioni della velocità di conduzione
sensoriale e motoria delle fibre periferiche dei nervi mediano,
ulnare e radiale. La sintomatologia generalmente anticipa i quadri di angiopatia da vibranti.
4. molto severo, alle manifestazioni della 3a fase si associano
lesioni trofiche delle estremità.
La clinica è stadiata in 4 fasi differenti (stadiazione del Workshop di Stoccolma del 1986):
Il 3° e 4° stadio sono frequentemente associati a spasmi arteriolari, determinanti una riduzione della forza prensile e fitte
dolorose a livello delle estremità, per cui il lavoratore avverte la
necessità di interrompere frequentemente l’uso dello strumento
vibrante.
- stadio 0SN: assenza di sintomatologia in soggetto esposto a
vibrazioni del sistema mano-braccio;
2. moderato, occasionali episodi di pallore a livello delle falangi
distali e intermedie di almeno un dito;
La diagnosi si basa sulla raccolta anamnestica e l’esame obiettivo, con indagini funzionali per la conferma del sospetto diagnostico.
L’esame funzionale più utilizzato è la fotopletismografia con
cold test, utile per la discriminazione tra quadri in fase funzionale o organica. L’esame va eseguito preferibilmente nella stagione fredda, evitando l’assunzione di sostanze vasoattive nelle
3 ore antecedenti (es. caffeina e nicotina) e di alcol e farmaci
beta-bloccanti nelle 12 ore precedenti.
Test basale: al soggetto, in posizione seduta, vengono applicati rilevatori alle estremità delle dita, che misurano le temperature cutanee digitali e l’onda sfigmica del microcircolo.
Cold test: eseguito in caso di fotopletismografia basale nella
norma, il lavoratore inserisce le mani per 3 minuti in una cella
frigorifera a 4-6 C°, determinate una riduzione dell’ampiezza
delle onde. Il lavoratore rimuove le mani dalla cella frigorifera
e viene valutato il recupero dell’onda sfigmica alle condizioni
basali, considerato nella norma nel caso in cui questo avvenga
entro 20 minuti.
Test farmacologico: nel caso in cui il tracciato basale risulti
alterato (piatto) si esegue il test alla trinitrina (applicata sulle
facce volare dei polsi o a livello sublinguale). Se l’onda sfigmica
si modifica, tornando in condizioni normali, il danno a carico
del microcircolo è di tipo funzionale, pertanto, l’attuazione
di misure di prevenzione (introduzione di motoseghe dotate
di dispositivi antivibranti, misure organizzative) può risolvere
l’angioneurosi. Nel caso in cui il soggetto non risponda, il
danno è organico.
- stadio 1SN: torpore intermittente delle estremità associato o
meno a parestesie;
- stadio 2SN: torpore intermittente/persistente con riduzione
della sensibilità tattile, termica, dolorifica.
- stadio 3SN: torpore intermittente/persistente con riduzione
della sensibilità tattile, termica, dolorifica e della destrezza manuale.
La patogenesi dei quadri clinici è conseguente ad alterazioni
delle fibre nervose mieliniche e amieliniche, riduzione dell’eccitabilità dei meccanocettori cutanei, fibrosi perineurale, demielinizzazione segmentaria e degenerazione assonale.
3.6. Osteoartropatia da vibranti
Lesioni cronico-degenerative aspecifiche, sovrapponibili ai quadri artrosici legati all’età, a carico del tessuto osteo-cartilagineo
del sistema mano-braccio, generate prevalentemente dall’esposizione a vibrazioni prodotte da strumenti a percussione e a movimento misto, in associazione a fattori ergonomici (peso dello
strumento, posizione dell’operatore, durata e ritmo di lavoro)
ed eventuale ipersuscettibilità individuale del lavoratore.
L’osteoartropatia da vibranti è un tema controverso, diversi autori, infatti, ritengono che queste lesioni siano del tutto aspecifiche e secondarie all’invecchiamento o al lavoro manuale
pesante. Alcuni studi hanno, ad ogni modo, evidenziato un’aumentata prevalenza di quadri artrosici a carico dei polsi e sperone oleocranico negli esposti a vibrazioni di bassa frequenza
ed elevata ampiezza (es. martelli perforatori, scalpelli pneumatici, ecc.); nonché tendiniti, malattia di De Quervain, morbo di
Dupuytren, sindrome del tunnel carpale e sindrome di Guyon.
Le vibrazioni
Pag. 19
LA
Manuale AIMS
A conclusione elenchiamo le malattie professionali riconosciute
per esposizione a vibrazioni (vedere tabella 3.2).
MALATTIE
76) MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI MECCANICHE
TRASMESSE AL SISTEMA MANO BRACCIO:
a) SINDROME DI RAYNAUD SECONDARIA dita mani (I73.01)
b) OSTEOARTROPATIE (POLSO, GOMITO, SPALLA) (M19.2)
c) NEUROPATIE PERIFERICHE (n.mediano e ulnare) (G56.0)
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dalle radiazioni ionizzanti alla materia in un certo elemento di volume e la massa di materia contenuta in tale elemento di volume.
LAVORAZIONI
PERIODO MASSIMO DI
INDENNIZZABILITÀ DALLA
CESSAZIONE DEL LAVORO
Lavorazioni, svolte in modo non
occasionale, che comportano
l’impiego di utensili, attrezzature,
macchine ed apparecchi che
trasmettono vibrazioni al sistema
mano-braccio
1 anno
4 anni
4 anni
Tabella 3.2: Malattie professionali causate da vibrazioni
Tale fattore dipende dalla “radiosensibilità” del tessuto ovvero
da un’elevata attività mitotica e da un basso grado di differenziazione delle sue cellule. I tessuti più radiosensibili sono midollo
osseo, linee germinali di ovaie e testicoli, epitelio intestinale,
cute (fattore di ponderazione più alto).
L’unità di misura della dose assorbita nel Sistema Internazionale
è il Gray (Gy). Un gray corrisponde all’assorbimento di un joule
in un kg di materia (1 Gy = 1 J/kg).
Per tener conto della diversa pericolosità delle differenti tipologie di radiazioni incidenti, si introduce il cosiddetto fattore di
ponderazione della radiazione, wR che varia a seconda della
capacità di produrre ioni per unità di percorso.
4.2. Dosimetria
• Dosimetria ambientale: camere a ionizzazione sulle apparecchiature radiologiche di scopia e grafia
Il prodotto della dose assorbita in tessuto, D, per il fattore di
ponderazione, wR, sommato su tutti i tipi di radiazioni presenti
nel fascio incidente, prende il nome di dose equivalente, H (Sievert).
• Dosimetria individuale: badge a film o anello-TLD, penne dosimetriche (lettura diretta)
• Dosimetria citogenetica: valutazione della dose nelle evenienze di sovraesposizione basandosi su indicatori biologici
quali la presenza di cromosomi dicentrici e micronuclei in linfociti periferici.
Un’ulteriore misura molto utilizzata è la dose efficace ovvero
il prodotto tra dose assorbita e fattore di ponderazione del
tessuto questa sommato su tutti i tipi di tessuti irradiati.
wR
Radiazione Energia
CAPITOLO 4
LE RADIAZIONI IONIZZANTI
La Radiazione è un flusso di energia elettromagnetica o di particelle, generato da processi fisici che si producono nell’atomo
o nel nucleo atomico.
• angiografia;
L’energia trasportata è ceduta in tutto o in parte quando la
radiazione incontra la materia; se tale energia rilasciata è in
quantità sufficientemente elevata (>12eV) a determinare l’allontanamento di un elettrone orbitale dal nucleo atomico al
quale è legato si parla di ionizzazione.
• radioterapia con sorgenti esterne e interne (curieterapia o
brachiterapia);
In relazione alla capacità di ionizzazione, le Radiazioni vengono
suddivise in:
Applicazioni industriali: uso di radioisotopi nei laboratori
di analisi e di ricerca:
Radiazioni ionizzanti (IR= Ionizing Radiations), che coprono la parte dello spettro dalla luce ultravioletta ai raggi
gamma.
• metallografia o radiologia industriale, cristallografia, gammagrafia industriale;
Radiazioni non ionizzanti (NIR= Non Ionizing Radiations),
che comprendono le radiazioni fino alla luce visibile; la radiazione ultravioletta è convenzionalmente catalogata tra le radiazioni non ionizzanti, anche se le componenti situate attorno alla
lunghezza d’onda di 100 nm sono già in grado di innescare il
meccanismo di ionizzazione.
• sterilizzazione di prodotti medicali, sterilizzazione di derrate
alimentari;
• fabbricazione di tubi radiogeni, microscopi elettronici, apparecchi televisivi;
L’esposizione occupazionale a radiazioni ionizzanti esiste in numerosi settori lavorativi:
Ciclo del combustibile nucleare:
• lavorazione del minerale uranifero;
• produzione del combustibile;
• esercizio dei reattori;
• manutenzione dei reattori;
- Lavoratori dell’industria mineraria (miniere di uranio e di
radio, miniere non uranifere)
• ritrattamento del combustibile esausto;
- Terme
Gli effetti delle radiazioni ionizzanti si manifestano soltanto allorché si verifica una cessione di energia al mezzo attraversato.
In particolare la quantità misurata in dosimetria è la dose assorbita, D, definita come il quoziente tra l’energia media ceduta
• radiologia tradizionale;
Pag. 20
Le radiazioni ionizzanti
tutte le energie
1
1
Elettroni e muoni
tutte le energie
1
1
<10 keV
5
10-100 keV
10
È stata suggerita una curva
Neutroni
100 keV - 2 MeV
20
2 - 20 MeV
10
>20 MeV
5
>2 MeV
5
2
tutte
20
20
continua in funzione dell’energia
dei neutroni illustrata in figura 1
Protoni (escluso rinculo)
Alfa, frammenti di
fissione, nuclei pesanti
Tabella 4.1 Fattori di ponderazione delle radiazioni (wR)
• uso di fosfori, vernici fluorescenti, ecc.;
- Voli aerei e spaziali
Applicazioni sanitarie:
ICRP 103: 2007
Fotoni
• medicina nucleare a fini terapeutici.
• produzione di radioisotopi e radiofarmaci.
4.1. Classificazione delle vibrazioni
D. Lgs. 230/ 95
• TC interventistica;
• medicina nucleare diagnostica;
LA
Ricerca scientifica
FATTORE DI
PONDERAZIONE
CONTRIBUTO
TOTALE
ORGANO/ TESSUTO
NUMERO DI TESSUTI
Polmone, Stomaco, Colon, Midollo osseo,
Mammella, Tessuti rimanenti*
6
0,12
0,72
Gonadi
1
0,08
0,08
Tiroide, Esofago, Vescica, Fegato
4
0,04
0,16
Superficie dell’osso, Pelle, Cervello,
Ghiandole salivari
4
0,01
0,04
*I tessuti specificati nei rimanenti (14 in totale, 13 per ciascun sesso) sono: ghiandole surrenali, tessuto extratoracico (ET), cistifellea, cuore, reni, linfonodi, muscolo,
mucosa orale, pancreas, prostata (♂), intestino tenue, milza, timo, utero/cervice (♀)
Tabella 4.2 Fattori di ponderazione dei tessuti (wT) nelle Raccomandazioni 2007
Le radiazioni ionizzanti
Pag. 21
LA
Manuale AIMS
4.3. Danni da radiazioni
• si manifestano in modo casuale tra gli individui dopo anni di
latenza (leucemie, tumori solidi), con assenza di reversibilità;
Gli effetti negativi sull’uomo indotti dalle radiazioni ionizzanti
vengono classificati in:
• il danno è aspecifico;
A. Danni deterministici:
• l’attribuzione eziologica avviene su base probabilistica.
• La frequenza e la gravità variano con la dose;
• Nota: danni genetici stocastici = malattie ereditarie nella progenie
• la relazione dose/effetto è di tipo lineare (sigmoideo) (vedere la figura 4.1);
• si manifestano al superamento di una dose soglia con andamento reversibile (entro certi limiti);
• danno policitico (volume tessuto irradiato);
• si manifestano in tutti gli individui irradiati dopo un breve
periodo di latenza (es.: radiodermite, infertilità, sterilità, cataratta, sindrome acuta da raggi, ecc.) con danno relativamente
specifico.
• danno monocitico;
Distinguiamo, inoltre:
1. EFFETTI SOMATICI: Sono gli effetti che interessano i soli
individui irradiati e quindi le loro manifestazioni si limitano alla
generazione colpita. Possono essere stocastici e non stocastici;
a) Effetti somatici immediati, tutti di tipo non stocastico:
• Cute e annessi: eritema, desquamazione, ulcerazione, epilazione (radiodermite cronica o cute del radiologo) che possono
successivamente andare incontro a cancerizzazione (carcinoma spinocellulare, basalioma, fibrosarcoma);
• Sistema emolinfopoietico: linfopenia, granulocitopenia, piastrinopenia, anemia;
• Apparato gastrointestinale: necrosi cellulare, disepitelizzazione dei villi, ulcerazioni con emorragia e diarrea;
• Linea germinale maschile e femminile: sterilità;
Sindrome Acuta da Radiazioni
Si realizza in caso di esposizione ad una dose > 1 Gy e, con il
crescere della stessa, aumenta di gravità.
I STADIO O PRODROMICO: prime 48 ore
Astenia, apatia, prostrazione, talora vomito (“mal da raggi”),
anche a dosi relativamente basse.
II STADIO O DI LATENZA: fino alla seconda-terza settimana
Regressione dei primi disturbi soggettivi, alterazioni ematologiche progressive.
III STADIO O DELLA MALATTIA MANIFESTA: dalla secondaterza alla sesta-ottava settimana
Oltre a sintomi aspecifici quali: astenia, apatia,
confusione mentale ecc., compaiono quindi i segni
della compromissione dei vari organi e tessuti a seguito
dell’esposizione a dosi crescenti di radiazioni:
Sindrome Midollare: riduzione del numero di elementi
del sangue circolante conseguente all’aplasia midollare
(leucopenia, piastrinopenia, ecc) con possibili gravi
complicanze cliniche quali infezioni ed emorragie.
Sindrome Gastroenterica: vomito, diarrea grave, perdita di
liquidi, disidratazione.
Sindrome Nervosa: febbre, cefalea, perdita di coscienza,
ecc.
IV STADIO O DELLA GUARIGIONE: molti mesi
dopo lo stadio precedente, il soggetto si avvia verso un lento e
graduale recupero.
4.5 Cancerogenesi da Radiazioni Ionizzanti
Le radiazioni ionizzanti sono agenti cancerogeni mutageni
ovvero agenti che causano delle mutazioni o delle alterazioni a
carico del materiale genetico, danneggiando così quell’insieme
codificato di informazioni che è presente in ogni cellula e che
è responsabile dei vari processi biochimici e della trasmissione
dei caratteri ereditari.
Ogni cellula possiede dei meccanismi interni che provvedono
POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO
NEI PRINCIPALI RICERCHE
TIPO DI RADIAZIONE
SITI E TIPI DI TUMORI
EMETTITORI DI α E β PARTICELLE
Popolazione generale (esposizione residenziale), minatori
Polmone
Radio-224 e prodotti di
decadimento
Pazienti
Osso
• Leucemie e tumori solidi di vario tipo e diverso grado di malignità, di tipo stocastico;
Radio-226, radio-228, e prodotti di decadimento
Verniciatori con uso di vernici radioluminescenti
Osso, seni paranasali e processo
mastoideo (solo radio-226)
• Malattie degenerative a livello vascolare e a carico del cristallino (cataratta), di tipo non stocastico;
Torio-232 e prodotti di decadimento
Pazienti
Fegato, dotti extrabiliari,cistifellea,
leucemia (esclusa la Leucemia Linfatica
Cronica)
• Fibrosi cardiaca, Pericarditi, Endocarditi ed Alterazioni ECG;
Plutonio
Lavoratori addetti alla produzione del plutonio
Polmone, Fegato, Osso
• Accorciamento della vita.
Fosforo-32
Pazienti
Leucemia acuta
2. EFFETTI GENETICI: Sono gli effetti che si manifestano nella
progenie e sono solo stocastici. Sono rappresentati dalle aberrazioni cromosomiche e dalle mutazioni genetiche.
Prodotti della fissione, incluso lo Stronzio-90
Popolazione generale, sopravvissuti ad incidenti nucleari
Tumori solidi, leucemia
Radioiodi, incluso Iodio-131
Bambini e adolescenti, sopravvissuti ad incidenti nucleari
Tiroide
Sopravvissuti a esplosioni di bombe atomiche, pazienti;
esposizione in utero (progenie di pazienti e sopravvissuti a
esplosioni di bombe atomiche)
Ghiandole salivari, esofago, stomaco,
colon, polmone, osso, cute, mammella
femminile, vescica, cervello e SNC,
leucemia (Esclusa la LCC), tiroide, rene
(Sopravvissuti a esplosioni di bombe
atomiche e pazienti), siti multipli
(esposizione in utero)
Radiazione solare
Popolazione generale
Cute (carcinoma basocellulare, carcinoma sqaumo-cellulare, melanoma).
Forme precancerose: xeroderma pigmentoso, cheratosi attinica.
Lampade abbronzanti che
emettono UV
Popolazione generale
Cute (melanoma), occhi (melanoma, in
particolare della coroide e del corpo
ciliare)
b) Effetti somatici tardivi:
• Altri apparati (sistema nervoso, endotelio, etc.)
• Polmonite interstiziale e Fibrosi progressiva;
3. EFFETTI TERATOGENI: Si manifestano sul prodotto del concepimento degli individui irradiati e possono essere non stocastici e stocastici in relazione al momento della gravidanza in cui
è avvenuta l’irradiazione.
Figura 4.2 Relazione dose-effetto lineare
B. Danni stocastici:
• la dose, anche molto bassa, non determina la gravità dell’effetto (legge del tutto o nulla), ma determina la probabilità
d’accadimento;
• cautelativamente è esclusa l’esistenza di una dose soglia (relazione dose-effetto lineare) (vedere la figura 4.2);
Pag. 22
Le radiazioni ionizzanti
LA
Radon-222 e prodotti di
decadimento
• Prodotto del concepimento: ritardi di sviluppo, malformazioni,
effetti letali.
Figura 4.1 Relazione dose/effetto è di tipo lineare (sigmoideo)
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4. PSICOLOGICI E SOCIALI: associazione mentale con situazioni incidentali (Chernobyl, Fukushima), incapacità di percezione di una noxa radiogena per mancanza di un organo di
senso specifico.
4.4 Sindromi da Panirradiazione
• Sindromi a sopravvivenza impossibile: D> 5-6 Gy
• Sindromi a sopravvivenza possibile: D= 2-4.5 Gy
• Sindromi a sopravvivenza probabile: D= 1-2 Gy
• Sindromi a sopravvivenza virtualmente sicura: D< 1 Gy
Raggi X o raggi gamma
Tabella 4.3 Radiazione e siti di tumore
Le radiazioni ionizzanti
Pag. 23
LA
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alla riparazione del DNA e che permettono di correggere la
maggior parte delle mutazioni prima che possano arrecare un
qualsiasi tipo di danno all’organismo.
Se le mutazioni colpiscono proprio questi meccanismi, allora il
numero delle mutazioni che può subire il genoma di un individuo aumenta enormemente.
• la classificazione del personale ai fini della radioprotezione;
• la frequenza delle valutazioni di sua competenza;
Le radiazioni ionizzanti appartengono al gruppo 1 IARC, ovvero
sono cancerogeni certi per l’uomo.
Agente
07
Malattia/e
Codice identificativo
I.2. 07 H26.9
6 mSv/anno per esposizione globale
o dose efficace;
1 mSv/anno per esposizione globale
o dose efficace;
Anemia iporigenerativa
I.2. 07 D61.9
45 mSv/anno per il cristallino,
15 mSv/anno per il cristallino,
Piastronopenia
I.2. 07 T66
Leucopenia
I.2. 07 D70
150 mSv/anno per la pelle e le estremità.
50 mSv/anno per la pelle e le estremità.
Pancitopenia
I.2. 07 D69.5
Infertilità temporanea
o permanente maschile
I.2. 07 N46
i.2.07 c00-c80
i.2.07 c82-c96
Tabella 4.4 Malattie professionali da esposizione a radiazioni ionizzanti (D.M.
11 dicembre 2009: malattie per cui è obbligatoria la denuncia)
Lavoratori esposti di Categoria A
Lavoratori che, sulla base degli accertamenti
compiuti dall’esperto qualificato, sono
suscettibili di ricevere, in un anno solare, una
dose superiore a uno dei seguenti valori:
6 mSv/anno per esposizione globale
o dose efficace;
45 mSv/anno per il cristallino;
150 mSv/anno per la pelle e le estremità.
Sorveglianza fisica: individuale
LAVORAZIONI
PERIODO MASSIMO DI INDENNIZZABILITÀ
DALLA CESSAZIONE DEL LAVORO
Lavorazioni che espongono
a radiazioni ionizzanti
1 anno
2 anni
5 anni
Illimitato
Illimitato
5 anni
81) Malattie causate da radiazioni ionizzanti
a) Radiodermite
b) Opacità del cristallino
c) Sindrome emocitopenica
d) Tumori solidi
e) Tumori del sistema emolinfopoietico
f) Altre malattie causate dalla esposizione
professionale a radiazioni ionizzanti
Ogni area di lavoro ove sussista per i lavoratori Ogni area ove sussista per i lavoratori il rischio
il rischio di superamento di uno qualsiasi dei
di superamento di uno qualsiasi dei seguenti
seguenti valori di dose:
valori:
Opacità del cristallino
Tumori solidi
Tumori del sistema emopoietico
MALATTIE
Zona interdetta
I.2. 07 L58
Radiazioni ionizzanti
Radiazioni ionizzanti
Zona sorvegliata
Radiodermite
LISTA I- GRUPPO 6- TUMORI PROFESSIONALI
15
• i provvedimenti necessari al fine di assicurare la sorveglianza
fisica dei lavoratori e della popolazione;
• la valutazione delle dosi ricevute ed impiegate.
Zona controllata
LISTA I- GRUPPO 2- MALATTIE DA AGENTI FISICI
LA
Lavoratori esposti di categoria B
Aree dove la dose a cui i lavoratori
sono esposti potrebbe raggiungere valori
particolarmente elevati e per le quali
sia necessario istituire appropriate
procedure di accesso.
Lavoratori non esposti
Lavoratori non classificati in Categoria A.
Soggetti che, in ragione dell’attività svolta,
sono suscettibili di una esposizione
a radiazioni ionizzanti non superiore a quella
degli individui della popolazione:
Sorveglianza fisica: individuale, può essere
sostituita con quella ambientale
1 mSv/anno per esposizione globale
o dose efficace;
Sorveglianza medica: effettuata dal medico
competente e/o autorizzato
con frequenza annuale.
15 mSv/anno per il cristallino;
50 mSv/anno per la pelle e le estremità.
Sorveglianza medica: effettuata dal medico
autorizzato con frequenza semestrale.
Tab.4.6: Classificazione delle aeree e dei lavoratori
NOTA: Le gestanti non devono svolgere attività in aeree classificate o che comunque espongano il nascituro ad una dose >1mSv durante la gravidanza.
Il limite di dose efficace annuo, per esposizione globale, è il seguente pari a 20
mSv per gli Esposti e a 1 mSv per i non esposti.
Tabella 4.5 Malattie professionali da esposizione a radiazioni ionizzanti (D.M.
9/4/2008: nuove tabelle delle Malattie Professionalizzanti)
4.6. Radioprotezione
Si pone l’obiettivo di:
• Prevenire le forme “morbose” che insorgono in seguito ad
esposizioni a dosi elevate;
• Limitare tumori e malattie ereditarie che possono derivare da
esposizioni a basse dosi.
3. Principio di Limitazione della Dose
La somma delle dosi ricevute e impiegate non deve superare
i limiti prescritti, in accordo con le disposizioni legislative e i
relativi provvedimenti applicativi.
Il conseguimento degli obiettivi della radioprotezione è demadato alle azioni della:
• Sorveglianza fisica: esperto qualificato;
È basata su tre principi:
• Sorveglianza medica: medico autorizzato/competente;
1. Principio di Giustificazione
• Vigilanza: Ispettori tecnici/medici.
I tipi di attività che comportano esposizione alle radiazioni
ionizzanti debbono essere preventivamente giustificati e periodicamente riconsiderati alla luce dei benefici che da essi
derivano.
2. Principio di Ottimizzazione
Le esposizioni alle radiazioni ionizzanti debbono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto
conto dei fattori economici e sociali (Principio ALARA=As Low
As Reasonably Achievable).
Pag. 24
Le radiazioni ionizzanti
La Sorveglianza Fisica e l’Esperto Qualificato (art.77-81 del
D.lgs. 230/1995)
In base alle valutazioni relative all’entità del rischio, l’Esperto
Qualificato indica, con apposita relazione scritta al datore di
lavoro, quanto segue:
• l’individuazione e la classificazione delle aree ove sussista rischio da radiazioni;
Le radiazioni ionizzanti
Pag. 25
LA
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CAPITOLO 5
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ATTIVITÀ LAVORATIVE AL VIDEOTERMINALE
Le attività al videoterminale (VDT) rappresentano un fattore di
rischio molto diffuso negli ambienti di lavoro a causa dell’elevata informatizzazione avvenuta negli ultimi anni in tutti i settori produttivi.
In passato sono state diffuse preoccupazioni per la presenza
di radiazioni nei posti di lavoro con VDT e per i conseguenti
possibili effetti sulla gravidanza (aborti, parti prematuri, malformazioni congenite) e sull’apparato visivo (cataratta).
La revisione di tutti gli studi qualificati sull’argomento non ha
confermato la presenza di tali rischi.
Gli attuali VDT, prima di essere posti in commercio sono già
studiati, in sede di progettazione, tenendo conto delle caratteristiche ergonomiche e di sicurezza anche per quanto attiene
le schermature protettive contro l’emissione di radiazioni ionizzanti ed elettromagnetiche.
Il D.Lgs 81/2008 definisce come Lavoratore addetto al Videoterminale colui che utilizza un’attrezzatura munita di videoterminali, in modo sistematico o abituale, per almeno venti ore
settimanali.
L’attività lavorativa al VDT è responsabile di:
Impegno visivo
Impegno posturale
Impegno mentale
Accomodazione: È la messa a fuoco degli oggetti,
mediante modificazione del raggio di curvatura del
cristallino, a seconda della distanza dall’occhio. Avviene
attraverso la contrazione del muscolo ciliare che permette
al cristallino di diventare più convesso aumentando il potere
diottrico. Decresce con l’età e con il ridursi della luminosità
ed è disturbata da lucentezza dell’oggetto e immagini
riflesse.
Adattamento: Capacità dell’occhio di adattarsi a diverse
luminanze a mezzo di una variazione dell’apertura del foro
pupillare: il passaggio dal chiaro al buio richiede un tempo
di adattamento di circa 20’ - 25’; nel passaggio da buio a
chiaro, invece, si riduce di colpo la sensibilità della retina e
l’adattamento si completa nel giro di 5’-10’. Per rapporti di
luminanza inferiori a 3/1 l’adattamento è istantaneo.
La miosi richiede la contrazione del muscolo sfintere
dell’iride; la midriasi richiede il rilasciamento del muscolo
sfintere dell’iride.
5.1. Impegno visivo al videoterminale
L’impegno visivo al videoterminale viene distino in ravvicinato
(immagini da osservare a distanza inferiore al metro), protratto,
statico (visione per lontano limitata) in base al tipo di attività che
il lavoratore svolge.
Per capire meglio quali siano gli effetti sulla salute dei lavoratori
videoterminalisti, è fondamentale ricordare brevemente quali
sono le funzioni visive.
opportuna le pause prestabilite per tale attività lavorativa. Le
principali cause dell’insorgenza di tali disturbi sono elencate di
seguito:
duce l’irrorazione sanguigna dei muscoli provocando affaticamento della muscolatura interessata e la conseguente comparsa
di sintomi dolorosi o di intorpidimento.
1. Condizioni sfavorevoli di illuminazione (responsabili
principalmente di un sovraccarico della motilità oculare e
dell’adattamento retinico):
Anche per tali disturbi, si può porre rimedio adottando i seguenti accorgimenti:
• Luce diretta proveniente dalle finestre o da fonti artificiali non
adeguatamente schermate;
• Presenza di superfici di colore estremo (bianco o nero).
2. Impegno visivo ravvicinato e protratto (responsabile
principalmente di un sovraccarico dell’accomodazione e
della convergenza):
• Distanza dagli occhi dell’oggetto inferiore ad un metro;
• Oggetto fissato per lungo tempo.
3. Condizioni ambientali sfavorevoli:
Avviene attraverso la contrazione dei muscoli retti mediali.
Non si altera con l’età.
• Condizioni microclimatiche (bassa umidità, elevata velocità
dell’aria).
I sintomi che caratterizzano tale patologia sono reversibili sospendendo l’attività al videoterminale o seguendo in maniera
4. Utilizzo di schermi con caratteri poco nitidi, sfarfallanti
e con contrasti troppo o poco marcati
5. Difetti visivi non corretti o mal corretti; strabismi manifesti o latenti.
È importante correggere adeguatamente tali difetti, anche se
lievi, per evitare un ulteriore sforzo visivo durante il lavoro che
porterebbe ad una loro evoluzione.
I disturbi oculo-visivi, come precedentemente accennato, si possono prevenire seguendo tali indicazioni:
– ai primi sintomi di affaticamento fare piccole pause;
– socchiudere le palpebre per 1/2 minuti;
SINTOMI OCULARI
SINTOMI VISIVI
– distogliere lo sguardo dagli oggetti vicini e rivolgerlo verso
quelli lontani;
Lacrimazione
Disagio/ fotofobia
Cefalea
– seguire con lo sguardo il perimetro del soffitto;
Prurito, bruciore
Visione sfuocata
Astenia
Secchezza
Visione sdoppiata
Nausea
Sensazione di sabbia negli occhi
Dolenzia/fastidio perioculare
Dispepsia
Gli operatori addetti al VDT hanno infatti diritto ad una interruzione del lavoro mediante pausa o cambiamento di attività
solitamente pari a 15 minuti ogni 120 minuti di attività al videoterminale.
Dolore periorbitario o retrobulbare
Alterazioni dell’ammiccamento
Vertigini
Aloni colorati
Obiettività: iperemia congiuntivale,
alterazioni del film lacrimale (riduzione
della stabilità del film o eccessiva
evaporazione dello stesso con
conseguente difforme umidificazione della
cornea e possibili flogosi congiuntivali)
Testa: Deve poter essere leggermente inclinata in avanti in
modo che l’asse visivo sia inclinato mediamente verso il basso
rispetto all’orizzontale.
Tronco: Deve avere una posizione prossima a quella verticale,
con un angolo rispetto all’asse delle cosce di 90°; non deve
essere mai piegato in avanti.
Avambracci: Devono poter essere appoggiati sul piano di lavoro in modo da scaricare il peso degli arti senza interessare le
spalle con movimenti compressori. Tra braccio e avambraccio
dovrebbe essere garantito un angolo di almeno 90°.
Gambe: Devono trovarsi in condizioni di riposo; i piedi devono
appoggiare comodamente sul pavimento inclinato in modo che
l’angolo tra coscia e gamba sia di 90°.
Per poter assicurare una postura idonea allo svolgimento
dell’attività al VDT, è necessario che la postazione di lavoro
sia adeguata (vedere figura 5.1), ovvero dotata di componenti
ergonomiche posizionate in modo corretto.
Un sedile da lavoro ergonomico deve:
• essere di tipo girevole, saldo contro lo slittamento e rovesciamento ovvero dotato di basamento stabile o a cinque punti di
appoggio, ampio almeno quanto il piano del sedile;
• permettere all’utilizzatore una certa libertà di movimento;
• avere una posizione comoda;
• avere il piano e lo schienale regolabili (90-110°) in maniera
indipendente così da assicurare un buon appoggio dei piedi e
sostegno della zona lombare;
• avere comandi di regolazione accessibili in posizione seduta,
maneggevoli;
• avere il piano del sedile e dello schienale con spessa imbottitura semirigida e rivestimento traspirante;
• essere eventualmente provvisto di braccioli.
5.2. Impegno Posturale al Videoterminale
Tensione generale
Pesantezza dei bulbi
Obiettivamente: Riduzione della acuità
e dell’ampiezza visiva, comparsa
o aumento di forie, miopizzazione
transitoria
Tabella 5.1 Astenopia occupazionale
Pag. 26
SINTOMI GENERALI
– evitare di rimanere per lunghi tempi nella medesima posizione;
Di seguito descriviamo la corretta postura da assumere durante
l’attività lal VDT (vedere figura 5.1):
• Presenza di riflessi da superfici lucide;
• Inquinamento dell’aria indoor: fumo, polveri, emissioni da
fotocopiatrici, emissioni di sostanze da rivestimenti ed arredi,
impianti per il condizionamento, spray per la pulizia (aldeidi,
composti organici volatili, ossido di azoto, ozono, polveri e
fibre);
Si tratta di una sindrome causata da fattori e compiti lavorativi
che, in associazione con le caratteristiche oftalmiche del soggetto, favoriscono l’insorgenza e/o la reiterazione di un insieme
di sintomi oculari e/o visivi, prevalentemente soggettivi, che nei
casi più gravi possono anche accompagnarsi a disturbi generali
(vedere tabella 5.1).
– tenere una corretta posizione del corpo;
– alternare il lavoro al VDT con altri lavori.
• Eccesso o insufficienza di illuminazione generale;
Convergenza: Movimento riflesso di adduzione (rotazione
verso l’interno) simultaneo e sincrono dei globi oculari che
fa convergere i due assi visivi sull’oggetto osservato in modo
che l’immagine venga a cadere sulle fovee.
I sintomi più frequentemente riferiti dagli addetti al videoterminale in corso di visita periodica sono ascrivibili ad una condizione definita come Astenopia occupazionale.
LA
Attività lavorative al videoterminale
L’attività al videoterminale può comportare, inoltre, una serie
di disturbi muscolo – scheletrici a carico di collo, spalle, mani,
schiena e braccia.
Tali disturbi sono dovuti a posizioni di lavoro troppo spesso inadeguate per l’errata scelta e disposizione degli arredi e del VDT,
mantenute per tempi prolungati.
Tali posizioni comportano un lavoro muscolare statico che ri-
Figura 5.1: La corretta postura da adottare durante le attività al videoterminale
e la postazione di lavoro
Attività lavorative al videoterminale
Pag. 27
LA
Manuale AIMS
Medicina del lavoro
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Il tavolo di supporto per il VDT deve:
• avere una superficie sufficientemente ampia per disporre materiali necessari e le attrezzature nonché consentire l’appoggio
degli avambracci dell’operatore davanti alla tastiera, nel corso
della digitazione; La larghezza del piano deve essere adeguata
al tipo di lavoro svolto (più ampia per data-entry);
È opportuno sottoporre gli operatori ad un controllo dell’apparato oculo-visivo, prima che inizino a lavorare col VDT. Questo è
importante per evidenziare alterazioni di cui il soggetto sia già
portatore e per correggere adeguatamente queste alterazioni.
− Cheratocono
Il legislatore ha disposto che i successivi controlli avvengano a
periodicità diverse secondo la fascia di età di appartenenza:
− Miopia degenerativa
• essere stabile e di altezza, fissa o regolabile, indicativamente
tra 70 e 80 cm;
• Lavoratore di età inferiore ai 50 anni: Visita e controllo della
funzionalità visiva ogni 5 anni;
• avere uno spazio idoneo per il comodo alloggiamento e la
movimentazione degli arti inferiori e per infilarvi il sedile;
• Lavoratore di età superiore ai 50 anni o con una idoneità con
prescrizioni o limitazioni: Visita e controllo della funzionalità visiva ogni 2 anni
• avere una profondità tale da assicurare una corretta distanza
visiva dallo schermo avere il colore della superficie chiaro possibilmente diverso dal bianco, ed in ogni caso non riflettente;
Al di là dei controlli periodici, ogni lavoratore può chiedere di
essere sottoposto ad accertamenti sanitari qualora compaiano
disturbi riferibili al lavoro.
Lo spazio sotto il piano di lavoro:
• in profondità: deve consentire l’alloggiamento delle gambe
semidistese;
• in larghezza: deve consentire al sedile di infilarsi; è consigliato
un basso spessore del piano di tavolo.
Lo schermo deve:
• avere caratteri definiti e leggibili;
• produrre immagini stabili esenti da sfarfallamento;
• essere regolabile per contrasto e luminosità;
• essere orientabile e inclinabile nello spazio per le esigenze
dell’operatore;
• essere preferibilmente posto su supporto autonomo regolabile
purché solido e stabile, ad una distanza visiva di circa 50-70
cm, con margine superiore a livello dell’occhio dell’utilizzatore
e perpendicolarmente alla fonte di luce.
Altre attrezzature ed accessori
La lampada da tavolo: utile per soddisfare esigenze diversificate di illuminazione; deve essere schermata e non provocare
riflessi.
il leggio portadocumenti: utile nelle operazioni di inserimento
dati e battitura testi; deve essere orientabile, regolabile in altezza e stabile;
la stampante: poco rumorosa per non disturbare l’operatore.
possibilmente, deve essere collocata su un supporto indipendente, per limitare le oscillazioni del posto di lavoro;
Figura 5.2: Finestre, illuminazione artificiale e pareti.
l’illuminazione artificiale deve essere schermata, in buono
stato di manutenzione, adeguatamente collocata, modulabile,
con un buon grado di uniformità e con luce neutra;
CAPITOLO 6
le pareti sono tinteggiate in colore chiaro non bianco e non
riflettenti.
Nell’ambito della tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro vigono divieti e possibilità di controllo relativi ad
abitudini voluttuarie dei lavoratori che possano determinare un
rischio infortunistico per il lavoratore stesso o terzi.
5.3. Impegno Mentale al Videoterminale
− Uveite
− Retinopatie evolutive
− Gravi patologie del nervo ottico
− Paralisi neurogene e miogene causa di alterazione della funzione binoculare
I lavoratori che presentino un visus nell’occhio migliore inferiore
a 2/10 con la migliore correzione, vengono giudicati non idonei
permanentemente all’attività al VDT, in quanto tale visus non
permette una confortevole e prolungata visione per vicino equivalente al 6°-7° carattere DW (Linee guida SIMLII).
>4,0-5,0 g/L: coma, ipotermia, ipoventilazione, ipotensione
arteriosa, anestesia, potenzialmente fatale.
Dipendenza alcolica: quadro clinico caratterizzato dai seguenti
elementi:
I fattori di rischio organizzativi legati ad una attività al videoterminale, comuni a numerose attività lavorative, sono:
• Carico e ritmo di lavoro;
• Scarso controllo dei processi di lavoro;
• Elevati livelli di difficoltà operativa;
• Monotonia e scarsezza di contenuti;
6.1. Consumo di Alcol ed Effetti biologici
Nonostante non sia incluso nell’elenco delle sostanze stupefacenti e psicotrope del Ministero della Salute, l’alcol è indubbiamente una sostanza psicoattiva, determinando, in funzione
delle quantità e delle modalità di assunzione, quadri di intossicazione acuta o di dipendenza.
• Insoddisfacente supervisione;
• Rapporti conflittuali con colleghi o superiori;
la tastiera: autonoma, mobile e inclinabile, lontana dal bordo
del piano di lavoro di 15 cm; di ridotto spessore, con i caratteri
leggibili e chiari; di superficie opaca chiara ma non bianca, onde
evitare i riflessi; con caratteristiche dei tasti che ne agevolino
l’uso;
I disturbi che possono manifestarsi sono di tipo psicologico (tensione ed irritabilità, ansia/depressione) e psicosomatico (mal di
testa, astenia, insonnia, difficoltà digestive).
Pag. 28
− Cataratta
CONSUMO DI ALCOL E DROGHE
E ATTIVITÀ LAVORATIVA
l’illuminazione generale deve essere sufficientemente contenuta, ma non insufficiente e con un contrasto tra schermo ed
ambiente consono alle caratteristiche del lavoro ed alle esigenze
visive dell’utilizzatore;
• Rumori disturbanti
il poggiapiedi: messo a disposizione, se richiesto, serve a garantire l’appoggio dei piedi. Deve essere mobile, inclinato, antisdrucciolo; meglio se regolabile in altezza; può essere utilizzato
per rendere più comoda la posizione di lavoro. Le dimensioni
adeguate sono larghezza 45 cm, profondità 35 cm ed inclinazione di 10-20°;
− Glaucoma
le finestre devono essere munite di un opportuno dispositivo di
copertura regolabile per attenuare all’occorrenza la luce diurna
(es.: “veneziane”);
il supporto porta-monitor: regolabile e stabile;
il mouse: deve garantire un’impugnatura ergonomica ed essere
“manovrato” avendo cura di poggiare l’avambraccio al piano
di lavoro;
Richiedono una sorveglianza sanitaria ravvicinata, i lavoratori
affetti dalle seguenti patologie:
LA
All’insorgenza di questi disturbi possono contribuire anche fattori indipendenti dal lavoro: comuni preoccupazioni legate alla
vita familiare e sociale.
5.4. La Sorveglianza Sanitaria per gli addetti
al videoterminale
Sono obbligatoriamente soggetti alla Sorveglianza Sanitaria coloro che lavorano al computer almeno 20 ore medie alla settimana.
Attività lavorative al videoterminale
Intossicazione acuta (o abuso alcolico): si caratterizza per
l’insorgenza di ebbrezza alcolica, dopo l’assunzione di alcol,
con effetti progressivi sul sistema nervoso dipendenti dal tasso
alcolemico:
0,2-0,4 g/L: lieve euforia, loquacità, lieve incordinamento motorio ed eventuale moderata riduzione della capacità di giudizio e dell’attenzione;
0,5-0,8 g/L: aggravamento dell’incordinamento motorio, riduzione della capacità percettiva, ulteriore riduzione della capacità di giudizio;
− desiderio compulsivo ed impellente di consumo (craving);
− perdita di controllo con evidente compromissione della capacità di dosare il consumo;
− tolleranza progressiva verso gli effetti acuti;
− interruzione/riduzione di attività sociali, lavorative, ricreative;
− uso continuativo di alcol nonostante la consapevolezza degli
effetti e delle conseguenze secondarie al consumo continuativo;
− crisi di astinenza, di lieve o grave entità. Le prime caratterizzate da manifestazioni cliniche a carico del sistema cardiovascolare (tachicardia e ipertensione arteriosa); del sistema
nervoso (sudorazione, febbre, tremori, deterioramento cognitivo, insonnia) con turbe comportamentali (irritabilità e
psico-motoria); del sistema gastroenterico (nausea e vomito,
anoressia, diarrea). La sindrome da astinenza grave è caratterizzata da un aggravamento dei segni clinici descritti, in particolare a carico del sistema nervoso, evidenziando un sempre
più grave disorientamento temporo-spaziale, obnubilamento
del sensorio, allucinazioni e crisi epilettiche.
0,8-1,0 g/L: ritardo evidente nei tempi di reazione;
1,0-2,0 g/L: instabilità emotiva, alterazione della memoria,
atassia (incordinamento motorio), disartria;
2,0-4,0 g/L: confusione mentale, disorientamento, apatia,
marcate alterazioni percettive, midriasi, vomito, incontinenza,
incapacità di mantenere la stazione eretta;
Abuso alcolico:
− consumo ricorrente determinante effetti negativi in ambito
lavorativo, scolastico o nelle attività quotidiane;
− consumo in attività/situazioni rischiose;
Consumo di alcool e droghe e attività lavorativa
Pag. 29
LA
Manuale AIMS
− problematiche legali alcol-correlate (ritiro della patente/porto
d’armi);
• attività di produzione, confezionamento, detenzione, trasporto e vendita di esplosivi;
− uso continuativo di alcol nonostante la consapevolezza degli
effetti e delle conseguenze secondarie al consumo continuativo.
• lavoratori addetti ai comparti della edilizia e delle costruzioni
e tutte le mansioni che prevedono attività in quota, oltre i due
metri di altezza;
L’assunzione cronica di alcol determina disturbi in molteplici in
molteplici apparati, che possiamo così riassumere:
• attività di addetti a forni di fusione, manutenzione impianti
nucleari, sostanze potenzialmente esplosive e infiammabili
(settore degli idrocarburi);
Sistema Nervoso Centrale: deficit cognitivi, demenza, epilessia, atrofia cerebellare, Sindromi di Wernicke e Korsakoff.
Sistema Nervoso Periferico: neuropatia periferica.
Apparato cardiovascolare: ipertensione, aritmie, miocardiopatia alcolica
Apparato ematopoietico: anemia megaloblastica, alterazioni di leucociti e piastrine.
Apparato digerente: esofagite, gastrite, dispepsia, sindrome
di Mallory-Weiss, ulcera gastrica e duodenale, epatite alcolica,
steatosi epatica, cirrosi, malassorbimento, pancreatite.
Apparato endocrino: tumefazione parotidea bilaterale, facies cushingoide, ginecomastia.
Apparato riproduttivo: amenorrea, infertilità e poliabortività
spontanea (donne), impotenza, sterilità (uomini).
Apparato locomotore: osteoporosi.
Neoplasie: la IARC assegna l’alcol al Gruppo 1, ovvero alle sostanze per cui vi è sufficiente evidenza di cancerogenicità, con
evidenze di correlazione per l’insorgenza di tumori a carico di
esofago, fegato, faringe, laringe e cavo orale.
6.2. Verifica
La Normativa definisce con precisione le attività lavorative caratterizzate da elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per
la sicurezza, l’incolumità o la salute dei terzi, per le quali è fatto
divieto di assunzione e somministrazione di alcolici (Provvedimento del 16.03.06 della “Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni e le Province autonome):
• attività per cui è necessario un certificato di abilitazione per
l’espletamento di lavori pericolosi (es. impiego di gas tossici;
fabbricazione e uso di fuochi artificiali; manutenzione degli
ascensori…);
• addetti al controllo dei processi produttivi e alla sorveglianza
dei sistemi di sicurezza negli impianti a rischio di incidenti rilevanti;
• sovrintendenza ai lavori svolti in ambienti confinati con eventuale presenza di gas, vapori, polveri, tossici, infiammabili e/o
esplosivi;
• mansioni sanitarie in strutture pubbliche e private in qualità
di medico specialista in anestesia e rianimazione; chirurgo;
medico ed infermiere di bordo; medico comunque preposto
ad attività diagnostico-terapeutica di tipo invasivo; infermiere;
ostetrica; caposala e ferrista;
• attività di assistenza all’infanzia e di insegnamento in scuole
pubbliche o private;
• mansioni comportanti l’obbligo della dotazione del porto
d’armi;
• attività di trasporto di persone o merci su strada, rotaia, per
mare o via aerea;
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• qualsiasi mansione in cava o miniera.
La normativa, pur non specificando protocolli o metodologie da
seguire, stabilisce che il medico competente debba effettuare
dei “controlli alcolimetrici”, dai quali non deve risultare un’alcolemia superiore a 0,0 g/dL. L’eventuale positività del lavoratore al test determinerà il suo allontanamento dalla mansione
a rischio.
Verifica assenza condizione di alcol-dipendenza
Nell’ambito della sorveglianza sanitaria, il D.Lgs 81/08 specifica
la necessità di sottoporre a visita i lavoratori per la verifica di
assenza della condizione di alcol-dipendenza.
La diagnosi di alcoldipendenza è di competenza dei Centri di
Alcologia, cui il Medico Competente invierà i lavoratori in caso
di sospetto diagnostico, basato su un ventaglio di strumenti
diagnostici: anamnesi, questionari, esame obiettivo ed esami
di laboratorio.
- Anamnesi fisiologica: quantità di U.A. consumate al giorno/
settimana; periodi di astinenza; occasioni e modalità dell’assunzione alcolica (beve al mattino?); tipologia di alcolici; epoca di
inizio del consumo di bevande alcoliche.
- Anamnesi patologica: segni o sintomi di patologie croniche
scatenate o aggravate dall’alcol. Referti di esami strumentali
portati in visione: ecografia addome (steatosi epatica); EGDS
(esofagite da reflusso, esofagite erosiva metaplasia, gastrite o
duodenite erosiva, displasia cistica del duodeno, iperemia della
mucosa); ECG (extrasistoli, tachicardia, blocchi di branca, allungamento QT); ecocardiogramma (dilatazione Ventricolo sn,
ipertrofia concentrica Ventricolo sn); colonscopia (polipo con
displasia).
- Anamnesi farmacologica: interazioni alcol-farmaci cardiovascolari, psicoattivi, antibiotici e antidiabetici.
- Anamnesi clinico-tossicologica: problematiche lavorative/familiari/relazionali; incidenti lavorativi o extra-lavorativi; disturbi di
attenzione/memoria/umore; sintomatologia ansioso-depressiva;
irritabilità; impulsività; insonnia; abuso di altre sostanze psicoattive; pregressi trattamenti.
- Questionari/test standardizzati: Alcohol Use Disorders Identification Test breve (AUDIT-C) e CAGE TEST (vedere tabella 6.1).
- Segni evidenti durante il colloquio anamnestico: obesità, malnutrizione, deperimento; iperemia congiuntivale o congiuntiva
acquosa; arco senile (bordo opaco corneale); bruciature di sigaretta tra le dita; segni di contusioni, ecchimosi, escoriazioni
recenti; teleangectasie; eritema al viso; acne rosacea; edema
sottocutaneo; alitosi etilica.
- Segni rilevabili nel corso dell’esame obiettivo: ipertensione
arteriosa; epatomegalia; segni di cirrosi epatica (epato-splenomegalia, spider nevus); segni o sintomi suggestivi di pancreatite
acuta o cronica; sintomi di gastrite ed esofagite alcolica; alvo
diarroico.
Consumo di alcool e droghe e attività lavorativa
AUDIT-C
LA
CAGE TEST
Con quale frequenza consuma bevande alcoliche?
(0 pt) mai
(1 pt) meno di 1 volta / 1 volta al mese
(2 pt) 2-4 volte al mese
(3 pt) 2-3 volte a settimana
(4 pt) 4 o più volte a settimana
Ha mai sentito la necessità di ridurre (Cut down) il bere?
(si)
(no)
Quanti bicchieri standard di bevande alcoliche consuma in
media al giorno?
(0 pt) 1 o 2
(1 pt) 3 o 4
(2 pt) 5 o 6
(3 pt) 7 o 9
(4 pt) 10 o più
È mai stato infastidito (Annoyed) da critiche sul suo modo di
bere?
(si)
(no)
Con quale frequenza le è capitato di bere sei o più bicchieri di
bevande alcoliche in un’unica occasione?
(0 pt) mai
(1 pt) meno di 1 volta / 1 volta al mese
(2 pt) 2-4 volte al mese
(3 pt) 2-3 volte a settimana
(4 pt) 4 o più volte a settimana
Ha mai provato disagio o senso di colpa (Guilty) per il suo
modo di bere?
(si)
(no)
Ha mai bevuto alcolici appena alzato (Eye opener)?
(si)
(no)
Una risposta positiva =
sospetto negli adolescenti, negativo negli adulti
Punteggio da 0 a 4 per gli uomini = negativo
Punteggio da 0 a 3 per le donne = negativo
Punteggio ≥ 5 per gli uomini = consumo a rischio
Punteggio ≥ 4 per le donne = consumo a rischio
Due risposte positive =
alta probabilità di abuso o dipendenza da alcol
Tre risposte positive = certezza
Tabella 6.1 AUDIT-C e CAGE Test a confronto
INDICATORE
MATRICE
BIOLOGICA
V.N.
SENSIBILITÀ
SPECIFICITÀ
TEMPO DI
RILEVABILITÀ
Etanolo
Sangue, sudore,
saliva, aria espirata
< 0,1 g/L
100
95-100
8-10 ore
5-idrossitriptofano
acido5idrossiindolacetico
Urina
20 pmol/nmol
60-80
90-95
20-25 ore
Etilglucuronide
Sangue
Urina
cheratina
0
Alta
Alta
25 ore
90 ore
3-6 mesi
MCV
Sangue
< 100fl
50-70
60-70
1-3 mesi
AST
Sangue
< 18 U/L
30-50
60
1-3 mesi
ALT
Sangue
< 22 U/L
20-45
65
1-4 settimane
Gamma-GT
Sangue
< 28 U/L
60-70
70
2-5 settimane
60-90
>90
2 settimane
CDT
(CarbohydrateDeficient Transferrin
o transferrina
desialata)
< 2.6 % (HPLC)
Sangue
< 1.7 %
(elettroforesi
capillare)
Tabella 6.2 Marcatori bioumurali di abuso etilico
Consumo di alcool e droghe e attività lavorativa
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LA
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- Segni rilevabili all’esame obiettivo neurologico: segni iniziali
di neuropatia periferica (ridotta sensibilità tattile, pallestesica,
alterazione dei ROT, parestesie, tremori posturali agli arti superiori e lingua); segni di iniziali disturbi cognitivi o psichiatrici
(disattenzione, confusione, amnesie, irritabilità, insonnia, ansia,
deflessione del tono dell’umore).
- Marcatori bioumorali di abuso etilico
6.3. Procedure accertative per il consumo
di droga in ambito lavorativo
Il Provvedimento della Conferenza Unificata Stato-Regioni del
30.10.07, analogamente alla normativa relativa agli alcolici,
specifica le mansioni, individua le mansioni che comportano
rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute proprie e di terzi,
in riferimento alla presenza di una condizione di tossicodipendenza e, come precisato nel nell’Accordo Stato-Regioni del
18.09.08, anche in merito all’assunzione sporadica di sostanze
stupefacenti.
Le mansioni indicate dalla normativa sono relative ad attività
per cui è richiesto un certificato di abilitazione per l’esecuzione
di lavori pericolosi e inerenti ad attività di trasporto di persone
e merci, su strada, rotabili, per via aerea o marittima. Rispetto a
quanto indicato nell’elenco delle mansioni per cui è fatto divieto
di assunzione di alcolici, non sono presenti le attività sanitarie e
di insegnamento, nonché quelle a contatto con l’infanzia o nel
settore dell’edilizia.
La normativa, differentemente a quanto concerne la problematica dell’alcol sul luogo di lavoro, specifica le procedure per
lo screening e la diagnosi di un quadro di tossicodipendenza,
distinguendo accertamenti di I e II livello (vedere la tabella 6.3
alla pagina seguente).
Il datore di lavoro (DL) ha l’obbligo di comunicare al medico
competente (MC) e al Responsabile per la Sicurezza dei Lavoratori (RLS), l’elenco degli addetti alle mansioni a rischio da
sottoporre agli accertamenti, aggiornandolo periodicamente in
merito a nuove assunzioni o cessazioni del rapporto di lavoro.
ll MC entro, 30 giorni dal ricevimento dei nominativi, comunica
al DDL il la data in cui effettuerà gli accertamenti e questi comunicherà a sua volta data e luogo degli accertamenti ai lavoratori,
con preavviso non superiore a un giorno.
Nel caso in cui il lavoratore non si presenti a visita senza valido motivo, sarà sospeso cautelativamente dalla mansione e
riconvocato entro 10 giorni e sottoposto, senza preavviso, a 3
controlli tossicologici nei 30 giorni successivi.
Nel caso in cui il lavoratore non si presenti a visita per un valido
e documentato motivo, non verrà sospeso dalla mansione, ma
sarà anch’esso riconvocato entro 10 giorni e sottoposto, senza
preavviso, a 3 controlli tossicologici nei 30 giorni successivi.
Procedure accertative di I livello:
Gli accertamenti eseguiti da parte del medico competente sono
distinti in:
• Accertamento pre-affidamento alla mansione: Il medico competente è tenuto a sottoporre il lavoratore alle procedure di
verifica per l’accertamento dell’idoneità alla mansione a rischio
prima che sia assegnato alla stessa, ovvero in corso di visita medica preventiva (non preventiva in fase pre-assuntiva).
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• Accertamento periodico: il lavoratore deve essere sottoposto
alla verifica periodica, generalmente con cadenza annuale, di
assenza di controindicazioni allo svolgimento della mansione.
• Accertamento per ragionevole dubbio: il datore di lavoro,
qualora vi siano elementi che suggeriscano l’assunzione di
stupefacenti da parte di un lavoratore, che svolga una delle
mansioni summenzionate, è tenuto a segnalarlo al MC, che lo
sottoporrà agli opportuni accertamenti, nel caso in cui verificasse la fondatezza dei sospetti del datore di lavoro.
• Accertamento post-incidente: in caso di incidenti sul lavoro
con veicoli o mezzi a motore, il MC è tenuto a sottoporre a
visita d’idoneità il lavoratore coinvolto, al fine di escludere l’eventuale assunzione di sostanze psicotrope.
• Accertamento di follow-up: monitoraggio cautelativo del
lavoratore che, a seguito di accertamenti di II livello e/o di
programmi riabilitativi-terapeutici, deve essere controllato mensilmente per almeno sei mesi, prima della ricollocazione alla
mansione a rischio.
• Accertamento alla ripresa dell’attività lavorativa, a seguito di
sospensione dovuta a precedente esito positivo.
L’accertamento svolto dal MC si articola in 3 fasi:
1 - Indagine anamnestica: eventuali antecedenti anamnestici di
trattamenti per tossicodipendenza; infortuni lavorativi ed extralavorativi; ritiri della patente di guida/porto d’armi a seguito di
accertamenti medico-legali.
2 - Esame obiettivo: segni di assunzione abituale o in atto di sostanze stupefacenti (sonnolenza, apatia, miosi o irrequietezza,
tremori, sudorazione, midriasi); segni di lesioni da agoparenterali; alterazioni della mucosa orale o nasale.
3 - Accertamenti tossicologici-clinici di I livello: è l’insieme dei
test di screening eseguiti con tecniche immunochimiche rapide
su un campione urinario, per la ricerca di metaboliti di sostanze
psicoattive, specificate nel Provvedimento della Conferenza
Unificata Stato-Regioni del 30.10.07, i cui limiti di rilevabilità
si riportano di seguito (vedere la tabella 6.3 alla pagina seguente).
Il MC, dopo aver effettuato la visita medica, provvede a:
- Raccolta del campione di urina, nel rispetto della dignità della
persona e della catena di custodia, in contenitori monouso dotati di tappo con chiusura ermetica anti-violazione o con sigillo
non rinnovabile.
- Controllo del rispetto dei criteri d’idoneità del campione urinario: quantità >= 60 mL; creatinuria > 20 mg/dL; colore, aspetto,
T 32-38°C, peso specifico > 1003, pH fra 4-9, nitriti < 500
mg/L. Nel caso in cui il campione non fosse idoneo, va scartato
e il lavoratore riconvocato.
- Suddivisione, in presenza del lavoratore, in tre contenitori A
(per il test di screening), B (per l’analisi di conferma) e C (conservato in frigo a -20°C per l’eventuale controanalisi), ciascuno
dei quali avrà estremi del lavoratore e del MC, data e ora del
prelievo, firme sull’etichetta del prelevatore e del lavoratore.
- Esecuzione del test rapido di screening (stampa dei risultati
ottenuti allegati al verbale di prelievo).
- Compilazione del verbale di prelievo in triplice copia (per lavoratore, MC, all’interno della borsa termica da inviare, in caso di
positività, in laboratorio).
Consumo di alcool e droghe e attività lavorativa
Tabella 6.3 Iter accertativo per il consumo di Droghe.
Consumo di alcool e droghe e attività lavorativa
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LA
Manuale AIMS
SOSTANZA
CUT OFF (ng-mL) TEST DI
SCREENING
CUT OFF (ng-mL) TEST DI
CONFERMA
Oppiacei (morfina, codeina, 6-acetilmorfina)
300
100
Cocaina
300
100
Cannabinoidi
50
15
Anfetamine ed analoghi
500
100
Metanfetamine ed analoghi
500
250
Metadone
300
100
Il MC può ricorrere, sotto la sua diretta responsabilità e formale
delega, ad altro personale sanitario per l’esecuzione della raccolta a vista del campione urinario, e le operazioni summenzionate o, come terza opzione, indirizzare i lavoratori alla struttura
pubblica o laboratoristica privata accreditata per l’esecuzione
degli accertamenti di I livello.
Procedure accertative di II livello
In caso di negatività ai test di screening il medico competente
giudicherà il lavoratore “idoneo alla mansione”, inviando comunicazione scritta al DDL e al lavoratore, e provvedendo allo
smaltimento del campione urinario.
In caso di negatività, il lavoratore sarà sottoposto a un monitoraggio cautelativo per 12 mesi e successivamente inviato al
MC, il quale effettuerà un accertamento alla ripresa dell’attività
lavorativa, esonerando definitivamente il lavoratore in caso di
positività o certificando la possibilità di riprendere la mansione
a rischio.
In caso di positività ai test di conferma, il MC invierà al DDL comunicazione scritta del giudizio di “temporanea inidoneità alla
mansione”, inviando il lavoratore agli accertamenti di II livello
della struttura sanitaria competente (SERT) in base alle modalità
adottate dell’ASL di riferimento.
CAPITOLO 7
LAVORO IN AGRICOLTURA
L’agricoltura è un settore produttivo rappresentato da una vastità di cicli di lavoro e di mansioni che comportano l’esposizione
del lavoratore a numerosi rischi per la salute e per la sicurezza.
Dati INAIL mostrano che nell’anno 2016 si sono verificati oltre
35.000 infortuni in agricoltura (vedere la figura 7.1), di cui
oltre 100 mortali, e sono state registrate 12.565 denunce di
malattie professionali (prevalentemente malattie osteo-articolari
e muscolo-tendinee, ipoacusie da rumore e tumori), numero
ben più alto di quello ottenuto dai dati del 2012.
Ad oggi una larga parte della popolazione agricola è esclusa
dall’obbligo giuridico di sorveglianza sanitaria in quanto lavoratore autonomo, coltivatore diretto e/o collaboratore familiare.
naturali, consistenza, forte pendenza, presenza di dirupi e burroni) nonché alla coesistenza di condizioni sfavorevoli (ghiaccio, neve, suolo eccessivamente bagnato, fangoso e scivoloso,
soprattutto in zone accidentate) che possono provocare da soli
o in combinazione tra loro, infortuni a seguito di cadute, scivolamenti ed incidenti con mezzi agricoli. I luoghi di lavoro caratteristici dell’ambito agricolo e agro-zootecnico (stalle, concimaie,
cantine, etc.) devono rispondere a requisiti specifici prefissati
dalla legge.
7.2. Rischio da movimentazione manuale
dei carichi
Allo stato attuale, infatti, la sorveglianza è prevista per:
Tabella 6.4 Limiti di rilevabilità delle sostanze psicoattive nei test di screening
e di conferma.
In caso di positività ai test di screening, il MC invierà ad un laboratorio accreditato i contenitori B e C per l’esecuzione delle analisi di conferma, comunicando gli esiti dei test di conferma entro
10 giorni lavorative conservando il campione C per le eventuali
controanalisi, in caso di positività.
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Il SERT sottoporrà il lavoratore a visita medica e psico-sociale
e a indagini chimico-tossicologiche su urine e/o capelli (o altra
matrice pilifera) con un adeguato periodo di monitoraggio, per
l’eventuale riscontro di un quadro di tossico-dipendenza.
In caso di un quadro di dipendenza, il lavoratore sarà indirizzato
a un processo di cura e riabilitazione presso il SERT. In caso di
remissione completa sarà sottoposto a un monitoraggio cautelativo per 12 mesi e poi inviato al medico competente, per
l’esecuzione degli accertamenti alla ripresa.
In caso di negatività alle controanalisi sul campione C, il lavoratore fornirà al MC copia del referto per la revisione del giudizio
di inidoneità e alla struttura sanitaria competente, per la sospensione delle procedure accertative di II livello.
• Lavoratori a tempo indeterminato o determinato, esposti a
rischio in cui vi è obbligo di legge: sottoposti ad accertamenti
sanitari con periodicità stabilita dal medico competente in relazione ai livelli di esposizione;
• Lavoratori a tempo determinato/stagionale rientranti nel decreto di semplificazione (D. Lgs. 81/08 art.3, comma 13) ovvero con attività stagionale nel limite delle 50 giornate l’anno
nella stessa azienda, esposti a rischio per cui vi è obbligo di
legge: sottoposti ad un programma di sorveglianza sanitaria
“semplificata” con validità biennale.
Data la molteplicità di condizioni e fattori che possono determinare un rischio per la sicurezza e/o la salute dei lavoratori è opportuno procedere ad un’attenta ed approfondita analisi delle
singole mansioni e del relativo rischio occupazionale.
7.1. Rischio connesso ai luoghi di lavoro
Vanno necessariamente valutati tutti i rischi legati a carenze
strutturali (ad esempio altezze e cubature inadeguate), alla viabilità interna o esterna (vie di circolazione e passaggi non ben
delimitati o non adatti alla tipologia di mezzi che devono attraversarle), alle condizioni del suolo e dei terreni scoperti (asperità
MODALITÀ
DI ACCADIMENTO
In occasione di lavoro
Con mezzo di trasporto
Senza mezzo di trasporto
In itinere
Con mezzo di trasporto
Senza mezzo di trasporto
TOTALE
Nel settore agricolo, in tutte le tipologie colturali, sono numerose le operazioni che espongono a questo rischio, per attività di
sollevamento, trasporto, traino o spinta di carichi, anche molto
pesanti.
In agricoltura si effettuano infatti operazioni quali mondatura,
raccolta, cernita, lavaggio, confezionamento dei prodotti, come
anche lavori di potatura, tosatura, mungitura, sessatura del pollame, macellazione, lavorazioni delle carni, operazioni di taglio
manuale (con coltelli, forbici, altri taglienti), oppure operazioni
che comportano l’uso di martello a mazza (per almeno 1/3 del
turno di lavoro) o l’uso di badile (per almeno 1/3 del turno di
lavoro).
Tali lavorazioni comportano un rischio di sovraccarico bio-meccanico; nello specifico:
• attività che comportano movimenti ripetitivi dell’arto superiore e uso prolungato ed intenso di attrezzi (falciatura a
mano, potatura, legatura delle viti, raccolta manuale e cernita
della frutta e conduzione di trattori) possono determinare patologie quali spondilo-discoartrosi con lombosciatalgia, tendiniti della spalla, del gomito e/o della mano, cisti tendinee del
polso ed alterazioni neuro-muscolari dell’arto superiore.
ANNO DI ACCADIMENTO
2012
2013
2014
2015
2016
41.693
38.969
37.851
36.684
34.814
598
603
521
570
557
41.095
38.366
37.330
36.114
34.257
1.227
1.366
1.354
1.348
1.369
1.026
1.182
1.139
1.130
1.164
201
184
215
218
205
42.920
40.335
39.205
38.032
36.183
Figura 7.1 Infortuni Denunciati in Agricoltura (Dati INAIL 2017).
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Consumo di alcool e droghe e attività lavorativa
Lavoro in agricoltura
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LA
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• attività come quelle di raccolta della frutta, potatura, operazioni sulle piante espongono il lavoratore ad atteggiamenti
posturali in grado di determinare, con il passare del tempo,
condizioni quali patologie infiammatorie dei tendini, dei muscoli e delle articolazioni, edemi e varici degli arti inferiori, dolori muscolari e articolari, parestesie degli arti inferiori.
• attività che comportano il sollevamento manuale di carichi
quali raccolta di prodotti, trasporto di cassette piene da un
punto all’altro del campo, lavori in magazzino, trasporto di
attrezzature e di sacchi di concime possono determinare nel
lavoratore l’insorgenza di lombalgia acuta, discopatie, contratture paravertebrali, artropatie di spalle e ginocchia.
7.3. Rischio da esposizione ad agenti fisici
L’utilizzo in ambito agricolo di macchine ed attrezzature a motore determina l’esposizione a due importanti fattori di rischio
fisico: rumore e vibrazioni.
Tra le attrezzature fonti possibili di vibrazioni in agricoltura per
il sistema mano-braccio vi sono: motoseghe (5-9 m/sec2), decespugliatori (2-10 m/sec2), motocoltivatori (3-9 m/sec2), motofalciatrici (17-22 m/sec2).
L’utilizzo di tali strumentazioni potrebbe determinare l’insorgenza di disturbi vascolari (sdr. di Raynaud secondaria), osteoarticolari, neurologici (neuropatie sensitive) o muscolari.
Tra le lavorazioni che possono, invece, esporre il lavoratore a
vibrazioni al corpo intero vi sono traino e aratura con mezzi
gommati (1,2 m/sec2), estirpatura e trebbiatura (0,5 m/sec2).
Tale esposizione potrebbe determinare alterazioni del rachide
(artosi, discopatie) e patologie degli organi interni (cardiopatie,
epatopatie, ipertensione arteriosa).
La “Direttiva Macchine” impone ai costruttori di utensili portatili e di macchine di dichiarare i valori di vibrazioni a cui sono
esposti gli operatori.
Altri due agenti fisici che vanno tenuti in considerazione, però,
sono il microclima e l’esposizione a radiazioni ultraviolette
(in modo particolare UVB e UVC).
Nel settore agricolo, il tipo di lavoro svolto, prevalentemente
all’aperto, espone gli operatori a condizioni climatiche ambientali con ventilazione, umidità e temperature spesso sfavorevoli,
influenzate dalla latitudine, dalle stagioni, dalle condizioni atmosferiche.
L’esposizione prolungata a temperature elevate ed elevata umidità può scatenare condizioni quali:
• sincope da calore: pallore, perdita di coscienza, stordimento,
vertigini, ipotensione
• squilibri elettrolitici: sete intensa, polso frequente
• iperpiressia: febbre elevata, agitazione, delirio
• colpo di calore: convulsioni epilettiformi, coma, morte
L’esposizione prolungata a temperature basse può invece determinare:
• ipotermia
• dolore alle estremità
• brividi di forte intensità
In caso di esposizione eccessiva ai raggi solari possono comparire danni cutanei acuti quali eritema e ustione o danni oculari
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tipo fotocongiuntivite o fotocheratite; i danni cronici comprendono la possibile insorgenza di lesioni precancerosi (cheratosi
attinica) e di tumori cutanei (melanomi e carcinomi cutanei non
melanocitici) e alterazioni oculari quali pterigio, cataratta.
7.4. Rischio da esposizione ad agenti chimici
L’impiego di sostanze pericolose comporta per i lavoratori effetti
che dipendono sia dalla tipologia di sostanza utilizzata, sia dalle
specifiche condizioni di utilizzo e di esposizione che si realizzano.
Le attività zootecniche comportano l’esposizione dei lavoratori
a diversi agenti chimici quali:
• Prodotti e sostanze sintetiche: concimi, fertilizzanti, disinfettanti e disinfestanti chimici (acidi forti, soda caustica, varechina,
clorexidina), antisettici, prodotti fitosanitari.
• Detergenti, composti da tensioattivi spesso associati a sostanze ad azione disinfettante; sono utilizzati per la pulizia
dell’impianto e delle attrezzature di mungitura, per rimuovere
dalle superfici i grassi e le altre componenti del latte, e per la
pulizia delle mammelle degli animali e degli ambienti di lavoro.
• Esalazioni gassose ovvero sostanze prodotte dalla degradazione e fermentazione biologica della materia organica quali
l’ammoniaca, anidride carbonica, idrogeno solforato, ossidi di
azoto, ossido di carbonio e altri fumi.
• Polveri.
Queste sostanze possono determinare patologie anche gravi,
come ustioni alla pelle, irritazione alle mucose di naso, occhi,
gola, polmoni.
Con il termine prodotto fitosanitario si intende una sostanza
o miscela di sostanze utilizzate per prevenire, distruggere o controllare qualsiasi parassita, in grado di causare danni o interferire
con la produzione, lavorazione, immagazzinamento di alimenti,
materie prime agricole, legno. Nella seguente tabella si riportano i principali gruppi e sottogruppi (vedere tabella 7.1).
I prodotti fitosanitari possono determinare quindi effetti acuti e
cronici su numerosi apparati (vedere tabella 7.2). Un’intossicazione acuta, caratterizzata da un’esposizione massiccia di
breve durata (al massimo qualche ora), da un rapido assorbimento e dall’insorgenza dei disturbi immediata, o al massimo
entro poche ore.
I principi attivi più pericolosi per le intossicazioni acute sono gli
esteri organo fosforici e i carbammati che determinano, attraverso l’inibizione della acetilcolinesterasi, un accumulo di acetilcolina a livello delle terminazioni nervose con conseguente
quadro sintomatologico caratterizzata da sudorazione e salivazione eccessiva, pupille in miosi a capocchia di spillo (cioè puntiformi), nausea, vomito e diarrea con dolori addominali, cefalea,
vertigini, crampi muscolari, astenia, disturbi visivi e nei casi più
gravi convulsioni e difficoltà respiratoria.
La determinazione dell’attività acetilcolinesterasica eritrocitaria
può essere impiegata come indicatore nel monitoraggio biologico dell’esposizione ai fitofarmaci anticolinesterasici.
È da menzionare una particolare condizione definita come Neuropatia Ritardata da Organofosforici (Organophosfate Induced
Delayed Polyneuropathy). Si tratta di una polineuropatia simmetrica distale, prevalentemente motoria, più marcata a livello
degli arti inferiori, che può accompagnarsi a blandi segni di
interessamento piramidale e che può presentarsi anche 15-20
giorni dopo dall’esposizione acuta. Tale patologia è caratterizzata da dolori muscolari crampiformi e debolezza, che dagli arti
inferiori ascendono progressivamente con eventuale interessamento anche degli arti superiori, e da un’obiettività positiva per
flaccidità muscolare e riduzione dei riflessi tendinei.
CLASSIFICAZIONE
FUNZIONALE
INORGANICI
Solfato di rame
Zolfo
ORGANICI
Ditiocarbamati
Guanidine
Imidazolici
Tioftalimmidi
Carboxamide
Anilinopirimidinici
FUNGICIDI
La classificazione tossicologica, che indica la pericolosità di un
prodotto, è la seguente:
• tossico e molto tossico (T o T+): Possibilità di andare incontro
ad intossicazioni mortali durante il normale impiego del prodotto.
• nocivo (Xn): Possibilità di provocare intossicazioni gravi durante il normale impiego.
CLASSIFICAZIONE CHIMICA
INSETTICIDI
RODENTICIDI
MOLLUSCHICIDI
• nel rimanente 1% dei casi l’introduzione del tossico avviene
per ingestione, cioè attraverso la bocca e l’apparato digerente.
- Consultazione delle schede di sicurezza e delle etichette dei
prodotti utilizzati;
- Uso corretto dei dispositivi di protezione individuale, soprattutto nella fase di manipolazione, scegliendo quelli più idonei
secondo la classe di pericolosità delle sostanze.
Fumi
Come in precedenza menzionato, tra le sostanze chimiche potenzialmente pericolose per la salute del lavoratore dobbiamo
considerare anche fumi quali:
• Bromuro di metile (o bromometano): fumigante inodore ed
incolore ampiamente impiegato in diverse colture. È uno dei più
tossici alogeni organici per via inalatoria.
• Idrogeno Solforato (H2S): gas incolore, dall’odore caratteristico di uova marce, idrosolubile, liberato dai processi di degradazione batterica di proteine animali e vegetali. Fortemente
irritante per le mucose, soprattutto degli occhi (congiuntivite).
Polveri
Distinguiamo:
- Polveri vegetali: cereali, tabacco, farine, fieno, lino, canapa,
mangimi;
- Polveri minerali: silice, argilla, calcio;
MICROBICI
• per inalazione (nel 19% dei casi); per ridurre il rischio usare
maschere apposite, verificando che siano dotate di filtri appropriati ed evitare i trattamenti in presenza di vento;
- Scelta dei prodotti fitosanitari a minore tossicità;
ESTRATTI VEGETALI
L’assorbimento dei fitofarmaci nell’uomo avviene prevalentemente:
ACARICIDI
SPECIFICI
Considerati i potenziali effetti sulla salute delle sostanze utilizzate in agricoltura, è necessario mettere in atto delle misure
preventive:
- Polveri animali: derivati dermici, escrementi di animali, microrganismi come spore, acari, muffe, forfore, lana, sete, crini;
• irritante (Xi): Possibilità di provocare intossicazioni di lieve entità durante il normale impiego.
ERBICIDI
L’effetto cronico più temuto è quello cancerogeno, di cui sono
sospettati soprattutto i ditiocarbammati, attraverso il composto
etilentiourea, derivato dalla loro degradazione a livello del fegato. Molti studi hanno mostrato non solo un rischio aumentato
ma anche una relazione esposizione-risposta tra esposizione a
fitosanitari e sviluppo di alcuni tumori, specialmente di encefalo,
prostata e reni così come tumori dell’apparato emolinfopoietico
(linfoma non-Hodgkin, leucemia, mieloma multiplo per esposizioni a pentaclorofenolo, acido fenossiacetico, etc.). Nessuno
dei tumori descritti sopra è incluso tra i tumori professionali
nelle tabelle delle malattie professionali dell’agricoltura.
INORGANICI
ORGANICI
• attraverso la cute (circa l’80% dei casi di intossicazione) soprattutto delle mani e può avvenire per immersione o per deposizione diretta sulla cute o per passaggio attraverso abiti con
successiva deposizione sulla cute; per evitare l’intossicazione
quindi è opportuno utilizzare sempre i dispositivi di protezione
individuale (guanti, tute, stivali);
LA
Organocloruri
Organofosforici
Carbammati
Piretroidi sintetici
- Polveri artificiali: fertilizzanti e antiparassitari.
In generale le polveri determinano insorgenza di bronchite cronica; le spore del fieno ammuffito, in particolare, determinano
una specie di broncopolmonite allergica molto simile ad un’influenza.
INORGANICI
ORGANICI
7.5. Rischio da esposizione ad agenti biologici
NON FUNGICIDI
FUNGICIDI
INORGANICI
ORGANICI
Tabella 7.1: Classificazione dei Prodotti Fitosanitari.
Il contatto con agenti biologici (batteri, virus, ecc.) si realizza per
interazione con terreno, animali selvatici (ratti e volpi) o randagi
(cani e gatti selvatici), parassiti (zecche e pulci), insetti e serpenti
e può determinare l’insorgenza di malattie infettive gravi (leptospirosi, tetano, rabbia) e di gravi patologie allergiche nei lavoratori che hanno una particolare sensibilità (shock anafilattico
da puntura di insetto in un soggetto ipersensibile con possibile
evoluzione letale).
Lavoro in agricoltura
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LA
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Sistema nervoso
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• Neurotossicità ritardata(organofosforici)
• Modificazioni del comportamento, fino a manifestazioni psichiatriche,
quali la sindrome psico-organica (organofosforici e clorurati)
• Lesioni del Sistema Nervoso Centrale (sostanze organiche contenti mercurio)
• Neuriti periferiche (erbicidi fenossiacidi, piretroidi ed organofosforici)
Apparato respiratorio
• Tracheiti ed infiammazioni delle vie respiratorie superiori (fenossiacidi)
• Riduzione della produzione del surfactante (paraquat)
• Fibrosi polmonare interstiziale (solfato di rame)
• Edema polmonare (organofosforici)
• Asma bronchiale e ridotta funzionalità polmonare (ditiocarbammati)
Apparato emopoietico
e cardiocircolatorio
• Anemie, pancitopenie, agranulocitosi, aplasie midollari (organoclorurati)
• Turbe del ritmo cardiaco (fenossiacidi e clororganici)
• Miocarditi tossiche (paraquat)
• Aterosclerosi
Fegato
• Epatiti tossiche con necrosi focale delle cellule epatiche e reazioni granulomatose (organoclorurati
DDT)
• Danno epatico (paraquat e composti rameici)
• Induzione enzimatica (organoclorati)
• Riduzione processi ossidativi microsomiali con ridotta attività degli enzimi respiratori
e della glicolisi (carbammati)
• Inibizione enzimi microsomiali (ditiocarbammati)
Lesioni cutanee
• Dermatiti da Contatto (paraquat, captofol, mancozeb)
• Sensibilizzazione cutanea, allergie, rash (benomyl, DDT, zineb, malathion)
• Cloracne (derivati acidi fenossicarbossilici)
• Reazioni fotoallergiche (benomyl, zineb, esaclorobenzene)
Idatidosi o echinococcosi
Malattia causata dalla larva di Echinococcus granulosus, piccola
tenia di 5-6 mm di lunghezza, caratterizzata dallo sviluppo di
cisti per lo più localizzate nel fegato e nel polmone. Il contagio
di uomini ed animali da allevamento (bovini, ovini e suini) avviene quindi tramite l’assunzione di alimenti o di acque contaminati dalle uova di tenia. I sintomi della malattia sono determinati
dalla compressione esercitata dalla cisti sui tessuti circostanti, e
quindi possono variare a seconda della sede interessata (dolore
in sede epatica, problemi respiratori, ecc.).
Febbre Q
È una zoonosi dovuta a Coxiella Burneti, piccolo batterio gramnegativo intracellulare obbligato. Il serbatoi è rappresentato da
caprini, ovini, bovini, volatili, roditori, cani e gatti e artropodi
parassiti (zecche). I prodotti di eliminazione quali latte, feci,
urine, placenta, peli, pelli, lana e feci degli artropodi rappresentano il veicolo di infezione. I lavoratori maggiormente esposti a
rischio sono: allevatori, macellatori, tosatori, cardatori e conciatori. Dopo l’incubazione (1-3 settimane), si possono manifestare
tre quadri clinici: asintomatico (nel 60%), acuto (circa il 40%),
cronico (0,2%). I sintomi clinici sono rappresentati da: esordio
brusco, febbre elevata, occasionalmente cefalee prolungate,
mialgia e affaticamento. Tra i possibili sintomi viscerali si menzionano: polmonite atipica, epatite granulomatosa, pericardite,
meningoencefalite e miocardite, glomerulonefrite.
Tabella 7.2 Effetti dei fitosanitari.
Tubercolosi
Il tetano
Brucellosi (febbre ondulante o febbre maltese)
Il tetano si sviluppa in seguito all’ingresso nell’organismo di
spore del batterio Clostridium tetani, presenti nel terreno e capaci di resistere a lungo. Le lesioni di continuo costituiscono il
fattore necessario all’impianto dell’infezione che si acquisisce
nel caso in cui le ferite vengono contaminate da terriccio, foraggi, materiale fecale contenente spore. Una volta penetrata
attraverso la ferita, la spora si ritrasforma nella forma bacillare
che si moltiplica producendo una potente tossina che agisce su
SNC provocando spasmi e contratture della muscolatura striata;
può essere letale.
L’agente eziologico è rappresentato dalla Brucella, uno dei microrganismi pià resistenti nell’ambiente esterno, nelle sue diverse specie: Brucella melitensis (da pecore o capre), brucella
suis (da maiali) e brucella abortus (in bovini); l’eliminazione dei
tali batterio da parte dell’animale malato avviene con le urine,
il latte e con i prodotti abortivi. Il contagio può avvenire per
contatto cutaneo con materiale infetto (urine, latte, prodotti
abortivi) tramite lesioni, anche inapparenti, della pelle o della
bocca, o più raramente per via respiratoria. Dopo il periodo di
incubazione (7-30 giorni), compaiono le tipiche febbri ad andamento intermittente insieme a dolori muscolari, articolari e ossei
ed interessamento di fegato e milza.
L’unica difesa valida possibile è costituita dalla vaccinazione, del
resto obbligatoria per tutti i neonati e fortemente raccomandata
per i lavoratori più a rischio (lavoratori agricoli, pastori, stallieri,
allevatori di bestiame).
Dermatomicosi o tigne
La trasmissione del micobatterio tubercolare dai bovini all’uomo
può avvenire per via respiratoria in presenza di animali infetti,
per ingestione di latte non pastorizzato di vacche infette o di
acqua contaminata con gli escrementi, per contatto con viscere
di animali infetti durante la macellazione ed inoltre per contatto
con volatili infetti o con loro escrementi.
7.6. Rischio da ambienti confinati
Gli ambienti sospetti di inquinamento o confinati possono essere: pozzi, tubazioni, canalizzazioni, recipienti, vasche, silos,
fosse, fogne, camini, cunicoli, gallerie, caldaie, e simili. Il lavoratore può introdursi in questi ambienti per operazioni di controllo, manutenzione, pulizia.
Si tratta di malattie della pelle dovute a diverse specie di funghi, caratterizzate da perdita di pelo, desquamazioni e croste
in diverse regioni del capo, del corpo e degli arti La prevenzione è basata sul controllo e terapia negli animali e sull’uso di
protezioni, quali guanti e tute a manica lunga, per allevatori e
macellatori.
I gas che hanno provocato il maggior numero di incidenti, non
solo nel settore agricolo, sono l’anidride carbonica e l’azoto,
che originano atmosfere sotto ossigenate. La CO2, gas che si
produce naturalmente nella fermentazione di cereali, legumi,
mosto, e durante la combustione, così come l’N2, sempre più
utilizzato nelle cantine come protezione contro l’ossidazione del
vino, determinano un’asfissia denominata anossia anossica.
Leptospirosi
Borreliosi (malattia da zecche)
La Leptospirosi è considerata la zoonosi più diffusa nel mondo
giacché colpisce più di 150 specie di mammiferi; è determinata
da batteri del genere Leptospira. Può interessare allevatori, veterinari, macellatori o lavoratori che hanno contatto con acque
stagnanti. Il letame e i liquami devono subire una buona maturazione prima di essere usati come fertilizzante. Le leptospire
sono sensibili ai comuni disinfettanti, tra cui i composti a base
di cloro (ipoclorito di sodio = varechina, ...)
Nel vino vengono spesso addizionati i solfiti (SO32-) capaci di
limitare lo sviluppo di batteri e lieviti, bloccare eventuali fermentazioni oltre ad avere una funzione antiossidante. Per produrre
i solfiti viene utilizzata l’anidride solforosa, gas con una densità
circa doppia rispetto all’aria e che quindi si stratifica facilmente
in basso. È irritante, anche a concentrazioni basse, per la pelle
e per le mucose; può provocare danni polmonari acuti, in particolare edema polmonare e morte per asfissia. Ad alte concentrazioni è ustionante.
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Lavoro in agricoltura
7.7. Rischio da esposizione ad atmosfere
esplosive
Nelle aziende agricole le atmosfere esplosive possono verificarsi
a seguito della miscelazione di aria con il metano contenuto nel
biogas e delle polveri dei cereali in prossimità degli impianti di
produzione di biogas, delle vasche di stoccaggio/smaltimento
dei liquami e dei silos/contenitori dei cereali.
7.8. Rischio elettrico
Le situazioni di rischio elettrico possono generarsi dall’esposizione dei contatti elettrici all’usura meccanica da parte di agenti
atmosferici (pioggia, gelo, radiazioni solari), per la presenza
nell’ambiente di esalazioni, vapori, condense ad effetto corrosivo o per la presenza di liquidi.
7.9. Rischio infortunistico
Le cause più comuni di infortuni in campo agricolo sono:
• Impigliamento di parti del corpo o di indumenti dell’operatore
in organi in movimento
• Proiezione particelle e schegge (sassi, zolle di terra, rami, ed
anche, in caso di rottura di un elemento rotante, frammenti
metallici)
7.10. Rischi caratteristici
Legati alla presenza di:
• Serbatoio Olio Combustibile
• Stoccaggio merci: foraggi mangimi e cereali
La vaccinazione è somministrata con tre iniezioni opportunamente intervallate fra loro: la prima a tempo zero, la seconda
a circa 4-6 settimane dalla prima e la terza a 6-12 mesi dalla
prima. Completato questo “ciclo di base” la persona può essere considerata protetta dal tetano e dovrà solo sottoporsi a
singole iniezioni di richiamo da farsi ad intervalli di dieci anni.
Per i lavoratori agricoli, compresi gli stagionali, è indispensabile
che venga verificata la situazione vaccinale.
Il lavoro nei prati (soprattutto quelli abbandonati o non falciati
per lungo tempo) e nei boschi, soprattutto a partire dalla tarda
primavera fino all’autunno, può esporre al rischio di contatto
con le zecche del genere Ixodes che trasportano il batterio di
Borrelia burgorferi. La Borreliosi di Lyme (o Malattia di Lyme)
presenta sintomatologia cutanea, neurologica, articolare e talora cardiaca.
LA
• Celle per la conservazione con impianto di refrigerazione ad
ammoniaca
• Cantine vitivinicole
7.11. Guida motomezzi
Quando la guida di mezzi comporta la movimentazione di terra
o merci, vi è l’obbligo di sorveglianza sanitaria per verificare
l’assenza di alcol dipendenza e tossicodipendenza; chi utilizza
su strada macchine agricole come il trattore, invece, non deve
essere sottoposto a tali accertamenti.
Lavoro in agricoltura
Pag. 39
LA
Manuale AIMS
CAPITOLO 8
Nell’ospedale operano medici, infermieri, biologi, chimici, psicologi, informatici, tecnici e diplomati, addetti ai servizi, funzionari
amministrativi e assistenti religiosi.
I rischi professionali di un ambiente sanitario comprendono tutti
i rischi convenzionali legati all’ambiente in cui si lavora (rischi
derivanti dagli impianti e dalla struttura) e i rischi specifici derivanti dall’attività sanitaria (vedere la figura 8.1 alla pagina
seguente).
8.1. Introduzione al Rischio Biologico
Il rischio biologico è la probabilità di sviluppare, in seguito all’esposizione ad agenti patogeni, una malattia.
Il D.Lgs. 81/2008 ci fornisce le seguenti definizioni:
Agente biologico: “Qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano,
che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni”.
Microrganismo: “Qualsiasi entità microbiologica, cellulare o
meno, in grado di riprodursi o trasferire materiale genetico”;
Coltura cellulare: il risultato della crescita in vitro di cellule
derivate da organismi pluricellulari.
Gli agenti biologici sono classificati, in base alla capacità di determinare un’infezione, in 4 gruppi (vedere la tabella 8.1 alle
pagine seguenti).
L’agente patogeno entra in contatto con l’organismo umano
attraverso le seguenti modalità:
1. Per contatto con cute e mucose (tipico di batteri quali
stafilo cocchi e streptococchi)
2. Attraverso secrezioni respiratorie (droplet o aerosol)
3. Per via parenterale
4. Per via oro-fecale
8.2. Il Rischio Biologico negli Operatori Sanitari
Gli operatori sanitari sono una delle categorie lavorative a maggior rischio biologico. Di seguito elenchiamo i materiali biologici
potenzialmente infetti e gli agenti patogeni più ricorrenti. (vedere la tabella 8.2 alle pagine seguenti).
Il TITOLO X (Esposizione ad agenti biologici) ed il TITOLO X-BIS
(Protezione dalle ferite da taglio e da punta nel settore ospedaliero e sanitario) del D.Lgs 81/08 e s.m.i. forniscono tutte le
informazioni necessarie per la valutazione e la gestione dell’esposizione lavorativa a rischio biologico.
La tubercolosi
La tubercolosi (TB) costituisce tuttora un rilevante problema di
Sanità Pubblica e di riflesso impone attenzione nella valutazione
del rischio e nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori della Sa-
Lavoro in sanità
LA
tion, Safety and Efficiency), costituito nel 1999 con l’obiettivo
di confrontarsi sulle tematiche di sicurezza in ambito sanitario,
ha valutato la relazione tra modalità di esposizione e rischio
biologico (vedere la tabella 8.3).
LAVORO IN SANITÀ
L’ambiente ospedaliero è un complesso sistema operativo, generalmente ad elevata specializzazione, in cui un alto numero
di operatori è impegnato in attività sanitarie.
Pag. 40
Medicina del lavoro
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nità. Lo screening per la tubercolosi è effettuato mediante intradermoreazione secondo Mantoux e lettura della risposta a
distanza di 48-72 ore; tale test viene utilizzato per monitorare il
lavoratore in seguito ad esposizione.
Le linee-guida italiane propongono uno screening tubercolinico al momento dell’assunzione per tutti gli operatori sanitari
(indipendentemente dalla collocazione lavorativa), includendo
i soggetti già precedentemente vaccinati con BCG (bacillo di
Calmette-Guerin) ed escludendo coloro che hanno una cutipositività documentata da un test effettuato da non oltre 30 giorni
o presentano una storia documentata di malattia tubercolare
adeguatamente trattata con farmaci antitubercolari.
I risultati dello screening preventivo devono essere interpretati
come segue:
• Gli operatori che risultano cutipositivi (area di indurimento
nella sede di inoculo maggiore di 10 mm) devono essere sottoposti a radiografia del torace, per ricercare l’eventuale presenza di esiti fibrotici polmonari di tubercolosi:
MODALITÀ DI ESPOSIZIONE
RISCHIO DI
INFEZIONE
Ferita profonda causata da ago cavo
Elevato
Contatto con virus concentrato (laboratorio)
Elevato
Ferita o lacerazione causata da strumenti visibilmente contaminati
Medio
Contaminazione di ferita aperta o congiuntiva
Medio
Ferita superficiale
Basso
Contaminazione ferita chiusa
Basso
Contatto prolungato di larghe porzioni cutanee
Basso
Contaminazione di piccole porzioni di cute integra con sangue o ferita da oggetti non visibilmente contaminati
Non dimostrato
• Se la radiografia risulta negativa, il lavoratore non deve essere
sottoposto a screening periodico e non è più indicato ripetere
la radiografia del torace, a meno che non riferisca sintomatologia compatibile con patologia in fase attiva;
Tabella 8.3: Rischio di contrarre un’infezione in base alla modalità di esposizione
all’agente biologico.
• Se la radiografia mostra esiti fibrotici polmonari compatibili
con quadro di tubercolosi, il lavoratore deve essere sottoposto
a visita di consulenza pneumologica o infettivologica, al fine di
stabilire una eventuale indicazione alla chemioprofilassi.
Procedure post-esposizione per infortunio biologico: Misure immediate
• Al lavoratore cutinegativo deve essere proposta la vaccinazione, se rientra nelle condizioni indicate nella legge (si veda
capitolo vaccinazioni); in caso non rientri nelle indicazioni della
legge per la vaccinazione oppure rifiuti il vaccino od esistano
controindicazioni all’ effettuazione della vaccinazione, il lavoratore cutinegativo deve essere sottoposto a sorveglianza
periodica, sulla base della valutazione dei rischi.
In caso di lesioni cutanee per puntura con aghi o ferita con
strumenti contaminati da materiale biologico l’operatore deve
provocare sanguinamento della lesione attraverso la spremitura
della stessa e lavare la ferita per 10 minuti con acqua e sapone
e in seguito disinfettare (es. soluzione di iodio o composti di
cloro 10%).
In caso di contaminazione delle mucose, è consigliato: sciacquare abbondantemente con acqua corrente per 10-15 minuti,
senza sfregare, evitando l’uso di soluzioni, detergenti o disinfettanti.
Per i lavoratori cutinegativi all’assunzione, appartenenti a gruppi
ad alta prevalenza di tubercolosi (immigrati da meno di 3 anni
da aree endemiche; soggetti HIV positivi) o ad alto rischio (diabete, immunodepressi), è consigliabile ripetere il test tubercolinico annualmente.
Per la contaminazione di cute lesa il lavoratore deve procedere a
lavare abbondantemente con acqua corrente la zona interessata
e disinfettare.
• In caso di cuticonversione, dovrà essere effettuata una radiografia del torace; se la radiografia mostra esiti fibrotici polmonari compatibili con tubercolosi, il lavoratore deve essere
sottoposto a visita di consulenza pneumologica al fine di stabilire una corretta indicazione alla chemioprofilassi.
Figura 8.1: I rischi professionali in ambiente sanitario .
Infezioni da HBV, HCV e HIV
Le cause che più frequentemente conducono ad un infortunio
biologico in un operatore sanitario sono:
Definiamo Infortunio Biologico un qualsiasi contatto accidentale
percutaneo o mucocutaneo con il sangue o con un altro fluido
biologico di paziente potenzialmente infetto.
• Il mancato utilizzo dei dispositivi di protezione individuale,
dei dispositivi di sicurezza e di contenitori per lo smaltimento
dei taglienti;
Dal 1986 il centro di coordinamento dello “Studio Italiano
Rischio Occupazionale da HIV” (SIROH) conduce uno studio
prospettico multicentrico fra gli operatori sanitari pubblici per
valutare il rischio di trasmissione dell’HIV e di altri patogeni a
trasmissione ematica in seguito ad esposizione professionale a
sangue e altri liquidi biologici. Illustriamo di seguito i dati dello
studio SIROH (vedere le figure 8.1-8.2 nelle pagine successive).
• L’atto di re-incapucciare gli aghi dopo l’uso;
• Il passaggio degli strumenti affilati di mano in mano;
• Mancanza di consapevolezza del rischio professionale e insufficiente formazione del personale;
• Reazioni impreviste dei pazienti.
Dopo queste misure deve essere tempestivamente comunicato
l’accaduto al proprio Responsabile di Struttura e/o al medico di
U.O./Servizio che ha in carico in quel momento il paziente o al
medico di guardia per identificare il paziente fonte ed acquisire
dallo stesso il consenso all’effettuazione del test anti HIV.
La fonte di esposizione è nota se l’ago, lo strumento contaminato od il materiale biologico con cui si è venuti a contatto accidentalmente, sono riconducibili ad un paziente definito; resta
ignota, invece, se non se conosce la provenienza o se il paziente
nega il consenso all’effettuazione dell’indagine sierologica.
In presenza di documentata positività per HIV nella fonte nota o
in caso di sospetto di positività per abitudini di vita del paziente
o perché politrasfuso, l’operatore sanitario è tenuto a contattare
immediatamente l’U.O. di Malattie Infettive dell’Ospedale per
iniziare eventualmente la profilassi antiretrovirale.
Il gruppo di studio PHASE (People for Healthcare Administra-
Lavoro in sanità
Pag. 41
LA
Manuale AIMS
Gruppo 1
Agenti con poche probabilità di causare malattie nell’uomo
sia a livello individuale che collettivo
Gruppo 2
– Gran parte dei batteri (Proteus, Pseudomonas aeruginosa,
• Agenti capaci di causare malattie in soggetti umani
Helicobacter pylori, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
e costituire un rischio per i lavoratori (es: addetti di
aureus, ecc.);
laboratorio);
– Virus (Norwalk-Virus, Herpes simplex virus tipi 1 e 2,
• Agenti che si propagano difficilmente nella comunità;
Herpesvirus varicella-zoster, Virus del morbillo, ecc.);
• Agenti per i quali sono disponibili efficaci misure – Gran parte dei parassiti (Cryptosporidium parvum, Ascaris
profilattiche e/o terapeutiche.
lumbricoides, ecc.); Funghi (Aspergillus fumigatus, Candida
albicans, Cryptococcus neoformans, ecc.)
Gruppo 3
Gruppo 4
Batteri (Saccharomyces cerevisiae, Streptococcus
thermophylus, Lactobacillus casei, Staphyloccocus xylosus)
– Batteri (Brucelle, Mycobacterium tuberculosis, Rickettsie,
• Agenti capaci di causare malattie gravi e costituire un
Salmonella typhi, Yersinia pestis, ecc.);
elevato rischio individuale per i lavoratori;
– Virus (Virus della Febbre gialla, HBV, HCV, HDV, HEV, HIV,
• Agenti che si propagano facilmente nella comunità;
ecc.);
• Agenti per i quali di norma sono disponibili efficaci misure
– Parassiti (Echinococcus, Leishmania donovani, ecc.);
profilattiche o terapeutiche.
– Funghi (Histoplasma capsulatum)
• Agenti capaci di provocare malattie gravi e costituire un
serio rischio per i lavoratori;
• Agenti che presentano un elevato rischio di propagazione - Virus (Arenavirus, Virus febbre emorragica, Virus Ebola,
Virus del Vaiolo)
nella comunità;
• Agenti per i quali non sono di norma disponibili efficaci
misure profilattiche o terapeutiche.
Tabella 8.1: Classificazione degli agenti biologici
MATERIALE BIOLOGICO
Sangue intero o frazionato
Saliva
Liquido cerebrospinale
Liquido peritoneale
Liquido pleurico
liquido pericardico
Liquido sinoviale
Liquido amniotico
Sperma
Secrezioni vaginali
Latte materno
Tessuti solidi (prelevati durante
l’attività chirurgica o a seguito di
biopsie)
Tabella 8.2: I materiali biologici e gli agenti patogeni maggiormente responsabili
del rischio biologico in Sanità.
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AGENTE PATOGENO
Virus dell’Epatite tipo B
Virus dell’Epatite tipo C
HIV
Bacillo della Tubercolosi (rischio 30 volte
superiore a quello della popolazione
generale)
Virus di varicella, morbillo, rosolia,
parotite
Cocco-bacillo della pertosse
Virus dell’influenza
Citomegalovirus (basso rischio)
Virus respiratorio sinciziale
Adenovirus
Se la fonte è ignota, invece, viene attivata la “Procedura d’urgenza per la profilassi HIV” e, in assenza di markers biologici
per HCV e HBV del lavoratore, è indicato eseguire un prelievo
ematico per testarli (anti-HCV ed HBsAg).
All’operatore verrà proposto un follow-up sierologico a 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e a un anno dal contatto.
FARMACI
Antiflogistici e antipiretici (aspirina, derivati della fenotiazina)
La profilassi post esposizione per HIV deve essere iniziata il
prima possibile, preferibilmente entro 1-4 ore dall’infortunio e
diventa sconsigliata quando siano trascorse oltre 72 ore dall’esposizione.
Farmaci contenenti il gruppo paramminico (sulfaniluree)
Per esposizioni considerate gravi (esposizione a grande quantità
di sangue; il sangue entra in contatto con tagli e ferite aperte
sulla pelle; esposizione al sangue di un paziente con alta carica
virale) i servizi di pubblica salute raccomandano di usare una
combinazione di 3 medicinali, Azatioprina + Lamivudina (3TC)
+ Nelfinavir, per quattro settimane. Per esposizioni meno gravi,
le linee guida raccomandano quattro settimane di trattamento
con due medicinali: Aziatropina e Lamivudina. La scelta dei
farmaci deve essere guidata dal genotipo del paziente fonte,
quando disponibile. La profilassi post-esposizione riduce il rischio di infezione da HIV del 79%.
In caso di esposizione a HBV, se l’infortunato non è immune o,
seppur vaccinato, presenta una risposta anticorpale <10 UI/ml,
deve essere eseguita la somministrazione di immunoglobuline
specifiche anti-HBV, possibilmente entro 24-48 ore, ma comunque non oltre 7 giorni dal potenziale contagio, contemporaneamente alla prima dose del vaccino. L’uso delle sole HBIg ha
dimostrato in operatori sanitari un’efficacia del 75%.
Chemioterapici antiblastici:
agenti alchilanti: ciclofosfamide (gruppo 1 IARC), clorambucile, decarbazina;
antimetaboliti: azatioprina, fluorouracile, methotrexate;
antimitotici: vincristina, vinblastina;
antibiotici: actinomicina, adriamicina, bloemicina, daunomicina.
Gli esposti sono principalmente gli infermieri che vengono a
contatto con tali sostante durante le fasi di preparazione, somministrazione e durante le operazioni d’immagazzinamento,
pulizia e manutenzione di cappe, smaltimento dei materiali utilizzati per la preparazione, contatto con materiali biologici e
biancheria dei pazienti; più raramente sono interessati da tale
esposizione anche medici e farmacisti.
In caso di esposizione massiva a farmaci, in modo particolare
ai chemioterapici antiblastici, (ovvero quasi esclusivamente nei
pazienti) si possono verificare:
Sintomi neurologici (cefalea, nausea, vomito, vertigini)
Gli esami ematochimici effettuati a tempo zero, i successivi accertamenti di follow-up, l’eventuale chemioprofilassi e la sorveglianza sanitaria sono a carico del Datore di Lavoro in quanto le
ferite da taglio e da punta, solitamente, non determinano una
condizione di inabilità temporanea assoluta.
Sindromi allergiche (dermatiti, asma bronchiale, congiuntiviti,
riniti)
Qualora a seguito di contatto con materiale biologico infetto si
manifesti una siero-conversione e il lavoratore infortunato contragga una patologia correlata (epatite B, C, AIDS), quest’ultima potrà essere oggetto di tutela da parte dell’INAIL sia con
erogazione di indennità per inabilità temporanea assoluta sia
mediante una successiva valutazione del danno biologico e di
eventuali postumi permanenti.
Per esposizioni prolungate (pazienti e operatori sanitari) gli effetti nocivi sono rappresentati da:
Antitubercolare
Anti Epatite B (Responder: soggetto che ha sviluppato un titolo di anticorpi anti-HBs inferiore a 10 mUI/mL determinato
ad 1-2 mesi dalla terza dose di vaccino e che necessita di una
quarta dose)
Anti morbillo-parotite-rosolia
Antiinfluenzale
Lavoro in sanità
Elenchiamo di seguito le sostanze chimiche presenti in ambiente
sanitario:
Profilassi post esposizione
Un adeguato intervento di immunizzazione negli operatori sanitari è fondamentale per la prevenzione ed il controllo delle
infezioni. Programmi vaccinali ben impostati possono, infatti,
ridurre in modo sostanziale il numero dei lavoratori suscettibili
ed i conseguenti rischi di trasmissione di patogeni ad altri operatori o pazienti. Nei lavoratori dell’ambiente sanitario-ospedaliero
sono pertanto da considerare le seguenti vaccinazioni:
Pag. 42
8.3. Il Rischio Chimico negli Operatori Sanitari
Antibiotici (penicillina, streptomicina)
Le vaccinazioni negli operatori sanitari
Figure. 8.1- 8.2: Dati ricavati da Studio SIROH su Infortunio Biologico.
LA
Rischio Teratogeno (malformazioni fetali, danni cromosomici
linfocitari, aborto, gravidanze ectopiche)
Rischio Teratogeno (malformazioni fetali, danni cromosomici
linfocitari, aborto, gravidanze ectopiche)
Seconde neoplasie (leucemie, linfomi non Hodgkin).
Per evitare l’insorgenza di questi effetti è necessario mettere in
atto delle misure preventive come la manipolazione dei farmaci
sotto cappa e l’esclusione dei soggetti atopici da tali attività.
GAS ANESTETICI PER INALAZIONE
Alogenati (alotano, enflurano, metossiflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano)
Protossido di Azoto (N2O)
Il personale esposto è rappresentato da chirurghi, anestesisti,
infermieri di sale operatorie, altri lavoratori che operano in sala.
Queste sostanze possono indurre effetti neuropsicologici (cefalea, vertigini, spossatezza, alterazione della vigilanza, concentrazione e memoria, riduzione della performance, irritabilità),
epatotossicità (alotano), nefrotossicità (metossiflurano), aborto
nelle lavoratrici gravide, effetto teratogeno nel feto, effetto cancerogeno.
Antitetanica
DISINFETTANTI, STERILIZZANTI, DETERGENTI
Antitifica
Formaldeide (TLV-C 0,3 ppm)
Lavoro in sanità
Pag. 43
LA
Manuale AIMS
Glutaraldeide (TLV-C 0,05 ppm)
orticaria da contatto o generalizzata;
Ossido di etilene (TLV-TWA 1 ppm)
DC immediata (Protein contact dermatitis);
Alcool isopropilico (TLV-TWA 400 ppm) ed etilico
rinite;
Composti dello iodio (TLV-C 0,1 ppm), del cloro, dell’ammonio quaternario e fenolici.
oculorinite;
Acidi e alcali
Acqua ossigenata
Sali di metalli pesanti
Alogeni organici
Essenze vegetali
Tensioattivi anionici e non ionici.
I lavoratori esposti a disinfettanti, sterilizzanti e detergenti sono
per lo più medici, paramedici e ausiliari che operano nei reparti
medici, chirurgici, in anatomia patologica, nei diversi laboratori,
nelle lavanderie, nei locali di sterilizzazione.
Tali sostanze possono determinare nei soggetti esposti un’irritazione della cute e delle mucose, reazione allergiche respiratorie (laringospasmo, broncospasmo), dermatiti allergiche
da contatto, effetti neurotossici ed emolitici (ossido di etilene),
effetti cancerogeni, mutageni e teratogeni (composti fenolici),
cancerogenicità (formaldeide e ossido di etilene).
È fondamentale, pertanto, quando possibile, sostituire i farmaci
a rischio con altri più innocui, garantire un’efficace ventilazione
ed aspirazione negli ambienti ed utilizzare i DPI (maschere e
guanti).
REAGENTI DI LABORATORIO
Metalli e loro composti
Basi e acidi forti
Acidi organici
Sali inorganici e organici
Aldeidi
Solventi, sgrassanti, coloranti e decoloranti
Il personale di laboratorio, più frequentemente esposto a queste
sostanze, può sviluppare irritazione di cute e mucose, forme
allergiche, azione neurotossica, epatotossica, cardiotossica,
emolitica, narcotica, mielotossica, cancerogena e mutagena.
Tali sostanze devono essere conservate in idonei locali ed in
contenitori adeguatamente etichettati e manipolate sotto cappa
di aspirazione con l’utilizzo dei DPI.
8.4. Il Rischio Allergologico negli Operatori Sanitari
Il lattice è una sostanza di origine vegetale con cui vengono
prodotti una grande quantità di manufatti di largo uso sia in
ambiente sanitario che al di fuori di esso.
angioedema, edema della glottide;
Medici radiologici,
Tecnici di Radiologia,
Ortopedici, Chirurghi,
Radioterapisti,
Anestesisti, Infermieri
Radiodermiti,
Malattia da raggi,
Alterazione degli
organi della
riproduzione,
Processi fibrotici
a carico dei vari
organi
ed apparati,
Neoplasie
Personale medico
e paramedico
di Fisioterapia,
Personale addetto
agli apparecchi
di Ipertermia, di
RMN, addeti alla
sterilizzazione UV,
alla fototerapia,
personale di sala
operatoria (bisturi al
laser), e Endoscopisti
(laser)
RADIOFREQUENZE
E MICROONDE:
Alterazioni del
cristallino e delle
gonadi;
Sindrome
neuroastenica;
Alterazioni del
sistema immunologico
Alterazione
dell’emopoiesi
Disturbi
cardiovascolari
Azione cancerogena e
teratogena
RAGGI UV:
Effetti sulla cute,
sull’occhio.
LASER:
Effetti sulla cute,
sull’occhio
shock anafilattico, più raramente.
Sono state inoltre documentate sensibilizzazioni crociate fra lattice ed alimenti vegetali quali banana, kiwi, avocado, castagna,
ananas e altri, e fra lattice e una pianta ornamentale a larga
diffusione, il Ficus benjamina.
Per gli agenti patogeni in grado di scatenare degli effetti di
natura allergica, esiste la possibilità di proporre al lavoratore
sensibilizzato un’immunoterapia specifica o vaccinazione allergene-specifica ovvero una ripetuta somministrazione di estratti
di allergeni, al fine di ridurne la risposta immunologica e clinica.
Generalmente si procede ad una somministrazione ripetuta di
dosi scalari, progressivamente crescenti, fino a raggiungere una
dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale.
RADIAZIONI
NON
IONIZZANTI
Visti gli effetti immunologici indotti, il vaccino rappresenta un
trattamento capace di agire anche sulle cause oltre che sui
sintomi dell’allergia, modificandone la storia naturale. È stato
dimostrato, inoltre, che l’immunoterapia previene nuove sensibilizzazioni ad allergeni differenti e riduce la possibilità di sviluppare asma nei pazienti con rinite allergica, causata da allergeni
inalanti.
8.5. Il Rischio da Agenti Fisici negli Operatori Sanitari
Riassumiamo nella seguente tabella (vedere la tabella 8.4 alla
pagina seguente), gli agenti fisici presenti in ambiente sanitario, il personale ad essi esposto e i possibili effetti nocivi (Per
approfondimento, si rimanda ai capitoli specifici).
8.6. Il Rischio Ergonomico negli Operatori Sanitari
Il personale sanitario addetto all’assistenza di pazienti non autosufficienti risulta, nella letteratura scientifica nazionale ed internazionale, tra le categorie lavorative maggiormente affette da
patologie e disturbi acuti e cronici del rachide dorso-lombare.
L’indice MAPO può fornire importanti indicazioni sia per indirizzare le iniziative di prevenzione e gli interventi richiesti (organizzativi, di sussidiazione strumentale, formativi), nonché per la
ricollocazione di personale con giudizio di idoneità limitata. Si
può applicare ogni qualvolta si voglia valutare la movimentazione manuale dei pazienti più o meno autosufficienti e ricoverati in strutture nosocomiali.
RUMORE
VIBRAZIONI
Tutto il personale
che opera in
ospedale, Addetti
alle lavanderie,
Manutentori
I limiti di rumorosità
non determinano
danni all’apparato
uditivo o extrauditivi
Odontoiatri,
Ortopedici,
Personale addetto
alla riparazione e
manutenzione
Manifestazioni di tipo
angioneurotico,
Alterazione nervose
degli arti superiori
Tutto il personale
Sensazione di disagio
sanitario, in
MICROCLIMA
legato al discomfort
Tabella 8.4: Gli agenti fisici
presenti in Addetti
ambito sanitario e i loro effetti
particolare
termico,
E
alle Sale Operatorie,
Sensazione di disagio
ILLUMINAZIONE Sale Parto, Sale
legato al discomfort
Prematuri, Locali
visivo
Caldaie
Tabella 8.4: Gli agenti fisici presenti in ambito sanitario e i loro effetti.
• PC/Op il rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti ed
operatori presenti nei tre turni
• FS rappresenta il fattore sollevatori
• FA il fattore ausili minori
L’indice sintetico di esposizione MAPO:
Movimentazione Assistenza Pazienti Ospedalizzati
MAPO = (nc/op. x fs + pc/op. x fa) x fc. x famb. x ff
I soggetti sensibilizzati a lattice possono andare incontro alle
seguenti patologie IgE mediate:
• NC/Op è il rapporto fra pazienti Non Collaboranti ed operatori
presenti nei tre turni
Lavoro in sanità
RADIAZIONI
IONIZZANTI
asma bronchiale;
La prevalenza di sensibilizzazione al lattice, tra gli operatori sanitari, sembra essere elevata dove sono maggiormente utilizzati
i guanti in lattice.
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• FC il fattore carrozzine
• Famb il fattore ambiente
• FF il fattore formazione.
Il livello di rischio aumenta all’aumentare dell’Indice MAPO.
Sono individuate tre Fasce che permettono di avere un’immediata valutazione del livello di rischio secondo una visualizzazione “a semaforo” (vedere la tabella 8.5).
LA
8.7. Il Rischio Psicosociale negli Operatori Sanitari
Il settore sanitario è caratterizzato dalla presenza di potenziali
fattori di rischio psicosociale per gli operatori che vi lavorano,
quali ad esempio l’elevato carico emotivo, derivante dal contatto continuo con situazioni di estrema sofferenza, il lavoro su
turni, la reperibilità e la gestione delle emergenze/urgenze. In
questo senso, dunque, l’ambito sanitario rappresenta un contesto potenzialmente a rischio stress lavoro-correlato.
L’esposizione al rischio stress lavoro-correlato può variare considerevolmente in relazione ai diversi ambienti e alle differenti
aree d’intervento (medicina, chirurgia, pronto soccorso/urgenza, psichiatria, reparti intensivi, ecc), ma anche in base ad
aspetti oggettivi della realtà lavorativa e/o alle scelte organizzative operate all’interno delle Unità Operative (es. organizzazione
dei turni di lavoro, distribuzione dei compiti, priorità e obiettivi
specifici, modalità di comunicazione, ecc).
FASCIA
DI RISCHIO
INDICE
MAPO
AZIONE DA
LIVELLO
DI RISCHIO INTRAPRENDERE
FASCIA
VERDE
Da 0,00
a 1,50
Trascurabile
Nessuna
Lieve-Medio
Attivare la
formazione, la
sorveglianza
sanitaria e la
programmazione di
interventi a mediolungo termine per la
rimozione dei fattori
di rischio
Alto
Attivare la
formazione, la
sorveglianza
sanitaria specifica e
la programmazione
di interventi a breve
termine per la
rimozione dei fattori
di rischio
FASCIA
GIALLA
FASCIA
ROSSA
Da 1,51
a 5,00
Superiore
a 5,00
Tabella 8.5: Fasce di Rischio Ergonomico secondo Indice MAPO.
Burn-out
Il burnout rappresenta il tipo di risposta ad una situazione avvertita come intollerabile, in quanto l’operatore percepisce una distanza incolmabile tra quantità di richieste rivoltegli dagli utenti
e risorse disponibili (individuali e organizzative) per rispondere
positivamente a tali richieste.
Il disagio da burnout comprende tre vissuti che rappresentano
le dimensioni fondamentali del problema da tenere in considerazione nelle valutazioni del problema.
• Esaurimento Emotivo: si riferisce alla perdita di energia ed
alla sensazione di aver esaurito le proprie risorse emozionali
per affrontare la realtà quotidiana. Un sintomo ricorrente è
il terrore all’idea di doversi recare al lavoro il giorno dopo.
• Depersonalizzazione: si presenta come un atteggiamento di
allontanamento e di rifiuto nei confronti di coloro che richiedono o ricevono la prestazione professionale, il servizio o la
Lavoro in sanità
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LA
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cura. Consiste nel trattare i clienti come oggetti e non come
persone; distacco e insensibilità verso gli utenti, i collaboratori e l’organizzazione sono le manifestazioni più tipiche.
• Ridotta Realizzazione Personale: si riferisce a un sentimento
di fallimento professionale perché l’operatore percepisce la
propria inadeguatezza al lavoro; è la tendenza ad autovalutarsi negativamente.
Mobbing
Patologia lavoro-correlata che consiste in un insieme di condotte vessatorie, aggressive e discriminatorie, per lo più sorrette
dalla volontà di isolare progressivamente, fino a provocarne l’allontanamento dal luogo di lavoro, dei “mobbizzati” (vittime) da
parte dei “mobbers” (carnefici).
Medicina del lavoro
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Si distinguono 4 forme di mobbing:
• Mobbing verticale: il mobber è un singolo soggetto e solitamente un superiore;
• Mobbing orizzontale: atteggiamento persecutorio che proviene da un gruppo di colleghi di pari livello, spesso all’insaputa dei superiori e/o dello stesso datore di lavoro.
• Mobbing strategico: azione premeditata e programmata
finalizzata al ridimensionamento della figura professionale
di un determinato soggetto o, nei casi più gravi, all’allontanamento dal proprio posto di lavoro.
• Mobbing emozionale: alterazione delle relazioni interpersonali (esasperazione dei comuni sentimenti di ciascun individuo, quali rivalità, gelosia, antipatia, diffidenza o paura) sia
di tipo gerarchico che tra colleghi.
CAPITOLO 9
LAVORO A TURNI, LAVORO NOTTURNO
E LAVORI ATIPICI
L’organizzazione del lavoro moderno ricorre con pressante frequenza al ciclo continuo in tutti i settori produttivi (industria,
terziario, pesca, commercio, alimentare, alberghiero e grande
distribuzione).
L’attività in turno e lo svolgimento del turno notturno possono
costituire un rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori
poiché in grado di alterare i meccanismi fisiologici posti alla base
delle normali funzioni biologiche.
9.1. Lavoro a turni e lavoro notturno
Il Decreto Legislativo 8 aprile 2003, n. 66 all’art. 1 definisce
come lavoro a turni “qualsiasi metodo di organizzazione del
lavoro anche a squadre in base al quale dei lavoratori siano successivamente occupati negli stessi posti di lavoro, secondo un
determinato ritmo, compreso il ritmo rotativo, che può essere di
tipo continuo o discontinuo, e il quale comporti la necessità per
i lavoratori di compiere un lavoro a ore differenti su un periodo
determinato di giorni o di settimane”.
Il lavoratore a turni è un “qualsiasi lavoratore il cui orario di lavoro sia inserito nel quadro del lavoro a turni”. Tale definizione
ricalca quella fornita dalla Direttiva 93/104/CE.
È considerato a tutti gli effetti “periodo notturno” il periodo
di almeno sette ore consecutive comprendenti l’intervallo tra
la mezzanotte e le cinque del mattino, quindi, ad esempio, è
lavoro notturno quello svolto tra le 24 e le 7, tra le 23 e le 6,
oppure tra le 22 e le 5.
È considerato lavoratore notturno “chiunque svolga, durante
il periodo notturno, alternativamente:
• Almeno tre ore del suo tempo di lavoro giornaliero impiegato in modo normale;
• Almeno una parte del suo orario di lavoro secondo le norme
definite dai contratti collettivi di lavoro. In difetto di disciplina collettiva è considerato lavoratore notturno qualsiasi
lavoratore che svolga lavoro notturno per un minimo di ottanta giorni lavorativi all’anno; il suddetto limite minimo è
riproporzionato in caso di lavoro a tempo parziale”.
Il decreto inoltre definisce le modalità di riposo dal lavoro: il lavoratore infatti ha diritto a undici ore di riposo consecutivo ogni
ventiquattro ore o a un periodo di riposo di almeno ventiquattro
ore consecutive ogni sette giorni lavorativi.
Il legislatore ha distinto quindi tra lavoro a turni caratterizzato
da turni rotativi e non. Il ritmo rotativo può essere poi a ritmo
continuo (impianti operativi per tutta la giornata e 7 giorni su 7)
o a ritmo discontinuo (impianti non attivi 24 ore su 24).
Il lavoro a turno può svolgersi su un unico turno giornaliero o su
più turni nel corso delle 24 ore (es. dalle 6 alle 14, dalle 14 alle
20 e dalle 20 alle 6). Il sistema di turnazione può essere distribuito nell’arco di 5 giorni (normalmente dal lunedì al venerdì)
o anche comprendere il sesto giorno (il sabato) ed il settimo
giorno (la domenica).
Il datore di lavoro deve comunicare con congruo anticipo i turni
al fine di consentire al dipendente l’organizzazione del proprio
tempo libero.
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Lavoro in sanità
LA
Tra le modalità di organizzazione del lavoro, infatti, c’è il lavoro
a turni avvicendati: è un sistema di turni articolato ad esempio
su due turni diversi ogni due settimane (la prima dalle 6 alle 14
e la seconda dalle 14 alle 20), o anche tre turni diversi in tre
settimane (la prima dalle 6 alle 14, la seconda dalle 14 alle 22 e
la terza dalle 22 alle 6).
Il Decreto Legislativo n. 66 del 2011 definisce come lavoro usurante meritevole di pensionamento anticipato quello di “lavoratori a turni che prestano la loro attività nel periodo notturno per
almeno 6 ore per un numero minimo di giorni lavorativi all’anno
non inferiore a 64”.
Lo svolgimento del turno notturno rappresenta un obbligo per il
lavoratore; tuttavia la legge (D. Lgs.66/2003) individua espressamente alcune categorie di lavoratori che hanno diritto ad essere
esclusi, su loro richiesta, dall’obbligo:
• La lavoratrice madre di un figlio di età inferiore a tre anni o,
in alternativa, il lavoratore padre convivente con la stessa;
• La lavoratrice o il lavoratore che sia l’unico genitore affidatario di un figlio convivente di età inferiore a dodici anni;
• La lavoratrice o il lavoratore che abbia a proprio carico un
soggetto disabile ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n.
104, e successive modifiche.
In ogni caso, la legge prescrive un divieto assoluto di adibire al
lavoro notturno le lavoratrici gestanti “dalle ore 24 alle ore 6”, a
partire dal momento dell’accertamento dello stato di gravidanza
“fino al compimento di un anno di età del bambino” (art. 11
c. 2).
Turni e salute
Numerosi sono i disturbi che la modalità di lavoro a turni può
indurre sulla salute del lavoratore in seguito ad un’alterazione
della fisiologica fluttuazione ritmica delle funzioni psico-fisiologiche nell’arco delle 24 ore.
Si assiste infatti ad una modifica del ritmo di secrezione di varie
sostanze endogene:
• Melatonina (prodotta dalla ghiandola pineale in risposta alla
luce solare);
• Cortisolo;
• Catecolamine: adrenalina, noradrenalina, dopamina.
Il sonno è un processo biologico che segue un ritmo circadiano
endogeno regolato dall’ipotalamo; è costituito dalle fasi di
sonno non REM e sonno REM che compare ogni 90 minuti circa.
I disturbi del sonno possono distinguersi in quantitativi e qualitativi; questi ultimi sono solitamente caratterizzati da una disorganizzazione nella sequenza delle fasi e da una carenza della
fase REM. Il lavoratore notturno può sviluppare insonnia e/o
sonnolenza diurna.
Tra i disturbi dell’apparato gastro-intestinale secondari a lavoro
a turni/notturno e quindi legati ad una irregolarità nell’assunzione dei pasti distinguiamo effetti acuti e a medio-lungo termine. Sono frequenti riduzione dell’appetito, dispepsia, pirosi,
dolori addominali ed irregolarità dell’alvo.
Secondo diversi studi la maggior parte dei lavoratori notturni
concentra i propri pasti nella seconda parte della giornata e
aumenta il numero di rapidi spuntini, solitamente cibi precon-
Lavoro a turni, lavoro notturno e lavori atipici
Pag. 47
LA
Manuale AIMS
fezionati, durante il lavoro; spesso aumenta anche il consumo di
alcool e di bevande stimolanti e l’abitudine tabagica.
nalizzazione ed il coordinamento delle prestazioni entro i confini
dell’azienda che le utilizza (Linee Guida SIMLII 2004).
Tra gli effetti che possono presentarsi con il passare del tempo
menzioniamo: gastrite cronica, gastroduodeniti, ulcera peptica,
colonpatia funzionale.
Il lavoro atipico si distingue da quello standard per flessibilità,
ovvero in termini di variabilità delle prestazioni lavorative in termini di durata, mansione specifica, modalità di svolgimento,
organizzazione, sede di lavoro o normativa.
Importanti sono i risvolti sul piano psichico ovvero fatica cronica,
nervosismo, ansia e depressione con difficoltà nella gestione del
proprio tempo libero.
L’aumento di catecolammine e cortisolo induce, con il passare
del tempo, variazioni a carico della pressione arteriosa, della
frequenza cardiaca e del metabolismo di glucidi e lipidi; l’incidenza di patologie cardio-vascolari, ed in modo particolare di
cardiopatie ischemiche, risulta pertanto aumentata nei lavoratori a turni/notturni.
Nelle donne turniste vengono spesso rilevate irregolarità del
ciclo mestruale con conseguente minore fertilità oltre a tensione
psichica, ansia e disturbi del sonno in misura maggiore rispetto
agli uomini; in entrambi i sessi può verificarsi una riduzione della
libido.
A causa dell’influenza sugli ormoni, il lavoro notturno è inoltre
considerato uno dei fattori di rischio per il tumore alla mammella. L’Agenzia IARC ha classificato il lavoro notturno con la
categoria 2-A, quella dei fattori “probabilmente cancerogeni”.
I possibili effetti sulla salute dovuti ad un lavoro a turni/notturno, inducono spesso il lavoratore ad assentarsi da lavoro più
frequentemente o ad incorrere in un infortunio.
L’incidenza infortunistica sembra essere mantenersi costante
dal lunedì al giovedì, aumentando nella giornata di venerdì. Le
fasce orarie in relazione ad una maggiore concentrazione degli
infortuni (50%) sono quelle che vanno dall’una alle due e dalle
cinque alle sei del mattino.
Le professioni solitamente esposte ad un maggior rischio di infortunistico sono gli autisti, gli infermieri, le guardie giurate e
gli operatori ecologici.
Numerosi studi evidenziano che una durata del turno non superiore alle 6-8 ore ed una rotazione rapida ed in ritardo di fase,
ovvero mattina-pomeriggio-notte, incidono meno sulla salute
del lavoratore.
L’Eurispes (Istituto di Studi Politici, Economici e Sociali) ha stilato un breve vademecum comportamentale per il lavoratore
notturno:
• Cercare di svolgere l’attività lavorativa durante la notte in
ambienti bene illuminati;
• Dormire durante il giorno ricreando il più possibile la condizione di buio;
• Cercare di effettuare un unico riposo prolungato, eventualmente seguito da un breve riposo, evitando di dormire a
intervalli;
• Alimentarsi durante il lavoro notturno non con semplici
spuntini, ma con un pasto;
• Evitare l’abuso di caffeina e alcool durante la notte e di sonniferi durante il giorno.
9.2. Lavori atipici
Il lavoro atipico è definito come una forma di impiego svolta
con modalità differenti rispetto a quelle tipiche del lavoro subordinato standard, ovvero basate sull’assunzione a tempo indeterminato e a tempo pieno da parte di un unico datore di
lavoro, con modalità organizzative del lavoro basate sull’inter-
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La diffusione del lavoro atipico è principalmente determinata da
fattori economici (esigenza di nuove produzioni in luoghi con
un minor costo del lavoro); organizzativi aziendali (necessità di
accedere a mutamenti produttivi rapidi, convenienza di nuove
tipologie come il telelavoro o affidamento di determinate attività ad aziende subappaltatrici); fattori socio-culturali (richiesta
di maggior tempo libero da parte dei lavoratori); fattori legislativi (recepimento di indicazioni europee con normative sulla
flessibilità).
Sulla base delle novità introdotte con il decreto attuativo del
Jobs Act (D.Lgs 81 del 15.06.2015), è possibile distinguere le
seguenti tipologie di contratto o rapporto di lavoro.
1. A tempo indeterminato: contratto subordinato con cui il
lavoratore si impegna a prestare la propria attività lavorativa
a favore del datore di lavoro senza vincolo di durata.
2. A tempo determinato: rispetto al precedente, prevede una
durata prestabilita per lo svolgimento di qualunque tipo di
mansione, per una durata massima di 36 mesi.
3. A tempo parziale (part-time): contratto subordinato a
tempo determinato o indeterminato, caratterizzato da un
orario di lavoro ridotto rispetto al tempo pieno. Questo rapporto di lavoro è caratterizzato dal cosiddetto principio di
non discriminazione, per cui Il lavoratore part-time ha diritto
alla medesima retribuzione oraria del lavoratore a tempo
pieno, la sua paga globale, tuttavia, comprese le indennità
economiche per infortunio, malattia e maternità, è calcolata
proporzionalmente alle ore lavorate.
I lavoratori hanno diritto a modificare il proprio contratto di
lavoro, da tempo pieno a part-time, se affetti da patologie
cronico-degenerative o per congedo parentale.
4. Intermittente: forma contrattuale mediante la quale il
datore di lavoro può richiedere la prestazione lavorativa al
lavoratore in modo discontinuo, in periodi predeterminati
nell’arco della settimana, del mese o dell’anno, purché non
superiori a 400 giorni nell’arco di 3 anni solari. Nel caso in
cui si superi questo limite, il rapporto di lavoro si modifica in
un contratto a tempo pieno e determinato, tranne che per i
lavoratori dello spettacolo, del turismo e dei pubblici esercizi.
Questa tipologia di rapporto di lavoro può essere distinta in
una forma con obbligo di disponibilità da parte del lavoratore, che in cambio di un’indennità mensile, è tenuto a restare disposizione del datore di lavoro per svolgere la propria
prestazione lavorativa. Una seconda tipologia contrattuale,
senza obbligo di disponibilità, prevede invece che il lavoratore possa rifiutarsi di prestare la propria attività quando
richiesto, avendo pertanto diritto esclusivamente alla retribuzione delle ore effettivamente lavorate.
In entrambe le tipologie contrattuali, nei periodi di disponibilità, il lavoratore non è titolare di alcun diritto riconosciuto
ai lavoratori subordinati, non matura pertanto trattamenti
economici o normativi.
5. Apprendistato: tipologia contrattuale caratterizzata da fine
formativo, in cui il datore di lavoro retribuisce l’apprendista
per la propria attività lavorativa, fornendo al contempo la
formazione necessaria, internamente o esternamente all’azienda, per l’acquisizione di competenze professionali. È
possibile classificare questo contratto in 3 ulteriori sottocategorie:
• Apprendistato per la qualifica e per il diploma profes-
Lavoro a turni, lavoro notturno e lavori atipici
sionale, il diploma di istruzione secondaria superiore e
il certificato di specializzazione tecnica superiore. Contratto per giovani apprendisti privi di qualifica o diploma
professionale, di età compresa tra i 15 e i 25 anni, che permette di conseguire una qualifica o un diploma professionale alternando lavoro e studio. La durata del contratto è
dipendente dal tipo di qualifica o diploma, ma comunque di
durata non superiore a 3 anni (4 nel caso di diploma quadriennale regionale).
• Apprendistato professionalizzante. Contratto per soggetti di età compresa tra i 18 e i 29 anni il conseguimento
di una qualifica professionale mediante una formazione trasversale e professionalizzante, la cui durata non può essere
inferiore ai 6 mesi e superiore a 3 anni (o 5 per l’artigianato).
• Apprendistato di alta formazione e ricerca. Consente
per soggetti di età compresa tra i 18 e i 29 anni, al fine di
conseguire differenti livelli di titoli di studio (diploma scuola
secondaria superiore; diploma professionale di tecnico superiore; diploma di laurea; master e dottorato di ricerca).
6. Somministrazione di lavoro: contratto di lavoro subordinato, a tempo determinato o indeterminato, che coinvolge
tre soggetti: somministratore, utilizzatore e lavoratore. Il lavoratore è assunto dal somministratore, ma svolge la propria
mansione presso l’utilizzatore. Durante i periodi di inattività,
il lavoratore è a disposizione del somministratore, il quale
gli garantisce un’indennità di disponibilità. Questo rapporto
di lavoro, non applicabile alla pubblica amministrazione, interessa frequentemente cooperative di lavoratori, che forniscono differenti servizi, come ad esempio imprese di pulizia
o vigilanza.
LA
Tra le tipologie di rapporto di lavoro summenzionate non rientrano il cosiddetto contratto di collaborazione a progetto
(Co.Co.Pro), già abrogato con il Jobs Act, e il lavoro accessorio, forma contrattuale per prestazioni occasionali di lavori di
breve durata (badanti, lezioni private, baby sitting, raccoglitori
stagionali), soppresso con il D.Lgs n. 25 del 17.03.17.
Il Testo Unico per la Sicurezza e la Salute dei Lavoratori (D.Lgs
81/08) trova piena applicazione nel contesto dei cosiddetti lavori
atipici, poiché si configurano come forme di lavoro subordinato.
Il datore di lavoro, il responsabile del servizio di prevenzione e
protezione (RSPP), il medico competente e il rappresentante dei
lavoratori per la sicurezza (RLS) sono, pertanto, tenuti a svolgere i loro compiti anche nei confronti di queste categorie di
lavoratori.
Appare opportuno chiarire che nel caso di lavoratori distaccati,
che svolgono la propria mansione in un’azienda, ma sono dipendenti di terzi (somministrazione di lavoro), gli obblighi di
prevenzione e protezione sono a carico del datore di lavoro utilizzatore ovvero il soggetto utilizzatore del servizio ha l’obbligo
dell’informazione e della formazione specifica dei lavoratori e,
nei casi previsti dalla normativa e dal documento di valutazione
dei rischi, garantire la sorveglianza sanitaria.
Lavoro a turni, lavoro notturno e lavori atipici
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LA
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CAPITOLO 10
IL RISCHIO INFETTIVO E LE VACCINAZIONI
IN AMBITO OCCUPAZIONALE
L’organizzazione del lavoro moderno ricorre con pressante frequenza al ciclo continuo in tutti i settori produttivi (industria,
terziario, pesca, commercio, alimentare, alberghiero e grande
distribuzione).
L’attività in turno e lo svolgimento del turno notturno possono
costituire un rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori
poiché in grado di alterare i meccanismi fisiologici posti alla base
delle normali funzioni biologiche.
10.1 Le Vaccinazioni in Medicina del Lavoro
L’introduzione della pratica vaccinale nei luoghi di lavoro risponde a due ben precise esigenze: innanzitutto la protezione
del soggetto dagli agenti infettivi presenti nella propria realtà
lavorativa, e in alcuni casi la protezione della collettività che
fruisce dei servizi o prodotti dell’attività lavorativa stessa.
In Italia per il trattamento vaccinale della popolazione esisteva
sino a qualche anno fa un regime misto: vaccinazioni obbligatorie imposte dalla legge e vaccinazioni facoltative a richiesta
dell’interessato o raccomandate dal medico.
sono in grado di ridurre o prevenire la diffusione di microrganismi da persone immunizzate ad altre, tramite il meccanismo
della herd immunity o “immunità di massa”; l’obiettivo, pertanto, non è più solo quello di proteggere l’individuo immunizzato, ma di ridurre o azzerare l’incidenza della malattia.
Ad esempio la vaccinazione del personale sanitario contro l’epatite B ha come finalità principale evitare la comparsa della
malattia nel lavoratore ma anche la possibile trasmissione della
stessa ai pazienti; allo stesso modo la vaccinazione contro il tifo
e l’epatite A del personale dell’industria alimentare e della ristorazione è destinata a prevenire la contaminazione della catena
alimentare, oltre che a proteggere il lavoratore.
Una delle motivazioni che genera perplessità nell’accettare le
vaccinazioni è il timore, ormai sempre più diffuso, che possano
insorgere complicanze.
Le reazioni collaterali esistono e possono essere locali e generali.
Le reazioni locali si distinguono in lievi e gravi.
Oggi il concetto dell’obbligatorietà è stato superato e sostituito da quello di vaccinazioni raccomandate e fortemente
raccomandate.
Le prime insorgono entro 12-48 ore dalla inoculazione e sono
rappresentate da dolore, tumefazione nella sede di infiltrazione
e impotenza funzionale; si risolvono spontaneamente in 1-2
giorni. Qualora dopo una vaccinazione insorga una contrattura
muscolare oppure una lesione neurologica o, anche se molto
più di rado, ascessi batterici e sterili, si configurano reazioni locali gravi.
Il rischio infettivo è largamente presente nei luoghi di lavoro
e le attività lavorative per le quali è prevista l’esposizione al rischio biologico possono essere essenzialmente suddivise in due
tipologie:
Analogamente le reazioni generali comprendono, se lievi, febbre (mai al di sopra di 39°C), cefalea, anoressia, vomito/stipsi,
esantema e tumefazione dei linfonodi regionali; se gravi, una
reazione anafilattica oppure una paralisi.
• settori che comportano l’uso e l’impiego deliberato di agenti
biologici;
• settori che presentano un potenziale rischio di esposizione.
L’atto vaccinale presuppone il consenso informato del lavoratore attraverso una comunicazione chiara dell’informazione,
con evidenza del corretto rapporto rischi-benefici del trattamento vaccinale; pertanto devono essere illustrati al lavoratore
gli eventuali effetti avversi così come l’importanza della prevenzione in rapporto al rischio lavorativo specifico.
I principali settori interessati dal rischio infettivo sono:
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Industria alimentare
Agricoltura
Zootecnica
Macellazione e lavorazione carni
Piscicoltura
Servizi veterinari
Industria di trasformazione di derivati animali (cuoio, pelle,
lana, ecc.)
Industria ferroviaria
Servizi sanitari (ospedali, ambulatori, studi dentistici, servizi
di assistenza)
Laboratori diagnostici
Servizi mortuari e cimiteriali
Servizi di raccolta, trattamento, smaltimento di rifiuti
Servizi di disinfezione e disinfestazione
Impianti industriali di sterilizzazione, disinfezione e lavaggio
di materiali potenzialmente infetti
Impianti di depurazione delle acque di scarico
Manutenzione degli impianti fognari
Working Travellers
L’obiettivo per tutti i tipi di vaccini è quindi di immunizzare il singolo soggetto ma è importante sottolineare che alcuni vaccini
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Le controindicazioni vere alle vaccinazioni sono:
• malattie acute (febbre elevata, condizioni generali giudicate
clinicamente importanti);
• disordini immunitari ovvero immunodeficienze congenite o
secondarie (ipogammaglobulinemia, immunosoppressione
dovuta a linfomi, morbo di Hodgkin, leucemie, immunodeficienza da terapia corticosteroidea protratta per più di una
settimana e ad alte dosi, terapia con antimetaboliti o agenti
alchilanti, radioterapia);
• gravi reazioni collaterali dopo la prima somministrazione;
• soggetti con turbe neurologiche;
• gravidanza;
• allergie accertate a costituenti del vaccino.
Sono invece false controindicazioni:
• affezioni delle vie aeree con febbre inferiore a 38,5°C;
• manifestazioni atopiche (dermatosi o eczema);
• trattamento in corso con antibiotici o corticosteroidi per applicazione locale o per via sistemica ad un dosaggio inferiore
a 2mg/kg/die;
• affezioni croniche cardiache, polmonari, epatiche, renali;
Il rischio infettivo e le vaccinazioni in ambito occupazionale
• diabete insulino-dipendente;
• familiarità o anamnesi personale positiva per convulsioni
febbrili e non;
• malattie neurologiche non evolutive;
• ittero neonatale;
• prematurità/immaturità;
• malnutrizione;
• allattamento al seno.
Il medico competente ha il compito di predisporre un protocollo
vaccinale adeguato al rischio biologico valutato, da integrare nel
programma di sorveglianza sanitaria.
10.2 Infezioni e Patologie professionali
Le patologie infettive e parassitarie contratte in occasione e per
causa di lavoro, sono inquadrate dall’INAIL tra gli infortuni sul
lavoro ed in quest’ambito tutelate.
Questo sistema di tutela, però, non sembra essere esaustivo
per tutte le malattie infettive occupazionali in quanto alcune
patologie possono evolvere a distanza di molti anni o possono
apportare modificazioni peggiorative organiche in tempi notevolmente più lunghi di quelli previsti dalla legge per la denuncia
di un evento infortunistico.
• Influenza:
In ambito lavorativo la vaccinazione antinfluenzale è indicata
per il personale sanitario per far fronte alle esigenze di tutela della salute degli operatori e di tutela dei pazienti più a
rischio.
Nel settore dei servizi pubblici di primario interesse collettivo, i lavoratori addetti ai trasporti costituiscono categorie
a rischio di infezione per i costanti e numerosi contatti con
utenti infetti durante i periodi di epidemia influenzale.
Per i lavoratori in missione all’estero la vaccinazione antinfluenzale deve essere proposta. Il rischio di esposizione
all’influenza dipende dalla stagione del viaggio, delle modalità del viaggio e dalla destinazione.
• Epatite virale B:
Le categorie di lavoratori esposti al rischio infettivo per
l’HBV: personale sanitario, forze di polizia, vigili del fuoco,
vigili urbani, addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento rifiuti, corpo forestale dello stato.
L’epatite B viene indicata come il maggior rischio infettivo
nel settore sanitario e l’immunizzazione per la malattia è
fortemente raccomandata per il rischio significativo. Il rischio
viene messo in relazione alla frequenza dell’esposizione cutanea o mucosa al sangue o a fluidi biologici contenenti
sangue (vedere tabella 10.1 alla pagina seguente).
Infine vanno inclusi nel programma di vaccinazione antiepatite B i lavoratori all’estero in aree geografiche ad alta
endemia ed i lavoratori dell’area sportiva.
• Epatite virale A:
L’identificazione del rischio infettivo da epatite A nei lavoratori professionalmente esposti è in rapporto alla via di contagio dell’HAV, prevalentemente oro-fecale.
Pertanto, sono potenzialmente esposti al rischio biologico
da HAV tutti i lavoratori che in rapporto alla propria attività
possono entrare in contatto con feci o con materiale da queste contaminato.
La vaccinazione anti epatite A prevede un’unica dose somministrata intramuscolo ed una dose di richiamo a distanza
di 6-18 mesi.
LA
• Varicella:
L’infezione primaria da virus della varicella Zoster negli adulti
provoca quadri clinici gravi con complicazioni. La trasmissione per via aerea da individuo infetto a individuo ricettivo
avviene con facilità. Il vaccino conferisce immunità contro
l’infezione nel 70-90% dei vaccinati; tale immunità è di
lunga durata (7-10 anni). Se il personale suscettibile viene
esposto al virus, può essere potenzialmente infettivo per
10-21 gg dopo l’esposizione e diffondere in tal modo il virus
negli ambienti di lavoro.
Sulla base di quanto esposto, è strettamente raccomandata
la vaccinazione anti-varicella negli operatori sanitari e negli
insegnanti delle scuole e degli asili nido che risultino non immuni, a meno che non si abbia un’attendibilità anamnestica
o sierologica della malattia.
• Morbillo, parotite e rosolia:
Il personale sanitario non immune è a rischio di contrarre
morbillo, parotite e rosolia; tali patologie nell’adulto hanno
un’elevata frequenza di complicanze. Inoltre, la trasmissione
dell’infezione dall’ operatore della sanità a particolari gruppi
di pazienti (immunocompromessi e gestanti) può avere gravi
conseguenze.
La maggior parte degli studi dimostrano che una percentuale non trascurabile degli operatori sanitari risulta non
protetta. Si consiglia pertanto la vaccinazione dei lavoratori
non immuni; l’allontanamento dal lavoro in seguito ad esposizione, per evitare almeno la possibilità di contagio dei pazienti, per periodi di tempo ben definiti, appare non sempre
protettiva e difficilmente raggiungibile operativamente.
Nell’ambito della sanità la vaccinazione anti morbillo-parotite-rosolia è particolarmente raccomandata agli operatori
dell’ostetricia e ginecologia, pediatria e neonatologia, malattie infettive, oncoematologia.
Nell’area dell’insegnamento e dell’assistenza infantile la
vaccinazione è analogamente raccomandata previo accertamento di sieronegatività.
• Tubercolosi:
In Italia, l’incidenza di TB negli ultimi anni è stata inferiore
a 10 casi di malattia/100.000 abitanti, soglia entro la quale
un Paese è definito dall’OMS come “a bassa incidenza”.
Tra i soggetti più a rischio di contrarre la tubercolosi, figurano anche gli operatori sanitari. Diversi studi, infatti, hanno
riportato negli anni, evidenze circa eccessi di incidenza e
prevalenza di infezioni tubercolari latenti (ITBL) e tubercolosi
negli operatori sanitari.
• Patologie da pneumococco:
Lo pneumococco è un saprofita abituale del tratto respiratorio superiore. Il passaggio allo stato di malattia è reso più
frequente e grave dalla concomitante presenza di condizioni
che disturbano le difese naturali dell’organismo. In ambito
lavorativo, la vaccinazione preventiva a titolo di protezione
individuale è indicata per alcune categorie a rischio: i lavoratori dell’area sanitaria che operano in settori particolari
quali i reparti di broncopneumofisiologia, chirurgia toracica,
servizi antitubercolari, oncoematologie, malattie infettive,
geriatria; i lavoratori delle miniere aurifere e delle fonderie
nelle quali l’aria contaminata da corpuscoli solidi funge da
condizione debilitante a livello locale.
• Tifo:
La vaccinazione è raccomandata essenzialmente per i lavoratori all’estero e per gli operatori dei laboratori di microbiologia. In aggiunta è da consigliare, in rapporto alla valutazione
del rischio, agli operatori subacquei che operano sottocosta.
Il rischio infettivo e le vaccinazioni in ambito occupazionale
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LA
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• Tetano:
La vaccinazione anti tetano è fortemente raccomandata nei
settori dell’industria e dell’agricoltura.
• Meningite:
La vaccinazione antimeningococcica non è raccomandata
di routine per i lavoratori dell’area sanitaria in quanto la
trasmissione nocosomiale di Neisseria meningitidis è rara.
Tuttavia gli operatori che hanno intensi contatti con le secrezioni nasofaringee di pazienti infetti (durante le intubazioni o l’esame del cavo orofaringeo) e che non utilizzano
adeguate precauzioni hanno un rischio elevato di contrarre
l’infezione.
È importante raccomandare la vaccinazione antimeningococcica ai lavoratori all’estero diretti ad aree endemiche
dell’Africa.
• Rabbia:
La profilassi pre-esposizione è raccomandata solo nei soggetti ad alto rischio di contatto con il virus della rabbia,
quindi nei lavoratori ripetutamente e particolarmente esposti per motivi di lavoro al rischio di infezione. È raccomandata al personale dei laboratori di accertamento, veterinari,
guardie forestali, addetti agli animali, boscaioli, speleologi.
I dati di letteratura indicano che i soggetti che lavorano in
zone ad alto rischio dovrebbero essere sottoposti a controlli
periodici del titolo anticorpale e si dovrebbero consigliare
una vaccinazione di richiamo nei casi con bassi titoli di anticorpi neutralizzanti. I soggetti a basso rischio non dovrebbero essere rivaccinati di routine, ma dovrebbero essere
sottoposti ad una profilassi attiva solamente in seguito ad
una reale esposizione.
• Leptospirosi:
Il rischio di infezione è legato ad attività che implicano il contatto con l’acqua (esposizione in ambiente contaminato) e
il contatto diretto con urine o tessuti di animali infetti (roditori, bovini, ovini, equini, e soprattutto suini e cani). Pertanto
le categorie professionali particolarmente esposte sono: lavoratori in miniere umide, addetti alle risaie e altre colture
umide, addetti agli impianti fognari, veterinari, allevatori di
bestiame.
CAPITOLO 11
LE PNEUMOPATIE PROFESSIONALI
Le pneumopatie professionali sono patologie dell’apparato respiratorio che insorgono a seguito di una esposizione ad agenti
chimico-fisici negli ambienti di lavoro.
La patogenesi di tale patologia non è stata ancora del tutto
chiarita ma l’ipotesi più accreditata e che alla base ci sia una
reazione immunitaria di tipo III ovvero da immunocomplessi.
Tra queste annoveriamo in ordine di gravità:
Gli agenti causali, in ogni caso, con meccanismi immunologici e
non, provocano un processo alveolitico, cui consegue la formazione di granulomi e il danno parenchimale.
•
•
•
•
Alveolite Allergica Estrinseca;
Asma Professionale;
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva;
Pneumoconiosi
Faremo menzione, inoltre, di due condizioni mediche a carico
del distretto polmonare e non solo, legate al microclima dell’ambiente di lavoro e alla presenza in esso di sostanze inquinanti.
11.1. Alveoliti allergiche estrinseche (polmoniti
da ipersensibilità)
Le AAE o polmoniti da ipersensibilità sono un disordine immunologico dovuto all’esposizione professionale o ambientale a
polveri organiche e/o sostanze chimiche semplici, in grado di
provocare un processo infiammatorio a carico delle strutture
bronchiolo-alveolo-interstiziali polmonari.
È una malattia professionale tabellata secondo il D.M. 09
Aprile2008 (vedere tabella 11.1).
HBsAg
HBsAb
HBcAb
HBeAg
HBeAb
HBV-DNA
+
-
+
+
-
++
Infezione attiva con intensa replicazione
virale
+
-
+
-
+
+
Infezione attiva
+
-
+
-
+
-
Infezione inattiva
MALATTIE (ICD-10)
-
-
-
-
Actinomiceti termofili
Vaccinazione
-
+
+
-
+
-
Infezione pregressa recente (possibile
persistenza di infezione occulta)
-
+
+
-
-
-
Infezione pregressa (possibile
persistenza di infezione occulta)
-
-
+
-
-
-
Infezione pregressa (possibile
persistenza di infezione occulta)
Tabella 10.1.: Marcatori sierologici dell’Epatite B.
Pag. 52
Riportiamo una tabella riassuntiva delle diverse forme di alveolite allergiche, degli antigeni responsabili e del materiale cui
il lavoratore è esposto attraverso la via aerea (vedere tabella
11.2 alla pagina seguente).
Il rischio infettivo e le vaccinazioni in ambito occupazionale
• Forma acuta dovuta ad un’esposizione elevata e intermittente con comparsa di sintomi e segni di alveolite dopo 6-8
ore dall’esposizione agli antigeni;
• Forma subacuta
• Forma cronica dovuta ad un’esposizione continuativa anche
se di minor entità.
Diagnosi
L’alveolite allergica estrinseca dovrebbe essere sospettata in
quei soggetti che riferiscono disturbi respiratori acuti, recidivanti, associati a sintomi sistemici, che presentano esposizione
a rischio.
PERIODO MASSIMO DI INDENNIZZABILITÀ
DALLA CESSAZIONE DELLE LAVORAZIONI
LAVORAZIONI
ALVEOLITE ALLERGICA ESTRINSECA CON O SENZA EVOLUZIONE FIBROTICA (J67) CAUSATA DA:
Miceti
(aspergilli, penicilli, altri)
+
La malattia può evolvere verso una completa restitutio ad integrum, oppure, in un limitato numero di casi, verso una fibrosi
polmonare diffusa.
Clinica
Gli agenti eziologici delle alveoliti allergiche sono antigeni batterici e fungini, polveri di origine animale e vegetale, sostanze
chimiche semplici.
-
LA
Lavorazioni che espongono ad actinomiceti termofili e miceti:
• produzione di carta e cartone
• manutenzione impianti di areazione
• produzione di birra e malto
• produzione di manufatti in legno
• produzione di manufatti in sughero
• lavorazioni casearie
• manipolazione e stoccaggio di granaglie
• produzione di zucchero di canna
Derivati proteici animali
Lavori che espongono a derivati proteici animali comprese l’allevamento e la stabulazione di animali
Altri agenti di natura
chimica e vegetale
che possono causare
la alveolite allergica
estrinseca
Lavorazioni che espongono ad altri agenti di natura chimica e
vegetale che possono causare la alveolite allergica estrinseca
3 anni
Tabella 11.1: AAE come malattia professionale.
Le pneumopatie professionali
Pag. 53
LA
Manuale AIMS
TIPO DI ALVEOLITE ALLERGICA
MATERIALE INALATO
ANTIGENI
Polmone dell’agricoltore
Fieno ammuffito, grano, foraggio, ecc.
Micropolisposra.faeni, T.vulgaris, A.fumigatus, ecc.
Polmone dell’allevatore di uccelli
Deiezioni, derivati da piume
Proteine varie
Polmone dei coltivatori di funghi
Polveri composite
Actinomiceti termofili, spore di funghi
Malattia dei condizionatori d’aria
Polveri o nebbie
Actinomiceti termofili, amebe
Malattia dei lavoratori del formaggio
Particelle del formaggio
Penicillum casei
Pneumopatia dei lavoratori delle cartiere
Legno e pasta di cellulosa ammuffita
Alternaria
SETTORE LAVORATIVO
Derivati dermici, annessi cutanei, liquidi biologici di animali di laboratorio
laboratori ricerche, cosmesi
ascidia semplice
allevamento di ostriche
acari (delle derrate)
agricoltura, avicoltura
bovini, equini, pollame
agricoltura, allevamento, alimentaristica
baco da seta
allevamento del baco
crostacei, (gamberi, granchi)
acquacoltura, alimentaristica
estratti organici di animali
farmaceutica
insetti (ditteri,coleotteri, lepidotteri,imenotteri)
agricoltura, entomologia, molitura
pesci e derivati (colle)
pesca, alimentaristica, legatoria
Polveri di legno ammuffito
Criptostroma c., Actinomiceti termofili,
Aspergillus
Suberosi
Corteccia di quercia da sughero ammuffita
Penicillum frequentans
latte e uova (polveri)
alimentaristica
Bagassosi
Bagassa ammuffita
T.vulgaris, T. sacchari
madreperla
industria bottoni
Alveolite da diisocianati
Polveri o vapori di vernici o resine
poliuretaniche
TDI, MDI, HDI
Alveolite da resine epossidiche
Polveri di resine epossidiche
Anidride italica
Pneumopatia da detersivi
Polveri di detersivi
Enzimi proteolitici
Pneumopatia degli addetti agli stabulari
Forfore, peli, urine secche
Proteine animali
Alveolite da piretro
Insetticidi aerosolizzati
Proteine suine o bovine
La diagnosi dev’essere convalidata da:
• Esami strumentali: Rx torace (non c’è una stretta correlazione tra quadro radiologico e gravità della patologia), Spirometria e DLCO
• Ricerca di anticorpi specifici e immunocomplessi
• Test di provocazione bronchiale e test intradermici con antigene: presentano entrambi una positività (reazione flogistica
locale) ritardata (4-8 ore)
• Determinazione dell’ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
Terapia e prevenzione
La terapia consta di farmaci corticosteroidei per via sistemica.
In ambiente occupazione è fondamentale ridurre i fattori di
umidità, proporre l’utilizzo di maschere protettive ed esonerare
dalle mansioni a rischio i soggetti con Ab precipitanti specifici
e/o che hanno presentato un episodio acuto.
11.2 Asma professionale
Malattia respiratoria caratterizzata da ostruzione delle vie aeree
e iper-reattività bronchiale causata da esposizione ad uno specifico agente presente nell’ambiente di lavoro (vedere tabelle
11.3-11.4 alla pagina seguente).
Le lavorazioni più a rischio sono rappresentate ancora da:
Pag. 54
SOSTANZA
Verniciatura del legno e metalmeccanica
Fornai
Tessili
Parrucchieri
Edili
Metalmeccanici*
Le pneumopatie professionali
Tra i fattori predisponenti l’insorgenza di asma professionale
troviamo:
• Età
• Iper-reattività bronchiale aspecifica, atopia e altre forme di
asma
• Infezioni virali
• Fumo di sigarette
Alla base della patologia asmatica si celano meccanismi di tipo
immunologico che conducono ad un processo infiammatorio
acuto caratterizzato da un incremento di leucociti (neutrofili,
eosinofili), presenza di fattori chemiotattici, aumento della concentrazione di albumina nel secreto (BAL, espressioni di edema
della mucosa), etc.
Le immunoglobuline IgE indicano presenza di sensibilizzazione
ad agenti professionali ma non costituiscono prova della malattia asmatica (sia in soggetti sintomatici che asintomatici).
ENZIMI
pancreatina
farmaceutica
subtilisina
industria detersivi
tripsina
farmaceutica, industria plastica
ENZIMI VEGETALI
papaina
farmaceutica, alimentaristica (preparati per rendere tenera la carne),
industria birra
pepsina bromelina
farmaceutica
farine e polveri di cereali
panificazione, molitura, movimentazione
funghi eduli (plevrotus)
coltivazione in serra, alimentaristica
GOMME
arabica, adragante, acacia
alimentaristica, farmaceutica, gomma
MICETI
Alternaria, Aspergilli, Cladosporium, Penicillum
agricoltura, lavorazione legno, cereali
PIANTE
Thè, foglie di tabacco
lavorazione
girasole, ficus benjamin
floricoltura
polveri di legni esotici e nostrani
boscaioli, falegnami,carpentieri
SEMI VARI
caffè verde
scarico merci,lavorazione caffè
ricino
scarico merci, produzione olio
Dal punto di vista fisiopatologico si assiste pertanto ad una riduzione del lume delle vie aeree causato non solo dallo spasmo
della muscolatura bronchiale ma anche dell’ipersecrezione mucosa e dall’edema della parte bronchiale. La broncostenosi determina un incremento reversibile delle resistenze al flusso nelle
vie aeree, generalmente a carattere accessionale, soprattutto in
corso di espirazione.
soia, grano saraceno
mangimifici, alimentaristica
cotone e lino
industria tessile
Clinica
La sintomatologia è caratterizzata dalla triade:
• Dispnea prevalentemente espiratoria con tachipnea, espirazione prolungata e costrizione toracica
• Tosse inizialmente stizzosa e non produttiva, poi produttiva
• Sibili udibili soprattutto in espirazione.
All’esame obiettivo si riscontra un iperfonesi con abbassamento delle basi polmonari e all’auscultazione si rilevano
fischi e sibili. Importanti sono anche i segni cardiovasco-
LA
DI ORIGINE ANIMALE
Pneumopatia dei lavoratori del legno
Tabella 11.2: Antigeni responsabili di Alveolite allergica.
•
•
•
•
•
•
Medicina del lavoro
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VARI
aglio
alimentaristica
luppolo
produzione birra
piretro
produzione insetticidi
ipecacuana
farmaceutica
paprika
alimentaristica
hennè
produzione, cosmesi
carminio
produzione, industria tessile
Tabella 11.3: Composti Ad Alto Peso Molecolare responsabili di Asma professionale
Le pneumopatie professionali
Pag. 55
LA
Manuale AIMS
SOSTANZA
SETTORE LAVORATIVO
AGENTI STERILIZZANTI
benzalconio cloruro, coramina,esaclorofene
disinfezione, farmaceutica
alcool furfurilico
fonderia
AMINE
dimetiletilamina
produzione poliuretani
etilendiamina
gomma e plastica
trietilentetramina
resine epossidiche
parafenilendiamina
tintura e concia pelli, cosmesi
FARMACI
acido adipico
alfa-metil-dopa
antibiotici (penicilline,cefalosporine,tetracicline,spiramicina)
cimetidina
farmaceutica, ospedaliero
enfluorano
Medicina del lavoro
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fenilglicina cloridrato (intermedio sintesi ampicillina)
ossido di etilene
sulfamidici
ANIDRIDI
lari quali la tachicardia riflessa e il polso paradosso dovuto
all’abbassamento notevole della pressione intrapleurica, necessario per superare le notevoli resistenze al flusso.
Diagnosi
La diagnosi si basa su una attenta anamnesi patologica e lavorativa ma si serve di numerosi accertamenti:
• Test arresto-ripresa
• Prove immunologiche-allergometriche cutanea (panel di allergeni comuni)
• Ricerca di anticorpi serici IgE o IgG4 con metodiche immunoenzimatiche o radioimmunologiche
• Test di riproduzione dell’attività lavorativa: in ambiente
ospedaliero si simula l’attività lavorativa facendo esporre il
lavoratore alle specifiche sostanze.
• Test di funzionalità respiratoria:
- Il test di Broncoreattività Aspecifica valuta l’iperreattività
bronchiale del lavoratore ad agenti colinergici (metacolina)
o fisici (nebbia, sforzo fisico). Risulta positivo quando si assiste ad una caduta del 20% del FEV1 di base; se negativo
non esclude asma.
- Il test di Broncoreattività Specifica è il test specifico per
l’asma professionale in quanto valuta la riposta del soggetto all’agente presunto responsabile della patologia. Il
lavoratore viene costantemente monitorato nella cabina
di esposizione. Le reazioni indotte si distinguono in immediata, bifasica, ritardata. Il test risulta positivo se si assiste
ad una riduzione maggiore del 20% del FEV1.
ftalica, maleica, trimellitica
produzione plastica resine epossidiche
colofonia
saldatura a stagno,elettronica,collanti
coloranti azoici e reattivi
chimica, tessile
Prevenzione
fluoro
industria alluminio
formaldeide
chimica, concia, disinfezione, istologia
insetticidi organofosforici
resine, tessile
Le misure preventive che possono essere messe in atto per evitare l’insorgenza di asma professionale o per limitarne l’evoluzione sono:
isocianati (TDI, MDI, HDI, NDH)
chimica, agricoltura
chimica, schiumatura poliuretani, verniciatura, collanti
METALLI
cobalto
industria metalli duri
cromo
cromatura, saldatura, produzione cemento,
nichel
produzione alluminio, concia
platino
-nichelatura, saldatura acciai speciali
-raffinazione platino
persolfati
cosmesi (parrucchieri), chimica
polivinilcloruro (PVC)
avvolgimento con film di plastica di alimenti
stirene
chimica
Tabella 11.4: Composti A Basso Peso Molecolare
• Sostituzione di sostanze sensibilizzanti con altre non sensibilizzanti
• Inidoneità per gli atopici già nelle fasi iniziale di sensibilizzazione in quanto una gran parte degli asmatici professionali
una volta sensibilizzati, rimangono asmatici anche se allontanati.
• Controllo periodico dei lavoratori
11.3 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una comune malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo, che è
dovuta ad anomalie delle vie aeree e alveolari solitamente causate da una significativa esposizione a particelle nocive o gas. È
una malattia professionale tabellata secondo il D.M. 09 Aprile
2008 (vedere tabella 11.5 alla pagina seguente).
Clinica
La BPCO può essere ricondotta a due espressioni sindromiche
principali: quella a componente prevalentemente enfisematosa e quella a componente prevalentemente bronchitica.
La Bronchite Cronica è definita clinicamente dalla presenza
di tosse produttiva persistente con escreato per almeno 3 mesi
consecutivi all’anno per almeno 2 anni consecutivi.
La diagnosi di bronchite cronica viene formulata grazie a:
- Anamnesi lavorativa
- Quadro clinico (dispnea da sforzo, espettorato, tosse)
- Rx torace: accentuazione trama brocovascolare nei campi
Pag. 56
Le pneumopatie professionali
LA
medio-basali con riconversione del circolo polmonare verso
gli apici
- Spirometria: riduzione di Fev1, PEF e Indice di Tiffeneau
(Fev1/CV)
- Lavaggio broncoalveolare (BAL): presenza di neutrofili, cellule epiteliali, cellule caliciformi, eventuali polveri minerali
inalate
L’Enfisema viene definito dal punto di vista anatomo-patologico come una dilatazione permanente degli spazi aerei distali
ai bronchioli terminali (alveoli) con distruzione delle loro pareti.
La diagnosi di enfisema viene formulata grazie a:
- Anamnesi lavorativa
- Quadro clinico: dispnea ingravescente, espirazione prolungata con sibili
- Obiettività: torace a botte, iperfonetico, ipoespansibile
- Spirometria: riduzione di VEMS, Indice di Tiffeneau, VR e
CPT
La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti, riacutizzazioni, con peggioramenti dei sintomi respiratori più comuni
quali dispnea, la tosse e/o la produzione di espettorato.
Nella maggior parte dei pazienti, la BPCO si associa a importanti
malattie croniche concomitanti quali malattie cardiovascolari,
disfunzione dei muscoli scheletrici, sindrome metabolica, osteoporosi, depressione, ansia e il carcinoma polmonare. Queste comorbidità dovrebbero essere attivamente ricercate e trattate in
modo appropriato, in quanto possono influenzare la mortalità.
Diagnosi
La spirometria è necessaria per fare la diagnosi; la presenza di
un FEV1 /FVC <0.70 post broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione bronchiale persistente.
Esiste una classificazione di gravità della limitazione al flusso
aereo nella BPCO, basata sul VEMS (FEV1) post-broncodilatatore (Linee Guida GOLD 2017).
Nei pazienti con FEV1 /CVF<0.70:
• GOLD 1 = Lieve: FEV1 maggiore o ugual all’ 80% del teorico, con o senza sintomi cronici
• GOLD 2 = Moderata: FEV1 tra il 50 e l’80% del teorico con
o senza sintomi cronici
• GOLD 3 = Grave: FEV1 tra il 30 e il 50% con o senza sintomi
cronici
• GOLD 4 = Molto grave: FEV1 inferiore al 30% del teorico o
FEV1 inferiore al 50% con sintomi di insufficienza respiratoria
11.4 Pneumoconiosi
Gruppo di malattie dovuto all’inalazione polmonare di polveri
che provocano diverse reazioni a carico del parenchima polmonare.
Il termine particolato (particulate matter, PM) o polveri totali
sospese (PTS), fa riferimento all’insieme di particelle disperse in
atmosfera, solide e liquide, che rientrano in un range dimensionale di cinque ordini di grandezza, dai nanometri (nm) alle
centinaia di micrometri (µm).
Sulla base del diametro aerodinamico l’EPA definisce:
• PM10 come la frazione di particolato raccolta da un sistema
di campionamento che ha un’efficienza del 50% per particelle con diametro aerodinamico pari a 10 µm
• PM2,5 come la frazione di particolato raccolta da un sistema
di campionamento che ha un’efficienza del 50% per particelle con diametro aerodinamico pari a 2,5 μm.
Le pneumopatie professionali
Pag. 57
LA
Manuale AIMS
MALATTIE (ICD-10)
PERIODO MASSIMO DI INDENNIZZABILITÀ
DALLA CESSAZIONE DELLE LAVORAZIONI
LAVORAZIONI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavorazioni di scavo e smarino del sottosuolo
Produzione di soda, potassa causatica, calce viva
Insaccamento e travaso del cemento sfuso
Estrazione, scavo e trattamento meccanico di rocce silicatiche, calcari e dolomie
Lavorazioni dell’industria marmifera, del cemento, dei refrattari, della carta, della gomma, delle smaltiere e della
calce
Lavorazioni che espongono a polveri di feldspati, di cemento, di clacari, dolomie e di altri silicati naturali e artificiali
Fusione artigianale e artistica del vetro
Lavorazioni che espongono all’ammoniaca
Lavorazioni che espongono all’acido nitrico
Lavorazioni che espongono all’anidride solforosa
Lavorazioni che espongono ad acidi organici, tioacidi, anidridi e loro derivati
Lavorazioni industriali che espongono all’ozono
Saldatura elettrica, saldatura e taglio all’ossiacetilene
I noduli possono formarsi anche a livello dei linfonodi ilari dove
la silice viene drenata; qui assumono aspetti caratteristici di calcificazione e la forma di un guscio d’uovo o conchiglia.
Istologicamente sono formati da fibre di collagene al centro, ad
andamento concentrico, e in periferia fibre reticolari, macrofagi
e fibroblasti.
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (J44)
•
•
•
•
Medicina del lavoro
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I noduli sono irreversibili e tendono ad evolvere anche dopo la
cessazione dell’esposizione.
La sintomatologia della silicosi insorge lentamente, dai 10 ai 20
anni di esposizione all’ambiente inquinato.
Consiste in una fibrosi interstiziale diffusa del polmone a rapido
sviluppo caratterizzata da una sintomatologia ingravescente che
conduce a un grave deficit restrittivo con seguente ipossemia.
Porta a morte nel giro di 1 anno circa dalla comparsa dei sintomi
per insufficienza respiratoria acuta.
La gravità delle lesioni della pneumoconiosi è valutata sulla
base di una lettura dell’esame radiologico standard, eseguito
secondo le norme internazionali fissate dall’Ufficio Internazionale del Lavoro I.L.O-B.I.T. nel 1981 (vedere la tabella 11.6).
La terapia è esclusivamente sintomatica.
In base alla clinica distinguiamo:
Silicosi a decorso cronico semplice
6 anni
• Sintomi: dispnea ingravescente, da sforzo; tosse stizzosa soprattutto al mattino, che diventa produttiva negli stati più
avanzati; emottisi (solo in caso di sovrapposizione con tubercolosi);
• Evoluzione: tende però alla progressione fino alla sostituzione
fibrosa di buona parte del parenchima polmonare, giungendo
ad un quadro di polmone a fava;
• Funzionalità polmonare: dopo anni di malattia, si sviluppa un
quadro restrittivo totale, con riduzione del FEV1 e della Capacità polmonare totale e un aumento del Volume residuo,
con insorgenza di ipertensione polmonare e cuore polmonare
cronico (cianosi, edemi declivi, epatomegalia, sclerodattilia).
DIAMETRO
DELLE
OPACITÀ
NUMERO
DELLE
OPACITÀ
Silicosi a decorso cronico complicato
Tabella 11.5: BPCO come malattia professionale
L‘ACGIH e la UNI EN 481 classificano invece le polveri in tre
frazioni:
• Frazione inalabile, data dalla massa del particolato raccolto
da un campionatore che ha un’efficienza del 50% per particelle con dae pari a 100 μm. Queste particelle possono
depositarsi in qualsiasi tratto delle vie respiratorie.
• Frazione toracica, data dalla massa del particolato raccolto
da un campionatore che ha un’efficienza del 50% per particelle con dae pari a 10 μm. Tale frazione è la 6 porzione
della inalabile che penetra e si deposita oltre la laringe e
quindi ovunque entro le vie aeree polmonari e le regioni di
scambio gassoso.
• Frazione respirabile, data dalla massa del particolato raccolto da un campionatore che ha un’efficienza del 50% per
particelle con dae pari a 4 μm. Tale frazione rappresenta
le particelle che entrano e si depositano nella regione di
scambio gassoso.
Tradizionalmente le polveri che hanno azione patologica
sull’uomo possono essere classificate in:
• Polveri fibrogene: danno origine ad una fibrosi polmonare,
ovvero un’interstiziopatia caratterizzata dalla deposizione di
fibre collagene. Es. pneumoconiosi da asbesto, silice.
• Polveri non fibrogene o inerti: danno luogo alla pneumoconiosi non collagene, con integrità dell’architettura stromale,
reazione fibrosa minima di tipo reticolare e quadro reversibile. Es. pneumoconiosi da ferro.
• Polveri granulomatose: inducono una reazione granulomatosa, Es. berillio.
11.4.1 Forme fibrogene o pneumoconiogene
Silicosi
Pneumoconiosi sclerogena da inalazione di polveri contenti silice libera ovvero biossido di silicio, (SiO2), allo stato cristallino.
È causata dalla frazione respirabile delle polveri (da 0,1 a 5 µm)
che raggiunge gli alveoli e I bronchioli e produce l’effetto sclerogeno.
La silice libera è presente in varie forme oltre quella cristallina
che è tipica di quarzo, trimidite e cristobalite; le ultime due
forme sono originate dal riscaldamento del quarzo ad alte
temperatura che avviene durante trasformazioni industriali: la
cristobalite (1000 °C) e la trimidite (1400°C) hanno potere fibrogeno maggiore del quarzo.
Molteplici sono le lavorazioni a rischio di esposizione a silice
(D.P.R. 30/6/65 n° 1124, allegato 8):
•
•
•
•
•
estrazioni di quarzo in miniera e in cava
lavorazione di laterizi, ceramiche e refrattari
industria vetraria: miscelazione, molatura e smerigliatura
cementifici: macinatura e insaccamento
industria siderurgica: manipolazione delle materie per i rivestimenti refrattari
• lavorazione delle pietre
• lavorazione dei metalli con tecnica di microfusione a cera
persa (Argento)
La tipica manifestazione iniziale è il nodulo silicotico, una lesione
di colorito grigiastro, che confluisce con altre identiche a formare masse di varie dimensioni, solitamente a livello della metà
superiore e posteriore dei polmoni, fino ad occupare anche un
intero lobo; si localizzano attorno alle arteriole polmonari, nei
tessuti dei setti alveolari e sotto la pleura.
Pag. 58
Le pneumopatie professionali
LA
Valutando l’aspetto radiologico, si distinguono 3 fasi di evoluzione silicotica:
• Prima fase, di reticolazione, caratterizzata dall’accentuazione del disegno polmonare, soprattutto del reticolo linfatico polmonare, senza evidenza di noduli.
Le linfoghiandole ilari ingrossate e calcificate “a guscio
d’uovo” (danno irreparabile evoluzione verso l’insufficienza
respiratoria) sono un reperto non sempre presente.
• Seconda fase, di nodulazione, con accentuazione del profilo
polmonare ed evidenza di noduli miliarici, soprattutto nelle
parti periferiche dei lobi superiori.
In seguito, le nodulazioni possono confluire in masse di
maggior dimensioni, soprattutto ai lobi superiori e medio.
• Terza fase, pseudotumorale, con opacità voluminose, ottenute dalla confluenza di noduli grossolani. Si possono osservare caverne, per necrosi parziale e processi tubercolotici
associati (silicotubercolosi).
Dobbiamo infine menzionare nel quadro delle condizioni dovute ad inalazione di polveri contenti silice, la silicosi acuta,
che insorge dopo pochi mesi da un’esposizione breve ma intensa di polveri molto fini (molatura del quarzo, getti di sabbia
quarzifera, etc.).
m “micro nodulare”: noduli di 1,5-3 mm
n “nodulare” : noduli di 3-10 mm (non oltre, altrimenti si parla di silicosi massiva)
1: Opacità poco numerose, normale disegno polmonare
2: Opacità numerose, disegno polmonare visibile
3: Opacità molto numerose, disegno polmonare
mascherato o invisibile
A: masse del diametro da 1,5 cm a 5 cm
La patologia di base può evolvere e/o può essere accompagnata
dalle seguenti condizioni:
• Fibrosi massiva progressiva: rapida evoluzione verso un quadro di insufficienza respiratoria avviene in tempi brevi.
• Bronchite purulenta acuta ricorrente
• Bronchite cronica
• Enfisema
• Tubercolosi polmonare (Silicotubercolosi)
• Cuore polmonare cronico
• Insufficienza respiratoria
• Pneumotorace spontaneo: improvviso dolore toracico, dispnea, tosse. Riduzione del murmure vescicolare.
• Sindrome di Caplan: associazione con artrite reumatoide
• Sindrome di Erasmus: associazione con sclerodermia
• Cancro polmonare (cancerogeno di classe 1 secondo IARC)
p “pinehead” a capocchia di spillo: noduli molto
piccoli fino a 1,5 mm
GRADI
OPACITÀ
B: diametro delle masse superiore a 5 cm con area
complessiva minore di 1/3 del campo polmonare
destro
C: diametro delle masse superiore a 5 cm con area
complessiva maggiore di 1/3 del campo polmonare
destro
Tabella 11.6: Classificazione ILO delle lesioni da pneumoconiosi
La prevenzione ambientale e individuale rappresenta il presidio
migliore:
•
•
•
•
•
•
Monitoraggio delle polveri e dei valori limite ponderati
Abbattimento delle polveri con acqua
Sostituzione del materiale contenente silice libera con altri
Captazione delle polveri
Ventilazione
Visite mediche con effettuazione di una radiografia del torace ogni 2 anni e spirometria ogni anno.
• Utilizzo dei DPI
Il Valore limite di esposizione occupazionale alla silice cristallina
libera:
• SCOEL (Comitato scientifico europeo per i valori limite occupazionali) 0,050 mg/m3 frazione respirabile per un’esposizione di 8 ore giornaliere.
• ACGIH 2006 0,025 mg/m3 frazione respirabile.
Il Livello di soglia di “assicurabilità” indicato dal Ministero del
Lavoro è di 0,05 mg/m3 frazione respirabile (quando l’ACGIH
era 0,1); l’assicurazione è obbligatoria solo se è dimostrato il
rischio specifico anche per le lavorazioni non tabellate.
Le pneumopatie professionali
Pag. 59
LA
Manuale AIMS
Amianto e asbestosi
Con il termine amianto o asbesto, si designa una serie di varietà
fibrose di silicati idrati di Fe, Mg, Al, Ca, di diametro molto ridotto (anche inferiore ai 20-30 nm).
I minerali asbestiformi possono essere suddivisi in due categorie
principali:
tuni sul lavoro, secondo il D.P.R. 1124/1965 e la tabella delle
malattie professionali, con d.m. 9 aprile 2008, entrato in vigore
il 22 aprile 2008 e successivi aggiornamenti, riconosce come
causate dall’esposizione ad asbesto, le seguenti patologie che
risultano annoverate all’interno della LISTA I delle malattie la
cui origine lavorativa è di “elevata probabilità”:
• Gruppo serpentino: crisotilo (Asbesto bianco), un silicato di
magnesio usato molto più degli altri e corrispondente a circa
il 90% della produzione, meno patogeno di quelli dell’altro
gruppo.
• Gruppo anfibolo (Asbesto blu o bruno): crocidolite (silicato
di ferro), amosite (silicato di ferro e magnesio), antofillite (silicato di magnesio), tremolite (silicato di magnesio e calcio),
actinolite (silicato di calcio, magnesio e ferro).
a) Asbestosi polmonare (I.4.03);
Per le sue elevate qualità tecnologiche e per il suo basso costo,
l’amianto ha avuto in passato (tra gli anni ‘50 e ‘70), una larghissima serie di applicazioni:
h) Tumore della laringe (I.6.03);
• Edilizia: cemento-amianto per lastre (eternit), tegole, piastrelle, tubi, decorazioni, pannelli per isolamento antincendio, applicazione a spruzzo per intonaci isolanti;
• Industria navale: rivestimenti coibentanti e antincendio;
• Industria ferroviaria: rivestimenti coibentanti e antincendio;
• Industria automobilistica: guarnizioni per freni e frizioni, applicazioni coibentanti;
• Industria aeronautica: rivestimenti coibentanti e antincendio;
• Industria chimica: filtri e guarnizioni per varie funzioni, resine termoindurenti e termoplastiche;
• Industria metallurgica: schermi e indumenti protettivi, coibentazioni di forni, caldaie, etc.;
• Industria tessile dell’asbesto: tessuti, nastri, funi, spaghi, filati, tappezzerie;
• Industria materie plastiche: additivi, rinforzante per manufatti vari;
• Altri: tute e indumenti protettivi antincendio o anticalore,
carte, cartoni, isolanti elettrici, pitture, vernici, talco.
In Italia l’amianto non viene più utilizzato dal 1983 ma con la
Legge n. 257 del marzo 1992 viene indetta ufficialmente la
cessazione dell’impiego di amianto, il divieto di tutte le attività
(estrazione, importazione, commercializzazione, produzione e
prodotti contenenti amianto), e vengono stabiliti nuovi limiti di
esposizione e la considerazione dei rifiuti contenenti asbesto,
come speciali.
I valori limite TLV-TWA (A.C.G.I.H.) sono espressi come numero
di particelle per centimetro cubo d’aria per fibre più lunghe di
5 micrometri e con rapporto lunghezza/larghezza maggiore o
uguale a 3:1. Il D.Lgs. 81/2008 fissa questo limite a 0.1 ff/cc.
L’inalazione delle polveri di asbesto può favorire l’insorgere di
diverse patologie a carico dell’apparato respiratorio, in genere
dopo un lungo periodo di latenza. Le forme morbose più rilevanti sono le seguenti:
• Patologie benigne
- Placche pleuriche e ispessimenti pleurici diffusi
- Versamento pleurico (di solito monolaterale)
- Asbestosi (pneumoconiosi sclerogena)
- Atelettasie rotonde
- Broncopatia cronica ostruttiva (riduzione dei flussi a livello
delle piccole vie aeree, ATS 2004)
• Patologie maligne
- Mesotelioma maligno (pleurico, peritoneale, pericardico,
della tunica vaginale del testicolo, ovarico, della laringe)
- Carcinoma polmonare broncogeno
In Italia l’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infor-
Pag. 60
Le pneumopatie professionali
Medicina del lavoro
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b) Placche e/o ispessimenti della pleura (I.4.03);
c) Mesotelioma pleurico (I.4.03);
d) Mesotelioma pericardico (I.6.03);
e) Mesotelioma peritoneale (I.6.03);
f) Mesotelioma della tunica vaginale del testicolo (I.6.03);
g) Tumore del polmone (I.4.03);
i) Tumore dell’ovaio (I.6.03).
Il riconoscimento delle malattie causate dall’amianto nelle liste
delle malattie professionali asbesto correlate risale per l’asbestosi nel 1943, per il cancro al polmone, e per il mesotelioma,
nel 1994, per le placche pleuriche soltanto nel 2008, e solo ultimamente sono state aggiunte le altre patologie (tumore della
laringe e dell’ovaio).
Dal punto di vista istologico distinguiamo:
A) Asbestosi iniziale (fibrosi del grosso interstizio): fibrosi perivascolare e peribronchiale con alveolite emorragica
B) Asbestosi conclamata (fibrosi del piccolo interstizio): fibrosi
dei setti interalveolari e organizzazione dell’alveolite in fibrosi
(alveoli collabiti e distrutti)
Elemento caratterizzante della fibrosi interstiziale dell’asbestosi
è la presenza di corpi ferruginosi o corpuscoli dell’asbesto ovvero fibre di amianto rivestite da proteine e da ferro che
hanno un coloro brunastro e forma fusata a bacchetta di tamburo, con un centro traslucido.
Queste strutture patognomoniche si formano quando i macrofagi cominciamo a fagocitare le fibre; il ferro deriva dalla ferritina, anch’essa fagocitata, dovuta alla lacerazione emorragica
da parte delle fibre a carico degli alveoli.
Il nucleo centrale traslucido, costituito da asbesto, permette di
distinguerle da altri accumuli di materiali estranei rivestiti da
proteine e ferro.
Il processo fibrotico inizia dalle basi polmonari e si estende
all’apice, determinando fenomeni di compressione e retrazione
del tessuto che producono il quadro tipico del polmone a favo
d’api.
Vediamo nel dettaglio le più importanti condizioni patologiche
legate ad un’ esposizione ad amianto:
Tale processo, può poi coinvolgere anche la pleura che può presentare aree di collagene denso a placche e le arterie e arteriole
polmonari (con conseguente cuore polmonare cronico).
Placche pleuritiche asbestosiche
La diagnosi consta di:
Rappresentano un reperto radiografico privo di conseguenze
funzionali. Si tratta di reazioni fibrotiche della pleura caratterizzata da apposizione di fibre collagene.
Quando sono bilaterali e simmetriche interessanti la pleura diaframmatica rappresentano un segno indiretto di esposizione
cronica ad asbesto.
Pleuriti benigne
Nei soggetti esposti è abbastanza frequente la comparsa di
pleuriti essudative ad esito benigno, spesso con versamento
ematico che vedono coinvolti i due foglietti pleurici.
La sintomatologia di solito è alquanto modesta tanto che la
maggioranza di esse vengono diagnosticate casualmente dopo
la guarigione.
Asbestosi
È una malattia respiratoria cronica legata alle proprietà delle
fibre di asbesto di provocare una fibrosi polmonare diffusa, progressiva ed irreversibile del tessuto polmonare, prevalentemente
i 2/3 inferiori.
Molti studi hanno dimostrato che la pericolosità delle fibre di
asbesto è legata al diametro molto piccolo e a una lunghezza
superiore ai cinque micron con rapporto lunghezza-diametro
di 3:1.
Una parte dell’asbesto che viene respirato non riesce ad essere
espulsa e resta negli alveoli dove provoca un’irritazione (alveolite) responsabile dell’instaurarsi di lesioni cicatriziali e quindi di
una fibrosi.
L’esordio della malattia è insidioso e può addirittura avvenire
dopo 20-30 anni dall’esposizione alle fibre di asbesto, con un
periodo di latenza inversamente proporzionale all’intensità
dell’esposizione stessa ed una riposta organica direttamente
proporzionale alla dose inalata.
− anamnesi lavorativa: esposizione all’asbesto anche molto
remota;
− alterazioni cliniche: tosse con espettorazione emorragica
(fase iniziale), dispnea da sforzo, dita a bacchetta di tamburo, insufficienza respiratoria di tipo restrittivo e cuore polmonare cronico (fase avanzata).
− radiografia del torace: opacità in fase iniziale prevalentemente nei campi inferiori (come tutte le forme di fibrosi
interstiziale a differenza della silicosi), strie orizzontali, opacità puntiformi. Con il progredire della malattia compare
l’aspetto a nido d’api o, in fase conclamata, quello a vetro
smerigliato.
− spirometria: utile sia per la diagnosi che per la sorveglianza
sanitaria dei lavoratori.
Il difetto è solitamente restrittivo. È presente spesso ipossiemia arteriosa, prima da sforzo e poi a riposo.
Le alterazioni più precoci sono la riduzione del FEV1 (fase
iniziale) e successivamente la riduzione dalla capacità vitale
forzata ovvero una riduzione dell’indice di Tiffenau (fase
conclamata).
− liquido di lavaggio bronchiale (BAL) ed escreato: presenza
dei corpuscoli d’asbesto indicativi di una semplice esposizione ma non correlati alla gravità della malattia.
− polmone post-mortem
Mesotelioma
È una neoplasia maligna delle membrane sierose quali pleura,
peritoneo e più raramente pericardio e tonaca vaginale del testicolo.
La latenza media tra la prima esposizione ad asbesto e la comparsa del mesotelioma è di 10 – 40 anni
Il mesotelioma pleurico costituisce una delle poche forme tumorali di cui si ha una sostanziale certezza eziopatogenetica: la
causa d’insorgenza di questo tumore, dalla prognosi quasi sempre infausta, è attribuibile pressoché interamente all’esposizione
ad amianto. È quasi sempre unilaterale.
LA
I sintomi più comuni sono: dolore a livello toracico e la dispnea
prima da sforzo e/o a riposo, conseguenti al versamento pleurico, sieroso o emorragico, o nei casi più avanzati “all’incarceramento” del polmone.
Per la diagnosi ci si serve di una radiografia del torace, TAC
con mezzo di contrato e toracoscopia con biopsia ed esame
istologico ed immuno-istochimico (positività a calretinina, CK 7,
WT1), esame che ci permette di formulare la diagnosi definitiva
di mesotelioma pleurico.
A partire dal 1988 presso l’Istituto di Medicina del Lavoro dell’Università di Bari è stato istituito il Registro Regionale dei Mesoteliomi.
Carcinoma Broncogeno
È un carcinoma, spesso a cellule squamose, che rappresenta
la causa di morte nel 10% circa di soggetti affetti da asbestosi. Può svilupparsi dopo 20-40 dalla patologia di base; è più
frequente nei fumatori (Fumatore esposto all’ asbesto ha un
Rischio Relativo pari a 90).
Antracosi
Pneumoconiosi dovuta all’inalazione di polvere di carbone, in
modo particolare, carbone antracite (contiene il 92-95% di carbonio).
La latenza è di 10-15 anni ed interessa circa il 10% di tutti i
lavoratori esposti.
Molti sono i soggetti che sono professionalmente esposti a tale
sostanza:
•
•
•
•
Lavoratori delle miniere;
Operai addetti alla costruzione di sostegni e tetti delle gallerie
Addetti alla messa in opera di esplosivi
Addetti a carico delle macchine per il trasporto in superficie
del carbone
• Addetti alla produzione e lavorazione di grafite
• Addetti alla produzione e confezionamento del nerofumo
• Addetti alla manifattura di elettrodi di carbone.
Il valore limite (TLV TWA) è stabilito pari a 10 mg/m3 polveri
totali secondo ACGIH.
Il meccanismo d’azione della polvere è l’attivazione di macrofagi
che producono citochine e proteasi, capaci di dare rispettivamente flogosi ed enfisema e fibrinogenesi.
L’Antracosi semplice
− comune a tutti i fumatori o gli abitanti delle metropoli
− asintomatica o paucisintomatica
− caratterizzata da macchie di carbone nerastre, di 1-2 mm,
ovvero semplici accumuli di macrofagi contenenti carbone e da
noduli di carbone, leggermente più grandi, ovvero lesioni che
oltre ai macrofagi comprendono fibre collagene organizzate in
reti sottili. Tali lesioni si estendono inizialmente attorno ai bronchioli respiratori e poi si spingono verso l’acino.
L’Antracosi complicata
− si realizza dopo diversi anni dalla forma semplice.
− presenza di cicatrici multiple, diffuse, di 2-10 cm di diametro,
molto ricche in collagene e di colore nero, che disorganizzano
il parenchima polmonare con gravi conseguenze sulla funzione
respiratoria.
− dispnea da sforzo e poi a riposo, tosse con espettorato nerastro, segni di enfisema e cuore polmonare cronico. Il quadro
spirometrico, nelle fasi avanzate, è di tipo restrittivo.
Le pneumopatie professionali
Pag. 61
LA
Manuale AIMS
Altre pneumoconiosi fibrose
• da diatomite (forma amorfa di silice libera)
• da polveri miste
• da metalli: talco(silicato idrato di magnesio), caolino (silicato
idrato di alluminio), benotinite e mica (silicati complessi), metalli
duri (tungsteno), alluminio, cadmio, rame, zinco.
11.4.2 Forme non fibrogene o non pneumoconiogene
Siderosi
La siderosi è una patologia dovuta alla polvere di ferro e dei
suoi ossidi.
Le lavorazioni che espongono a tale rischio sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
Estrazione e macinazione dei minerali di ferro
Lavori di laminatura di ferro e acciaio
Salatura
Pulitura di argento e acciaio con polveri di ossido di ferro
Smerigliatura
Estrazione e mescola di ematite, limonite, ocra
Produzione dell’ossido di ferro
Manifattura di proiettili di ferro
Clinicamente la malattia è asintomatica, tranne che per la possibilità non frequente di un’espettorazione rossastra in seguito ad
esposizione a polveri di ferro. Anche le prove di funzionalità non
sono in genere compromesse. Alla radiografia ci sono piccole
opacità diffuse nodulari di dimensioni variabili.
11.5 Sindrome dell’edificio malato e Malattie correlate all’edificio
Sindrome dell’edificio malato (Sick building Syndrome)
L’OMS definisce la sindrome dell’edificio malato come una reazione al microclima che colpisce la maggior parte degli occupanti e che non può essere correlata con una causa evidente
quale un’eccessiva esposizione a un singolo agente o un difetto
del sistema di ventilazione (WHO, 1983).
Berilliosi polmonare cronica
Il berillio si trova in natura come silicato, alcune varietà sono
pietre preziose (acquamarina e smeraldo). Non si tratta di una
vera e propria pneumoconiosi, ma di una malattia da ipersensibilità ritardata che decorre con la formazione di granulomi. Le
lavorazioni a rischio sono:
•
•
•
•
•
•
Estrazione del materiale
Produzione di berillio e ossido di berillio
Produzione di leghe con il rame e acciaio
Lampade fluorescenti
Rivestimento di tubi catodici ad alta energia per i radar
Tubi Roentegen
Forma acuta: oculoretinite, tracheite e broncopolmonite a seguito ad esposizione, specie se preceduta da un altro contatto
con il minerale.
Forma cronica: insidiosa, segue la forma acuta oppure si manifesta isolatamente dopo 1-5 mesi dall’esposizione.
La lesione caratteristica è un granuloma polmonare e cutaneo
simile a quello della sarcoidosi.
Inizialmente si manifesta dispnea da sforzo con deficit restrittivo
e riduzione della diffusione alveolo-capillare, tosse non produttiva; in seguito si hanno sintomi sistemici di anoressia, malessere generale e possono comparire i segni di cuore polmonare
cronico.
Nella maggior parte dei casi il patch test al berillio è positivo.
All’ Rx appare una fibrosi reticolare che di solito precede la fase
sintomatica della malattia.
Pag. 62
Le pneumopatie professionali
Malattie correlate all’edificio (Building-Related Illness)
La patologia da ambienti confinati comprende:
• Malattie allergiche: rinite, sinusite e congiuntivite allergica;
asma bronchiale; alveolite allergica estrinseca; febbre da
umidificatore; aspergillosi broncopolmonare allergica.
• Malattie infettive: influenza, raffreddore, morbillo, rosolia,
morbo del legionario, infezioni fungine.
Fra i principali fattori causali della SBS troviamo:
• Inadeguata ventilazione (52%);
• Inquinanti emessi all’interno dell’edificio (17%) (vedere le
tabelle 11.7 e la 11.8 alla pagina seguente);
• Contaminanti provenienti da fonti esterne (11%);
• Contaminazione biologica (5%);
• Microclima inadeguato (3%).
SUOLO
(CROSTA TERRESTRE)
MATERIALI DA
COSTRUZIONE
MATERIALI DI
RIVESTIMENTO
radon (radioattività)
radon, asbesto,fibre minerali
VOC(moquette, tappezzerie), contaminanti biologici
ARREDAMENTO
formaldeide, composti organici volatili
(VOC)
RIVESTIMENTI
IN LEGNO
pentaclorofenolo, altri antiparassitari
MATERIALI ISOLANTI asbesto, fibre minerali, VOC
11.4.3 Forme granulomatose
Medicina del lavoro
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APPARECCHI PER
LA COMBUSTIONE
PRODOTTI PER
LA PULIZIA (SPRAY)
IMPIANTI PER
IL CONDIZIONAMENTO
RESIDENTI, ANIMALI
DOMESTICI, PIANTE
FUMO DI SIGARETTA
batteri, virus, funghi, endotossine
virus, batteri, funghi, pollini, bioescrementi
• Malattie di interesse dermatologico: dermatite irritativa
(fibre di vetro), dermatite allergica (nichel, cromo, cobalto,
formaldeide, profumi, etc.) e fotoallergica, dermatite fototossica, orticaria.
4–6 % COHb
5–7 % COHb
7–10 % COHb
20
% COHb
40–70 % COHb
Riduzione capacità lavorativa
Riduzione attenzione e vigilanza
Crisi anginose
Cefalea, obnulimento della coscienza
Perdita dello stato di coscienza, riduzione della funzionalità
respiratoria, morte per asfissia
0,23 mg/m3
0,14 - 0,5 mg/m3
2,8 - 15,2 mg/m3
47 – 140 mg/m3
Soglia olfattiva
Turbe visione crepuscolare
Effetti respiratori reversibili per 15 min
Affezioni bronco-polmonari
250-350 µg/m3
Irritazione, ridotta funzionalità respiratoria, infezioni
> 2000 ff/l
Asbestosi, cancro polmonare, mesotelioma
1 - 10 mg /m3
5 - 25 mg/m3
20 mg/m3
Irritazione mucose
Effetti neuro comportamentali
Effetti sensoriali, neurotossici, epatotossici
0,06 - 0,12mg/m3
0,1 - 1,9 mg/m3
0,1 - 3,1 mg/m3
5,0 - 6,2 mg/m3
37 - 60
mg/m3
Soglia olfattiva
Irritazione oculare
Irritazione prime vie aeree
Lacrimazione, effetti polmonari
Polmonite, edema polmonare
RADON
Rischio dose/dip
Cancro polmonare
BIOLOGICI
Non disponibile
Infezioni, allergie, tossicosi
CO
NO2
SO2 PARTICOLATO
ASBESTO
VOC
FORMALDEIDE
Gas (NOX SO2,CO, O3) (fornelli a gas,
stufe)
fluorocarboni, VOC
LA
Tabella 11.8: Effetti dell’esposizione a inquinanti presenti negli ambienti confinati
Gas, idrocarburi policiclici, particelle respirabili, VOC
ACQUA (RUBINETTI,
cloro, radon, VOC, legionella pneumophila
DOCCE)
ARIA ESTERNA
Particolato, gas, contaminati biologici,
antiparassitari
Tabella 11.7: Principali sorgenti degli inquinanti negli ambienti confinati
La diagnosi solitamente viene formulata se si riscontrano nella
maggioranza degli occupanti dell’ambiente di lavoro in studio
disturbi compresi nelle seguenti 5 categorie:
• Sintomi di irritazione oculare, secchezza, dolenzia, dolore
pungente nasale o delle prime vie aeree, raucedine
• Sintomi di irritazione cutanea: arrossamento, prurito, secchezza cutanea
• Disturbi nervosi: cefalea, nausea, sonnolenza, senso di vertigine, letargia, facile affaticabilità
• Sintomi di iperreattività aspecifica: aumento secrezioni nasolacrimali, sintomi asmatiformi, respiro rumoroso
• Disturbi dell’olfatto e del gusto
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CAPITOLO 12
Metallo grigio bluastro, lucente, molle e malleabile, che fonde
a 327° C. È diffuso come minerale, raramente allo stato puro:
galena (solfuro di piombo), cerusite (carbonato di piombo), anglesite (solfato di piombo).
Forme di impiego:
• Stato puro
• Leghe con metalli (antimonio, arsenico, stagno, bismuto)
• Composti inorganici
• Composti organici: in particolare il piombo tetraetile che
veniva usato come antidetonante nelle vecchie benzine,
responsabile dell’eliminazione di piombo con i gas di scarico. Provoca una patologia diversa da quella di altri tipi di
piombo. Oggi nelle benzine verdi c’è meno piombo, ma più
benzene.
Fonti di rischio professionali
• Fusione del piombo
• Estrazione del piombo
• Saldatura con piombo
• Produzione di accumulatori
• Ceramica (maggiore per la ceramica di rivestimento che per
quella artistica, dove si usa meno colore)
• Materie plastiche e vetro al piombo. Il PVC, polivinilcloruro,
è ottenuto dal cloruro che è cancerogeno al quale viene
aggiunto piombo per stabilizzarlo.
• Produzione e uso di pitture, tinture, vernici
• Fusione e manipolazione di caratteri a stampa con piombo
(oggi non più)
• Cristallerie (il piombo aumenta il valore del cristallo)
• Produzione artigianale di lime e raspe
• Insetticidi contenenti piombo
• Proiettili e pallettoni da caccia
• Acciai speciali come quelli allo zolfo-pimbo
Fonti di rischio ambientali
• Aria: pesticidi (in diminuzione)
• Suolo: industria
• Acqua: gas di scarico e benzine (in diminuzione)
• Alimenti contaminati: modalità di conservazione (cibo o bevande conservate in contenitori di ceramica con colori al
piombo)
• Integratori alimentari
• Picacismo infantile
I bambini, specie nei primi 3 anni di vita, sono particolarmente
interessati al piombo per vari motivi:
• Maggiore sensibilità
• Maggior assorbimento intestinale (10% nell’adulto, 40% nel
bambino)
• Quadri clinici più gravi (encefalopatie acute)
• Fonti di rischio più numerosi (portano spesso oggetti alla
bocca)
Il saturnismo pediatrico è un problema molto diffuso soprattutto negli USA, dove si assiste ad un’alta frequenza di picacismo (ingestione di materiali non commestibili, come scaglie di
vernici contenenti piombo).
Tossicocinetica
• Inalazione: circa il 35-50% giunge agli alveoli.
• Ingestione (mani sporche portate alla bocca, alimenti contaminati, polveri di grosse dimensione deglutite): circa il 10%
Patologie da metalli
•
•
•
•
•
•
(adulti) o il 40% (bambini) giunge nell’apparto gastroenterico.
Distribuzione: circolo ematico
Organi di accumulo: tre compartimenti funzionalmente separati:
Pool a rapido scambio: tessuti molli, con emivita di 19 giorni.
Responsabile delle lesioni tossiche.
Pool a scambio intermedio: osso spongioso, cute e muscoli
con emivita di 21 giorni.
Pool a lento scambio: osso compatto, denti e capelli; contiene più del 90% del piombo accumulato con un’emivita di
circa 20 anni; tale quota quindi non è biologicamente attiva
ma rappresenta una fonte endogena di piombo che si libera
lentamente e in particolari condizioni.
Eliminazione: attraverso le feci (90% del piombo ingerito
e non assorbito) e attraverso l’urina (piombo assorbito), in
minor misura, per via biliare. Una parte passa anche nel latte
materno e attraverso la placenta a partire dalla 13° settimana di gestazione.
4. Rene
Uno dei sintomi classici dell’intossicazione da piombo è la Nefropatia saturnina che può presentarsi in varie forme ovvero dalla
tubulopatia con IRA (aumento azotemia, creatinina, proteinuria
e cilindruria) ad un quadro di fibrosi con rene grinzo saturnino
e IRC (ipertensione arteriosa, vasculopatia ipertensiva, cardiopatia).
5. Apparato cardiovascolare
Oltre agli effetti dovuti alla patologia renale, sul miocardio è
presente un effetto citotossico diretto sulle fibrocellule: quale
che sia la reale importanza di questo effetto non è chiaro.
L’ipertensione renale cronica rimane comunque il principale
agente cardiolesivo.
6. Metabolismo
Aumento della sintesi di acido urico a partire dall’ALA accumulato, e diminuzione della loro escrezione per il danno renale. In
alcuni casi, specie quando coesiste già una nefropatia, questo
porta alla gotta saturnina¸ ma è un evento raro.
Effetti del piombo sull’organismo umano
L’intossicazione da piombo varia molto a seconda della quantità
di tossico che viene assorbito, e la gravità dell’intossicazione è in
funzione anche del tempo di assorbimento.
È fondamentale, durante la valutazione della piombemia, la
correzione in funzione del numero di globuli rossi: il piombo
provoca anemia, ma si accumula per lo più nelle emazie e in
corso di anemia la piombemia viene sottostimata.
1. Apparato gastroenterico
La Colica saturnina è una condizione caratteristica dell’intossicazione da piombo dovuta all’ azione spasmogena del metallo
sulla muscolatura liscia addominali; è sempre preceduta da un
periodo di epigastralgie e dolori addominali diffusi (non avviene
mai all’improvviso) con massima intensità in sede periombelicale, meteorismo e altri sintomi vaghi come stipsi e sapore metallico in bocca.
Segno molto precoce è una linea di colorito bruno in prossimità
del bordo gengivale in corrispondenza dei
canini e degli incisivi, che è un segno di aumentato assorbimento del metallo.
Durante la colica c’è ipertensione ma non febbre, con urine
rosso scure per presenza di porfirie.
2. Midollo e sistema emopoietico
Il piombo blocca alcuni enzimi della sintesi dell’eme e quindi
provoca una anemia ipocromica normocitica con accumulo
di ferro, e l’accumulo nelle urine dei prodotti a monte degli
enzimi bloccati. Inoltre, inibendo l’ATPasi, provoca alterazioni
della membrana cellulare dei globuli rossi con conseguente iperemolisi, che, unitamente alla riduzione della sintesi dell’eme,
spiega l’instaurarsi dell’anemia saturnina. La biosintesi dell’eme
parte dalla glicina e dal succinil coenzima A, che in vari passaggi
diventano acido delta aminolevulinico (vedere la figura 12.1
alla pagina seguente).
LA
il sintomo più precoce dei casi lievi è la difficoltà all’estensione del 1°, 3° e 4° dito (mano che fa le corna).
Il mediano e l’ulnare, e i nervi degli arti inferiori, sono più
raramente interessati, e spesso rientrano nel quadro di una
polineuropatia motoria bilaterale subclinica.
PATOLOGIE DA METALLI
12.1. Piombo
Pag. 64
Medicina del lavoro
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Figura 12.1:Biosintesi dell’eme.
Il piombo agisce su:
• ALA deidratasi (presente nel citosol): trasforma l’acido Acido
delta aminolevulinico in Porfobilinogeno. Il blocco di questo
enzima porta ad accumulo di ALA nelle urine.
• Coproporfirinogeno III ossidasi (in sede mitocondriale): trasforma il Coproporfirinogeno III, ottenuto dalla trasformazione del Porfobilinogeno, in Protoporfirina IX. Il blocco di
questo enzima induce un accumulo nelle urine di Coproporfirinogeno III.
• Eme sintetasi (in sede mitocondriale): enzima che prende la
protoporfirina IX e la trasforma in eme. Il substrato si accumula nel sangue all’interno dei globuli rossi, non nelle urine
perché non è idrosolubile.)
• Idrossimetilbilinogeno sintetasi, che lega il porfobilinogeno
e lo trasforma nel prodotto da cui l’enzima prende il nome;
tale enzima è inibito anche nella porfiria acuta intermittente,
condizione che si accomuna con l’intossicazione da piombo
anche per le frequenti coliche addominali. La colorazione
rossastra delle urine, presente nel caso di un aumento dell’escrezione delle porfirine ma assente in caso di colica saturnina, ci aiuta nella diagnosi differenziale.
3. Sistema nervoso
Il piombo può agire sul sistema nervoso determinando condizioni quali:
• Encefalopatia acuta da spasmo delle arteriole cerebrali con
seguente edema cerebrale diffuso (forma rara) caratterizzata
da diminuzione della vigilanza, della memoria e stato confusionale. I pochi casi conosciuti riguardano spesso il consumo
reiterato di alcolici distillati con radiatori di automobili.
• Encefalopatia cronica dovuta all’azione vasospastica del
piombo ma anche all’instaurarsi di lesioni arteriosclerotiche
da ipertensione conseguente alla nefropatia saturnina.
• Neuropatie con paralisi periferiche: tipica è la paralisi del
nervo radiale, con mano che cade sull’avambraccio, mentre
7. Altri effetti
• Tiroide: riduzione asintomatica della produzione di ormone
• Ossa: deposito di piombo molto importante, ma non vi effettua alcuna azione biologica. Ha significato quindi di riserva
endogena.
Clinica
L’intossicazione da piombo insorge quasi sempre in forma cronica.
La forma acuta, rarissima, dovuta ad ingestione accidentale o
suicida, si manifesta con:
• Nausea, epigastralgie, dolori addominali, vomito e diarrea
• Oliguria, albuminuria, iperazotemia, cilindruria (nefropatia
acuta)
• Anemia emolitica con reticolocitosi, ipersideremia e iperbilirubinemia
• Encefalopatia acuta
• Epatite tossica
La forma cronica è di riscontro più comune (assorbimento per
via inalatoria o alimentare di piccole quantità di piombo) specie
in ambito lavorativo e si ha un esordio insidioso che varia da
alcune settimane a diversi anni dopo l’inizio dell’esposizione.
Inizialmente c’è una fase di sintomi a carico del digerente, del
SNC e dell’emopoiesi, con scarsi reperti oggettivi (cefalea, inappetenza, sapore metallico in bocca, orletto gengivale di Burton,
ma anche in casi di scarsa igiene orale, astenia, parestesie, irritabilità, lieve anemia ipocromica da iperemolisi e ridotta sintesi
dell’eme).
In questa fase però gli indicatori di dose e di effetto (vedi dopo)
sono già alterati. Tutto ciò è ancora reversibile con l’allontanamento dal rischio e la terapia chelante.
Questo indica l’importanza del monitoraggio costante del lavoratore, per trattarlo quando non ci sono sintomi ed il quadro è
ancora reversibile.
Patologie da metalli
Pag. 65
LA
Manuale AIMS
Successivamente si ha una fase di stato detta anche fase florida, in cui la sintomatologia è evidente e il danno d’organo in
alcuni casi avanzato. Si hanno le coliche saturnine, le paralisi dei
nervi periferici, il danno renale cronico e l’anemia ipocromica
con ipersideremia. Il danno è ancora reversibile ma con maggior
difficoltà.
Coproporfirine urinarie: latenza 2 settimane, piombemia 60 µg/
dl. Ritorna a valori normali molto rapidamente dopo la cessazione dell’esposizione (pochi giorni).
Gli esiti dell’intossicazione cronica non trattata sono una successiva e sempre più frequente ricomparsa della sintomatologia
della fase florida sino ad un danno multiorgano irreversibile.
• Porfirie eritropoietiche: patogenesi comune nel difetto enzimatico di un componente della catena dell’eme. Nelle varie
forme si alterano diversi tipi di enzimi, e c’è un pattern diverso di
accumulo di substrati nel sangue e nelle urine a seconda dell’enzima alterato (vedere la tabella 12.1).
Laboratorio: indicatori di dose e di effetto
Indicatori di dose
Piombemia: 40 µg/dl (correggere per la conta GR). Correlata
con una esposizione recente e quindi con la concentrazione di
piombo nell’ambiente di lavoro. Non da indicazioni sulle riserve
organiche, ma solo sulla piombemia attuale.
Piomburia: 80 µg/l (correggere per la conta GR). Esposizione
costante, si innalza dopo una latenza di 2 settimane. Non indica
però la presenza di riserve endogene
Piomburia dopo infusione di 1g di CaNaEDTA (chelante): 600800 ug/24 ore. Indicatore del piombo diffusibile dai tessuti di
deposito e metabolicamente attivo. Nei soggetti con riserve endogene l’escrezione aumenta (dosaggio del piombo chelabile).
Medicina del lavoro
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Diagnosi differenziale con le porfirie
• Porfiria cutanea tarda: difetto dell’urodecarbossilasi, accumulo
dell’uroporfirinogeno nella cute che, con i raggi solari, provoca
una fotodermatite bollosa. Questa forma non può essere confusa con un quadro da intossicazione da piombo dove non sussistono lesioni cutanee.
• Porfiria acuta intermittente: alterazione dell’idrossimetilbilanosintetasi. Si accumula porfobilinogeno senza fotosensibilità ma
con sintomi addominali simili alla colica saturnina (crisi dolorose
lancinanti e improvvise).
Terapia
La terapia si basa sull’allontanamento dalla fonte di contaminazione con uso di sostanze chelanti:
• CaNa2 EDTA
è pari a 60 µg/dl (40 µg/dl nelle donne in età fertile).
Fonti di rischio:
Negli ambienti di lavoro il valore limite del piombo nell’aria,
ponderato per un’esposizione di otto ore al giorno per cinque
giorni la settimana (VLP), è di 0,15 mg/m3, ma il NIOSH propone
il limite di 0,10 mg/m3.
• Produzione di cadmio e sue leghe
12.2. Piombo tetraetile
Forma di piombo particolare Pb(C2H3)4 che da manifestazioni
del tutto diverse dal piombo inorganico, con effetti soprattutto
a carico del SNC.
Veniva utilizzato come antidetonante nelle benzine per motori
a scoppio.
Tossicocinetica
La principale via d’assorbimento è quella inalatoria, meno importante quella cutanea, quasi nulla quella orale. Si lega ai lipidi
del sangue e inizialmente si accumula a livello di fegato e cervello. In seguito viene metabolizzato a piombo trietile, metabolita responsabile delle manifestazioni cliniche.
Quest’ultimo viene degradato a Pb dietile e Pb inorganico ed
escreto normalmente per via urinaria e biliare (soprattutto in
forma dietile, principale indice di esposizione).
Indicatori di effetto
• D- penicillamina
Sono l’espressione del danno provocato dal piombo (in genere
sulla biosintesi dell’eme):
• 2,3 dimercapto-propanolo (BAL, British Anti Lewisite)
ALA deidrasi eritrocitaria: La sua inibizione è il più precoce effetto biologico documentabile, e già svelabile con piombemia
di 10-20 µg/dl. Correlazione negativa fra attività enzimatica e
piombemia: l’alcool inibisce l’enzima, l’anemia emolitica lo stimola.
La terapia con EDTA si fa ciclicamente (1g die per flebo per 4-5
giorni, sospensione 2-3 settimane, ripresa).
Clinica
Serve perché il chelante lega il piombo plasmatico e bisogna
attendere che la piombemia si riequilibri con il piombo negli
organi di deposito. E’ importante non somministrare ferro per
l’anemia: esso è già in eccesso e può provocare danni alle creste
midollari.
Clinicamente abbiamo manifestazioni acute e subacute (mai
croniche) sul SNC. Se si ha un assorbimento massivo si hanno
sintomi acuti entro 12-24 ore, se l’assorbimento è graduale i
sintomi sono più lievi e si sviluppano in qualche giorno. Tanto
minore è la latenza, peggiore è la prognosi.
Prevenzione
• Forma lieve: astenia, anoressia, irritabilità, confusione mentale, iperriflessia tendinea, con fibrillazione dei muscoli mimici
facciali. Il paziente fa sogni terrificanti.
Protoporfirina IX eritrocitaria: conseguenza dell’inibizione
dell’eme sintetasi, l’accumulo di questo substrato è un effetto
visibile dopo 3-4 settimane della esposizione al piombo, e si ha
un aumento con la dose di piombo già a 40-50 µg/dl. I livelli
possono rimanere elavati molto a lungo per mesi dopo la cessazione dell’esposizione (misura dei depositi endogeni).
ALA urinario: normalmente presente nelle urine, è un indice
meno affidabile, aumenta con Pb 45-50 µg/dl. In corso di intossicazione in atto è adatto a valutare il danno metabolico. Si
innalza dopo una latenza di 2 settimane dall’esposizione. Ricordiamo che aumenta anche nella porfiria acuta intermittente.
PRODOTTO
• Versenato di Calcio per EV 1-4 g/die in 500 ml di SF
La prevenzione consiste in misure tecniche e ambientali, sorveglianza sanitaria e monitoraggio biologico constante e frequente (vengono usati la piombemia come indicatore di dose, e
l’ALA urinario e la ProtoIX come indicatori di effetto).
La normativa in vigore (D. Lgs. 81/2008-D.Lgs. 106/2009) ha
fissato un Valore Limite Biologico (VLB) solo per il piombo; esso
INTOSSICAZIONE DA PIOMBO
PORFIRIA
Porfobilinogeno
Assente
Urine
Acido delta aminolevulinico
Urine
Urine
Assente
Nelle urine fresce, perché anche se l’enzima è bloccato si ha una
trasformazione chimica del substrato. Dopo un po’ di tempo si
trasforma chimicamente in uroporfirina III e da il colore rosso alle
urine
Uroporfirinogeno III
Idrossimetilibilinogeno
Assente
Tabella 12.1: Il riscontro di metaboliti nell’intossicazione da piombo e nella Porfiria.
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Patologie da metalli
Probabilmente il meccanismo patogenetico è rappresentato
dall’interferenza del trietile con il metabolismo glucidico delle
cellule cerebrali con conseguente riduzione di energia.
• Forma media: depressione e apatia alternati a disorientamento
e delirio. Agitazione e contrazione spasmodica dei muscoli del
volto e degli arti.
• Forma grave: Psicosi acute, con delirio, allucinazioni, convulsioni, coma.
La piomburia è direttamente proporzionale alla gravità del quadro clinico, e i sintomi compaiono verso i 200 µg/l. Gli indicatori
per la previsione del saturnismo non sono molto utili in questo
caso.
Anamnesi lavorativa e dosaggio del pimbo dietile urinario sono
gli elementi diagnostici.
Terapia
La terapia è sintomatica, non funzionano i chelanti. Sedativi e
antipsicotici sono i presidi migliori. L prevenzione prevede un
VLP di 0,10 mg/m3.
12.3. Cadmio
Urine
LA
• Cadmiatura di oggetti metallici
• Pigmenti al cadmio
• Saldatura di elettrodi al cadmio o di materiali cadmiati
Tossicocinetica
L’assorbimento maggiore avviene per via aerea (10-40% di
quello inalato) e in minor misura per via cutanea o attraverso
l’apparato digerente (circa il 5% della quota ingerita). Ha una
lunghissima emivita (forse >10 anni), con accumulo a livello epatico e renale. La maggior quota del cadmio assorbito termina
nei globuli rossi (90-95%) e nel plasma (5-10%). L’eliminazione
avviene lentissimamente con le urine e con le feci.
Nel plasma il Cd è legato alla metalloitioneina, una proteina
ricca in gruppi sulfidrilici: il riassorbimento della proteina a livello del tubulo prossimale spiega l’accumulo nel rene. Questa
proteina lega ancora meglio lo Zinco, e aumenta nel plasma in
rapporto all’esposizione a ioni metallici bivalenti.
La cadmiuria non è elevata nelle fasi iniziali dell’intossicazione,
ma lo diventa quando si instaura un danno renale da tubulopatia tossica. Il cadmio non attraversa la placenta.
Clinica
Intossicazione acuta
• Da inalazione professionale di fumi e polveri (5 mg/m3 sono
letali in 8 ore, 1 mg/m3 può dare comunque sintomi rilevanti). Il
bersaglio è l’apparato respiratorio: dopo 4-24 ore si ha una fase
di irritazione con tosse, costrizione toracica, dispnea, associati
a febbre e astenia. Il quadro può evolvere con una polmonite
chimica con edema polmonare acuto e morte per IRA (anche
se rara)
• Da ingestione extraprofessionale per contaminazione alimentare. Il bersaglio è l’apparato digerente: nausea, vomito, dolori
addominali, diarrea e shock da disidratazione nei casi gravi. La
morte è rara.
Intossicazione cronica
• Rene:
− Tubulopatia tossica con compromissione della capacità di
riassorbire i costituenti del filtrato glomerulare. Si riscontra
proteinuria a basso PM (alfa globuline, gamma globuline,
beta2-microglobulina), aminoaciduria, glicosuria, iperfosfaturia e calciuria.
− Calcolosi renale
• Osso:
− Osteoporosi, osteomalachia da aumento dell’assorbimento
di calcio dall’osso per via delle modificazioni che il Cd provoca nel tubulo renale (calciuria), e nel metabolismo della
vitamina D3. Questo riassorbimento è responsabile delle lesioni ossee (fratture spontanee) e metaboliche.
− Alterazioni ormonali come la ↓PTH (inibizione dell’adenosilciclasi), la ↓ della 25OHD3 e conseguenti alterazioni di
mineralizzazione dell’osso.
In Giappone c’è stata, per la contaminazione delle acque,
una malattia chiamata “Itai-Itai Disease”. Itai-Itai in giapponese è l’urlo di dolore ad indicare la dolorosità delle lesioni
ossee.
Metallo malleabile, argenteo con ebollizione a 765°C, non essenziale. In natura è presente in composti insieme allo zinco.
Patologie da metalli
Pag. 67
LA
Manuale AIMS
• Apparato respiratorio
- Bicromato di sodio: Na2Cr2O2, usato per pigmenti, concia
- Bicromato di potassio: K2Cr2O2, pigmenti, conservazione
del legname, industria grafica. Si trova anche nel cemento
come impurità e può dare dermatiti da contatto.
- Acido cromico: Cr2O3, cromatura di refrattari con elettroforesi, ossidante
- Cromato di piombo: PbCrO4, colori
− Enfisema
− Carcinoma bronchiale
− atrofia delle mucose nasali con anosmia
• Altri effetti
− Colorazione giallastra dello smalto
− Modica anemia da ridotto assorbimento del ferro
− Epatopatia incostante
− Carcinoma prostatico
− Dubbio effetto su ipertensione arteriosa
Monitoraggio ambientale e biologico
Indicatori di dose
Cadmio urinario: è indicazione sia dell’accumulo che dell’esposizione recente (valore limite CdU= 2 μg/litro).
• Esposizione breve: il cadmio urinario correla alla quantità totale di Cd presente nell’organismo
• Esposizione prolungata: il cadmio urinario non correla alla
quantità di cadmio nell’organismo ma a quello recentemente
assorbito, che non trova posto nei siti renali già saturi.
Il cadmio ematico è meno usato.
Indicatori di effetto
Questi indicatori sono proteine a basso peso molecolare precocemente filtrate nelle urine in corso di nefropatia da cadmio
quando la lesione è ancora reversibile:
• Microproteine urinarie
• Nacetil glucosaminidasi (NAG)
• Proteina legante il retinolo (RBP)
Diagnosi, terapia e prevenzione
L’ACGIH propone una concentrazione massima permissibile
0,05 mg/m3 per il metallo in polvere e a 0,015 mg/m3 per i fumi
di cadmio ossido. Quest’ultima forma è inserita nel gruppo dei
cancerogeni professionali. È importante il monitoraggio biologico con il cadmio urinario e le proteine urinarie come indicatore
di effetto.
La terapia è sintomatica in quanto non ci sono presidi specifici:
le sostanze chelanti sono del tutto controindicate perché inducono un aumento della concentrazione renale del Cd.
I limiti di esposizione professionale sono pari a 0,01 mg/m3 polveri totali e 0,002 mg/m3 per la frazione respirabile.
12.4. Cromo
Metallo duro, bianco argenteo, molto resistente all’usura. Non
è mai presente puro in natura, ma come biossidi (la cromite,
FeOCr2O3, ne contiene la maggior quantità).
Lavorazioni a rischio (specialmente cromo esavalente)
•
•
•
•
•
Produzione di cromo, composti e leghe
Cromatura galvanica
Concia di pelli e cuoio
Produzione e uso di pigmenti di cromo
Produzione e uso di cemento
Tossicocinetica
A differenza del piombo e del cadmio, il Cr trivalente (Cr3) è un
oligoelemento importante nel favorire l’azione periferica dell’insulina. La principale via di assorbimento industriale è quella respiratoria, attraverso fumi, vapori, nebbie o polveri. Nell’uomo
il Cr6 penetra nei globuli rossi e viene completamente ridotto a
Cr3 dalla glutatione reduttasi.
Gli organi di accumulo sono il polmone e, in minor misura, il sistema reticolo endoteliale. L’escrezione avviene come trivalente
per via urinaria: l’escrezione urinaria è rapida, e se cessa l’esposizione i valori misurabili nelle urine diminuiscono sensibilmente.
In soggetti non esposti professionalmente la concentrazione
media di cromo ematico è di 2-3 µg/dl, nelle urine fino a 10
µg/24h. Nei capelli si ha un grande accumulo, fino a 2000 µg/
Kg.
Clinica
Intossicazione cronica
Il cromo in quanto forte sensibilizzante e irritante provoca:
• Dermatiti irritative e allergiche
• Ulcere sulle mani, sui piedi, sugli avambracci
• Laringiti, laringo-tracheiti, bronchite, asma
• Gastroduodeniti, ulcere gastroduodenali, colite ulcerativa,
più raramente epatopatia
• Tubolonefrosi tossica (rara)
In oltre è un cancerogeno di classe I in quanto responsabile
dell’insorgenza di:
• Carcinoma dei seni paranasali, molto aggressivo
• Carcinoma del polmone.
Intossicazione acuta
Più rara in ambiente professionale, in genere dovuta ad ingestione accidentale o suicidiaria. Si presenta con come una gastroduodenite acuta da caustici, con vomito, diarrea ematica e
violenti dolori addominale, seguita da una lesione epatica tossica e tubulonecrotica dopo pochi giorni.
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Patologie da metalli
Diagnosi, terapia e prevenzione
Clinica
I patch test sono importanti per valutare la possibilità di una dermatite allergica. La diagnosi eziologica delle neoplasie è molto
difficile.
Intossicazione acuta
La terapia dell’intossicazione acuta è la lavanda gastrica e il trattamento sintomatico del paziente.
La forma cronica richiede l’allontanamento dal lavoro e il trattamento sintomatico. Poco efficaci i chelanti perché il cromo
è legato alle proteine plasmatiche tranne che nella cura delle
ulcere cutanee.
Il VLP è fissato a 0,5 mg/m3.
12.5. Mercurio
Il Hg è l’unico metallo che a temperatura ambiente si presenta
allo stato liquido, possiede una elevata conducibilità e una
espansione uniforme al calore. Si trova sottoforma di:
• Mercurio elementare
• Composti organici (Cloruro mercurico o Sublimato corrosivo)
• Composti inorganici (metilmercuriocloruro)
Fonti ambientali:
•
•
•
•
Volatilizzazione del metallo dalla crosta terrestre
Inceneritori di rifiuti urbani
Amalgame dentarie
Consumo di pesce inquinato (Sindrome di Minamata)
Esposizioni lavorative:
• Fabbricazione di termometri, barometri e strumenti di precisione
• Impianti di cloro-soda
• Produzione di lampade a vapori di mercurio e tubi fluorescenti
• Produzione di batterie.
• Combustione di petrolio e derivati
• Fabbricazione cappelli di feltro ( il cappellaio matto della
favola “Alice nel paese delle meraviglie”)
Tossicocinetica
La principale via di assorbimento del mercurio metallico, sotto
forma di vapore, è quella inalatoria. Il Mercurio elementare inalato viene in massima parte ossidato, nel sangue (legato alla
albumina) e negli eritrociti (fissato in gran parte ai gruppi SH
della globina), a ione mercurico.
Finché si trova allo stato elementare è liposolubile e pertanto oltrepassa facilmente la barriera ematoencefalica e la membrana
placentare e si ritrova nel latte.
Sia i composti inorganici che quelli organici si depositano in
parte nel SNC ed in gran parte nei parenchimi specialmente
nel rene.
La morte avviene per IRA, ma se si sopravvive la ripresa renale
ed epatica è buona.
Nel SNC il mercurio è particolarmente concentrato nelle cellule di Purkinje del cervelletto, nel nucleo dentato e, successivamente, in altre zone dell’encefalo.
Indicatori di dose e di effetto
Tutti i composti organomercuriali si concentrano facilmente nei
capelli.
Cromo urinario: indicatore di esposizione recente e di accumulo.
Essendo eliminato rapidamente, deve essere dosato a inizio e
fine di turno.
Il Mercurio intracellulare è particolarmente accumulato nei lisosomi
Si trova utilizzato sottoforma di:
• Cromo metallico: acciai speciali, leghe con altri metalli
• Cromo bivalente: scarso uso perché instabile
• Cromo trivalente: sesquiossidodi cromo che forma sali assieme agli acidi e viene usato per fare pigmenti verdi, materiali refrattari
• Cromo esavalente: è la forma più tossica e maggiormente
usata:
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L’eliminazione è principalmente renale attraverso l’urina.
LA
Si presenta con una polmonite chimica dopo 5 ore dall’inizio
dell’esposizione.
Intossicazione cronica o idrargirismo.
Si manifesta con
• tremore: è statico ed intenzionale; inizialmente sono interessati i muscoli palpebrali, lingua, dita e poi arti. Nelle forme
più gravi (concussio mercurialis) può continuare anche durate il sonno, con scosse tonico cloniche che possono interessare tutta la muscolatura volontaria.
• eretismo: timidezza eccessiva, insicurezza, irritabilità scoraggiamento, perdita della memoria, insonnia, allucinazione,
ipocondria, fobia sociale
• stomato-gengivite: scialorrea, alito fetido e tumefazione
ghiandole salivari; sono presenti anoressia, dispepsia, dimagrimento fino alla cachessia.
• alterazione della funzionalità renale che, nei casi gravi, conduce sindrome nefrosica marcata con albuminuria ed edemi.
La nefropatia tende a regredire coll’allontanamento dal rischio.
• alterazioni motorie e della coordinazione (Atassie)
• Mercurialentis: fenomeno evidenziabile all’esame oftalmologico, attualmente de raro riscontro. Consiste nella comparsa
di un riflesso grigio - bruno dovuto al deposito di particelle
di mercurio nella capsula del cristallino.
• dermatosi eritemato - papulosa.
La comparsa della sintomatologia neurologica e psichica del
mercurialismo cronico è preceduta da una “sindrome neurovegetativa o micromercurialismo” caratterizzata da aumento di
volume della tiroide (aumento della captazione del radioiodio),
tachicardia, dermografismo, gengivite ed incremento della eliminazione urinaria del metallo.
Intossicazione da composti organici del mercurio
Dopo una latenza variabile da alcuni a parecchi giorni, compare
una sintomatologia caratterizzata da:
• astenia, apatia
• parestesie alle labbra, alla lingua ed alle dita
• atassia cerebellare, disartria, insorgenza di movimenti coreici
ed atetosici
• cecità di origine corticale, sordità
• sintomi psichici: irritabilità, depressione, confusione mentale.
• coma,morte
Nella intossicazione da ETIL-MERCURIO, oltre ai sintomi esposti,
compaiono: atrofia muscolare progressiva e turbe digestive. Il
composto è teratogeno e può provocare l’insorgenza di malformazioni gravi.
Frequente la comparsa di dermatiti.
Indicatori di dose e di effetto
Indicatori di dose
Mercurio urinario: si ha un’ampia fluttuazione nella escrezione
del metallo nell’arco delle 24 ore e della settimana, per cui tale
parametro non può essere utilizzato come indicatore di intossicazione, ma soltanto come indicatore di esposizione.
Patologie da metalli
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LA
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Il BEI per Hg inorganico totale nelle urine è fissato a di 35 µg/g
di creatinina.
dose di 3-4 mg Kg ogni 4 ore nei primi due giorni ed ogni 12
ore per 10 giorni.
Mercurio ematico: è stata evidenziata una correlazione tra le
concentrazioni ematiche del metallo e l’incidenza dei sintomi
soggettivi in gruppi di esposti esaminati.
La terapia per l’intossicazione cronica e per quella da composti
organici è solo sintomatica.
Attualmente il TLV-TWA per il Hg elementare è di 0,025 mg/m3.
Il BEI per Hg inorganico totale nel sangue è fissato a 15 µg/ litro.
Mercurio nei capelli: il dosaggio del metallo nei capelli può
risultare utile nella valutazione della quantità assorbita con la
crescita del capello, per cui tale valore fornisce un indice di accumulo.
Indicatori di effetto
Indicatori di effetto renale ovvero proteine a basso P.M.
Diagnosi, terapia e prevenzione
In caso di intossicazione acuta da ingestione di un sale solubile
di mercurio bisogna procedere alla lavanda gastrica con acqua
e bicarbonato e somministrazione intramuscolare di BAL alla
FORMA GRAVE
FORMA LIEVE
• Debolezza a gambe e braccia
• Facile stancabilità
• Dolori e crampi muscolari
LA
Sintomi
• Progressiva perdita della forza degli arti fino alla paralisi
• Parestesie
• Mialgie e crampi
• Riflessi normali
• Tono e trofismo muscolare normale (nessun
segno clinico di neuropatia)
Segni
• Paresi o paralisi flaccida
• Ipo/atrofia muscolare
• Ipo/areflessia
• Riduzione modesta della sensibilità a calza
• Minime alterazioni Cronico senza evoluzione
• Velocità di conduzione motoria normale
• Modica degenerazione assonale che non interessa la mielina
EMG
• Fortemente positivo
• ↓ V di conduzione motoria
• Intensa degenerazione assonale e anche mielinica
• Cronico senza evoluzione paralitica
Decorso
• Peggiora costantemente a volte fino alla tetraplegia nonostante l’allontanamento del lavoro
Tabella 13.1: Polineuropatia lieve e grave da N-esano a confronto.
CAPITOLO 13
PATOLOGIE DA SOLVENTI
13.1. Polineuropatia da N-esano (o dei Calzaturieri
o dei collanti)
Questa patologia interessava i lavoratori delle calzature e della
pelletteria, specialmente gli addetti all’incollaggio.
La polineuropatia, soprattutto nella forma più grave, ha una
massima frequenza nei mesi freddi in quanto il sistema di areazione, che d’inverno è meno efficace perché vengono chiuse
porte e finestre negli stabili dove si lavora, è molto importante
nel portar via il gas; per lo stesso motivo sono più colpiti lavoratori in piccoli ambienti (cantine, sotterranei) e le persone che
vivono in questi ambienti anche se non hanno contatto con il
lavoro.
L’esano (punto di ebollizione a 69°C) viene usato anche come
2metilpentano e 3 metilpentano, elementi presenti nelle colle
fino al 40%.
Dal punto di vista della patogenesi, i meccanismi di neurotossicità sono:
Neuropatia: sofferenza delle cellule, degenerazione sia dell’assone che della mielina;
Assonopatia: prima degenera solo l’assone poi anche la mielina;
Mielopatia: prima mielina poi assone.
Istologicamente si ritrovano dei rigonfiamenti giganti nella parte
prossimale del nodo di Ranvier localizzati sia nel SNP che nel
SNC. Queste lesioni sono provocate da diverse sostanze solventi
industriali (acrilamide, solfuro di carnonio, metil-n-butilchetone)
e rappresentano la lesione di base di un gruppo di patologie
dette neuropatie gigantocellulari centrali e periferiche.
Clinica
Il quadro è quello di una neuropatia periferica sensitivo-motoria
che colpisce gli arti inferiori e meno quelli superiori. Sempre
bilaterale e simmetrica.
I prodromi, non sempre presenti, sono anoressia, nausea, di-
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Patologie da solventi
magrimento, epigastralgia, cefalea e vertigini. L’esordio della
polineuropatia è bilaterale e simmetrico, e si presenta con diminuzione della forza specie agli arti inferiori, parestesie, mialgie
e crampi. Nella fase iniziale i segni clinici di neuropatia sono
assenti o molto ridotti.
La fase di stato si distingue in due forme cliniche: una polineuropatia lieve e una grave (vedere tabella 13.1 alla pagina
seguente).
Diagnosi
Il fatto che il liquor sia normale permette la diagnosi differenziale con la sindrome di Guillaine Barré che è più acuta, interessa la muscolatura toracica e respiratoria più frequentemente,
induce più rapidamente una riduzione della velocità di conduzione motoria (patologia demielinizzante) e presenta la dissociazione albuminocitologica.
La polineuropatia viene diagnosticata sulla base dell’anamnesi e
dell’esame clinico. All’esame neurofisiologico si trovano i reperti
di bilateralità e simmetria.
Indicatori di dose
Il 2,5 esandione urinario indica l’n-esano assorbito nelle 24 ore
precedenti, e non permette quindi una diagnosi di certezza:
indica però che in quell’ambiente non ci sono idonee condizioni.
Viene determinato a fine turno lavorativo.
Terapia
L’allontanamento dal lavoro porta ad un miglioramento e alla
guarigione, dopo qualche mese, specialmente nelle forme lievi.
Nella forma grave non esiste una terapia specifica (inutile somministrare cortisone). Importante è la riabilitazione per evitare
l’atrofia muscolare e mantenere in buoni condizioni i legamenti.
13.2. Polineuropatia da Metil-N-Butilchetone
Descritta nel 1973, è molto simile a quella da esano. L’esano
e il MnBC danno gli stessi metaboliti, ancora più tossici del
composto di partenza, veri responsabili della patologia. Il 2,5
esanedione, usato come indicatore di dose, è il principale. Le
manifestazioni cliniche sono identiche alla neuropatia da esano.
13.3. Tricloroetilene (Trielina)
È un liquido incolore, inodore, etereo e molto volatile. Sopra
120°C, in presenza di O2, s’infiamma producendo vapori e gas
tossici come acido cloridrico e fosgene.
Fonti:
• produzione e impiego industriale (pesticidi, materie plastiche, vernici)
• uso come solvente di colori, inchiostri, lacche e collanti
• uso come sgrassante nell’industria tessile, metalmeccanica e
nelle lavanderie a secco
• uso nell’ estrazione di olii vegetali (da semi di girasoli, arachidi…), raramente
• in passato uso come anestetico (abbandonato per l’effetto
pro-aritmogeno)
Tossicocinetica
La via principale di assorbimento è quella respiratoria, anche per
via della volatilità del composto, meno importante quella cutanea. In ambito extraprofessionale può essere anche digestiva (a
scopo suicida).
La liposolubilità favorisce il rapido passaggio in circolo dove si
lega in massima parte alle emazie e si distribuisce ai tessuti;
organi di accumulo sono quelli ricchi di lipidi (come tessuto adiposo, cervello, pancreas, MO ecc…).
Il metabolismo avviene nel fegato dove si produce tricloroacetaldeide attraverso un intermedio epossido instabile. La tricloroacetaldeide viene in parte ossidata ad acido (TCA, che
si lega abbastanza alle plasmaproteine) e in parte ridotta ad
alcool (TCE=Tricloroetanolo). TCA e TCE passano in circolo e
vengono eliminati con le urine: questo rende ragione dell’80%
della quantità di trielina eliminata; l’altro 20% viene invece eliminato attraverso il polmone in forma immodificata. L’emivita
dei due metaboliti in circolo notevolmente diversa: il TCE viene
eliminato in 1-2 gg, il TCA in 3-4 settimane.
Clinica
L’effetto tossico è sia diretto da parte della trielina (TRI) che
indiretto, dovuto ai metaboliti.
Il meccanismo patogenetico di danno non è conosciuto ma dovrebbe consistere, al pari di tutti gli altri composti alogenati, nel
danno a carico delle membrane biologiche. L’entità del danno
dipende sia dalla quantità assorbita che dalla via di assorbimento.
• SNC: ad alte dosi induce un effetto inizialmente eccitatorio
(euforia, ipertonia, iperreflessia…) e successivamente depressivo-narcotico (sonnolenza, confusione mentale, come
fino all’exitus per paralisi bulbare con insufficienza ventilatoria centrale). Si possono avere anche neuropatie periferiche a carico dei nervi cranici (soprattutto a carico del V,
ma anche del VII, II e I) e spinali. Nell’esposizione cronica si
riscontra per lo più una neuropatia mista, sensitivo-motoria,
a distribuzione distale e simmetrica, interessante dapprima
gli arti inferiori.
• Cardio-vascolare: la TRI ha un effetto pro-aritmogeno, dovuto alla capacità di deprimere l’eccitabilità del tessuto di
conduzione e di aumentare quella del miocardio non specializzato, favorendo la comparsa di foci ectopici multipli (BAV,
ES, FA, FV). Le catecolamine, sia esogene che endogene potenziano drammaticamente questo effetto e possono condurre alla morte cardiaca improvvisa (per FV, asistolia, EPA).
• Polmone e apparato GE: azione irritativa diretta (tracheobronchite); a carico del fegato lesioni degenerative generiche, non molto importanti.
• Cute: azione irritativa e sensibilizzante; irritazione di mucose
e congiuntive
• App. urinario: insufficienza renale imputabile al danno a carico dell’epitelio tubulare prossimale da parte della TRI, TCE
e TCA, ma secondo alcuni anche da parte di altre sostanza
aggiunte alla trielina (dicloroetano)
Patologie da solventi
Pag. 71
LA
Manuale AIMS
• Un aspetto interessante è l’”effetto disulfiram” che compare
nei soggetti esposti cronicamente che assumono alcolici: la
TRI inibisce l’acetaldeide deidrogenasi determinando un
conseguente accumulo di acetaldeide che si manifesta con
flush (arrossamento del volto), tachicardia, senso di costrizione toracica, nausea e vomito.
Si distinguono 2 diversi quadri clinici:
Intossicazione acuta
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Il metabolismo è epatico e i metaboliti sono escreti con le urine
come tali e come glucuronati.
Patogenesi
Sono i metaboliti fenolici a dare tossicità cronica, specie nel
midollo osseo, che determina nelle cellule svariate anomalie
cromosomiche, dando aplasia midollare e conseguente pancitopenia e/o eritroleucemie
Meno importante, di solito dovuta a inalazione massiva di vapori
o ingestione a scopo suicida.
Clinica
Intossicazione cronica
Intossicazione acuta
carbonio e fosgene, e qui sta la sua pericolosità. Lavorazioni a
rischio:
• Produzione del composto e dei suoi derivati (idrocarburi fluorati e clorurati)
• Antiparassitario
• Conservazione di cereali
• Fumigazioni di terreni
• Produzioni ed uso di estintori che lo contengono
• Uso come solvente di grassi nelle lavanderie a secco
• Produzione di mastici e gomme, resine e vernici
• Una volta era usato in medicina come anestetico e vermifugo,
ora non più.
LA
Intossicazione cronica
Esclusivamente professionale, da una sintomatologia aspecifica
del SNC e dell’apparato digerente.
Diagnosi
Il dosaggio del CCl4 nell’aria espirata e nel sangue è l’indicatore di dose. Questo persiste anche 2-3 mesi dopo la cessazione
dell’esposizione professionale per il lento metabolismo.
Nella forma cronica le prove di laboratorio renali ed epatiche
non sono alterate.
Solitamente dovuta a ripetute inalazioni di piccole quantità di
vapori.
A livello della sede di assorbimento possono comparire fenomeni irritativi locali.
Si manifestano entrambe con i sintomi innanzi descritti a carico
dei diversi apparati: sono stati descritti casi di morte cardiaca improvvisa in operai al termine del turno di lavoro, in coincidenza
con uno sforzo fisico.
I sintomi sistemici, che riguardano in particolare il SNC per via
della distribuzione, variano con la dose assorbita:
• Eccitazione e euforia (ebbrezza da benzolo)
Nell’esposizione cronica il recupero è di solito buono, fatta eccezione per la neurite ottica che potrebbe non regredire completamente.
• Collasso cardiocircolatorio e coma
La cute, in caso di grave intossicazione, assume un colorito rosso
ciliegia, per la vasoparalisi dovuta all’inibizione dei centri nervosi
autonomi.
Il 50-80% della quota assorbita per via inalatoria, è esalata immodificata; circa il 4% di tutti i metaboliti del CCl4 sono trasformati a CO2 ed eliminati. I restanti metaboliti sono eliminati
attraverso urine, sottoforma di urea, e feci.
Diagnosi
Raramente si arriva all’exitus per la paralisi dei centri respiratori
nella fase di coma e di collasso.
Patogenesi
Attività a rischio:
Esercita la sua azione tossica su rene, fegato e SNC, sia da solo
che mediante i suoi metaboliti.
• Produzione di seta artificiale (nylon)
• Produzione del solfuro di carbono e suo uso per la sintesi di
altri composti
• Estrazioni di oli vegetali, grassi animali, profumi ed essenze
(come solvente)
• Produzione della cellulosa
• Produzione di oggetti di gomma
• Lenti ottiche
• Collanti
• Vulcanizzazione della gomma e antiparassitario (diminuito)
Nell’esposizione acuta è utile ricercare TCA e TCE nelle urine
e TRI nell’aria espirata. I medesimi indicatori sono utili anche
nell’esposizione cronica dove però la loro concentrazione non
correla strettamente né con l’esposizione né con la sintomatologia.
Terapia
È in ogni caso esclusivamente sintomatica e consiste nell’allontanamento dal sito di esposizione, nel lavaggio di cute e mucose, nella lavanda gastrica se il tossico è stato ingerito. Evitare
tassativamente per qualsiasi motivo l’uso di amine simpaticomimetiche e l’assunzione di alcool.
13.4. Benzene
Idrocarburo aromatico di base (C6H6), da cui si ricavano diversi altri idrocarburi aromatici. Liquido, incolore, molto volatile
(ebollizione a 80°C).
• Fase depressiva
Normalmente c’è un recupero rapido e completo alla cessazione
dell’esposizione in 1-3 settimane.
Intossicazione cronica
Inizialmente sono presenti sintomi del tutto aspecifici come nausea, vomito, anoressia e vertigini. I sintomi specifici compaiono
tardivamente e sono legati all’interessamento del midollo.
Inizialmente si hanno le manifestazioni legate alla piastrinopenia, poi alla leucopenia e solo infine e tardivamente all’anemia.
Nelle fasi terminali il midollo è francamente aplastico.
È possibile però che l’effetto del benzene sul midollo si esplichi
con la formazione di una linea immortalizzata e un quadro di
iperplasia midollare, che corrisponde ad una crasi ematica periferica di tipo eritremico (raro) o leucemico (più spesso mieloblastico). La dissociazione fra questi due aspetti dell’intossicazione
cronica da benzene è totale: a volte il quadro leucemico insorge
in soggetti che sono già pancitopenici. La leucemia acuta da
benzolo è uguale alle altre leucemie.
Attività lavorative a rischio:
• Produzione di plastiche
• Pesticidi
• Esplosivi
• Prodotti farmaceutici
• Cosmetici e coloranti
• Solvente nell’estrazione di oli
• Solvente nell’industria plastica
• Preparazione di collanti
• Produzione di vernici
• Preparazione di rotocalchi
Tossicocinetica
Assorbito principalmente per via inalatoria (estremamente volatile), ed eliminato per il 25-45%, immodificato, con l’aria espirata e per la restante parte distribuito agli organi in relazione al
loro contenuto lipidico (maggior quota nel SNC).
Pag. 72
Patologie da solventi
Diagnosi e prevenzione
Il test di esposizione usato più spesso è il fenolo urinario che nei
soggetti non esposti varia fra 8 e 25 mg/l.
Il dosaggio va eseguito all’inizio e alla fine del turno (emivita del
fenolo circa 6 ore).
Gli indicatori biologici per il monitoraggio dell’esposizione a
benzene sono: acido S-fenilmercapturico e acido trans-transmuconico urinari a fine turno.
13.5. Tetracloruro di Carbonio
CCl4 (triclorometano) è liquido, incolore, di odore etereo e
molto volatile (bolle a 76,8°C). In presenza di metalli ad alta
temperatura, fiamme libere o altre fonti di calore si decompone
in vapori e gas tossici come l’acido cloridrico, cloro, ossido di
Tossicocinetica
Terapia
Assorbimento principalmente respiratorio, sebbene si debba tenere presente anche la via cutanea.
Sintomatica. In caso di contaminazione allontanare il paziente
e lavare con l’acqua cute e mucose. Lavanda gastrica in caso di
ingestione. Non usare simpaticomimetici e alcolici.
Si deposita nei tessuti ricchi di grassi, e il suo metabolismo è
poco conosciuto: a livello epatico viene declorato, con formazione di dicloruro e cloruro di carbonio.
• Fegato: degenerazione grassa e necrosi centro lobulare
• Rene: degenerazione fino alla necrosi del tubulo contorno
prossimale
• SNC: azione depressiva
• Cuore: eccitazione e aritmie
• Respiratorio: irritazione bronchiale, polmonite, talora edema
per massicci assorbimenti
• Cute: dermatite allergica
• GE: irritazione per incremento delle catecolamine e ipertono
adrenergico
• Cancerogenesi: in alcuni animali ed è giudicato probabilmente
cancerogeno (classe III).
Clinica
Intossicazione acuta
In genere dovuta a inalazione massiva di vapori per motivi professionali.
Nei casi molto gravi si possono avere paralisi dei centri bulbari,
aritmie fatali o edema polmonare acuto, altrimenti la malattia
decorre in tre fasi, con una latenza inversamente proporzionale
alla quantità assorbita.
1. Inizialmente si hanno segni del SNC, e del respiratorio e digerente (il primo prevale se si è inalato il tossico, il secondo se si
è ingerito). Latenza poche ore/otto giorni.
2. Successivamente (da 2-4 giorni dopo la prima fase) si ha una
grave compromissione epatorenale, che può condurre all’exitus, con epatomegalia, aumento delle transaminasi, alterazioni
della coagulazione. Il coma epatico interviene entro le prime
settimane. Il danno renale produce un deficit di filtrazione con
anuria, iperazotemia eccetera. L’IRA porta a morte nelle prime
settimane.
3. In seguito, se il paziente sopravvive, si ha la risoluzione delle
lesioni in poche settimane (fegato) o alcuni mesi (rene).
13.6. Solfuro di Carbonio
CS2, è un liquido incolore, di odore etereo da puro, in industria ha un odore di uova marce. Estremamente volatile, bolle a
46,3°C. Molto infiammabile ed esplosivo.
Tossicocinetica
La via di assorbimento principale è quella respiratoria, meno
quella cutanea e digestiva (suicidi). Viene accumulato nei tessuti
ricchi di lipidi. L’eliminazione avviene per il 10-30% come composto originale per via espiratoria, il 70-90% metabolizzato dal
fegato con formazione di diversi composti escreti con le urine.
Fra questi è importante la tiourea e il mercaptotiazolidone che
sono responsabili della decolorazione della soluzione iodio-azide
(test diagnostico). L’escrezione è rapida (16-20 ore).
Patogenesi
Esercita la sua azione tossica sia da solo che mediante i suoi
metaboliti. Le ipotesi di danno sono numerose:
• Effetto chelante sui metalli essenziali per la fusione di alcuni
enzimi (Zn, Cu)
• Alterazione del metabolismo delle catecolamine
• Interferenza con il metabolismo delle vitamine
Sembra inibire una lipasi plasmatica che rimuove le lipoproteine
in eccesso, dando origine a una iperlipoproteinemia che promuove l’aterosclerosi rapida, uno dei principali effetti dell’intossicazione cronica.
Patologie da solventi
Pag. 73
LA
Manuale AIMS
Clinica
Forma acuta
Inizia con una fase di eccitazione acuta psicomotoria, con cefalea, ebbrezza, talora allucinazioni. Fa seguito però rapidamente
una fase depressiva con sopore grave fino al coma, e a volte
exitus per paralisi bulbare. L’evoluzione è verso la guarigione
o possono persistere possibili postumi di natura neurogena sia
periferica (emiparesi, polineuropatia periferica) che centrale (psicosi).
Forma subacuta
Assorbimento di grandi quantità ma in tempi più lunghi; caratterizzata da una sindrome psiconeurotica con cefalea, insonnia,
vertigini, calo della memoria e della concentrazione, con polineuropatia che si estende in senso distale e prossimale. Talvolta
c’è neurite ottica e acustica.
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La sospensione dell’esposizione determina a volte remissione
parziale della sintomatologia, anche se in genere essa persiste e
si aggrava nel tempo.
Diagnosi
Non esistono alterazioni umorali significative, e non ci sono indicatori di dose.
Un test utile è quello con iodio-azide. Si prende una soluzione
di sodio azide a cui si aggiunge iodio, e vi si aggiunge urina del
paziente, fresca, prelevata alla fine del turno lavorativo. Se la
soluzione, inizialmente gialla, si decolora in un tempo maggiore
di 3’30’’, si ipotizza che ci sia stato un assorbimento eccessivo.
Nella forma cronica si hanno delle alterazioni ematobiochimiche
legate al danno d’organo.
Terapia
Non esiste una terapia specifica, ma solo sintomatica.
CAPITOLO 14
DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI
Molteplici settori produttivi sono caratterizzati da attività che
comportano la movimentazione manuale di carichi (MMC),
operazioni di trasporto o sostegno di un carico ad opera di
uno o più lavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre,
spingere, tirare, portare o spostare un carico, che, per le loro
caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche
sfavorevoli, comportano rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico (art. 167 D.lgs 81/08).
14.2. Norme ISO
In merito alla valutazione del rischio il Testo Unico sulla Salute
e Sicurezza sul Lavoro fa riferimento alle norme tecniche della
serie 11228, redatte dalla International Organization for Standardization (ISO).
• Lo standard ISO 11228-1, dedicato alle attività di sollevamento e trasporto manuale, utilizza una metodologia simile a
quella elaborata dal National Institute of Occupational, Safety
and Health. La norma si applica a mansioni che comportino la
MMC di peso maggiore o uguale a 3 kg, che siano caratterizzate da una velocità di cammino moderata (da 0,5 ad 1 m/s) e
che non superino le 8 ore giornaliere. Non trovano applicazione
mansioni che comportino il mantenimento di oggetti, azioni di
traino e spinta, sollevamenti con un solo arto, la posizione assisa
o il sollevamento da parte di più di un lavoratore.
I disturbi muscolo-scheletrici da sovraccarico biomeccanico
costituiscono un gruppo di patologie a carico delle strutture
osteoarticolari, muscolo-tendinee e nervo-vascolari, le cui denunce INAIL rappresentano un trend in costante crescita, determinante pesanti conseguenze sociali ed economiche (riduzione
della forza lavoro aziendale e aumento della spesa sanitaria e
previdenziale).
Forma cronica
Soggetti con episodi ripetuti di intossicazione acuta o subacuta,
o in lavoratori con prolungata esposizione al tossico:
• SNC: cefalea irritabilità, vertigini, calo della memoria. Lesioni
piramidali ed extrapiramidali, sindrome pseudobulbare.
• SNP: polineuropatia sensitivo-motoria distale, neurite ottica e
acustica
• Cardiovasolare: aritmie, cardiopatia ischemica, insufficienza
arteriosa degli arti inferiori, aterosclerosi
• Endocrino: ipofunzione surrenale, tiroide e gonadi, riduzione
marcata della libido
• Rene: nefroangiosclerosi
LA
14.1. Metodo NIOSH per la Valutazione del
rischio da MMC
• Lo standard ISO 11228-2, dedicato alle attività di traino e
spinta con tutto il corpo, prevede l’utilizzo delle tavole psicofisiche di Snook & Ciriello. Il metodo prevede la misurazione,
mediante un dinamometro, della forza applicata per mettere in
moto un oggetto (forza iniziale) e quella per mantenerlo in movimento (forza di mantenimento). Tali misurazioni sono quindi
rapportate a valori di riferimento accettabili contenuti nelle tavole summenzionate, in funzione parametri quali l’altezza delle
mani nel punto di applicazione della forza, la distanza percorsa,
la frequenza dei compiti di movimentazione e il sesso del lavoratore. Il rapporto tra la forza misurata e la forza raccomandata
fornisce l’indice di movimentazione (IM), che consente di classificare il rischio in assente, borderline e presente a seconda che
l’IM sia rispettivamente < 0,85; compreso tra 0,85 e 1; maggiore di 1.
La prevenzione dei disturbi muscolo-scheletrici correlata alla
movimentazione manuale di carichi, nonché all’esecuzione di
movimenti ripetitivi e continuati, è disciplinata nel Titolo VI e
nell’Allegato XXXIII del D.Lgs 81/08 (Testo Unico sulla Salute e
Sicurezza sul Lavoro). Il Decreto stabilisce che il datore di lavoro
ha l’obbligo di eliminare la necessità per i lavoratori di movimentare carichi manualmente e, nel caso in cui questo non sia possibile, di adottare misure tecniche, organizzative e procedurali
utili a ridurre il rischio correlato a tale attività.
Lo strumento più utilizzato per la valutazione del rischio da
MMC è il metodo NIOSH, elaborato dal National Institute of
Occupational, Safety and Health, mediante il quale è possibile
individuare un indice di sollevamento, rapportando il peso limite
raccomandato al peso effettivamente sollevato dal lavoratore.
• Lo standard ISO 11228-3 è destinato alla valutazione del
rischio correlato alla movimentazione di carichi, di peso sia superiore che inferiore a 3 Kg, mediante movimenti ripetitivi degli
arti superiori; intendendo per movimento ripetitivo un lavoro caratterizzato da compiti ciclici che comportino l’esecuzione dello
stesso movimento (o breve insieme di più movimenti) nell’arco
di pochi secondi oppure la ripetizione di un ciclo di movimenti
per più di 2 volte al minuto per almeno 2 ore complessive nel
turno lavorativo.
Il peso limite raccomandato è calcolato a partire da un carico
massimo sollevabile in condizioni ottimali, pari a 25 kg per i maschi adulti (età compresa fra 18 e 45 anni), 20 Kg per i maschi
giovani, anziani e le donne adulte; 15 Kg per le donne giovani
o anziane. Tale valore è corretto in funzione dei parametri organizzativi e geometrici, quali ad esempio la forma del peso, la
posizione del baricentro, la dislocazione angolare e la distanza
da percorrere.
• La valutazione del rischio parte da uno screening preliminare,
basato su una check-list proposta nella norma ISO TR 12295,
eventualmente seguito da analisi di secondo livello nel caso di
compiti lavorativi ripetitivi complessi. Il metodo più utilizzato
per le analisi di secondo livello è il cosiddetto metodo OCRA
(Occupational Ripetitive Actions), che prevede lo studio dei
micro-movimenti compiuti dal lavoratore nello svolgimento
Sulla base dell’indice di sollevamento (IS) è possibile distinguere
attività con basso rischio (IS < 0,85), rischio debole (0,86 <IS <1)
e rischio determinante la necessità di un intervento di correzione
(IS > 1).
PESO SOLLEVATO /PESO LIMITE RACCOMANDATO = INDICE DI SOLLEVAMENTO
POPOLAZIONE LAVORATIVA
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Patologie da solventi
PESO LIMITE RACCOMANDATO (KG)
Maschi (18-45 anni)
25
Femmine (18-45 anni)
20
Maschi giovani (fino a 18 anni) e anziani (oltre i 45 anni)
20
Femmine giovani (fino a 18 anni) e anziane (oltre i 45 anni)
15
Disturbi muscolo-scheletrici
Pag. 75
LA
Manuale AIMS
della mansione, valutando fattori di rischio quali i tempi di recupero, la frequenza o la velocità con cui sono eseguite le azioni,
la forza applicata, eventuali posture incongrue di spalla/gomito/
polso/mano; la durata complessiva giornaliera dei movimenti
ripetitivi ed eventuali altri fattori complementari di carattere organizzativo e di tipo fisico-meccanico.
14.3. Effetti biologici
La movimentazione manuale di carichi e l’esecuzione di movimenti ripetitivi, con insufficienti periodi di riposo, sforzi eccessivi
o posture incongrue, può determinare l’insorgenza di disturbi
muscolo-scheletrici lavoro-correlati, insieme di patologie a carico di gruppi osteoarticolari, muscolo-tendinei, nervosi o vascolari, comunemente denominati “Cumulative Trauma Disorders”
(CTD), “Repetitive Strain Disease” (RSI), “Occupational Overuse
Syndrome” (OOS) o “Work related Musculoskeletal Disorders
(WMSD). Concause complementari allo sviluppo di queste patologie sono le vibrazioni, nonché fattori extra-lavorativi individuali (età, sesso, biotipo, dimensioni polsi/mani, gravidanza);
patologie distrettuali (disturbi del microcircolo, neuropatie,
masse occupanti spazio); patologie sistemiche (diabete mellito,
artrite reumatoide, gotta, distiroidismo, acromegalia); e intossicazioni (alcool, solventi, metalli).
Le lesioni a carico delle strutture muscolari possono essere classificate in differenti tipologie:
- contratture, alterazioni parziali o complete del tono di un muscolo;
- stiramenti, lesioni di media entità in cui l’eccessivo allungamento di una o più fibre si associa all’attivazione muscolare,
superando la resistenza meccanica delle stesse;
- distrazioni, rotture delle fibre muscolari con emorragie ed
ecchimosi a livello sottocutaneo, differenziabili in lesioni di I,
II o III stadio in funzione della progressiva rottura delle fibre
muscolari.
Le lesioni a carico di tendini e legamenti sono determinate da
deformazioni in senso longitudinale o trasversale, alle quali conseguono un rapporto ematico insufficiente e fenomeni degenerativi. In base alla struttura coinvolta, è possibile distinguere:
- tendinopatie inserzionali, caratterizzate da fenomeni infiammatori e degenerativi a livello della giunzione osteotendinea;
- tenosinoviti, caratterizzate da ipertrofia dei tendini provvisti di
guaine sinoviali;
- peritendiniti, fenomeni flogistici a carico dei foglietti peritendinei;
- tendinosi, degenerazioni della normale struttura tendinea,
eventualmente associate a focolai di metaplasia osteo-cartilagine, che, in assenza di associati fenomeni infiammatori,
risultano asintomatiche.
- rotture, lesioni complete o parziali del tendine.
Le compressioni a carico delle strutture nervose, determinano
lesioni caratterizzate da edema endoneurale, progressive alterazioni della mielina e del microcircolo intraneurale, a cui conseguono alterazioni del trasporto assonale e della conduzione
nervosa. L’entità della del quadro clinico è direttamente correlato all’entità della compressione nervosa.
Andiamo ad esaminare le più frequenti patologie a carico
dell’apparato muscolo-scheletrico conseguenti o aggravate dal
sovraccarico biomeccanico in ambito lavorativo.
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Alterazioni a carico del rachide
Alterazioni a carico degli arti superiori
Lombalgia acuta
Sindrome della cuffia dei rotatori
Rachialgia interessante la parte inferiore del rachide senza irradiazione agli arti inferiori, frequentemente determinata dal
sollevamento di un peso. Rappresenta la più frequente causa di
astensione da lavoro al di sotto dei 45 anni. La sintomatologia
è determinata da una lesione dei muscoli spinali paravertebrali
(stiramento lombare) o lesioni ligamententose vertebrali.
Tendinite della cuffia dei rotatori, caratterizzata da infiammazione cronica e fibrosi, con progressiva degenerazione delle
strutture tendinee, fino alla loro rottura completa. La sintomatologia è caratterizzata da artralgia a livello della regione anterolaterale della spalla, aggravata dall’elevazione dell’arto e nelle
ore notturne. L’esame obiettivo è caratterizzato da positivitàà
al test della cuffia dei rotatori, in cui il paziente non riesce a
elevare il braccio interessato, abdotto a 30°, contro resistenza.
Il rilievo di atrofia muscolare della regione superiore e posteriore
della spalla è indicativo di una rottura della cuffia. L’esame radiografico evidenzia una riduzione dello spazio subacromiale.
Diagnosi differenziale con la sindrome della spalla congelata,
in cui si ha perdita della motilità attiva e passiva, e con l’artrosi
scapolo-omerale, caratterizzata da dolore alla mobilizzazione e
segni radiografici specifici.
Sintomatologia e diagnosi:
- dolore lombare/lombosacrale con riduzione dell’articolarità, in
maggior misura della flessione
- ROT, funzionalità motoria e sensitiva delle radici nervose degli
arti inferiori nella norma
- Radiografia antero-posteriore e laterale in pazienti con dolore
notturno a riposo o storia di episodio traumatico di severa
entitàà per diagnosi differenziale (fratture, spondilolistesi, infezioni, neoplasie)
- Ulteriori diagnosi differenziali con spondilite anchilosante,
cause extra-spinali (cisti ovariche, litiasi renale, ulcera, pancreatite), ernia discale.
Lombalgia cronica
La degenerazione del disco intervertebrale può determinare
spondiloartrosi, caratterizzata dalla presenza di becchi osteofitosici (osteofiti) lungo il margine del corpo vertebrale, determinanti dolore locale e, in caso di compressione di strutture
nervose, parestesie o lombosciatalgia in funzione della sede e
del nervo interessato.
Sintomatologia e diagnosi:
- Dolore di durata superiore a 3 mesi, a carattere recidivante o
continua
- Rachide spinalgico alla digito-pressione nel tratto lombo-sacrale
- Funzionalità sensitivo-motoria nella norma.
- Limitazione dei movimenti di escursione del rachide lombare
per algia.
- L’esame radiografico del rachide può evidenziare una riduzione degli spazi intervertebrali con segni di osteofitosi.
Ernia discale lombare o radicolopatia lombare
Fuoriuscita del nucleo polposo dal disco intervertebrale attraverso l’anello fibroso.
Sintomatologia e diagnosi:
- Lombosciatalgia acuta, spesso progressiva, aggravata dalla deambulazione o dalla posizione assisa prolungata, con o senza
ipoestesia/ipostenia degli arti inferiori. In caso di ernia discale
L4-L5 o L5-S1, il dolore decorre dal gluteo, lungo la faccia
posteriore della coscia, fino all’estremità.
- Il segno di Lasègue è positivo.
- Se la compressione interessa le radici nervose del tratto L1-L4
il dolore decorre lungo la faccia anteriore della coscia, generalmente non progredendo oltre il ginocchio, con segno di
Wasserman positivo.
- La radiografia del rachide evidenzia segni corrispondenti a
quanto descritto per la lombalgia cronica, la RMN è invece
utile in caso di dubbi diagnostici.
Disturbi muscolo-scheletrici
dell’avambraccio, frequente in soggetti che eseguono movimenti di prono-supinazione per lunghi periodi di tempo. Dolore
vivo in corrispondenza della faccia volare prossimale dell’avambraccio con parestesie a livello del I, II, III e lato radiale del IV
dito in territorio del nervo mediano. Il segno di Tinel è positivo
a livello del muscolo pronatore rotondo. La pronazione contro
resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso
provoca dolore e parestesie.
Sindrome di Guyon
Tenosinovite del canale omonimo, situato sul lato interno del
polso, parallelamente al canale carpale, determinante la compressione del nervo ulnare nel passaggio dall’avambraccio alla
mano. Determina dolore, parestesie e intorpidimento lungo il
territorio di distribuzione del nervo ulnare a livello della mano,
con perdita di sensibilità al IV e V dito, che nei casi più avanzati
assume la tipica deformità ad artiglio.
Periartrite scapolo-omerale
Sindrome del tunnel carpale
Caratterizzata inizialmente da algie di piccola entità, spesso ad
insorgenza notturna, può progressivamente evolvere con una
progressiva limitazione dei movimenti di escursione dell’articolazione, che se non trattata può determinare il blocco funzionale
dell’articolazione (spalla congelata).
È la neuropatia da compressione più frequente e dell’arto superiore, conseguente a tenosinovite dei tendini flessori. La sintomatologia è caratterizzata da parestesie lungo il territorio di
distribuzione del nervo mediano (pollice, indice, medio e lato
radiale dell’anulare). L’esame obiettivo deve ricercare segni di
atrofia tenare, valutando la forza di opposizione del pollice contro resistenza, e la positività ai test di Tinel e Phalen. L’esame
elettromiografico può presentare segni di alterazione della velocità di conduzione del nervo mediano anche in soggetti asintomatici.
Epicondilite
Caratterizzata da algia all’origine dell’estensore radiale breve
del carpo, localizzato a 1 cm dall’epicondilo laterale dell’omero.
La sintomatologia, evocata in attività che comportino l’estensione del polso, può progredire e presentarsi anche a riposo.
L’esame obiettivo rileva dolorabilità alla percussione dell’epicondilo laterale e nell’estensione del polso a braccio esteso.
Sindrome del tunnel radiale
Patologia generalmente determinata dalla compressione del
nervo interosseo posteriore dai capi di inserzione del muscolo
supinatore. L’esame obiettivo consente di differenziare il quadro
dall’epicondilite, mediante la palpazione del nervo interessato,
situato a circa 4 cm distalmente all’epicondilo, che risulta dolorosa. L’estensione delle dita contro resistenza evoca dolore.
Epitrocleite
Patologia caratterizzata da dolore cronico a riposo e nel movimento a livello dell’epicondilo mediale (epitroclea). L’esame
obiettivo rivela dolorabilità nella flessione del polso contro resistenza e nella pronazione dell’avambraccio.
Sindrome del tunnel cubitale
Intrappolamento del nervo ulnare a livello del gomito. Caratterizzato da dolore, parestesie e intorpidimento lungo il territorio
di distribuzione del nervo ulnare alla mano con ipoestesia del IV
e del V dito; evolve verso un deficit marcato del “power grip”
della mano, obiettivabile con l’evidenza di atrofia dei muscoli
dell’ipotenar.
Sindrome del pronatore
Determinata dall’intrappolamento del nervo mediano tra i due
capi del muscolo pronatore rotondo a livello del terzo superiore
Pag. 76
LA
Dito a scatto
Tenosinovite stenosante del tendine flessore digitale, più frequente a carico del medio e dell’anulare, ma può coinvolgere
qualsiasi dito. All’esame obiettivo si rileva dolorabilità a livello
della plica flessoria palmare distale, noduli palpabili sul tendine flessore accentuati con la flessione attiva e l’estensione
del dito coinvolto, incapacità nel completare l’estensione del
dito. Diagnosi differenziale con artrite reumatoide e morbo di
Dupuytren.
Sindrome del De Quervain
Tenosinovite a carico della guaina che riveste l’abduttore lungo
ed estensore breve del pollice. Determina dolore a carico dello
stiloide radiale con edema della guaina e parestesie lungo il
dorso del pollice a causa dell’irritazione del nervo che decorre
lungo la guaina inspessita. Positività al segno di Finkelstein,
eseguito facendo stringere il pollice all’interno delle altre dita
chiuse a pugno e contemporaneamente chiedendo al paziente
di inclinare il polso nella direzione opposta a quella del pollice.
Morbo di Dupuytren o fibromatosi palmare
Sindrome caratterizzata da noduli e contrazione della fascia palmare. La condizione non è dolorosa, la sensibilità delle dita colpite è invariata, ma la progressiva ed irreversibile flessione delle
dita, determina esiti invalidanti. La diagnosi si basa sull’esame
obiettivo, che rivela i noduli cutanei sulla superficie palmare, che
si estendono distalmente e, occasionalmente, prossimalmente,
diventano cordoni fibrosi. Diagnosi differenziale con dito a
scatto o lesioni dei tendini.
Disturbi muscolo-scheletrici
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LA
Manuale AIMS
Alterazioni a carico degli arti inferiori
Fascite plantare
Meniscopatie
Patologia caratterizzata da algia nel tratto mediale della tuberosità calcaneare e lungo la fascia plantare. La deambulazione
e la stazione eretta prolungata aggravano la sintomatologia.
L’esame radiografico possono rilevare uno sprone (osteofita) a
livello del calcagno
Lesioni a carico delle strutture fibrocartilaginee che separano
il piatto tibiale dal femore, eventualmente associate a lesioni
ligamentose (LCA), che possono predisporre all’insorgenza di
gonartrosi. La sintomatologia è caratterizzata da algia a livello
della rima articolare interessata e l’esame obiettivo rivela dolorabilità ai test meniscali nella zona interessata dalla lesione. La
risonanza magnetica è l’esame strumentale idoneo per il riscontro delle lesioni meniscali, eventualmente associata ad esame
radiografico in carico nei casi cronico-avanzati.
Borsite pre-rotulea
Detta anche “ginocchio della lavandaia”, è una flogosi della
borsa situata nella regione anteriore del ginocchio, tra la cute
e la rotula. La sua infiammazione determina edema e dolore
sotto pressione diretta o nella deambulazione, a cui consegue
una zoppia di fuga.
Tendinopatia del ginocchio
Medicina del lavoro
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Tendinite di Achille
Sindrome del tunnel tarsale
Intrappolamento del nervo tibiale posteriore o dei suoi rami. La
diagnosi risulta complessa per la sintomatologia intermittente,
generalmente caratterizzata da dolore diffuso con parestesie
medialmente alla caviglia. L’esame clinico evidenzia algia nella
palpazione del tunnel tarsale con positività al segno di Tinel. La
radiografia e la risonanza magnetica di piede e caviglia risultano
frequentemente negative per lesioni. Risulta utile l’esame elettromiografico. Diagnosi differenziale con neuropatia diabetica,
ernia discale lombare, piede piatto.
CAPITOLO 15
LA
TUTELA ASSICURATIVA DEI LAVORATORI
15.1. Infortunio sul lavoro ed infortunio in itinere
L’infortunio sul lavoro è un evento avverso avvenuto per causa
violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte o
un’inabilità permanente, assoluta o parziale, ovvero un’inabilità
temporanea assoluta, che importi l’astensione dal lavoro per
più di tre giorni.
−Causa violenta: consiste in un fattore che opera dall´esterno,
con azione intensa e concentrata nel tempo.
−Occasione di lavoro: rappresenta la condizione che consente
alla causa lesiva di incontrare il corpo umano. L’infortunio
deve essere ricollegabile allo svolgimento dell’attività lavorativa in modo diretto o indiretto. Non è sufficiente che l’attività
abbia determinato un rischio al quale il lavoratore soggiace al
pari di tutti gli altri cittadini indipendentemente dall’attività
lavorativa svolta.
−Inabilità temporanea assoluta: inabilità che impedisca totalmente e di fatto all’infortunato di attendere al lavoro.
−Inabilità permanente parziale: inabilità che diminuisca in parte,
ma essenzialmente e per tutta la vita, l’attitudine al lavoro.
−Inabilità permanente assoluta: conseguenza di un infortunio,
la quale tolga completamente e per tutta la vita l’attitudine al
lavoro.
Obblighi del lavoratore (assicurato): dare immediata notizia di
qualsiasi infortunio che gli accada, anche se di lieve entità, al
proprio datore di lavoro. L’eventuale indennizzabilità dell’infortunio sarà a decorrere da tale comunicazione.
Obblighi del datore di lavoro (DL): inoltrare la denuncia/comunicazione di infortunio all’istituto assicuratore (INAIL) entro
due giorni dalla ricezione dei riferimenti del certificato medico
(numero identificativo del certificato, data di rilascio e periodo
di prognosi), già trasmesso per via telematica all’Istituto direttamente dal medico o dalla struttura sanitaria competente al
rilascio. I tempi di consegna si riducono a 24 ore nei casi in cui
l’infortunio abbia determinato la morte del lavoratore o per il
quale sia preveduto il pericolo di morte.
L’infortunio in itinere è un particolare caso d’infortunio occorso durante il normale tragitto di andata e ritorno fra l’abitazione e il luogo di lavoro, e qualora non sia presente un servizio
di mensa aziendale, durante il normale percorso di andata e
ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione del pasto.
15.2. Malattia professionale
Patologia secondaria all’azione nociva, lenta e progressiva (non
vi è causa violenta), di un lavoro o di materiali o di fattori negativi presenti nell’ambiente di lavoro. L’occasione di lavoro non
è, quindi, una condizione sufficiente per il riconoscimento della
malattia professionale ed è necessario che vi sia un nesso causale, o concausale, diretto tra la malattia e il rischio lavorativo,
connesso alla mansione specifica svolta dal lavoratore o dall’ambiente in cui la lavorazione ha luogo.
sia stata determinata dal rischio specifico, citato nella tabella,
presente nella mansione specifica del soggetto. Il lavoratore è
sollevato dall’onere di dimostrare l’origine professionale della
malattia.
La patologia professionale tabellata è correlata ad una mansione/lavorazione specifica, indicata nella tabella, e alla quale fa
riferimento un periodo massimo di indennizzabilità (come quelle
presenti nei capitoli precedenti per le diverse patologie).
- Malattie professionali non tabellate: spetta al lavoratore
dimostrare che la malattia di cui è portatore sia di origine professionale.
L’elenco delle malattie professionali per cui è fatto obbligo
di denuncia, aggiornato al D.M.10.06.14, è formato da 3 liste:
• LISTA I: patologie la cui origine lavorativa risulta essere di elevata probabilità. Tra queste troviamo cancerogeni classificati
in categoria 1A dal CLP e in categoria 1 dalla IARC, con l’indicazione dell’organo bersaglio;
• LISTA II: patologie la cui origine lavorativa risulta essere di limitata probabilità. Rientrano in questa lista neoplasie causate da
cancerogeni classificati in categoria 1B dal CLP e in categoria
2A dalla IARC, di cui è noto l’organo bersaglio nell’uomo, nonché alcuni agenti presenti nella lista I, in riferimento a patologie con limitata evidenza di nesso etiologico;
• LISTA III: patologie la cui origine lavorativa è possibile. Rientrano in questa lista:
- alcuni agenti classificati in categoria 1B dal CLP e in categoria 2A e 2B dalla IARC, per i quali al momento non è definito
l’organo bersaglio;
- cancerogeni classificati in categoria 1 dalla IARC, presenti
nelle Liste I e II per organi bersaglio, ma con correlata malattia a limitata evidenza epidemiologica;
- altri agenti cancerogeni occupazionali, classificati in categoria 1B CLP e in categoria 2B IARC, per i quali l’organo
bersaglio è indicato con evidenza sperimentale sufficiente;
- altri agenti cancerogeni occupazionali non menzionati nelle
Liste I, II, III, classificati H350, H350i dalla UE per i quali non
sono stati ancora definiti nell’uomo gli organi bersaglio
(voce aperta alle relative segnalazioni).
15.3. La Tabella INAIL di danno biologico per
infortunio e malattia professionale
L’INAIL, in funzione della percentuale di danno biologico secondario alla malattia professionale o all’infortunio lavorativo,
calcolato sulla base della Tabella delle Menomazioni (D.M.
12.07.2000 e s.m.i.), prevede o meno indennizzi economici che
possiamo riassumere come segue:
- danno biologico tra 1% e il 5%: nessun indennizzo.
- danno biologico tra il 6% e il 15%: indennizzo in capitale.
- danno biologico tra il 16% e il 100%: indennizzo in rendita.
Il sistema di tutela assicurativa è definito misto, poiché le malattie professionali sono distinte in:
- Malattie professionali tabellate: l’origine professionale
della patologia è prevista per legge (presunzione legale d’origine), ossia è ritenuto che la patologia patita dal lavoratore
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Disturbi muscolo-scheletrici
Tutela assicurativa dei lavoratori
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LA
Manuale AIMS
15.4. Adempimenti medico-legali negli infortuni
e nelle malattie professionali
Referto medico all’autorità giudiziaria
I certificati d’infortunio e malattia professionale sono necessari
affinché l’INAIL avvii l’istruttoria per l’erogazione delle prestazioni nei confronti dell’assicurato (finalità assicurativo-previdenziali).
Dal marzo 2016 è responsabilità del medico compilatore l’invio
del certificato per via telematica all’INAIL, entro le ore 24 del
giorno successivo all’intervento di prima assistenza fornito.
Il referto deve essere fatto pervenire a un ufficiale di polizia
giudiziaria del luogo in cui si è prestata la propria opera, entro
48 ore dal fatto o, nei casi in cui vi sia pericolo di ritardo nella
trasmissione, immediatamente.
Il medico certificatore dopo aver compilato il certificato, deve
trasmetterlo all’Istituto e rilasciare al lavoratore, la ricevuta
dell’avvenuta trasmissione contenente il codice identificativo
del certificato, la data di rilascio e i giorni di prognosi che sono
stati indicati nell’attestazione medica.
Consiste in una relazione della sintomatologia accusata dal lavoratore e dei segni rilevati dal medico, con informazioni sul
domicilio del lavoratore e del luogo in cui risulti eventualmente
ricoverato.
LA
BIBLIOGRAFIA
Certificato medico d’infortunio e malattia professionale
Ai sensi dell’art. 363 del Codice Penale è dovere del medico (e
di qualsiasi esercente una professione sanitaria) segnalare all’autorità giudiziaria i casi in cui vi sia anche solo il dubbio circa la
sussistenza di condizioni tali da rendere la lesione riscontrata
procedibile d’ufficio. Tra le lesioni procedibili d’ufficio rientrano
i fatti commessi in violazione delle norme per la prevenzione
degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che
abbiano determinato una malattia professionale.
Nel referto devono essere indicati: generalità del lavoratore;
data, luogo e modalità dell’evento in cui è stata prestata la propria assistenza; prognosi ed ogni ulteriore informazione utile per
chiarire le circostanze ed eventualmente le cause che abbiano
determinato il fatto.
Medicina del lavoro
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- D.Lgs. 81/2008 - Testo Unico sulla Salute e Sicurezza sul Lavoro
- DPR 1124/65
- D.Lgs. 230/95
- Lgs 38/2000
- D.Lgs.66/2003
- D.Lgs. 106/2009
- D.Lgs. 81/2015
- D.Lgs. 25/2017
- D.Lgs. 81/2017
- Linee Guida SIMLII
- Manuale di Medicina del Lavoro 2016 - A.Rotella, G.Campurra, C.Ravelli - IPSOA.
- Manuale di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale - L.Alessio, P.Apostoli - Piccin.
- Schede tecniche e Rischi per la Salute - F. Tomei, S.M.Candura - Piccin.
- Guida all’attività del Medico Competente. Ruolo, compiti, responsabilità e aspetti medico-legali, A. Sacco – EPC, 2012.
- Trattato di Medicina del Lavoro 2015 - L.Alessio, G.Franco, F.Tomei - Piccin.
Se più persone hanno prestato la loro assistenza nella medesima
occasione, sono tutte obbligate al referto, con facoltà di redigere e sottoscrivere un unico atto.
Denuncia-segnalazione di malattia professionale
Secondo quanto stabilito dall’art. 139 del DPR 1124/65 e dall’
art. 10 del D. Lgs 38/2000, è obbligatoria per ogni medico, che
ne riconosca l’esistenza, la denuncia delle malattie professionali indicate nell’elenco approvato con Decreto Ministeriale del
10.06.14.
La denuncia, che ha una funzione conoscitiva statistico-epidemiologica, va trasmessa all’INAIL, alla Direzione Territoriale del
Lavoro e allo SPESAL delle ASL competenti per il territorio.
La denuncia di malattia professionale deve contenere:
- le generalità del lavoratore;
- la diagnosi (anche di sospetto) di malattia professionale;
- nome, indirizzo dell’azienda;
- mansione lavorativa.
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Tutela assicurativa dei lavoratori
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LA
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Medicina del lavoro
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