LA VENTILAZIONE NON INVASIVA IN PEDIATRIA OSSIGENO TERAPIA AD ALTI FLUSSI Dott. Fulvio Esposito UOC PNEUMOLOGIA AOP Santobono-Pausilipon-Annunziata Napoli OSSIGENO TERAPIA AD ALTI FLUSSI Sistema di somministrazione di O2 riscaldato ed umidificato che eroga flussi superiori a quelli richiesti e con una FiO2 a valori prefissati Sistemi ad Alto Flusso • Cappetta • Maschera di Venturi • Nebulizzatori di O2 Sistemi ad Alto Flusso Nebulizzatori di O2 Sfruttano l’effetto Venturi e l’O2 produce nebulizzazione dell’acqua ottenendo una miscela di aria ed O2 adeguatamente umidificata e riscaldata a temperatura corporea (37°C) NEBULIZZATORI DI O2 A tale famiglia appartengono recenti apparecchi ad alti flussi capaci di umidificare e riscaldare in maniera adeguata una miscela di aria ed ossigeno in modo di ottenere: - l’ottimizzazione del sistema di trasporto mucociliare con riduzione del rischio di infezioni - il miglioramento della meccanica respiratoria ed un maggiore confort del paziente - la riduzione della resistenza al flusso Precision Flow Vapotherm CONTROLLO di FLUSSO (1-40 l/min) CONTROLLO di FiO2 (21 – 100%) CONTROLLO di TEMPERATURA (33- 43°C) SEMPLICITA’ di UTILIZZO Precision Flow Vapotherm CIRCUITO MONOUSO (non è necessaria la disinfezione) TUBO DI EROGAZIONE (coassiale a triplo lume) INNOVATIVO SISTEMA A CARTUCCIA (umidificazione del gas con vapore acqueo senza alcun contatto diretto con l’acqua) AIRVO Fisher & Paykel • E’ un umidificatore con generatore di flusso integrato che permette la somministrazione di O2 umidificato (100%) e riscaldato (37°) • Il sistema eroga O2 ad alti flussi (5-45 l/min) e con FiO2 variabile dal 21% al 60% • Vengono utilizzate apposite cannule nasali (Optiflow) I due apparecchi somministrano O2 riscaldato a 37°C ed umidificato con un BTPS ( Body Temperature and Pressure Saturated ) di 44mg/L ed entrambi utilizzano delle cannule nasali I PRECISION FLOW AIRVO Con il sistema NHF si raggiunge o si supera la richiesta inspiratoria normale creando però una diluizione minima dell’aria SISTEMA NHF • Evita la diluizione dei gas miscelati con aria ambiente • Fornisce concentrazioni di ossigeno precise • Wash out dello spazio morto anatomico • Pressione positiva nelle vie aeree Le cannule nasali devono essere corte e di diametro esterno minore al diametro interno delle narici La cannula nasale “optiflow” prodotta dalla Fisher & Paykel è la prima cannula al mondo progettata esclusivamente per neonati e per pazienti pediatrici Cannula Nasale: Optiflow Flexi-tube Connettore ruotante Easy-Click Wigglepads Cannule nasali Soft-touch Cannule Nasali Optiflow: Soft Touch Cannule Nasali Optiflow: Flexi-tube Cannule Nasali Optiflow • Fissaggio integrato • La cannula è facilmente staccabile • Hydrocolloid – Duoderm • “Wiggle” concede grande flessibilità Cannule Nasali Optiflow • Disponibili separatamente (Box of 20) • Possono essere sostituite senza bisogno di sostituire la cannula Cannule Nasali Optiflow : Semplici click connector • Facile individuare le misure attraverso il codice colore • Connessione rotante con click • Semplice deconnessione Cannule Nasali Optiflow : diverse misure Cannule nasali Optiflow Le cannule Optiflow possono essere collegate a due differenti sistemi Umidificatore – MR850 Airvo 1 e 2 Fonte di ossigeno /ariablender Airvo ha un generatore di flusso integrato circuiti riscaldati circuiti riscaldati Cannule Optiflow Cannule Optiflow Range di flusso fino a 60L/min Range di flusso da 15 a 45 L/min da 5 a 45 L/min Concentrazione di ossigeno da 21-100% Concentrazione di ossigeno dal 21-63% AIRVO 1 e 2 con cannule Optiflow Cannula Optiflow AIRVO 1 AIRVO 2 Ossigenoterapia ad Alti Flussi: Meccanismi d’azione HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY Meccanismi d’azione • Lavaggio dello spazio morto naso-faringeo • Riduzione delle resistenze inspiratorie • Condizionamento ottimale dei gas respiratori • Riduzione del lavoro metabolico • Pressione di fine distensione (effetto CPAP) Kevin Dysart, Thomas L. Miller, Marla R. Wolfson, Thomas H. Shaffer. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) 103, 1400e1405 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d’azione WASHOUT OF NASOPHARYNGEAL DEAD SPACE Uno dei meccanismi principali della NHF consiste nel lavaggio dello spazio morto anatomico delle vie respiratorie superiori che si realizza per gli elevati flussi di gas in ingresso. Ciò crea un “serbatoio” di gas fresco disponibile per ogni respiro, riducendo al minimo il rebreathing dell’ anidride carbonica (CO2). La riduzione inoltre dello spazio morto totale comporta l’aumento della frazione della ventilazione minuto destinata alla ventilazione alveolare. In questo modo migliora l’efficienza respiratoria. Kevin Dysart, Thomas L. Miller, Marla R. Wolfson, Thomas H. Shaffer. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) 103, 1400e1405 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d’azione REDUCTION OF INSPIRATORY RESISTANCE (WORK OF BREATHING) A differenza della CPAP, che consente di ridurre le resistenze sopraglottiche fino al 60% “spingendo” e stabilizzando le prime vie aeree, il meccanismo d’azione della NHF nella riduzione delle resistenze inspiratorie appare diverso. La NHF molto probabilmente riduce le resistenze inspiratorie legate al nasofaringe e garantisce un flusso di gas che corrisponde o addirittura supera il picco del flusso inspiratorio del paziente La variazione delle resistenze inspiratorie comporta la riduzione del lavoro respiratorio Kevin Dysart, Thomas L. Miller, Marla R. Wolfson, Thomas H. Shaffer. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) 103, 1400e1405 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d’azione SUPPLYING ADEQUATELY WARMED AND HUMIDIFIED GAS Gli studi clinici condotti negli anni novanta hanno evidenziato gli effetti negativi della respirazione di gas medicali non riscaldati ed umidificati in maniera adeguata. Il lavoro di Greenspan et al. ha dimostrato che la respirazione di gas ambientali nei pazienti ventilati, anche per solo 5 minuti, determina una significativa riduzione della conduttività e della compliance polmonare. Inoltre, i ricettori situati nella mucosa nasale reagiscono ai gas respiratori freddi e secchi generando una risposta in termini di broncocostrizione sia nei soggetti sani sia in quelli con aumentata reattività delle vie aeree (Fontanari et al.). *Greenspan JS. et al. Airway responsiveness to low inspired gas temperature in preterm neonates. HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d’azione REDUCTION IN THE METABOLIC COST OF GAS CONDITIONING L’energia per il condizionamento dei gas respiratori nelle prime vie aeree è richiesta non solo per riscaldare il gas ma anche per fornire un’adeguata quantità di vapore acqueo. Questo processo di vaporizzazione richiede una importante quota di energia. HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY effetto CPAP L’alto flusso fornito mediante cannule nasali genera pure una pressione espiratoria positiva (PEEP) per cui la pressione media nelle vie respiratorie è elevata per tutto il ciclo Diversi studi hanno dimostrato questo effetto CPAP Alcuni studi mettono in relazione l’effetto PEEP con miglioramenti osservati in alcuni parametri clinici: riduzione della frequenza respiratoria e cardiaca Registrazione di un minuto della pressione nasofaringea a 35 l/min di flusso. Bocca aperta Bocca chiusa High Flow Humidified Nasal Oxygen Therapy (Optiflow) reduces NIV rates and delivers low level positive pressure. Parke R, Cardiothoracic and Vascular Intensive Care Unit, Auckland City Hospital, NewZealand. Australian and New-Zealand Intensive Care Society Meeting, Rotorua octobre 2007 & American Association for Respiratory Care Congress, Olrando décembre 2007. HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY effetto CPAP In realtà si parla di un effetto CPAP e non di un valore di CPAP esattamente determinabile perché il tutto dipende dai seguenti vari fattori: • Flusso fornito • L’aderenza delle cannule alle narici • Respiro con bocca chiusa o aperta • Peso del paziente Ossigenoterapia con cannule nasali per alti flussi ed effetto CPAP Ossigenoterapia con cannule nasali per alti flussi ed effetto CPAP Ossigenoterapia ad alti flussi: indicazioni Applicabilità: dal prematuro all’adulto Variabilità dei flussi: da 1 a 40L/min da 5 a 45L/min Pretermine/Neonato: Respiratory distress syndrome Hypoxic respiratory failure Età Pediatrica: condizioni che possono richiedere intubazione o CPAP: Bronchiolite Polmonite Kevin Dysart, Thomas L. Miller, Marla R. Wolfson, Thomas H. Shaffer. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) 103, 1400e1405 Bronchiolite NHF • Aumento del lavoro • Riduce il lavoro respiratorio respiratorio (tachipnea, ( wash out dello spazio rientramenti) morto nasofaringeo, effetto CPAP, comfort ) • Infiammazione delle vie • Riduce l’infiammazione con miglioramento della aeree clearance muco-ciliare • Presenza di secrezioni dense e secche • Idrata e fluidifica le secrezioni High Flow Nasal Cannulae Therapy in Infants with Bronchiolitis Christine McKiernan, MD, Lee Chadrick Chua, MD, Paul F. Visintainer, PhD, and Holley Allen, MD J Pediatr 2010;156:634-8 Objectives To determine whether the introduction of heated humidified high-flow nasal cannulae (HFNC) therapy was associated with decreased rates of intubation for infants <24 months old with bronchiolitis admitted to a pediatric intensive care unit (PICU). Study design A retrospective chart review of infants with bronchiolitis admitted before and in the season after introduction of HFNC. High Flow Nasal Cannulae Therapy in Infants with Bronchiolitis Christine McKiernan, MD, Lee Chadrick Chua, MD, Paul F. Visintainer, PhD, and Holley Allen, MD J Pediatr 2010;156:634-8 Results: In the season after the introduction of HFNC, only 9% of infants admitted to the PICU with bronchiolitis required intubation, compared with 23% in the prior season (P=.043). HFNC therapy resulted in a greater decrease in respiratory rate In addition, median PICU length of stay for children with bronchiolitis decreased from 6 to 4 days after the introduction of HFNC. Discussion We hypothesize that HFNC decreases rates of intubation in infants with bronchiolitis by decreasing the respiratory rate and work of breathing by providing a comfortable and well-tolerated means of noninvasive ventilatory support. 68% decrease in need for intubation persisted in a logistic regression model controlling for age, weight, and RSV status. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF, Allen H. Department of Pediatrics, Tufts University School of Medicine, Baystate Children's Hospital, Springfield, MA, USA. • Dopo l’introduzione della ossigenoterapia ad alti flussi la frequenza della intubazione nei bambini con bronchiolite è scesa dal 23% al 9% • Riduzione della degenza media per bronchiolite da 6 a 4 giorni J Pediatr. 2010 Apr;156(4):634-8 Reduced intubation rates for infants after introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery. Schibler A, Pham TM, Dunster KR, Foster K, Barlow A, Gibbons K, Hough JL. Paediatric Critical Care Research Group, Mater Health Services, South Brisbane, Australia. • Dal Gennaio del 2005 al Dicembre del 2009, 298 bambini di età inferiore ai 2 anni sottoposti ad ossigenoterapia ad alti flussi • Solo il 12% ha richiesto il passaggio alla ventilazione meccanica. • Tra i 167 bambini con diagnosi di Bronchiolite, solo 6 ( il 4% ) ha richiesto il passaggio alla ventilazione meccanica. • La frequenza dell’intubazione dei bambini con bronchiolite si è ridotta dal 37% al 7% dopo l’introduzione dell’ossigenoterapia ad alti flussi con cannule nasali. Intensive Care Med. 2011 May;37(5):847-52 NHF Benefici • O2 terapia confortevole • Possibilità di mangiare, parlare, bere, dormire • Possibilità di erogare un’ampia gamma di flussi e concentrazioni di O2 • Migliore tolleranza • Migliore efficienza respiratoria • Migliore clearance delle secrezioni e quindi minor rischio di infezioni Complicanze • IPERINFLAZIONE POLMONARE • PNEUMOTORACE • RIDOTTA TOLLERANZA ALL’ALIMENTAZIONE RESPIRATORY CARE • APRIL 2010 VOL 55 NO 4 GRAZIE
