CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD NEI TRAUMI MIDOLLARI Maurizio D’Andrea VARIETA’ DEL QUADRO CLINICO SEDE cervicale STRUTTURE midollo GRAVITA’ concussione lesione incompleta toracica lesione completa lombare cauda FASE EVOLUTIVA radici Shock spinale Ecc. I.S.Co.S. International t ti l Spinal i l Cord d Society i t So.M.I.Par. Società Medica Italiana di Paraplegia OBIETTIVI DELL’ESAME NEUROLOGICO STABILIRE: 1) Livello neurologico 2) Completezza della lesione 3) Grado del deficit 4) Evoluzione del quadro neurologico PARAPLEGIA Paralisi degli arti inferiori LIVELLO NEUROLOGICO T1 (T1 integro) O DISTALE LESIONI DEL MIDOLLO LESIONI DEL CONO LESIONI DELLA CAUDA SI LESIONI PLESSO SACRALE LESIONI DEI NERVI NO TETRAPLEGIA ABDUTTORE DEL MIGNOLO (C8--T1) (C8 Muscolo border border--line Paziente con lesione al passaggio cervicocervico-toracico tetraplegico no si paraplegico Scheda di valutazione neurologica ASIAASIA-ISCoS LIVELLO NEUROLOGICO S non specificato Se ifi ((sensitivo,, motorio,, dx o sn)) = il segmento più caudale in cui entrambe le funzioni sono conservate bilateralmente ASIA/IMSOP 1996 LIVELLO NEUROLOGICO motorio destro sinistro sensitivo destro sinistro ESAME CLINICO DEL PAZIENTE CON LESIONE MIDOLLARE A - ESAME SENSITIVO B - ESAME MOTORIO C - ESAME DELL’AREA SACRALE A - ESAME SENSITIVO - Sensibilità tattile superficiale - Sensibilità dolorifica OBBLIGATORI - Sensibilità propriocettiva CONSIGLIATI - Sensibilità tattile profonda o pressoria - Sensibilità vibratoria o pallestesia ibili à termica i - sensibilità OPZIONALI Scheda di valutazione neurologica ASIAASIA-ISCoS ESAME SENSITIVO - ESAME SENSITIVO -sensibilità tattile superficiale -sensibilità dolorifica 28 Punti sensitivi chiave -sensibilità tattile superficiale 0 = assente 1 = alterata - ipoestesia - disestesia - iperestesia 2 = normale NT = non testabile -sensibilità tattile superficiale -sensibilità dolorifica Spillo p possibilmente monouso - valutazione sensibilità dolorifica Sconsigliato S g l’uso di ago g da iniezione Conformato per non provocare dolore p Produce facilmente g sanguinamento -sensibilità dolorifica 0 = assente 1 = alterata non distingue fra puntura e tocco distingue fra puntura e tocco, ma alterata 2 = normale NT = non testabile C4 T2 NEL TRONCO INTERFACCIA DIRETTO C4C4-T2 Se nel tronco il livello di anestesia è T2T2-T3 Controllare sempre anche gli arti superiori per escludere che il livello non sia più prossimale B - ESAME MOTORIO da C1 a C4 livello motorio = a livello sensitivo da C5 a T1 da T2 a L1 da L2 a S1 da S2 a S5 livello dato dai muscoli chiave - ESAME MOTORIO MUSCOLI CHIAVE PER L’ESAME MOTORIO Arto superiore C5 C6 C7 C8 T1 Bicipite brachiale Estensore radiale carpo Tricipite brachiale FDP d dell tterzo dit dito Abd. brevis quinto dito Arto inferiore L2 L3 L4 L5 S1 Ileopsoas Quadricipite Tibiale anteriore Et Estensore lungo l alluce ll Tricipite surale Classificazione della forza muscolare 0 : paralisi totale 1: contrazione visibile e palpabile 2: movimento attivo per ROM completo in assenza di gravità 3: movimento attivo per ROM completo contro gravità 4: movimento per ROM completo contro resistenza moderata 5: movimento con forza normale muscolo neurologicamente integro validità lidi à muscolare l maggiore o uguale a 3 ASIA/IMSOP 2000 ...se la forza dei muscoli del metamero t prossimale i l è normale l (5) ASIA/IMSOP 1996 LIVELLO NEUROLOGICO MOTORIO C6 validità muscolare a destra 5 5 5 3 C3 5 C4 5 C5 5 C6 3 0 C7 0 0 C8 0 0 T1 0 validità muscolare a sinistra MUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLARE C5 bicipite C6 Estensore rad. Lungo del carpo C7 tricipite C8 Nei casi dove non sono previsti muscoli chiave per un dato segmento , per definire il livello motorio, si considera il livello neurologico. C2--C4 C2 T2--L1 T2 S2--S5 S2 C - ESAME DELL’AREA SACRALE - Sensitivo sensibilità perianale e/o anale profonda - Motorio contrazione sfintere - Dei riflessi riflesso bulbocavernoso S4 - S5 - Sensitivo sensibilità p perianale e/o anale profonda SACRAL SPARING - Motorio contrazione sfintere - Dei riflessi riflesso bulbocavernoso VALUTAZIONE SHOCK SPINALE SACRAL SPARING (S4--S5)) ((S4 - Presenza di una qualsiasi forma di sensibilità alla giunzione muco-cutanea t dell’ano d ll’ e/o / anale l profonda f d - Contrazione volontaria dello sfintere anale E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ? Sensibilità : 50% Specificità : 93% Valore predittivo positivo : 27% Valore predittivo negativo : 97% (Guldner et al 2006) Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire la presenza o assenza di una lesione midollare (Aarabi & Yasutsugu 2010) LESIONE MIELICA COMPLETA = Assenza di q qualsiasi attività motoria e sensitiva nel più basso segmento sacrale (S44-S5) (S ASIA/IMSOP 2000 LESIONE MIELICA INCOMPLETA = conservazione di qualsiasi funzione sensitiva o motoria a livello S4S4-S5 ASIA/IMSOP S / SO 2000 COMPLETO O INCOMPLETO NCO O no no completo A CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA DALL’ ASIA/ISCoS (1996) (ASIA Impairment Scale) A = COMPLETA Deficit sensitivo e motorio completo a livello S4-S5 B = INCOMPLETA Deficit motorio completo con conservazione della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include S4-S5 C = INCOMPLETA La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3 D = INCOMPLETA E = NORMALE La motilità L tilità volontaria l t i è conservata t all di sotto tt del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o superiore i a3 Nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi sfinterici, fi i i ma possibili ibili alterazioni l i i ddeii riflessi) ifl i) N.B. N B P Perchè hè una llesione i mielica i li possa essere definita d fi it incompleta i l t da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto del livello motorio LA LESIONE è COMPLETA ? 1) SI 2) NO (AIS A) registra ZPP motoria incompleta ? NO ( AIS B ) SI ( AIS C/D ) C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico Sindromi midollari incomplete SINDROME CENTROCENTRO-MIDOLLARE lesione della parte centrale del midollo deficit sensitivo e motorio Prevalente agli arti superiori SINDROME DI BROWN SEQUARD emisezione del midollo deficit motorio e tattile ipsilaterale deficit sensibilità dolorifica e termica controlaterale SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE lesione della parte anteriore del midollo deficit sensitivo deficit motorio Conservata propriocezione SINDROME DEL CONO MIDOLLARE lesione del cono midollare anestesia a sella disturbi sfinterici SINDROME DELLA CAUDA EQUINA lesione delle radici all’interno del canale disturbi sfinterici e pluradicolari agli arti NEL PAZIENTE APPARENTEMENTE AMIELICO CON FRATTURA LOMBARE O SACRALE L1 L3 EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE (possibile lesione del cono midollare o della cauda) Prognosi per recupero Lesioni complete - Le lesioni complete rimangono complete nell’ nell’85 85% % dei casi - Divengono incomplete (Frankel B-C) nel 1010-15% 15% dei casi - Un recupero dii una motilità i i à utile i per il i cammino i (Frankel D-E) si verifica nel 2-3% dei casi (?) Lucas e Ducker 1979 Prognosi og os pe per recupero ecupe o Lesioni incomplete (Deambulazione indipendente) 1) SCM: >50 anni 31-41% <50 annii 87-97% 87 97% 2) B/S: 75-90% 3) SSA: 10-20% Kirshblum e Donovan, 2001 SHOCK SPINALE ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI: - Sensibilità - Motilità attiva - Tono muscolare - Attività riflessa - Funzione neurovegetativa LESIONE COMPLETA SHOCK SPINALE ? LESIONE INCOMPLETA + SHOCK In pazienti esaminati il giorno stesso della lesione, solo nell’8% dei pazienti vi è assenza totale di riflessi... f (Ko et al. - 1999 ) Shock Spinale L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? ) L SS è associato Lo i t con lesioni l i i severe o transezioni t i i del d l midollo.Più id ll Più severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996) Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro giudizio di completezza della lesione né un’attendibile previsione di recupero neurologico a distanza. S i Spinal Shock: S una questione i dii definizione fi i i In base alle conoscenze attuali, lo shock p dovrebbe essere definito f come uno spinale stato caratterizzato da un periodo di alterata comparsa di riflessi cutanei e profondi accompagnato dalla comparsa e , a volte, volte dalla successiva scomparsa di riflessi patologici nei giorni e settimane successive all trauma. Ko - Ditunno 1999 Shock Spinale Spinale.Quanto Quanto dura?: una questione di definizione Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei nn.d.r.) dr), allora probabilmente non dura > 20 min.min.- 1h. Se , invece, viene definita come assenza di attività riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può prolungarsi per diverse settimane Shock h k Spinale i l Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti nell’uomo nell uomo , alcuni sono solo depressi e possono essere eccitati. Lo SS non si risolve improvvisamente ma gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi. Riflesso Riflesso bulbo-cavernoso bulbo-cavernoso Riflesso (S4 (S4--S5) pudendo pudendo--pudendo Contrazione Contrazione sfintere sfintereanale anale Compressione Compressionedel del glande glande OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL: Delayed Plantar Reflex (S1--S2) (S1 Stimolazione energica Delayed Plantar Reflex: A) sempre presente nelle ll lesioni l i i Frankel F k l A.. A (?) B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore) C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h (Ko -Ditunno 1999) E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ? Sensibilità : 50% Specificità : 93% Valore predittivo positivo : 27% Valore predittivo negativo : 97% (Guldner et al 2006) Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire la presenza o assenza di una lesione midollare (Aarabi & Yasutsugu 2010) LESIONE MIELICA INCOMPLETA = conservazione di qualsiasi funzione sensitiva o motoria a livello S4S4-S5 ASIA/IMSOP S / SO 2000 CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA DALL’ ASIA/IMSOP (1996) (ASIA Impairment Scale) A = COMPLETA Deficit sensitivo e motorio completo a livello S4-S5 B = INCOMPLETA Deficit motorio completo con conservazione della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include S4-S5 C = INCOMPLETA La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3 D = INCOMPLETA E = NORMALE La motilità L tilità volontaria l t i è conservata t all di sotto tt del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o superiore i a3 Nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi sfinterici, fi i i ma possibili ibili alterazioni l i i ddeii riflessi) ifl i) N.B. N B P Perchè hè una llesione i mielica i li possa essere definita d fi it incompleta i l t da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto del livello motorio LA LESIONE è COMPLETA ? 1) SI 2) NO (AIS A) registra ZPP motoria incompleta ? NO ( AIS B ) SI ( AIS C/D ) C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico Sindromi midollari incomplete SINDROME CENTROCENTRO-MIDOLLARE lesione della parte centrale del midollo deficit sensitivo e motorio Prevalente agli arti superiori SINDROME DI BROWN SEQUARD emisezione del midollo deficit motorio e tattile ipsilaterale deficit sensibilità dolorifica e termica controlaterale SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE lesione della parte anteriore del midollo deficit sensitivo deficit motorio Conservata propriocezione SINDROME DEL CONO MIDOLLARE lesione del cono midollare anestesia a sella disturbi sfinterici SINDROME DELLA CAUDA EQUINA lesione delle radici all’interno del canale disturbi sfinterici e pluradicolari agli arti NEL PAZIENTE APPARENTEMENTE AMIELICO CON FRATTURA LOMBARE O SACRALE L1 L3 EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE (possibile lesione del cono midollare o della cauda) Prognosi per recupero Lesioni complete - Le lesioni complete rimangono complete nell’ nell’85 85% % dei casi - Divengono incomplete (Frankel B-C) nel 1010-15% 15% dei casi - Un recupero dii una motilità i i à utile i per il i cammino i (Frankel D-E) si verifica nel 2-3% dei casi (?) Lucas e Ducker 1979 Prognosi og os pe per recupero ecupe o Lesioni incomplete (Deambulazione indipendente) 1) SCM: >50 anni 31-41% <50 annii 87-97% 87 97% 2) B/S: 75-90% 3) SSA: 10-20% Kirshblum e Donovan, 2001 SHOCK SPINALE ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI: - Sensibilità - Motilità attiva - Tono muscolare - Attività riflessa - Funzione neurovegetativa LESIONE COMPLETA SHOCK SPINALE ? LESIONE INCOMPLETA + SHOCK In pazienti esaminati il giorno stesso della lesione, solo nell’8% dei pazienti vi è assenza totale di riflessi... f (Ko et al. - 1999 ) Shock Spinale L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? ) L SS è associato Lo i t con lesioni l i i severe o transezioni t i i del d l midollo.Più id ll Più severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996) Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro giudizio di completezza della lesione né un’attendibile previsione di recupero neurologico a distanza. S i Spinal Shock: S una questione i dii definizione fi i i In base alle conoscenze attuali, lo shock p dovrebbe essere definito f come uno spinale stato caratterizzato da un periodo di alterata comparsa di riflessi cutanei e profondi accompagnato dalla comparsa e , a volte, volte dalla successiva scomparsa di riflessi patologici nei giorni e settimane successive all trauma. Ko - Ditunno 1999 Shock Spinale Spinale.Quanto Quanto dura?: una questione di definizione Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei nn.d.r.) dr), allora probabilmente non dura > 20 min.min.- 1h. Se , invece, viene definita come assenza di attività riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può prolungarsi per diverse settimane Shock h k Spinale i l Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti nell’uomo nell uomo , alcuni sono solo depressi e possono essere eccitati. Lo SS non si risolve improvvisamente ma gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi. Riflesso Riflesso bulbo-cavernoso bulbo-cavernoso Riflesso (S4 (S4--S5) pudendo pudendo--pudendo Contrazione Contrazione sfintere sfintereanale anale Compressione Compressionedel del glande glande OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL: Delayed Plantar Reflex (S1--S2) (S1 Stimolazione energica Delayed Plantar Reflex: A) sempre presente nelle ll lesioni l i i Frankel F k l A.. A (?) B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore) C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h (Ko -Ditunno 1999) E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ? Sensibilità : 50% Specificità : 93% Valore predittivo positivo : 27% Valore predittivo negativo : 97% (Guldner et al 2006) Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire la presenza o assenza di una lesione midollare (Aarabi & Yasutsugu 2010) Shock Spinale A seguito della ricomparsa del DPR , i riflessi tendono a ricomparire in sequenza : 1) Riflesso BC 2) Rifl Riflesso cremasterico i 3)) Riflesso achilleo 4) Babinski 5) Rifl Riflesso rotuleo t l (1-3gg) (1-3gg) ((1 - 4 sett.)) ( 1 - 4 sett.) ( 1 - 4 sett.) Shock Spinale 1^ fase : a/iporeflessia 0-1g (perdita delle vie facilitatorie ) 2^ fase : ritorno dei riflessi 1 - 3 gg ( ipersens. da denervazione ) 3^ fase : iniziale iperreflessia p 1 - 4 sett (crescita assonale) 44^ fase : iperreflessia tardiva 1 - 12 m m. ( crescita assonale) E' affidabile il riflesso BC nel predire il grado AIS ? La presenza o assenza del riflesso BC non si correla con il grado ASIA in pazienti con SCI Evoluzione della fisiopatologia p g del SNV durante le fasi dello shock spinale 1^ fase: bradiaritmia, blocco conduzione AV, ipotensione 2^ fase :come sopra. p 3^ fase: migliora la bradicardia e ll’ipotensione ipotensione.Disriflessia Disriflessia !! 4^ fase: risoluzione della bradiaritmia e ipotensione. L’ipotensione p ortostatica ppuò pprolungarsi g fino a 10-12 sett. Disriflessia !! Indizi i i per sospettare una lesione i midollare i in i un paziente non collaborante (trauma cranico) 1) ipotensione e bradicardia 2) respiro diaframmatico 3) differenza di temperatura fra la parte superiore ed inferiore del corpo 4) priapismo ( da shock vasomotorio) 5) differenza del tono muscolare fra parte sup. ed inf. del corpo 6) differenza di attività riflessa fra parte sup. ed inf. del corpo. 7) presenza di un livello in risposta agli stimoli dolorosi 8) presenza di un livello di sudorazione 9) sindrome i dii Horner Cosa si intende per recupero funzionale ? Con questo termine si fa riferimento alla definizione di “community ambulator”, intendendo una persona capace di percorrere una distanza di t ragionevole, i l fuori f i e dentro d t casa, senza l'assistenza di altre persone. Ciò presuppone che il soggetto abbia un punteggio motorio di almeno 3/5 a carico dei mm. flessori dell'anca su un lato e lo stesso punteggio a carico del m.quadricipite dell'altro lato Burns et al.2001
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