Vasculopatia cerebrale Definizione • Le malattie cerebrovascolari comprendono le patologie più comuni e disabilitanti: • l' ictus ischemico • l' ictus emorragico • Frequenza dei vari tipi di ictus: • Ischemici 85% • Emorragici 15% • L’incidenza delle malattie cerebrovascolari aumenta con l’età. • In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie (10-12% di tutti i decessi per anno). • È la principale causa di invalidità Ictus ischemico Ischemia cerebrale causata da una riduzione del flusso ematico che dura più di diversi secondi. • Ischemia focale • Ischemia globale • Attacco ischemico transitorio (TIA, Transient Ischemic Attack) Ictus ischemico focale e globale Nel caso in cui i segni e I sintomi neurologici persistano per più di 24 h o se viene documentato tramite tecniche neurologiche un infarto cerebrale (morte del tessuto cerebrale). • Ischemia focale→ • brusca riduzione o arresto dell’apporto di sangue ad un’area dell’encefalo dovuta a patologie dei piccoli o grossi vasi • Causata da tromobosi degli stessi vasi cerebrali o da emboli a partenza da un’arteria prossimale o dal cuore • Ischemia globale→ riduzione generalizzata della perfusione cerebrale→ esito: encefalopatiaipossica TIA Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale, cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue di durata inferiore alle 24 ore • No evidenza neuroradiologica di infarto cerebrale • Le cause di TIA sono simili a quelle dell' ictus ischemico • Possono essere originati sia da un evento embolico a livello cerebrale sia dalla trombosi in situ di un vaso intracranico • In caso di TIA il vaso sanguigno occluso va incontro di apertura e la funzione neurologica ripristinata Può essere dovuto a ATS (aterosclerosi) delle arterie extra o intracraniche: • • • • • Carotide interna Vertebrale Basilare Cerebrale media Cerebrale posteriore TIA e rischio di ictus Il rischio di ictus dopo un TIA e di circa il 10 15% nei primi 3 mesi con la maggior parte degli eventi che si verifica entro i primi 2 giorni. Rischio stabilito con un punteggio ABCD Valutazione e trattamento d'urgenza Punteggio ABCD Ictus Ischemico Patogenesi dell’ictus ischemico • Trombosi: • Grandi arterie extra e intracraniche • Piccole arterie (perforanti e penetranti) • Embolia: • Di origine cardiaca • Di origine arteriosa • Di origine dall’arco dell’aorta • Ipoperfusione sistemica-emodinamico Ictus e trombosi Placca progressiva riduzione del lume compromissione del flusso cerebrale distale SEGNI E SINTOMI • Progressiva riduzione del lume con conseguente compromissione del flusso distale • Distacco ed embolizzazione dei frammenti di un trombo localizzato sulla placca (EMBOLI ARTERO-ARTERIOSI che si arrestano nei rami distali dell’arteria colpita) • Formazione IN SITU di un coagulo con occlusione totale dell’arteria interessata • L'entità della riduzione del flusso e funzione della vascolarizzazione collaterale e questo dipende da: • anatomia vascolare individuale • sede dell'occlusione • valori di pressione arteriosa sistemica Ictus di origine embolica AFFEZIONI CARDIOEMBOLICHE ASSOCIATE AD ELEVATO RISCHIO DI ICTUS • • • • • • Prolasso della mitrale Calcificazione dell’anulus mitralico Stenosi mitralica senza FA Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Ecocontrasto spontaneo in atrio sn • • • • • • Stenosi aortica calcifica Flutter atriale FA isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio • Ipocinesia segmentaria del ventricolo sn • IMA non recente (> 4 settimane, < 6 mesi) Una volta raggiunta la sede definitiva dell’occlusione il materiale embolico rimane instabile dal punto di vista meccanico e può andare incontro a: • • Frammentazione Dissoluzione spontanea (sistema fibrinolitico) RICANALIZZAZIONE PARZIALE O COMPLETA Approccio al pz: segni e sintomi • Necessaria valutazione rapida • Non sempre il pz riferisce dolore • Disturbi: • perdita di sensibilità e/o funzione motoria a un emisoma (85%pzcon icus ischemico presentaemiparesi), • modificazioni della vista, • della deambulazione, • della capacità di produrre o comprendere il linguaggio o un’intensa, improvvisa cefalea Sintomi riferibili ad ictus ischemico in fase acuta • Alterazione della coscienza • Stato soporoso o coma • Confusione o agitazione • Crisi convulsive • Afasia o altri disturbi delle funzioni superiori • Disartria • Ipostenia artuali • Deficit di coordinazione o ipoestesia • Atassia, disturbo dell’equilibrio, impaccio a camminare • Perdita del visus mono o bi-oculare o in una parte del campo visivo • Vertigini, diplopia, perdita unilaterale dell’udito, nausea, vomito, cefalea, fotofobia, fonofobia Ictus acuto: il paziente giunge in PS Quali sono gli obiettivi dell’inquadramento clinico precoce? • Confermare la causa vascolare • Misurare la gravità del quadro clinico • Definire il territorio arterioso ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici • Tentare la definizione del sottotipo patogenetico • Valutare la potenziale evoluzione spontanea • Definire precocemente il rischio di complicanze mediche e neurologiche (prevenzione-trattamento) • Avviare il trattamento appropriato (finestra terapeutica) Il raggiungimento degli obiettivi è favorito dal ricovero del paziente in una struttura dedicata al trattamento dell’ictus (Stroke-Unit) Ictus acuto: goal Tutte le procedure cliniche devono essere effettuate il più rapidamente possibile per consentire la gestione ottimale del paziente o, quando è possibile, il trattamento trombolitico entro i limiti temporali della finestra terapeutica. • Anamnesi • Definizione delle caratteristiche temporali e topografiche dei sintomi • Inquadramento diagnostico differenziale • Identificazione dei fattori di rischio • Riconoscimento di cause insolite di ictus Differenze cliniche tra ictus ischemico ed ictus emorragico • Ictus ischemico: • Deterioramento a gradini o progressivo • Segni neurologici focali corrispondenti ad un solo territorio arterioso • Segni indicativi di una lesione corticale o sottocorticale • Ictus emorragico • Precoce e prolungata perdita di coscienza • Cefalea, nausea e vomito • Rigidità nucale • Emorragia retiniche • Segni focali che non corrispondono ad un territorio vascolare preciso Studio dei fattori prognostici in fase acuta Fattori prognostici negativi: • Età • FA • Precedenti ictus • Iniziale compromissione della coscienza • Deviazione coniugata di sguardo • Cefalea, nausea, vomito (edema cerebrale) • Ipotensione (elevata mortalità) • Ipertensione (trasformazione emorragica) • Ipertermia • Ipodensità precoce (>50%) nel territorio ACM • Iperglicemia Ictus acuto diagnostica di laboratorio • Emocromo • Glicemia • Elettroliti • Creatininemia, azotemia • Proteine totali, bilirubinemia, transaminasi, GT • PT, APTT • Fibrinogeno (solo se trombolisi) • EGA erteriosa (se riduzione di coscienza e/o sospetto di ipossiemia) • Esame urine • Esami tossicologici (solo in certe circostanze) • Esame del liquor (solo in certe circostanze) Ictus acuto diagnostica cardiovascolare • Rx torace • ECG • Ecocardiogramma Ictus acuto diagnostica neuroradiologica TAC: • Appiattimento dei solchi e perdita della demarcazione tra sostanza bianca e grigia • Iperdensità (più chiara) dell’arteria in caso di trombo→ • Nei giorni successivi l’area ischemica è ipodensa (colore scuro), a margini netti→ può poi diventare isodensa ed essere sostituita da tessuto cicatriziale La TAC è la metodica di elezione perché facilmente eseguibile ed ampiamente disponibile Utilità: • diagnosi differenziale • Ricerca di segni precoci di ischemia Ictus ischemico trattamento • assicurare la presenza di pervietà delle vie aeree • stabilizzare la funzione cardiorespiratoria • correggere l' ipo o iperglicemia qualora presenti • trombolisi endovenosa → per ridurre l’estensione del danno; eseguita con rt-PA (attivatore tissutale del plasminogeno) entro 4.5 h dall’esordio (vedi immagine) • trombolisi intrarteriosa (centri selezionati) • trattamento antitrombotico (ASA o anticoagulanti) • riabilitazione MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO LA POSTURA DEL PAZIENTE EMIPLEGICO Il paziente emiplegico ha una paralisi unilaterale Il mancato controllo dei muscoli volontari fa sì che i gruppi muscolari flessori prevalgano sugli estensori MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO LA POSTURA DEL PAZIENTE EMIPLEGICO Pertanto: Il braccio tende ad addursi ed intra-ruotare Il gomito ed il polso a flettersi L’anca ad extra-ruotare Il ginocchio a flettersi Il piede a supinare e flettersi plantarmente MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO LA POSTURA DEL PAZIENTE EMIPLEGICO E’ necessario che il paziente venga posturato correttamente al letto e in carrozzina Questo garantisce la prevenzione delle contratture, delle neuropatie da compressione e l’assunzione di atteggiamenti viziati MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO LA POSTURA DEL PAZIENTE EMIPLEGICO Al letto: Per impedire l’adduzione della spalla colpita, si posiziona un cuscino sotto l’ascella così da mantenere il braccio scostato dal torace Si posiziona un cuscino sotto il braccio e sotto la mano La mano deve essere in posizione lievemente supina e le dita appena flesse Ogni articolazione deve essere collocata più in alto rispetto alla precedente MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO LA POSTURA DEL PAZIENTE EMIPLEGICO Al letto: Deve essere posizionato l’archetto alza-coperte per evitare la fissazione di vizi di postura a livello dell’arto inferiore La posizione del paziente deve essere cambiata ogni 2-3 ore Il paziente deve essere posizionato da entrambi i lati, ma deve giacere per periodi di tempo più brevi sul lato colpito. In carrozzina: Il braccio flaccido deve essere posto su un tavolo o su un cuscino ATTIVITA’ DI VITA COINVOLTE IN UNA PERSONA CON ICTUS ALIMENTAZIONE Insieme delle azioni che permettono di nutrire e idratare l’organismo: Se sono presenti disturbi di coscienza, è necessario utilizzare il sondino naso-gastrico Se è presente disfagia, è necessario assistere il paziente durante il pasto mettendo il cibo dal lato sano o posizionare il SNG E’ necessario scegliere il tipo di dieta più adeguata in base alle patologie presenti: diabete, insufficienza renale. ATTIVITA’ DI VITA COINVOLTE IN UNA PERSONA CON ICTUS ELIMINAZIONE Insieme delle azioni che permettono l’allontanamento delle sostanze di rifiuto del metabolismo: Nelle prime fasi è frequente la ritenzione urinaria con necessità di utilizzo del catetere vescicale Appena possibile è indicato utilizzare presidi come il pannolone, il pappagallo o la padella, portare la persona ai servizi igienici ATTIVITA’ DI VITA COINVOLTE IN UNA PERSONA CON ICTUS RESPIRAZIONE E CONTROLLO DELLA TEMPERATURA Insieme delle azioni che permettono di mantenere l’ossigenazione tissutale e una temperatura costante dell’organismo: Le alterazioni delle vie respiratorie possono essere dovute all’immobilizzazione con accumulo delle secrezioni e all’emiparesi che impedisce di espettorare in alcuni casi può essere necessaria l’aspirazione naso-tracheale Il paziente può essere portatore di cannula tracheostomica ATTIVITA’ DI VITA COINVOLTE IN UNA PERSONA CON ICTUS IGIENE PERSONALE Insieme delle azioni che permettono di mantenere la pulizia del corpo e la sua vestizione: La persona colpita da ictus non riesce a prendere cura di se, pertanto è necessario garantire una corretta igiene che risulta essere anche di conforto psicologico E’ importante coinvolgere i familiari sin dai primi giorni ATTIVITA’ DI VITA COINVOLTE IN UNA PERSONA CON ICTUS MOBILIZZAZIONE Insieme delle azioni che permettono al corpo di muoversi nello spazio in maniera coordinata: Mobilizzare il paziente evitando posizioni non corrette Posturare diversamente ogni 2-3 ore per evitare lesioni da decubito ATTIVITA’ DI VITA COINVOLTE IN UNA PERSONA CON ICTUS COMUNICAZIONE Insieme delle azioni che permettono di trasferire e ricevere informazioni ed instaurare relazioni sociali: Pazienti con lesioni dell’emisfero sinistro possono avere afasia Stimolare la comunicazione Parlare lentamente usando un linguaggio logico e coerente ATTIVITA’ DI VITA COINVOLTE IN UNA PERSONA CON ICTUS LESIONI CUTANEE Per prevenire i danni è opportuno controllare la cute soprattutto a livello delle sporgenze ossee Seguire una dieta equilibrata e mantenere la pelle pulita e asciutta Se sono presenti lesioni, garantire un’adeguata medicazione Emorragia cerebrale • Emorragia intracerebrale • Emorragia sub aracnoidea Emorragia intracerebrale • Emorragia intracerebrale è responsabile di circa il 10 - 15% di tutti gli ictus e circa il 35 45% di pazienti muoiono nel primo mese • Le principali cause sono: • • • • • l' ipertensione le coagulopatie le sostanze simpaticomimetiche ( cocaina, metanfetamina) malformazioni vascolari deposito sostanza amiloide Fisiopatologia • L' emorragia intracerebrale ipertensiva in genere la conseguenza della rottura spontanea di una piccola arteria in sede cerebrale profonda • Sedi più frequenti: i nuclei della base, talamo, cervelletto e ponte • Quando l' emorragia si verifica in altre sedi o in pazienti normotesi bisognerebbe considerare la presenza di altre cause • L' emorragia può essere piccola o dar luogo ad un voluminoso coagulo che comprime il tessuto adiacente • La maggior parte delle emorragie intracerebrali ipertensive si sviluppa nell'arco di 30 90 minuti, mentre quelle associate a terapia anticoagulante possono evolvere in un periodo più lungo dalle 24 alle 48 ore • Dopo un periodo che va da uno a sei mesi l' emorragia in genere è andata incontro a riassorbimento residua una cavità tre limitata da una cicatrice Manifestazioni cliniche • L' emorragia intracerebrale si presenta solitamente come un deficit neurologico focale a esordio acuto, sebbene i sintomi clinici possano essere pienamente manifesti all'esordio • Più comunemente il deficit focale di solito peggiora nell'arco di 30-90 minuti e si accompagna a compromissione dello stato di coscienza e assegni legati all' aumento della pressione intracranica come cefalea e vomito Quadro clinico (dipende dalla sede): • emorragia della capsula e del putamen: emiplegia flaccida controlaterale, afasia, disfagia deviazione di capo e occhi • emorragia del nucleo caudato: cefalea, vomito, rigidità nucale, alterazioni della coscienza • emorragia talamica: grave deficit sensitivo controlaterale • emorragia pontina: coma, tetraplegia, alterazioni cardiache e del respiro con rapida morte • emorragia cerebellare: vertigini, disturbo dell’equilibrio, dismetria, disfagia, disartria Diagnosi e terapia • TC: l' emorragia appare iperintensa • Terapia • terapia antiedemigeno con mannitolo per ridurre l' ipertensione endocranica • correzione delle alterazioni della coagulazione (per esempio vitamina K ) • trattamento neurochirurgico Emorragia subaracnoidea • • • • rottura di un aneurisma congenito rottura di altri aneurismi (aterosclerotici, infiammatori, traumatici) apertura di una raccolta emorragica ipertensiva nei ventricoli malformazioni vascolari, traumi cranici, disordini ematologici, neoplasie PATOGENESI • Fattori predisponenti acquisiti • Ipertensione • fumo di sigaretta Patogenesi della rottura dell' aneurisma • Ingrandimento dell' aneurisma per successive fissurazioni e riparazioni • In pazienti ipertesi o normotesi sottoposti a sforzi che aumentano la pressione Anatomia • Aneurisma intracranico: estroflessione a parete sottile in corrispondenza di punti di diramazione arteriosa lungo il circolo del Willis • Per la maggior parte dei casi è unico • Insorge più frequentemente a livello della comunicante anteriore 40% Quadro clinico e prognosi • Cefalea occipitale a rapido di sviluppo • Perdita di coscienza • Vertigini • Vomito Diagnosi • Esami ematochimici (tra cui PT/PTT/INR) • TC encefalo senza m.d.c • Angio TC: per valutare l'aneurisma o la malformazione vascolare • Angiografia: per lo studio dei vasi ed il trattamento dell' aneurisma Complicanze e terapia Complicanze: • Ematoma intracerebrale infatti cerebrale Terapia: • Chiusura dell' aneurisma mediante approccio neurochirurgico o endovascolare • Terapia patologia di base
