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Dispensa Neurologia

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CEFALEE
CEFALEE SINTOMATICHE: sintomo aspecifico associato a numerose patologie.
CEFALEE PRIMARIE: sono contemporaneamente sintomo e malattia (emicranie e
cefalee tensive).
EMICRANIA: malattia neurovascolare cronica, caratterizzata da violente crisi di
cefalea unilaterale accompagnata da vomito, spesso preceduta da disturbi visivi, della
durata di varie ore, separate da lunghi periodi di completo benessere.
Epidemiologia:prevalenza varia con età, sesso ed etnia.
Incidenza:18% F
7% M
F:M=3:1
Nella donna con l’avvento della pubertà vi è un aumento della
prevalenza fino a 40 anni poi c’è un progressivo declino.
Classificazione: Variante senza aura: attacco doloroso in pieno benessere non
preceduto da spie d’allarme.
Variante con aura: attacco doloroso preceduto o accompagnato da
fenomeni neurologici accentuati della durata di
circa 60 minuti rappresenta circa il 20% dei casi
di emicrania ed è caratterizzata da:
DISTURBI VISIVI:
nei casi lievi: abbagliamento della vista, fosfemi a contorni
imprecisi, percezioni luminose provocate da stimolo
inadeguato sulla retina.
Nei casi gravi; da scotomi scintillanti.
PARESTESIE ALL’EMIVISO
PARESTESIA ALL’ARTO SUPERIORE OMOLATERALE
DISTURBI DEL LINGUAGGIO
EMIPARESI
Il dolore inizialmente è pulsate e la cefalea è limitata unilateralmente a una regione
sovraorbitaria o temporale che poi si diffonde a tutta la testa, accompagnata da
nausea e vomito.
Il dolore è definibile all’inizio come tensione dolorosa poi diventa più intenso fino ad
essere insopportabile. Durante la crisi si ha: ipersensibilità sensoriale, cioè vi è una
esacerbazione del dolore con i rumori, luci, odori e movimenti.
Il paziente è allettato immobile, al buio, viso pallido, sudato, pupille dilatate, ci può
essere vomito spontaneo e ripetuto.
Cause scatenanti la crisi: stress emotivi, periodo mestruale, uso di estroprogestinici,
strapazzi fisici, variazioni barometriche, abusi dietetici o alimenti come fragole,
cioccolato, vino rosso.
EZIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE
COMPONENTE GENETICA: trasmissione autosomica dominante, sono state
dimostrate mutazioni a carico di geni che codificano per canali ionici di membrana.
PATOGENESI: Le crisi di dolore emicranico si svolgono quasi elettivamente nel
territorio della carotide interna e sono dovute a una grande crisi vascolare che si
scatena in tre fasi successive( nella genesi di questi meccanismi ha molta importanza
il meccanismo umorale legato ad alcuni neuro mediatori quali:la serotonina,
l’istamina e la noradrenalina)
-fase 1 prodromica o aura o di vasocostrizione: è breve della durata di circa 20
minuti. Si ha la costrizione dell’arteria carotide interna che provoca ischemia relativa
della corteccia cerebrale, che spiega poi i disturbi visivi e sensitivi.
-fase 2 cefalgica e di vasodilatazione: può durare parecchie ora. Alla fase di
vasocostrizione segue una fase di vasodilatazione e di distensione delle arterie
emicraniche (a. temporare, a. occipitale, rami della carotide esterna).
La distensione provoca l’ampiezza esagerata delle pulsazioni che provoca irritazione
degli elementi algosensibili della parete dei vasi e da dolore acuto, spesso
intollerabile.
-fase 3 o dell’edema: il dolore diventa sordo e continuo. La vasodilatazione si
accompagna a trasudazione del plasma che inbibisce le pareti della arterie e da edema
periva scolare. Sollievo al buio e al silenzio.
Rilascio di 5 HT da parte delle fibre presinaptiche. interazioni da parte della 5HT con
il 5HT 2A, recettori dell’endotelio dei vasi, secrezioni di NO da parte dell’endotelio.
DIAGNOSI, si basa sulla:
- transitorietà dell’accesso doloroso,
- sull’ereditarietà,
- sulla negatività dell’esame neurologico e radiologico.
Se l’emicrania non è essenziale ma sintomatica di malattie endocraniche(aneurismi,
tumori) la diagnosi va fatta con la nevralgia del trigemino o con altre nevralgie. In età
senile o con l’arterite a cellule giganti (di Horton).
Terapia:
- Agonisti 5HT 1D (triptani)
- FANS: aspirina, paracetamolo, ketorolac, diclofenac
- Derivati dell’ergot (agonisti dopaminergici)
- Antiemetici (clorpromazina, metaclopramide)
- Oppiacei
- Barbiturici
MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA: evitare modificazioni dei cicli del
sonno, assumere regolarmente i pasti, evitare i cibi scatenanti.
Profilassi, in caso di frequenza critica (3 gg al mese):
- Ca- antagonisti
- Beta-bloccanti
- Antidepressivi (amitriptilina): effetto serotoninergico e calcio antagonista, con
la captazione di calcio la parete muscalare della parete dei vasi non innescando
vasodilatazione.
- Antiepilettici (gabapentin e acido valproico)
- FANS
CEFALEA TENSIVA: La più frequente, in aumento nei paesi industrializzati:
Il dolore può essere:
- costrittivo trafittivo
- gravativo talora urente.
- bilaterale
- talora definito dai pazienti cerchio alla testa.
Durata dai 30’ ai 75’
Intensità del dolore è medio lieve e non ostacola le altre attività. Si accompagna
raramente a nausea e a vomito, vi è spesso una coesistenza di disturbi
psichiatrici(disturbi dell’umore di tipo depressivo).
EZIOPATOGENESI:
multifattoriale: -fattori emodinamici: ansia depressione
-fattori esogeni: stressi fisici, ambientali che portano a una
progressiva sensibilizzazione dei sistemi nocicettivi
con riduzione della soglia del dolore.
CLASSIFICAZIONE:
I cefalea di tipo tensivo episodica.
II cefalea di tipo tensivo cronica.
Dolore trafittivo in tutto il capo fronte-vertice-occipite per lo + associata alla
contrazione dei muscoli scheletrici della nuca.
Terapia:
- norme comportamentali
- uso saltuario di fans
- antidepressivi nelle forme croniche
- miorilassanti
CEFALEA A GRAPPOLO
A differenza dell’emicrania questa dorma di cefalea inizia nell’età adulta, + frequente
nel M, M:F =3:1 ed ha una prevalenza <1%. Non presenta storia familiare e insorge
di notte, dura di solito dai 10’ a 2 ore, non ha prodromi o aura, non è accompagnata
da nausea e vomito. Si associa a imponenti fenomeni congestizi e secretori nasali e
congiuntivali ed intensa agitazione psico-motoria. Sembra dovuta a vasodilatazione
dei rami della carotide interna da scarica istaminica, in questi pazienti sono sufficienti
piccolissime dosi di istamina a provocare le crisi.
Terapia:
• antinfiammatori,
• steroidi,
• triptani,
• inalazione di O2 al 100% (7 L/min per 7’)
Sintomatologia:
Dolore trafittivo, unilaterale, intenso
Sede: sovraorbitaria o paraorbitaria
Durata: 45’
Il pz presenta:
- iperattività motoria
- segni autonomini omolaterali alla cefalea (lacrimazione, congestione
congiuntivale, edema palpebrale, miosi, ptosi, rinorrea, ostruzione nasale e
sudorazione facciale.
Eziopatogenesi:
attivazione dell’area ipotalamica postero-laterale. L’interessamento ipotalamico
spiega l’andamento circadiano.
CEFALEE TRIGEMINALI
Primitiva (frequente, isolata) o sintomatica (si accompagna a sintomi che indicano
l’interessamento di nervi cranici o di strutture encefaliche).
PRIMITIVA:
Epidemiologia: colpisce entrambi i sessi, donne maggiormente. Rara in età <40 aa
Dolore urente, intensissimo, insopportabile, improvviso
Sede: territorio di innervazione della seconda e terza branca trigemninale. Rara
quella oftalmica.
Il dolore insorge spontaneamente oppure in seguito a movimenti ce interessano i
muscoli della faccia e per stimolazione tattile del viso(anche termica). Il paziente
riconosce il punto in cui il dolore nasce. Poi il dolore su diffonde a tutta l’area di
innervazione della branca o delle branche. Dura da pochi istanti a qualche minuto per
poi riprendere dopo una breve tregua.
E’ accompagnato da:
-iperemia cutanea
-lacrimazione
-fotofobia
-ipertono muscolare dei muscoli del viso
Il paziente cessa di parlare e di muoversi , preme sul volto le palme delle mani,
arrossisce, smorfia di dolore.
DIAGNOSI :
positiva solo se presenta le 4 leggi di Sicard:
- dolore monolaterale
- sede ben precisa e delimitata
- interessamento di una sola branca, almeno all’inizio
- assenza di altri sintomi neurologici al di fuori del dolore.
TERAPIA MEDICA
Antiepilettici (gabapentin)
Se questa fallisce allora si adopera la terapia chirurgica:
-termo coagulazione controllata della radice sensitiva mediante la radiofrequenza.
-decompressione micro vascolare.
SINTOMATICA:
meno frequente e meno tipica
cause molteplici: processi flogistici tumorali del cavo orale, nasale, orbitario o dei
seni paranasali. Oppure fratture delle ossa facciali, processi flogistici o tumori delle
meningi, delle ossa craniche, del ganglio di gasser, dell’angolo pontocerebbellare,
aneurismi e SM
DOLORE: a volte bilaterale, non ben delimitato, tende a farsi continuo
TERAPIA: contro il processo morboso che ne è alla base.
DISTURBI DELLA VIGILANZA (COMA)
Definizione: perdita progressiva della vigilanza e coscienza:il paziente non reagisce
progressivamente agli stimoli esogeni ed endogeni( cioè medianti dal sistema nervoso
vegetativo). E’ sempre espressione di una patologia che abbia colpito direttamente o
indirettamente il cervello.
Le alterazioni che caratterizzano lo stato comatoso sono:
1. perdita della coscienza(consapevolezza di ciò che si è, si fa , del luogo in cui ci
si trova.) e perdita della vigilanza(condizione strettamente neurologica che
indica se si è svegli o meno).
2. perdita della funzionalità della vita di relazione e somatica.
3. perdita delle funzioni della vita vegetativa.
Diversi gradi di compromissione della coscienza:
− obnubilazione: è possibile ancora avere risposte verbali rare e imprecise.
− Stupore:le risposte verbali non sono più presenti ma il paziente è in grado di
eseguire qualche ordine verbale elementare.
− Coma carus: in cui non vi è più alcuna risposta a stimoli esterni.
Deve essere inteso come una situazione dinamica a stadi.
VIGILANZA:
Il disturbo della vigilanza implica una lesione o una alterazione della formazione
reticolare attivatrice ascendente del tronco cerebrale in uno dei suoi vari
livelli:nucleare, corteccia cerebrale, fibre a proiezione diffusa cerebrale talamo
corticale.
Se la lesione di queste strutture si instaura gradualmente la compromissione della
coscienza è lenta e progressiva, se la lesione e complessa e rapida si instaura in
pochissimo tempo un coma complesso.
EZIOPATOGENESI
Le cause di un coma possono essere divise in:
cause cerebrali(anatomo patologiche)
1. traumi cerebrali
2. infarti: se localmente nella zona alta dell’encefalo non dà coma poiché non è
colpita la formazione reticolare. Dopo 1-3 giorni per la formazione di
edema e con azione di compressione della formazione reticolare puo’
subentrare coma
3. emorragie
4. processi infettivi
5. tumori: Perche un paziente possa andare in coma deve verificarsi una lesione
della formazione reticolare. Perciò se vi è un tumore che non interessa
direttamente la formazione reticolare vi può essere coinvolgimento di questa
per erniazione frontotemporale( attraverso il tentorio) con compressione del
tronco encefalico e quindi della formazione reticolare.
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
L’indagine comporta:
1. valutazione delle funzioni vitali:
− respiro
− pressione arteriosa(nel caso in cui il coma sua conseguenza di collasso
o shock)
− frequenza cardiaca
− temperatura, i cui centri di regolazione sono situati nell’ipotalamo,
bulbo e ponte.
2. tipo di respiro (è indicativo delle lesioni e dello stadio del coma):
− respiro superficiale e lento, ma regolare: depressione metabolica o
farmacologica
− respiro di cheyne-stokes: respiro periodico caratterizzato da periodi di
iperipnea alternati a momenti di apnea. Indica lesioni alte biemisferiche o
diencefaliche.
− iperventilazione centrale neurogena: respiro regolare senza
interruzione:indica lesioni ponto-mesencefaliche.
− respiro apneustico: caratterizzato da una lunga pausa a termine
dell’inspirazione a cui segue un espirazione forzata. Può indicare una
lesione ponto-mesencefalica ma anche coma metabolico.
Man mano che le lesioni si stabilizzano nelle porzioni più basse del tronco encefalico
le modificazioni del respiro divengono sempre più imponenti, fino al respiro
atonico(atti respiratori completamente disordinati, alternati da pause irregolari) indica
lesioni profonde in senso rostrale.
3. mobilità oculare: segno rilevante nel determinare se il tronco encefalico è stato
danneggiato.
− Occhio abdotto: paresi del muscolo retto mediale, per disfunzione del
terzo nervo cranico
− Occhio addotto: paresi del muscolo retto laterale per disfunzione de l
quarto nervo cranico.
− Deviazione oculare coniugata orizzontale verso un estremo:gli occhi
guardano o dal lato della lesione emisferica o dal lato opposto rispetto a
una lesione del tronco encefalico.
− Valutazione del riflesso oculocefalico: la rotazione del capo evoca
movimenti oculomotori in senso opposto alla lesione encefalica.
4. riflessi del tronco encefalico:
− pupille reattive e rotonde:esclude lesione mesencefalica
− pupille non reattive e midriatiche:compressione del terzo nervo cranico
− il segno più rilevante è la presenza bilaterale di pupille dilatate e non
reattive:indica grave lesione mesencefalica per compressione da parte di
una massa
− pupille molto piccole miotiche e reattive( a capocchia di spillo) indicano
overdose da narcotici o barbiturici
− pupille piccole ma non a capocchia di spillo e reattive:encefalopatia
metabolica.
− Se è presente anisocoria (differente diametro pupillare) poiché una è
midriatica e l’altra è normale. Nella midriatica il riflesso alla luce è abolito,
quindi ndica lesione laterale ma in via di peggioramento poiché dopo 20
minuti anche l’altra pupilla diventa midriatica.
5. rigidità decorticata: movimento stereotipato( distende le braccia e le ruota
verso l’interno in maniera spontanea o dopo stimolo doloroso)indica lesione
bilaterale delle vie cortico-spinali.
SCALA DI GLASGOW: assegna un punteggio allo stato di coma. Per valutare la
profondità del coma si tiene conto di:
1. coscienza e vigilanza
2. dinamica respiratoria(spontanea o non)
3. mobilità oculare(intrinseca ed estrinseca)
4. funzione motoria(se il paziente muove gli arti spontaneamente)
Il coma può essere stadiato in 4 categorie:
1. coma stato I o leggero (diencefalico):
1. disturbo della coscienza(ridotto)
2. respiro di cheyne-stokes
3. pupille miotiche responsive al riflesso della luce
4. arti: paretici (se la causa è una lesione cerebrale);ipomobili(se la
causa è un’intossicazione.
2. coma stadio II o medio(o mesencefalico):
− la coscienza si riduce ulteriormente
− il paziente risponde in modo ridotto
− è quasi assente l’orientamento temporo spaziale
− si risveglia per poco dallo stimolo del dolore
− il respiro passa verso l’iperventilazione
− le pupille tendono a divenire midriatiche, le risposte oculocefaliche sono
assenti (movimento della testa di bambola)
3. stadio III grave (ponto bulbare)
− il paziente non risponde agli stimoli dolorifici più intensi
− respiro regolare
− pupille né miotiche né midriatiche, riflesso alla luce assente
4. stadio IV (bulbare)
- morte cerebrale
- respiro irregolare
- pupille midiratiche e senza responsività (quando la respirazione cessa le pupille
si dilatano)
5. coma apallico
− stato vegetativo persistente, in cui il paziente è vigile.
Si determina per massimo danno alla corteccia cerebrale (trauma cranico emorragia
cerebrale con perdita delle connessioni tra corteccia e sottocorteccia).
INDAGINI STRUMENTALI:
EEG: fondamentale per differenziare un coma di origine tossico-metabolico da quello
di origine lesionale. Nel primo caso vi è un globale rallentamento del tracciato tanto
maggiore quanto maggiore è la lesione metabolica. Mentre nel coma lesionale il
tracciato dimostra segni focali ed emisferici.
TAC e RMN: forniscono l’immagine del danno strutturale specie nei coma lesionali,
tumori, vasculopatie, traumi.
MORTE ENCEFALICA:
− Stato di incoscienza
− Assenza di riflessi nel tronco
− Assenza di respirazione spontanea
− Silezio elettrico cerebrale all’EEG
STATO CONFUSIONALE
E’ caratterizzato da un disturbo dello stato di coscienza che comporta un alterato
rapporto con l’ambiente circostante ed un’incapacità a mantenere fissa
l’attenzione.Possono essere presenti: irrequietezza, allucinazioni, orientamente
temporo-spaziale alterato, compromissione della memoria e delle funzioni cognitive.
Il paziente può essere o ipervigile( risponde a stimoli indifferentemente) o
ipovigile( riduzione della risposta agli stimoli esterni). Il ritmo sonno veglia è
alterato: presenza di insonnia e sonnolenza diurna.
Cause:
− Intracraniche:vasculopatie, traumi, tumori, infiammazioni, epilessia.
− Psichiatriche: depressione
− Extracraniche: metabolismo ormoni, citotossiche, cardiocircolatorie
respiratorie.
e
DISORDINI DEL MOVIMENTO: MALATTIA DI
PARKINSON
DEFINIZIONE: il parkinsonismo è una sindrome caratterizzata da un’associazione
variabile fra: tremori, rigidità, bradichinesia. E’ un disturbo cronico progressivo ad
eziologia ignota, correlato a degenerazione neuronale a carico della sostanza nigra,
che porta ad immobilità progressiva.
EPIDEMIOLOGIA:
− interessa età media-avanzata
− segni di parkinsonismo sono molto comuni fra i 65-74 anni
− 20 nuovi casi su 100000 all’anno
ANATOMIA PATOLOGICA:
− Deplezione dei neuroni pigmentati della sostanza nigra e del locus coeruleus
− Presenza di inclusioni citoplasmatiche intraneuronali eosinofile ( corpi di
leury) nei nuclei della base, nella corteccia cerebrale, nel midollo spinale, nei
gangli.
EZIOPATOGENESI: Sconosciuta.
MECCANISMO: la dopamina rilasciata nella striato dai neuroni dopaminergici che
hanno il corpo cellulare nella sostanza nigra, svolge un ruolo modulatorio opposto
sull’attività delle 2 vie dei gangli della base:
1. hanno azione eccitatoria sui neuroni GABAergici della via diretta, che
esprimono recettori D1 facilitando il movimento
2. azione inibitoria sui neuroni GABA-ergici della via indiretta che esprimono
recettori D2 con inibizione sull’azione inibitoria del movimento, cioè facilitano
il movimento.
Inoltre in questi pazienti vi è anche diminuzione della noradrenalina e serotonina:
depressione.
SINTOMATOLOGIA:
1. TREMORE:
− Aggravato da emozioni e aumentato a riposo.
− Primo sintomo osservabile
− Costituito da movimenti involontari, ritmici, uniformi, lenti e ampi,
dovuto ad una ritmica e alternata contrazione di muscoli volontari a
muscoli involontari.
− Inizia in una o entrambe le mani per estendersi agli arti, al capo, alla
mascella, labbra, lingua.
− Può rimanere limitato ad un solo lato(emiparkinson) ma più spesso sono
colpiti entrambi i lati
− Minore quando vengono compiuti movimenti grossolani, aumenta
quando i movimenti sono fini.
− È caratteristico il movimento del pollice su indice e medio
− Le scosse sono costanti (4.6 Hz)
2. IPERTONIA: plastica o a tubo di piombo
− È di tipo extrapiramidale, perciò vengono colpiti uniformemente tutti i
gruppi muscolari del distretto corporeo
− I muscoli mostrano aumentata tensione
− Caratteristico il segno della troclea o ruota dentata, facendo estendere
l’avambraccio flesso sul braccio, si percepiscono durante la decontrazione
muscolare, scatti successivi.
− Può essere interessato anche il diaframma, con conseguente discontinuità
dei movimenti inspiratori ed espiratori.
− Ha anche un effetto paralizzante sulla mobilità volontaria( paralisi agitante
con incapacità a compiere movimento)
3. BRADICINESIA:
− Rallentamento dei movimenti volontari fino ad acinesia.
− Nel riposo ciò si traduce nell’immobilità generalizzata e fissità espressiva e
nello sguardo
− Andatura: difficoltà nell’iniziare un movimento con inclinazione
progressiva del tronco fino a quando non riesce a deambulare; capo flesso,
arti inferiori piegati sulle ginocchia, arti superiori addotti con avambraccio e
mani leggermente flessi( impressione che il paziente debba cadere). L’
andatura procede a piccoli passi rapidi( destinazione) tanto da trovare
difficoltà ad arrestarsi( cinesia paradossa)
− Volto amimico
− Linguaggio monotono ma talora con tachifemia paradossa o con voce
ipofonica
− Acatisia: il paziente non riesce a restare immobile, ma muove gli arti
continuamente.
− Scrittura: disturbata da tremori , con incapacità ad eseguire movimenti fini,
scrittura tremula con tipici caratteri minuti.
− Per effetto della terapia: durante la notte si ha : rigidità, crampi muscolari
dolorosi, contrazione dell’alluce e del piede, scosse, tremore, veglia, incubi.
Durante il giorno: immobilità, contrazione dell’alluce e del piede ( il
paziente deve assumere la levodopa per alzarsi).
TERAPIA:
1. L-DOPA:
− Precursore della dopamina che agisce maggiormente nelle
brachicinesie
− Somministrazione orale in combinazione con un inibitore
della dopa decarbossilasi poiché il metabolizzato
rapidamente in dopamina a livello periferico, che non
oltrepassa la BEE( carbidopa)
− Reazioni
avverse: fenomeno del Wearing off
(deterioramento da fine dose) riduzione delle prestazioni
motorie con acinesia e rigidità appena prima di assumere la
dose successiva; fenomeno on off: periodiche fluttuazioni
del quadro clinico con alterazione di periodo di immobilità
(discinesia iatrogena) dovuta alla farmacocinetica della LDOPA, alla distruzione delle terminazioni presinaptiche
dopaminergiche, alterazione dei recettori dopaminergici.
2. AMANTADINA:
− Potenzia il rilascio di dopamina endogena, utile nel
parkinsonismo lieve in associazione con anticolinergico.
3. DOPAMINO-AGONISTI:
− Bromocriptina: agiscono sui recettori dopaminergici, effetto
immediato ma transitorio, si utilizzanei giovani.
4.CHIRURGIA: Pallidotomia.
6. TERAPIA RIABILITATIVA
− Rinforzo sensoriale
− Controllo della postura
− Tapping , mantenimento della destrezza di dita e mimica
− Sostituzione dei movimenti perduti con movimenti volontari.
MIOPATIE
Malattie che colpiscono direttamente il tessuto muscolare.
CARATTERISTICHE CLINICHE GENERALI:
− Sintomo fondamentale:astenia
− Segni comportamentali: ipotrofia con ipotonia, alterazioni della consistenza
muscolare per sostituzione fibro adiposa, retrazioni tendinee.
ESAMI DELLE URINE:
− Mioglobinuria per rapida distruzione del muscolo, con passaggio di mioglobina
nelle urine
− Urine color marsala o color coca-cola.
ANAMNESI:
− Casi in famiglia:patogenesi ereditaria
− Coesistenza di patologie intersistemiche o assunzione di farmaci:patogenesi
secondari
− Età di esordio
− Caratteristiche temporali della sintomatologia(costante, fluttuante, episodica)
ESAME NEUROLOGICO:
− Ipotrofia muscolare con debolezza muscolare
− Coinvolgimento dei muscoli prossimali:mm del cingolo scapolo omerale, del
cingolo pelvi femorale e prossimali degli arti(bicipite, tricipite, glutei e
quadricipiti)
− Iperlordosi lombare( per compensare il deficit muscolare del cingolo pelvico)
− Deambulazione anserina con ondeggiamento del bacino.
− Manovra di gowers o di arrampicamento ( il paziente per sollevarsi da terra
utilizza una manovra particolare, si arrampica su se stesso)
− Deambulazione steppante: il paziente non riesce a stare in piedi sulle punte
− Ipertrofia dei muscoli gastrocnemi
ESAMI DI LABORATORIO
− Il più significativo è la determinazione della creatinchinasiesterasi: che viene
liberata in circolo quando la membrana basale delle cellule muscolari viene
danneggiata.
− Acido lattico: utile quando si sospetta una patologia enzimatica( deficit degli
enzimi della catena respiratoria come nelle miopatie dei mitocondri)
− EMG: utile per distinguere una sofferenza neurogena da una sofferenza
miopatica.
− BIOPSIA MUSCOLARE: eseguita in centri specializzati che si dedicano alla
diagnostica neuromuscolare.
Si distinguono:
DISTROFIE MUSCOLARI PROGRESSIVE (DMP):
DISTROFINOPATIE: forme causate dalla mutazione del gene che codifica la
distrofina(braccio corto del cromosoma X).
La distrofina è una proteina strutturale localizzata all’interno della membrana
sarcolemmale, con funzione stabilizzatrice della membrana. Il difetto della
distrofina provoca minor resistenza all’effetto traumatico della fibra muscolare e
l’ingresso di calcio con necrosi muscolare. A seconda del tipo di mutazione genica
si avranno quadri fenotipici diversi:
− Totale assenza di distrofina: che dà DMP tipo duchenne
− Distrofina parzialmente alterata, qualitatativamente e quantitativamente, che
dà DMP tipo becker.
DMP TIPO DUCHENNE
Per 1/3 sporadica e per 2/3 familiare.
EPIDEMIOLOGIA:
− Incidenza 13-33/100000
− Maggiormente nei maschi perché la trasmissione genetica è recessiva
legata al cromosoma X
− Le femmine portatrici sane possono generare il 50% di figli maschi
malati e il 50% di femmine portatrici.
CLINICA:
1. ritardo dello sviluppo motorio con inizio della deambulazione
dopo i 18 mesi.
2. intorno ai 3 o 4 anni compaiono i primi sintomi, i bimbi cadono
spesso e la corsa e il salto sono anomale
3. intorno ai 5 anni compare ipostenia muscolare con ipotrofia
muscolare; oppure pseudo ipertrofia dei muscoli gastrocnemi,
poiché il muscolo è sostituito da tessuto connettivo e adiposo.
4. intorno ai 6 anni compaiono retrazioni tendinee (contrattura dei
cordoni calcaneali e fasce ileo tibiali). Consegue una
deambulazione steppante e postura in lordosi.
5. intorno agli 8-10 anni occorrono le stampelle
6. intorno ai 12 anni occorre la sedia a rotelle, la posizione seduta
peggiora però la rigidità provocando contratture fisse e dolorose.
7. intorno ai 16-18 anni la deformazione del torace conseguente alla
scoliosi, compromette la respirazione.Conseguono infezioni
polmonari gravi che portano alla morte.
DIAGNOSI: CK, EMG, BIOPSIA(evidenzia fibre muscolari necrotiche, sostituzione
connettivale e adiposa del tessuto muscolare perduto, e deficit di distrofina)
TERAPIA: prednisone
DMP TIPO BECKER:
SINTOMATOLOGIA: come duchenne ma l’esordio può avvenire fra i 5 e i 20 anni.
DECORSO: lento, consentendo la deambulazione anche in età adulta.
CLASSIFICAZIONE MIOPATIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
miopatie infiammatorie
distrofie muscolari (già trattate)
miopatie metaboliche e tossiche
affezioni neuromuscolari congenite
miastenia grave e sidr miasteniformi
miotonie ereditarie e paralisi periodiche( m. canali
ionici)
7. affezioni muscolari caratterizzate da crampi, spasmi,
dolore e masse localizzate
MALATTIE MITOCONDRIALI:
1. Mutazioni primitive del dna mitocondriale (mt DNA). Riarrangiamenti del mt
DNA (delezione o duplicazione:casi sporadici); mutazioni puntiformi del
mtDNA (trasmissione mater lineare)
2. difetti di comunicazione intergenica mielo-mitocondrio: alterazioni qualitative
mtDNA (delezioni multiple) ; alterazioni quantitative mtDNA (deplezioni
tessuto specifiche)
3. difetti biochimici della catena respiratoria(trasmissione mendeliana)
MIOPATIE INFIAMMATORIE
1. MIOPATIE INFETTIVE: toxoplasmosi(pseudo cisti muscolari); virali
(miosite da HIV o HTLVI)
2. POLIMIOSITE O DERMATOMIOSITE IDIOPATICA: debolezza
subacuta o cronica di muscoli prossimali del tronco e arti senza o con
dermatite. Associate a malattie del connettivo o a carcinoma. ANATOMIA
PATOLOGICA: distruzione a segmenti della fibra muscolare con fagocitosi
associata e infiltrazione di cellule infiammatorie con aspetti di
rigenerazione. EZIOLOGIA: sconosciuta (inclusioni simil-virali)
patogenesi autoimmune. TRATTAMENTO D’ELEZIONE: prednisone,
talora risposta ad aziatropina. PROGNOSI: buona.
3. MIOSITE A CORPI INCLUSI: idiopatica, vacuoli intracitoplasmatici e
inclusioni eosinofile intracitoplasmatiche e nel nucleo delle fibre in
degenerazione.
DISTROFIE MUSCOLARI(Vd pag precedenti)
MIOPATIE ENDOCRINE
1. MIOPATIE TIROIDEE:
− Miopatia tireotossica cronica
− Oftalmoplegia esoftalmica
− Paralisi periodica tireotossica
− Miostenia gravis con ipertiroidismo
− Ipotiroidismo
3. MIOPATIE METABOLICHE: sono miopatie dovute a difetti enzimatici
spesso geneticamente determinanti che concernono il metabolismo glucidico,
lipidico e la funzione di mitocondri.
AFFEZIONI NEUROMUSCOLARI CONGENITE
1. POLIMIOPATIE CONGENITE RELATIVAMENTE NON PROGRESSIVE:
− M. con alterazioni centrali della fibra( central core)
− M. nemalinica( bastoncelli sub-sarcolemmali tipo bande Z)
− M. centro nucleari o mio tubulare (nuclei centrali)
− M. con aggregati tubulari (tubuli sub sarcolemmali)
2.ATROFIE MUSCOLARI SPINALI NEONATALI E DELL’INFANZIA
− Atrofia muscolare spinale prossimale:werding Hoffman
− Atrofia muscolare spinale distale
− Paralisi bulbare progressiva giovanile (Fazio-Loeb)
− Atrofia scapolo peroneale
− Atrofia facio-scapolo-omerale.
PARALISI PERIODICA IPOKALIEMICA
Autosomica dominante con minor penetranza nelle donne, cromosoma 1q31q32, una regione che codifica la sub unità alfa-1 dei canali del calcio.Non noto
perché la ridotta funzione dei canali del calcio sia corellata ad ipostenia indotta
da ipokaliemia. Insorgenza al mattino dopo giornata di intensa attività (pag16)
con o senza (pag 16) (fame, sete, sudorazione, palpitazione, diarrea,
irritabilità); paralisi( prima (pag 16), risparmiati occhi,faccia, lingua, faringe,
laringe e diaframma) che dura ore e giorni. Riduzione dei livelli sierici di K
fino a 1,8 mEq/l. TERAPIA: con Kcl 5-10 g/die per os.
MIASTENIA GRAVE E SDR MIASTENIFORME
DEFINIZIONE: malattia caratterizzata da una abnorme e progressiva
debolezza e faticabilità dei muscoli volontari, la loro capacità di contrarsi si
esaurisce in seguito ad un’attività ripetuta (tende a recuperare dopo un periodo
di riposo). Questa patologica faticabilità muscolare può rimanere limitata ad
alcuni distretti muscolari (per lo più muscoli estrinseci oculari) o può
generalizzarsi coinvolgendo o non i muscoli respiratori. La causa è
un’alterazione della trasmissione dell’impulso nervoso a livello della giunzione
neuromuscolare.
EPIDEMIOLOGIA: incidenza: 0,2/0,5 casi su 100000. Prevalenza: 4-8
casi/100000. E’ frequente nelle femmine più piccole di 40 anni (4:1) e nei
maschi maggiori di 50 anni.Esordio prima dei 40 anni nel 60% dei casi.
EZIOPATOGENESI:
1. anticorpi anti AchR ( recettori post sinaptici nicotinici per
l’acetilcolina): si legano alla regione extracellulare del recettore.
2. suscettibilità genetica familiare
3. nell’80% dei casi iperplasia timica (più centri germinativi) o timoma.
4. il timo dei MG produce in vitro anticorpi anti AchR
5. più recentemente ab anti MUSK (miastenia sieronegativa)
6. allargamento della fessura sinaptica neuromuscolare, perdita delle
invaginazioni post sinaitiche con deposito di IgG.
7. perdita dei AchR
8. presenza di ab anti Ach-R circolanti.
MECCANISMO: I farmaci anticolinergici agiscono inibendo l’enzima colinesterasi
la cui funzione è di distruggere rapidamente a livello della placca motoria
l’acetilcolina(neurotrasmettitore indispensabile per l’arrivo dell’impulso nervoso al
muscolo). I farmaci anticolinesterasici, inibendo l’enzima impediscono o cmq
riducono la distruzione dell’acetilcolina. Aumenta la concentrazione a livello della
placca. L’ipotesi che la miostenia sia una malattina autoimmune è oggi confermata .
La cronica stancabilità appare dovuta ad una reazione anticorpale nei confronti dei
recettori colinergici situati nella placca motrice in particolare, la sede del blocco
neuromuscolare miostenico è a livello postsinaptico, cioè dei recettori post sinaptici
dell’acetilcolina (Ach-R) i quali, nella malattina sono drasticamente ridotti di
numero. Le interazioni acetilcolina-Ach-R vengono ad essere tanto ridotte da essere
insufficienti a depolarizzare normalmente la membrana postsinaptica. Vi sono molte
osservazioni che permettono di indiziare il timo quale struttura primariamente
coinvolta nella genesi della malattia mio stenica. Nell’adulto normalmente il timo si
atrofizza e viene completamente rimpiazzato da tessuto adiposo. Nella maggior parte
dei pazienti mio stenici invece si sviluppano dei centri germinativi di cellule linfoidi e
accumuli di cellule b secernenti gli specific anticorpi anti Ach-R. Nel 70% dei mio
stenici è presente, iperplasia follicolare del timo e un tumore(timoma) nel rimanente
10% dei casi. E’ accertato inoltre che la timectomia produce miglioramenti clinici
non solo nei casi di miostenia con timoma ma anche nella maggior parte dei casi di
miostenia senza timoma.
CLINICA:
ESORDIO: subdolo, seguito da un decorso progressivo.
SINTOMATOLOGIA: grave alla sera, attunuata o assente al mattino
ESORDIO: oculare nel 50% dei casi: ptosi, ptosi più displasia, oftalmoplegia( difetto
di abduzione). Resta solo oculare nel 10-15% dei casi. Diffonde a tutta la muscolatura
striata entro 3 anni dall’esordio. I primi 3 anni inoltre sono quelli più a rischio( più
del 50% dei decessi). La cronicizzazione si ha nel 20% dei casi. La miostenia col
passare degli anni può estendersi ad altri muscoli: disartria, disfagia, deficit della
masticazione, focus miastenica: tipico sorriso miostenico con labbra chiuse e
mandibola cadente, tonalità della voce nasale, fino a voce amimica, debolezza del
collo, debolezza dei cingoli, affaticamento diffuso, effetto della temperatura.
Sintomatologia aggravata in gravidanza e nel corso di anestesia generale.
CLASSIFICAZIONE DI OSSERMAN-JERKINS
STADIO I : miastenia oculare, colpisce la muscolatura estrinseca (ptosi , ptosi più
displasia, oftalmoplegia). Se dopo 20 anni rimane confinata alla muscolatura oculare
vi sono buone probabilità che non progredisca.
STADIO Ia : oculare, più segni di EMG extraoculari.
STADIO IIa: diffusa, lenta non bulbare,non ci sono crisi, risponde ai farmaci nel
30%.
STADIO IIb: diffusa, grado moderato, anche bulbare , non crisi, risponde meno ai
farmaci, può esserci disartria, tonalità nasale della voce, alterazione della
masticazione, disfagia.
STADIO III: diffusa, acuta fulminante, rapida, progressiva, crisi respiratoria, scarsa
risposta ai farmaci, associata a timoma, alta mortalità.
STADIO IV: diffusa, grave e tardiva cronicizzata con amiotrofia.
DIAGNOSI:
CLINICA: si invita il paziente ad aprire e chiudere i pugni, si osserverà una graduale
riduzione dell’energia con cui il movimento è compiuto.
ESAMI DI LABORATORIO:
1. INDAGINI STRUMENTALI: EMG.
2. TEST DI TENSILON (2.8 mg e.v.)
− EMG ripetitive a 2-5 Hz( specie muscoli (pag 18) e prossimali)
− EMG della singola fibra
− Anticorpi Agh-R (livelli sierici direttamente proporzionali alla gravità)
− Anticorpi anti muscolo striato( indicano timoma)
− RMN o TAC del mediastino.
TERAPIA:
1. Anticolinesterasici (crisi colinergica) :piridostigmina (mestinon)
2. corticosteroidi (prednisone)
3. immunosoppressori (ozatioprina, ciclosporina, ciclofosdonide)
4. plasmaferesi
5. immunoglobuline e.v.
6. timectomia (maggior beneficio nelle donne, condizioni gravi e in
età più giovanile)
7. prednisone ad alte dosi :
− se vi è disfunzione faringea e respiratoria con plasmaferesi
− inizio 60-80 mg/die: questa dose per 10 gg o fino al
miglioramento
− poi inizio somministrazione a giorni alterni
− ridurre dose nell’arco di molti mesi fino al minimo
necessario
− se ricompare ipostenia con riduzione dose: plasmaferesi e
altri farmaci immunosoppressori.
CORTICOSTEROIDI:
Vantaggi:
− miglioramento nella maggior parte dei pazienti
− remissione totale o netto miglioramento nel 90% dei casi
− risposte entro tempi prevedibili
− schema di somministrazione semplice
− ridotta mortalità e morbilità dopo timectomia
Svantaggi:
− effetti collaterali
− esacerbazione ipotermia dopo l’inizio
− Somministrazione cronica per il massimo beneficio.
Ruolo principale:
− Terapia definitiva iniziale perché danno miglioramento quasi completo
− Trattamento secondario perche danno beneficio ai non rispondenti a
timectomia e immunosoppressione.
IMMUNOSOPPRESSORI:
− Azatioprina 2,5 mg /kg / die (monitoraggio mensile emocromo e funzionalità
epatica)
− Ciclosporina 5-6mg/kg/ die (monitoraggio mensile: creatine mia e azotemia)
− Ciclofosfamide 3-5 mg/kg / die ( emocromo, alopecia, nausea)
FARMACI DANNOSI PER LA MG:
Farmaci che possono precipitare o esacerbare MG:
− Bloccanti neuromuscolari (vecuronio)
− Ca-antagonisti a dosi maggiori
− Adrenocorticoidi e ACTH
− Preparazioni con ormoni tiroidei
− Boli di magnesio
− Antiaritmici
− Antibiotici
Farmaci che inducono MG precipitando la reazione immune:
− D-penicillina
Farmaci implicati in casi isolati di esacerbazione di MG:
- cimetidina
− Anestetici (incluso l’alcol)
− clorochina
− Diazepam
− Cocaina
− Litio
− Propanolo.
MG (diversi quadri)
MG NEONATALE: nel 10-15% dei figli di madre miastenica. Evoluzione in 2-4
mesi (ipotonia, ptosi, displasia, dispnea)
MG FAMILIARE: 2-3% dei casi
MALATTIE ASSOCIATE: LES, AR, Polimiosite, SM, Tiroidite
SECONDARIA A D PENICILLOMINA E A TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO.
MIASTENIA GRAVIS SIERONEGATIVA:
− Anticorpi Ach-R non rilevati, comunenemente nelle forme oculari e infantili
− Per ragioni metodologiche gli ab assenti dopo immunosoppressione e dopo ab
contro sub unità epsilon degli Ach-R
− MG con Ab anti MUSK( recettori muscarinici)
SINDROMI MIASTENIFORMI
Sindrome miastenico-miopatica Lamberk Eaton, miastenia associata a cr del polmone
a “chicco d’avena” (microcitoma). Scarsa risposta a neostigmina e piridostigmina.
Deficit di rilascio del Ach da terminazioni presinaptiche, aumentata la superficie
recettoriale post sinaptica e non Ab anti recettore. Vi è perdita dei canali del calcio
voltaggio dipendenti a livello delle terminazioni presinaptiche dei nervi motori e gli
autoanticorpi IgG formano legami crociati con i canali del calcio diminuendone
ancora il numero.
LAMBERT EATON:
1/100 delle miastenie
Maschi 4:1
Nell’ 80% dei casi di microcitoma (ma anche mammella, colon, stomaco, linfomi)
Affaticamento specie dei cingoli, pochi segni bulbari.
Miglioramento dopo sforzo
Segni negativi (anidrosi, disgenesia e stipsi)
Areflessia profonda
EMG tipo (facilitazione post tetanica)
IgG contro canali del calcio presinaptici.
MIASTENIA CONGENITA
Varie forme ereditarie.
Ptosi, difagia, dispnea alla nascita.
Assenza ab anti Ach-R
Patogenesi:
− Deficit di resistenza o mobilizzazione di Ach
− Deficit di Ach-colinesterasi
− Anomalie del canale Ach-R
− Deficit di produzione di Ach-R
POLINEUROPATIE
Il SNP comprende strutture nervose poste all’esterno della membrana piale del
midollo spinale e del tronco encefalico, ne sono esclusi i bulbi olfattivi e i nervi ottici
considerati estensioni del SNC.
Le porzioni di SNP entro il canale spinale e fissate alle superfici ventrale e dorsale
del midollo vengono chiamate radici spinali, quelle fissate alla superfice
ventrolaterale del tronco encefalico sono le radici craniche.
Mentre attraversano lo spazio sub aracnoideo e mancano di epinevrio e perinevrio le
radici craniche e spinali( sensitive e motorie) vengono bagnate dal liquido
cerebrospinale.
Lesioni del SNP: Anatomia Patologica:
− Demielinizzazione segmentaria: degenerazione della guaina mielinica(cellula
di Schwann) con risparmio dell’assone.
− Degenerazione Walleriana: degenerazione del cilindrasse e della mielina
distalmente alla sede dell’interruzione dell’assone.
− Degenerazione assonale: degenerazione del cilindrasse e della mielina come
fenomeno di morte retrograda da sofferenza neuronale (polineuropatie
metaboliche).
LESIONI DEL SNP:
Segni clinici:
1. compromissione della funzione motoria
2. riflessi osteotendinei diminuiti o assenti
3. ipotonia
4. disturbi del trofismo
5. perdita della sensibilità(superficiale e profonda)
6. parestesie e disestesie
7. disturbi vegetativi
Metodiche elettrodiagnostiche per lo studio delle patologie dell’unità motoria.
1. EMG (elettromiografia): studio dell’attività elettrica prodotta nei muscoli
2. ENG (elettroneurografia): studio della conduzione dello stimolo nervoso nei
nervi perferici.
SINDROME DI PARALISI ACUTA ASCENDENTE CON DISTURBI
SENSITIVI VARIABILI:
1. Poliradicolonevrite acuta idiopatica (S. Guilloin-Barrè)
2. polinevrite in corso di mononucleosi infettiva
3. polinevrite in corso di epatite virale
4.
5.
6.
7.
polinevrite difterica
polinevrite in corso di infezione da HIV
polinevrite porfirica
polineuropatie tossiche (metalli pesanti, solventi industriali e farmaci)
Poliradicoloneurite
acuta
idiopatica
demielinizzanti) o S. Guillain-Barrè)
(polineuropatie
infiammatorie
DEFINIZIONE: la Sindrome di Guillain-Barré è una sindrome clinica dovuta a
svariate entità patologiche che determinano un quadro di poliradicoloneuropatia
infiammatoria acuta demielinizzante.Rappresenta la causa più comune di paralisi
ariflessica acuta.
INCIDENZA: 1-2 casi/100000
SINTOMO:nel 60-70% dei casi preceduto da infezioni virali(CMV e EBV o HIV) e
batteriche espiratorie(micoplasma pneumoniae) o gastrointestinali (campylobacter
jejuni nel 15-20% dei casi)
EZIOLOGIA:sconosciuta(virale)
PATOGENESI: immunomediata: disordine infiammatorio e demielinizzazione
dovuta a una risposta immune aberrante contro componenti del nervo periferico. E’
coinvolta sia l’immunità umorale che quella cellulo mediata.
IMMUNITA’ UMORALE:
− presenza di Ab anti SNP (proteine della mielina P2,PO e MAG) dal 50 al 90%
nei sieri di pazienti con GBS. Ig prevalenti: IgM e IgG1-IgG3. Presenza di Ab
anti gangliosidi.
− Effetto mielinotossico del siero (complemento in colture cellulari)
− Blocco della conduzione e demielinizzazione del nervo sciatico di ratto dopo
inoculazione locale di siero di pazienti affetti da SGB
− Depositi di Ig e complemento nell’endonevrio.
IMMUNITA’ CELLULO MEDIATA:
− Infiltrazioni di linfociti, monociti, macrofagi nelle aree di demielinizzazione in
sede periva scolare.
− Espressione di Ag MHC classe II sulle cellule di Schwann
− Fagocitosi ad opera dei macrofagi dei dendriti di mielina, risparmi degli assoni
e delle cellule di schwann così da permettere una rimielinizzazione.
IMMUNOPATOLOGIA:
− Evento iniziale determinante l’autoimmunizzazione è ignoto:nei casi con
infezione antecedente si può determinale immunizzazione cross-regionale con
Ag del SNP. Inoltre la produzione di IFN gamma facilita il passaggio di cellule
attraverso la barriera sangue nervo determinando espressione di Ag MHC.
− Cellule nel processo immunopatologico del nervo: macrofagi, linfociti T e B,
cellule di schwann e mastociti.
− Sequenze di eventi immunopatologici: cellule T circolanti attivate attraverso la
barriera sangue-nervo reagiscono con APC( macrofagi e o cellule di Schwann).
Le cellule T forniscono “help” all’espansione clonale B cellulare e reclutano
macrofagi e agiscono come cellule effettrici citotossiche. I mastociti possono
amplificare la reazione locale tramite liberazione di mediatori chemiotattici e
vasoattivi.
− L’attacco umorale e cellulare ai bersagli( cellule di Schwann e guaine
mieliniche o glicolipidi della mielina periferica) è mediata da Ab, macrofagi e
forse linfociti T citotossici. Down-regulation del meccanismo
immunopatologico (linfociti T regolatori).
CLINICA:
− I sintomi sensitivi(parestesie) e o dolori possono precedere la paralisi di
qualche giorno(7-10 gg)
− Paralisi simmetrica e ascendente che progredisce da pochi giorni a tre
settimane( arti superiori, arti inferiori, tronco, displegia faciale) con ipotono,
normotrofismo, fugaci parestesie, possibili disturbi vegetativi(aritmie
cardiache, ipotensione arteriosa)
− In un terzo dei casi ci può essere insufficienza respiratoria.
CRITERI DIAGNOSTICI PER GBS
Caratteristiche essenziali per la diagnosi:
− Deficit motorio(ipotonia)
− Scomparsa dei riflessi profondi(paralisi riflessiva)
Caratteristiche che supportano la diagnosi:
CLINICHE:
− Sintomi e segni di deficit motorio a sviluppo rapido che si arrestano entro 4
settimane
− Relativa simmetria
− Manifestazioni sensoriali lievi(fugaci parestesie)
− Nervi cranici specie il faciale (diplegia facciale)
− Miglioramento che inizia entro 4 settimane dalla fine della progressione
− Disturbi vegetativi (aritmie, ipotensione arteriosa)
− Assenza di febbre all’esordio clinico
VARIANTI:
− Febbre all’esordio
− Disturbi sensoriali con dolori
− Disturbi sfinterici
− Progressione per oltre 4 settimane
− Sequele rilevanti
CARATTERISTICHE DEL LCS
− Proteine elevate
− Cellule mononucleate(10 mm3)
VARIANTI:
− Assenza di proteine elevate nelle prime 10 settimane
− Cellule mononucleate (50 mm3)
− Caratteristiche elettrofisiologiche tipiche
CARATTERISTICHE CHE RENDONO DUBBIA LA DIAGNOSI
− Deficit motorio asimmetrico
− Disturbi sfinterici dall’inizio
− Cellule mononucleate nel LCS più grandi di 50 mm3 o presenza di PMN
− Netto livello di sensibilità
CARATTERISTICHE CHE ESCLUDONO LA DIAGNOSI:
− Dati clinici indicativi di altra PMN o condizioni che possono confondersi con
SGB
ANATOMIA PATOLOGICA:
− Infiltrazioni linfocitarie perivascolari, demielinizzazione perivenosa,
demielinizzazione segmentaria, degenerazione Walleriana.
− Liquor: dissociazione albumino-citologica(danno BEL)
− EMG/ENG: rallenta velocità di conduzione delle fibre nervose
− Siero:Ab contro AG infetti (myc.pneum., campylo, virus)
TERAPIA:
1. prednisone
2. plasmaferesi
3. IGIV
PROGNOSI:
− Buona nella maggior parte dei casi
− Nel 5-10% dei casi : disabilità clinica significativa
− Nel 65% dei casi permangono minimi deficit residui
− Nel 2-5% dei casi vi è decesso( infezioni polmonari, emboli polmonari, sepsi,
complicanze del coinvolgimento del sistema vegetativo)
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI:
− Età avanzata
− Ventilazione assistita già all’esordio
− Rapida progressione della malattia ( minore di una settimana)
− Varianate “assonale”.
SINDROME DA PARALISI SENSITIVO-MOTORIA SUBACUTA
Simmetriche:
− Stati carenziali
− Polineuropatia da arsenico
− Polineuropatia da piombo
− Polineuropatia da metalli e solventi industriali, mercurio, platino, ossido di
etilene)
− Polineuropatia da farmaci( isoniazide, nitrofurantoina, disulfirom,
vincristina
Asimmetriche:
− Neuropatia diabetica
− Neuropatia angiopatia(poliartrite nodosa, AR, LES , granulomatosi di wegner.)
− Polineuropatia idiopatica subacuta asimmetrica
− Polineuropatia in corso di infezione di HIV
NEUROPATIA DIABETICA (ND)
Disordine clinico o subclinico nell’ambito del DM. Include manifestazioni motorie o
vegetative. Nel 15% dei casi nel DM vi sono segni e sintomi di ND, nel 50% dei casi
o sintomi di ND o rallentata velocità di conduzione.
Frequente oltre il 50 anni, insolita prima dei 30, rara nell’infanzia. Prevalenza di DM
di tipo I del 54%, nel tipo II del 45%.
NEUROPATOLOGIA: demielinizzazione segmentaria, degenerazione assonale
retrograda, alterazioni vasa nervo rum.
CLASSIFICAZIONE:
1. neuropatia iperglicemica
2. polineuropatia simmetrica distale
− sensitiva-autonomica motoria
− acuta-dolorosa
3. neuropatia focale e multifocale:
− neuropatia cranica ( terzo, sesto, quarto nervo cranico)
− neuropatica toraco-addominale
− neuropatia focale degli arti (n. radiale e n. peroniero)
− amiotrofia diabetica
4. forme miste.
POLINEUROPATIA SIMMETRICA DISTALE:
P.S.D. sensitiva autonomica distale
Esordisce in modo insidioso e tende a essere irreversibile. Nel 60% dei casi sintomi
sensitivi: ipoestesia, parestesie dolorose, progressione distoprossimale a livello di arto
inferiore, arto superiore, torace, addome, capo, volto. Coinvolge tutte le modalità
sensoriali, dapprima le superficiali poi anche le profonde.
Nel 30% sintomi autonomini: onidrosi estremità inferiore, reflusso esofageo,
gastroparesi, diarrea, (pag 26), disturbi sessuali, ipotensione ortostatica, tachicardia,
aritmie.
Nel 10% sintomi motori: deficit di forza distale, segni EMG di denervazione dei
muscoli dei piedi.
P.S.D. acuta-dolorosa
Spesso associata a perdita di peso, dolori urenti agli arti inferiori con esacerbazione
notturna, parestesia cutanea, forza conservata, lievi deficit sensitivi e rari disturbi
autonomici.
PATOGENESI DELLA ND:
− ipotesi metabolica: glicosilazione non enzimatica delle proteine strutturale dei
nervi(mielina, tubulina) e delle proteine delle membrane dei vasi. Via dei
polioli
− ipotesi ischemica-anossica patologia capillare-ipossia nervo-diminuzione
trasporto assonale-atrofia assonale-diminuzione velocità conduzione.
− Altre ipotesi: alterazione della sintesi proteica e del trasporto assonale;
produzione di Ab anti gangli simpatici nel DM di tipo I ( una varietà di Ab
diretti contro le isole pancreatiche) e Ab anti fosfolipidi (ipotesi
immunologica).
TRATTAMENTO:
Terapia eziologica:
− Trattamento dell’iperglicemia
− Inibitori delle aldoso reduttasi
− Acido alfa lipoico
Terapia sintomatica:
− Per neuropatia dolorosa: ibuprofene, antidepressivi triciclici, paroxetina,
carbamazepina, gabapentin.
− Per neuropatia autonomica:
metoclopramide
cisapride
domperidone (nella gastroparesi)
tetraciclina
ampicillina
betanecolo (nell’atonia vescicale)
Cortisone (nella ipotensione arteriosa)
SINDROME DI POLINEUROPATIA SENSITIVO MOTORIA CRONICA
Forme acquisite:
− Poliradicoloneuropatia infiammatoria cronica remittente
− Polineuropatia in corso di carcinoma o mieloma
− Neuropatie associate a paraproteinemie (mieloma, macroglobulinemie di
Waldestrom, crioglobulinemia, gammopatie monoclonali benigne)
− Polineuropatia uremica
− Poi neuropatia alcolica
−
−
−
−
Neuropatia amiloide
Polineuropatia lebbrosa
Polineuropatia in corso di HIV
Polineuropatia benigna cronica dell’anziano
POLIRADICOLONEUROPATIA INFIAMMATORIA CRONICA REMITTENTE:
Paralisi progressiva (1/3 dei casi) a gradini(1/3) o remittente(1/3) della durata di
almeno 2 mesi, di grado medio severo, talvolta con disturbi della
sensibilità(parestesie) e dolori. EMG-ENG: ridotta velocitàdi conduzione e o
blocchi di conduzione.
LIQUOR: poche cellule, elevate proteine (danno BEE)
BIOPSIA: neuropatie demielinizzante (48%) assonale(21%) mista( 13%) normale
(18%)
TERAPIA: prednisone, plasmaferesi, IGIV, (PAG 27).50% recidiva dopo un
periodo medio di poco più di 2 anni, 50% può avere un completo
recupero.Possibile associazione a demielinizzazione del SNP.
NEUROPATIE GENETICAMENTE DETERMINATA:
− Polineuropatie ereditarie di tipo sensitivo (dominante degli adulti, recessiva
dell’infanzia);
− Polineuropatie ereditarie di tipo misto sensitivo motorio e vegetativo
(atrofia muscolare peroneale o malattia di Clarcot-Marre-Tooth, neuropatia
progressiva ipertrofica, distasia areflessica ereditaria);
− Polineuropatie con difetto metabolico riconosciuto (eredopatie atonica
polineuriti forme, m. di Tonguer, m. di Fabry).
SINDROME DI MONONEUROPATIA O NEUROPATIA MULTIPLA
− Paralisi da compressione
− Neuropatie traumatiche(anche da raggi e corrente elettrica)
− Neuropatia idiopatica brachiale e sciatica
− Neuropatia da siero o vaccino( tifo, paratifo, vaiolo, rabbia)
− Herpes zoster
− Infiltrazione tumorale delle radici o nervi
− Lebbra
− HIV
IL SONNO
DEFINIZIONE: Il sonno è un fenomeno attivo indispensabile alla sopravvivenza.
Alla sua base esistono connessioni che entrano in gioco attivandosi e inducendolo. A
tali eventi sono sottintesi sistemi neuronali localizzati in aree differenti del
SNC( centri del sonno) ma funzionalmente correlati. Tali centri generano e modulano
attraverso la loro attività eccitatoria ed inibitoria su altri sistemi neuronali corticali,
sottocorticali e o midollari i differenti aspetti neurofisiologici delle differenti fasi o
stadi del sonno.
Il sonno può essere distinto in SONNO REM e SONO NON REM.
Più aree del Snc sono deputate alla genesi e controllo delle manifestazioni proprie
dello stato di veglia, sonno non rem e sonno rem.
Tali sedi corrispondono ai centri neuronali collocati prevalentemente al livello del
tronco encefalico e del proencefalo, in particolare :
− Sistema reticolare ascendente: responsabile del movimento e induzione della
veglia.
− Aree del bulbo e proencefalo basale: sonno non rem
− Ponte e proencefalo basale( area circostante il locus coeruleus responsabile
dell’atonia muscoalre, nuclei vestibolari responsabili dei movimenti oculari
rapidi): sonno rem.
L’attività cerebrale durante il sonno diventa piuttosto lenta nel momento in cui
subentra l’attività cerebrale elettrica della veglia e quindi nel momento in cui sembra
che dopo il sonno le attività cerebrali si risveglino , anche gli occhi si muovono.
Questa fase è stata chiamata REM (rapide yes movement). Questa fase coincide col
sonno. Sulla base del tipo di attività dell’ EEG di fondo si distinguono 4 stadi di non
Rem di profondità progressivamente crescente e uno stadio di rem.
Le prime due fasi sono chiamate di sonno leggere le ultime due di sonno profondo.
Le fasi di sonno leggero possono essere considerate di passaggio . Nelle fasi di sonno
profondo invece si osserva una stabilizzazione del ricordo della giornata, oppure una
rigenerazione delle attività proteiche. La ricostruzione proteica avviene
maggiormente a livello cerebrale. In parte le proteine si possono considerare come i
mattoni della memoria nel senso che i nostri ricordi affinchè si stabiliscano
necessitano della conservazione dei sistemi proteici. Le fasi in cui si può soddisfare il
sonno sono stabili, non esistono sonni in cui non vi sia la fase 2 e la fase 3, oppure
sonni senza sogni.
Attraverso l’ipnogramma è possibile vedere come si svolge il sonno:
FASE DI ADDORMENTAMENTO: quando il sonno subentra alla veglia, l’attività
elettrica cerebrale si riduce in frequenza e ampiezza.
FASE 1-2 NON REM: quota totale contemporaneamente aumenta in attività di
frequenza più bassa e maggiore ampiezza,
FASE 3-4 NON REM: Quando il sonno entra in stadi più profondi, all’attività a bassa
frequenza si affianca un’attività più lenta e di più ampio voltaggio che diviene
predominante.
DALLA FASE 1 REM DESCRIVIAMO 1 CICLO DI SONNO: si può anche notare
come le fasi non REM cambiano da un primo momento della notte a un secondo
momento della notte.
PRIMA PARTE: sonno profondo
SECONDA PARTE: sonno leggero e contemporaneamente aumentano i segni che
però sono presenti anche nella prima parte anche se in minor misura.
Durante la notte si susseguono in media 4-6 cicli. Si osserva riduzione progressiva
del tempo trascorso nelle fasi più profonde e incremento della durata delle fasi REM.
Il ritmo sonno-veglia è la microstruttura del sonno si modificano nel corso della vita.
BAMBINI E NEONATI: (2/3 dei primi giorni di vita nel sonno). Hanno una fase 4
molto lunga in quanto queste è anche la fase di accrescimento. Hanno una struttura
polibasica del sonno :più episodi di sonno e veglia durante le 24 h.
GIOVANI ADULTI: hanno una certa quantità di fasi lenta aumentata del sonno
sognante e pochi risvegli durante il sonno.
ETA’ SENILE: pochissima fase lenta (hanno sonno leggero) una diminuzione della
fase REM (sognante) e forte aumento di risvegli durante il sonno.
PATOLOGIE DEL SONNO:
DISSONNIE: disturbi caratterizzati dalla difficoltà a mantenere o iniziare il sonno o
da eccesso di sonno.
Comprendono :
− Disturbi del sonno intrinseci: corrispondono a disturbi primitivi del sonno che
hanno origine e sviluppano per effetto di una o più cause endogene in grado di
generare e mantenere il disturbo del sonno. Una dissonnia comune legata a
disturbi intrinseci psicologici e quella che si manifesta in una soggetto teso o in
ansia per un evento. La disonnia è caratterizzata da un eccesso di sonno, in
particolare in questi soggetti in seguito a una minima perdita di attenzione
possono cadere all’improvviso in un sonno profondo. Delle dissonnie fa parte
anche la sindrome apnoica ostruttiva, sindrome gamba senza riposo,
narcolessia, insonnia idiopatica.
− Disturbi del sonno estrinseci:
1. insufficiente igiene del sonno
2. disturbi ambientali del sonno
3. farmaci
− Alterazioni del ritmo circadiano sonno veglia: caratterizzati da una sfasatura tra
il ciclo sonno veglia del soggetto e gli orari consoni per il sonno. Includono la
sindrome da jet lag legata al cambiamento di fuso orario.
PARASONNIE.
Sono fenomeni indesiderati solitamente di natura motoria e o comportamentale che
avvengono durante il sonno.
Sonnambulismo
− Sussulti ipnici: si verificano mentre ci si sta per addormentare avvertendo la
sensazioni di essere sul punto di cadere nel vuoto.
− Incubi
− Paralisi ipnologica
− Enuresi
DISTURBI DEL SONNO LEGATI A PATOLOGIE PSICHIATRICHE:
− Ansia
− Depressione
− Attacchi di panico
− Nevrosi
MALATTIE DEL SONNO LEGATE A PATOLOGIE NEUROLOGICHE
− Patologie del cervello
MALATTIE DEL SONNO LEGATE A PATOLOGIE INTERNISTICHE
− Cardiopatici
− Asmatici
INSONNIE
Sensazione soggettiva di un sonno insufficiente o poco ristoratore, incapace di far
recuperare le energie necessarie per lo svolgimento di attività diurne.
EPIDEMIOLOGIA: E’ il più frequente disturbo del sonno poiché se si considerano le
forme transitorie, interessa il 40% della popolazione generale.
PREVALENZA: elevata in donne in età avanzata, il 10% diviene cronico e necessita
di farmaci.
CLASSIFICAZIONE: In base alla distribuzione della veglia nel corso della notte:
− Iniziali: della prima parte della notte con difficoltà nell’addormentarsi
− Intermedia: frequenti risvegli
− Finale: precoce risveglio al mattino
In base alla durata:
− Occasionali: episodio singolo e più episodi
− Transitoria:che si verifica in un lasso di tempo che va da alcuni giorni a
qualche settimana ma poi scompare
− Persistente: insonnia cronica.
Le insonnie persistenti possono esistere di natura primaria e secondaria:
− Primaria: non attribuibili a fattori esogeni e possono essere:psicofisiche,
idiopatiche e alterata percezione del sonno.
PSICOFISICHE: eventi stressanti ne provocano l’insorgenza, ma una volta
scomparsa la causa stressante non regrediscono ma si aggravano nel tempo. Ciò è
dovuto a fenomeni di condizionamento negativi, come l’ansia di addormentarsi,
associazione della camera da letto con l’evento che causa l’insonnia.
IDIOPATICHE: Alterazione dei meccanismi che regolano il ciclo sonno veglia.
Insorge in età giovanile e persiste per tutta la vita.
ALTERATA PERCEZIONE DEL SONNO: discordanza fra le effettive ore di sonno
e quanto il paziente riferisce di aver dormito.
TRATTAMENTO: Benzodiazepine: vanno bene per un uso limitato nel
tempo(massimo 1 mese), poi deve essere cambiato il farmaco o interrotto il
trattamento. E’ importante controllare l’emivita del farmaco. Le benzodiazepine di
lunga emivita vengono usate nelle forme di insonnia associate ad importante
componente ansiosa diurna. La differente affinità delle benzodiazepine per il
complesso recettoriale GABAergico a cui si legano è un altro aspetto da valutare
nella scelta del farmaco. Più il farmaco ha elevata affinità recettoriale più potrà
indurre fenomeni di tolleranza a sintomi di astinenza alla sospensione.
Imidazopiridine e ciclopirroloni: caratterizzati da emivita ultra breve. Possono quindi
essere usati come sostituti delle BDZ nelle forme di insonnia occasionale provvisoria.
Sindromi delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)
Riconducibili ad un evento respiratorio patologico, di solito un arresto o riduzione del
flusso aereo oronasale, determinato dall’ostruzione meccanica delle vie aeree
superiori. L’occlusione parziale o completa diventa desaturazione ossiemoglobinica e
causa la frammentazione della struttura ipnica.
EPIDEMIOLOGIA: 4% uomini
FATTORI DI RISCHIO: obesità, anomalie cranio facciali, ipertrofia dei tessuti molli,
acromegalia.
CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE DELLE APNEE NOTTURNE:
− Ipertensione arteriosa
− Rischio eventi cerebrovascolari
− Rischio eventi cardiovascolari
− Decadimento cognitivo a carico di funzioni mieliniche e dell’attenzione per
abbassamento concentrazione ossigeno a livello cerebrale
DIAGNOSI: monitoraggio cardiorespiratorio notturno che consente la registrazione
di parametri respiratori e della saturazione di ossigeno.
MALATTIE CEREBROVASCOLARI
ICTUS o STROKE: deficit neurologico focale ad esordio acuto e improvviso di
durata maggiore di 24 ore, di natura cerebrovascolare: o per infarto o per emorragia
cerebrale non traumatica.
TIA: attacco ischemico transitorio: deficit neurologico con completo recupero di
segni e sintomi neurologici in meno di 24 ore. In genere vi è regressione entro 30
minuti, perciò si è pensato di modificare la classificazione, chiamando TIA solo
quelle che regrediscono entro 30 minuti.
EZIOPATOGENESI: I due principali meccanismi patogenetici che danno origine a
ictus:
I: occlusione delle arterie, questo causa ischemia cerebrale o infarto (ictus ischemico)
II: emorragia cerebrale che tende ad essere più distruttiva e dannosa rispetto all’ictus
ischemico (ictus emorragico).
ICTUS ISCHEMICO:
fattori di rischio:
1. età avanzata
2. familiarità per ictus ischemico
3. Diabete Mellito
4. Ipertensione arteriosa
5. ipercolesterolemia ed altri fattori di rischio per arteriosclerosi
6. fibrillazione atriale cronica (causa anche demenza vascolare).
Cause che determinano ischemia e infarto cerebrale: lesioni aterosclerotiche a livello
dell’arco dell’aorta, della biforcazione carotidea e dei vasi intracranici. Queste
producono:
− trombosi: rappresenta frequente causa di ictus: maggiore l’occlusione
trombotica di vasi intracranici più piccoli (ictus lacunare).
− Occlusione embolica:
1. artero-arteriosa: trombi dell’arco aortico e biforcazione aortica.
2. cardioemboli: per fibrillazione atriale, trombo murale, infarto
miocardico, miocardiopatia dilatativa, lesioni valvolari, emboli
paradossi.
ICTUS EMORRAGICO:
1. Per emorragia sub aracnoidea: deriva dalla rottura di un’ aneurisma “a
bacca” che si sviluppa sulle arterie alla base del cervello intorno al circolo di
Willis.
2. Per emorragia intracerebrale: deriva dalla rottura delle arterie
perforanti( lunghe sottili). Ciò avviene nella capsula interna e nel ponte.
Classificazione degli ictus ischemici secondo l’evoluzione temporale:
I : TIA :completo recupero in meno di 24 ore.
II: TIA protratto: completo recupero in meno di 3 settimane
III: TIA-IR : minor stroke: incompleto recupero in meno di 8 settimane
IV: STROKE: mancato o modesto recupero
V: PROGRESSIVE STROKE: deficit progressivo in 24-48 ore.
Classificazione degli ictus emorragici:
I: E. sub aracnoidea
II: E: intraparenchimale.
Classificazione anatomica:
I: ictus sopratentoriale: interessano la parte superiore dell’encefalo
II: ictus sottotentoriale: interessano il tronco e il cervelletto.
Clinica:
ICTUS ISCHEMICO
La classificazione adeguata degli ictus ischemici è quella di individuare il territorio
vascolare interessato:
1. CAROTIDEO:territorio anteriore: le carotidi interessano come territorio di
irrorazione circa 2/3 dell’encefalo. La sintomatologia comprende :
− Paresi: deficit di forza a carico degli arti o altri distretti contro laterali.
− Afasia: disturbo del linguaggio. Del disturbo afasico distinguiamo una
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forma completa dove il paziente non parla e non capisce e una forma
parziale dove il paziente capisce ciò che gli viene detto ma non parla.
Deficit visivo monoculare(emianopsia contro laterale alla lesione). I
pazienti non vedono una parte del campo visivo.
Cefalea: presente nell’ictus ischemico e emorragico
Possibili vertigini
Perdita di sensibilità all’emivolto e arti controlaterali.
2. VERTEBRO-BASILARE: territorio posteriore:
− Se è coinvolto il cervelletto si ha : nausea, vomito, difficoltà a reggersi in
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piedi, sintomatologia acuta ma con discreto recupero.
Vertigini
Deficit visivi con diplopia
L’occlusione dell’arteria basilare comporta ostruzione completa del flusso
di sangue alla base dell’encefalo con coma profondo e disturbi del respiro
Pupille talvolta miotiche a volte midriatiche
Tetraplegia (il paziente non muove gli arti) per lesione delle vie piramidali
a livello del ponte.
Sintomatologia in fase acuta: Il paziente può arrivare in pronto soccorso in questa
condizione:
1. stato di incoscienza:torpore; coma: questo può avvenire anche nelle 24-48 ore
2.
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3.
successive perché la zona infartuale va incontro ad edema che determina la
compressione delle strutture encefaliche
disturbi vegetativi: se il disturbo è importante compaiono:
Alterazioni del respiro: con alterazioni dell’equilibrio acido-base
Alterazioni pressorie prognosi sfavorevole
Alterazioni della temperatura: se non si riesce a controllare indica alterazioni
dei sistemi termoregolatori
Vomito frequente all’esordio
Sbadiglio per irritazione vagale o per ipertensione endocranica
Alterazione sfinterica: all’esordio vi è incontinenza poi irritazione vescicale e
stipsi
Atteggiamento e motilità spontanea: si deve osservare il paziente nel
momento in cui è in barella, quindi il decubito e i suoi atteggiamenti possono
farci intuire l’area interessata. Il paziente può presentare:
− Deviazione del capo e degli occhi verso il lobo lesionato: Il paziente guarda
la lesione
− Ptosi palpebrale
− Asimmetria della rima labiale: segno del “fumare la pipa”
− Strabismo (diplopia)
− Movimenti automatici degli arti plegici
− Rigidità nucale, anche se ciò avviene maggiormente nelle malattie
neurologiche infettive come le meningiti.
4. tono muscolare: nelle prime ore il paziente è flaccido, poi aumenta. Se
l’ipertono è presente nelle prime ore è un segno sfavorevole.
5. mobilità oculare intrinseca: Se il paziente mostra midriasi bilaterale o miosi
intensa la lesione è sicuramente localizzata al tronco, prognosi sfavorevole. Se
la midriasi è monolaterale iporeagente, la lesione coinvolge il terzo nervo
cranico.
6. alterazioni del campo visivo: Si verificano in seguito a lesioni delle vie
ottiche. Le alterazioni sono definite emianopsie (contro laterale alla lesione) e
possone essere omonime, se è coinvolta tutta la metà del campo visivo, o a
quadrante se è coinvolta una parte del campo.
7. deficit motori:
− paresi (deficit della forza completa)
− plegia (deficit di forza parziale)
− Se il paziente presenta emiparesi o emiplegia la lesione è emisferica. Se la
sede è alterna e indicativo di lesione sottotentoriale. Se il paziente presenta
tetra paresi o tetraplegia la lesione è sicuramente nelle strutture profonde
del tronco.
8. disturbi della sensibilità: anestesia completa o incompleta; superficiale o
profonda. Quando non è associata a disturbi motori si parla di turbe
dissociative si tipo corticale in cui vi è una diminuzione del senso di
posizionamento e discriminazione tattile( fenomeno di estinsione).
9. disturbi del linguaggio:
− afasia globale: incapacità di parlare
− afasia anteriore motoria: interessa le aree deputate alla produzione del
linguaggio ( area di broca)
− afasia posteriore: il paziente parla ma non riesce a farsi capire (area di
Wernicke)
− anartria/disartria , difficoltà ad articolare le parole.
10. funzioni gnostiche e prossiche :
− alterazione dello schema corporeo
− Aprassia motoria e ideomotoria: il paziente non è in grado di prendere un
oggetto e utilizzarlo
11. sintomi psichici:
− disorientamento temporo-spaziale
− confabulazione
− stati di eccitamento e irrequietezza.
In particolare nell’INFARTO DEL TERRITORIO DELL’ARTERIA CEREBRALE
ANTERIORE:
− monoparesi crurale contro laterale( paresi della gamba contro laterale)
− ipoestesia di tipo corticale contro laterale
− non vi è tono muscolare
Se sono interessati i rami superficiali vi è interessamento del lobo frontale:
− disturbi dell’olfatto
− disturbi psichici
− cefalea
− oculoversione verso il lobo sano
Se è interessata l’arteria di Heubner: emiplegia facio-brachiale
INFARTO DEL TERRITORIO DELL’ARTERIA CEREBRALE MEDIA:
Si può avere rammollimento silviano totale:
− emiplegia facio-brachio-totale (FBT) contro laterale
− emianopsia omonima (il paziente non vede la parte del campo visivo dello
stesso lato il cui compare la plegia)
− ipertono precoce
− emionestesia (FBT)
− afasia globale
− rammollimento silviano profondo: possono mancare i sintomi precedenti.
INFARTO DELL’ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE:
− emianopsia contro laterale
− emiplegia ed emionestesia contro laterale
− ipercinesie di tipo coreico ed emibollico.
EMORRAGIA CEREBRALE
Definizione: Accidente vascolare acuto frequente, 12% delle vasculopatie cerebrali.
Epidemiologia: Maschi intorno ai 50 anni con ipertensione arteriosa e malformazioni
vascolari. Nei giovani sono dovute per lo più a rottura di aneurisma altra
malformazione vascolare.
Fattori scatenanti: crisi ipertensive spontenee o provocate (pasti abbondanti,
emozioni, sforzi, sole)
Fattori predisponenti: gravidanza, cicli mestruali, crisi eclamptiche.
Anatomia patologica: focolai emorragici = 3 cm o + di diametro negli emisferi.
Il focolaio emorragico si presenta come uno strato di sangue compatto, di aspetto
gelatinoso, mal delimitato, infiltrante il tessuto cerebrale. L’intero emisfero può
presentarsi edematoso.
Istologicamente si ha :
− zona antrale emorragica senza tracce di tessuto nervoso riconoscibile
− zona periferica necrotica, infarcita di multiple emorragie petecchiali periva
scolari.
Evoluzione del focolaio in tre stadi:
1 stadio-fuoriuscita di sangue. Il contenuto rimane liquido per qualche giorno
2 stadio-riassorbimento riparazione:colore dal rosso scuro al cioccolato
3 stadio-l’emorragie di piccole dimensioni sono trasformate in tralci glioconnettivali
sei mesi dopo circa. Le emorragie di grandi dimensioni hanno esito diverso:si forma
una cavità cistica rivestita da tessuto glioconnettivale ripieno di liquido giallo chiaro.
3 GRANDI GRUPPI DI EMORRAGIE CEREBRALI
−
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La grande emorragia cerebrale”capsulare” o a sede tipica
Ematoma intracerebrale”spontaneo” a sede atipica
L’emorragia cerebro-meningea
Rare emorragie circoscritte a sede cerebellare, talamica, mesencefalica,
pontina, bulbare.
GRANDE EMORRAGIA CEREBRALE
Il 60% di tutte le emorragie, è legata a ipertensione arteriosa, esordio brusco,
evoluzione spesso fatale. Il coma a cui va incontro il paziente è spesso preceduto da
prodromi: violenta cefalea, nausea, vomito, pallore, obnubilamento. Il coma dell’ictus
cerebrale è caratterizzato da dissoluzione completa della coscienza e da alterazione
delle funzioni vegetative.
TURBE NEUROVEGETATIVE:
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−
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Cianosi al viso
Turbe respiratorie
Turbe cardiovascolari
Bradicardia
Ipertermia
Incontinenza sfinterica
TURBE NEUROLOGICHE
Non facili da evidenziare in un paziente comatoso, aspetti diversi a seconda
dell’emorragia:
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Paziente areattivo
Arti flaccidi
Riflessi aboliti
Pupille miotiche
Riflesso corneale abolito
− Deviazione del capo e occhi verso la lesione
− Ipertonia degli arti emiplegici
− Ipotonia
− Irrequietudine motoria
Nei 2/3 dei casi di ictus emorragici le turbe neurovegetative e neurologiche tendono
ad accentuarsi dopo le 24-48 ore. Dopo i primi giorni la coscienza si schiarisce,
compaiono i riflessi……….trascorsi i 10 giorni si può sciogliere la riserva di
prognosi sulla vita.
EMATOMA INTRACEREBRALE SPONTANEO
Dovuto di solito a rottura aneurisma o malformazione. Esordio subacuto con
evoluzione in pousses (in crescita) dell’ematoma. Zona più comune: temporo-parietooccipitale.
Dopo un esordio caratterizzato da cefalea, vertigini, vomito, turbe del linguaggio,
paresi arto, si instaura un coma progressivo insieme ad emiparesi o emiplegia. Spesso
segue una fase di compenso clinico e di regressione della sintomatologia.
EMATOMA CEREBRO MENINGEO E MENINGO CEREBRALE
La sintomatologia è all’esordio caratterizzata da crisi convulsive parziali e/o
generalizzate a cui segue un quadro deficitario neurologico locale con segni meningei
precoci.
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Versamento emorragico fra i due foglietti (pia e aracnoide) delle leptomeningi.
Eziologia varia, sintomi uguali alla sindrome meningea, insorgenza improvvisa.
Eziopatogenesi(cause)
− Processi sistemici: vascolari(ipertensione, arteriosclerosi), tossici e
dismetabolici(malattie del ricambio, intossicazioni esogene ed endogene),
infettivi
− Traumi cranici
− Anomalie dei vasi cerebrali (angiomi, 75% aneurismi acquisiti o congeniti,
malformazioni artero-venose)
− Tumori endocranici
Gli aneurismi possono essere acquisiti o congeniti (+ frequenti). Quelli acquisiti sono
si base aterosclerotica, di solito lungo il tronco arterioso, non nei punti di
diramazione. Quelli congeniti sono dovuti ad una evaginazione peduncolata della
parete arteriosa di forma sacciforme su base malformativa e + frequenti nelle
biforcazioni.
L’aneurisma è di solito asintomatico fino alla rottura (40-60 anni)
Malformazioni artero-venose: aggregati e grovigli di arterie e vene tortuose e dilatate,
residui di shunts artero-venose del circolo embrionale. Altre malformazioni sono gli
angiomi cavernosi. Le malformazioni a differenza degli aneurismi provocano disturbi
neurologici fin dall’età giovanile (crisi epilettiche)
L’emorragie sub aracnoidee, a prescindere dalla causa, possono essere molto
abbondanti. Nei casi lievi si arrestano portando alla formazione di un coagulo
ematico e alla sua successiva organizzazione.
Le recidive sono frequenti
Sintomatologia acuta e drammatica:
− Cefalea intensissima
− Dolore alla nuca e tra le scapole (colpo di pugnale rachideo)
− Vertigine
− Vomito
− Dolore fronto-orbitario
− Sofferenza meningea (rigidità nucale, decubito a cane di fucile) febbre, edema
pupillare, torpore, agitazione.
La presenza di sangue nel LCS fa fare diagnosi:
Puntura lombare é obbligatoria
Prognosi grave, migliora se il paziente supera le 24 ore
Terapia: immobilità, riposo assoluto 15-20 giorni, sedativi, cardiotonici, antipiretici,
anticoagulanti, eventuale terapia chirurgica.
TERAPIA VASCULOPATIE CEREBRALI
1. Nella maggior parte dei casi il trattamento per i TIA e per gli ICTUS
ischemici ed emorragici dovrebbe essere preventivo (evitare fattori di
rischio per l’arterosclerosi, obesità, ipertensione, colesterolo alt)
2. Terapia medica preventiva: farmaci antiaggreganti piastrinici e
anticoagulanti
3. Trattamento chirurgico: endoarteriectomia
4. Terapia rianimatoria generale: alimentazione, pervietà vie aeree,
catetere a permanenza, ossigenoterapia, antibiotici, controllo p.a. e
f.c.
5. Contro edema cerebrale: mannitolo
EPILESSIA
DEF. Condizione iperfisiologica caratterizzata da scarica eccessiva di un gruppo di
neuroni corticali abnormemente instabili. E’ un fenomeno corticale che coinvolge le
vie piramidali o i neuroni piramidali o associativi di varie aree corneali.
Epidemiologia: 80% dei casi entro i primi 15 anni, insorgenza infrequente in età
matura.
Eziopatogenesi: nel neurone epilettico il potenziale d’azione termina ad un livello di
soglia di eccitazione più alto rispetto a quello che ha generato il potenziale d’azione
precedente perciò durante una crisi epilettica si susseguono più potenziali d’azione in
assenza di ripolarizzazione. Se la cellula continuasse a depolarizzarsi si avrebbe
degenerazione e morte per esaurimento energetico. Dal punto di vista clinico le
scariche continuate corrispondono all’irrigidimento(fase tonica) ciò può essere
dovuto a varie cause:
− Aumento neurotrasmettitori eccitatori(glutammato) e riduzione di quelli
inibitori(gaba)
− Aumento[K] intracellulare per motivi post-traumatici o di ordine generico che
alterano la configurazione recettoriale con conseguente disfunzione dei canali
− Alterazioni del metabolismo dell’ATP con alterato funzionamento Na/K
ATPasi.
Dopo una prima scarica, per motivi sconosciuti avviene un microsecondo di
intervallo, successivamente si ha un’altra scarica, seguita da intervalli più lunghi e
cosi via, cioè la cellula va in ineccitabilità, con fase di iperpolarizzazione più lunga.
Da un punto di vista clinico, questi periodi di rilasciamento con successiva
contrazione, corrispondono alla fase clonica. Per ripristinare la situazione dopo una
crisi è probabilmente implicato il sistema gaba-ergico(aumenta il Cl intracellulare) e
il movimento di Na all’interno e K all’esterno.
CLINICA
E’ necessario distinguere :
− Crisi epilettiche: manifestazione connaturata con la funzionalità del neurone,
perciò presenti anche in altre patologie
− Epilessia: sindrome caratterizzata da crisi ad intervalli
Perciò le manifestazioni epilettiche possono essere:
OCCASIONALI: crisi singole, con insorgenza legata a sofferenza cerebrale acuta
per:
− Cause metaboliche(ipoglicemia, ipotiroidismo, ipocalcemia)
− Cause strutturali o lesionali(vascolari,ictus,traumatiche)
− Cause tossiche (iperammoniemia, intossicazione alcolica, insufficienza
renale)
In questo caso la terapia si basa sulla correzione del disordine primitivo ed
eventualmente sulla somministrazione di antiepilettici a breve durata(BDZ).
SINTOMATICHE: crisi singole o ricorrenti per lesione progressiva del sistema
nervoso centrale:
− Tumori (sopratentoriali)
− Malformazioni morfologiche
− Encefaliti
Sono denominate sintomatiche poiché la crisi è un sintomo molto frequente
EPILETTICHE PROPRIAMENTE DETTE: crisi epilettiche ricorrenti
ciclicamente senza che vi sia una lesione del sistema nervoso centrale:
− Epilessia cripto genica (cioè nascosta), RM negativa si vedono alterazione del
metabolismo vascolare e PET e SPECT.
− Epilessia lesionale
− Epilessia idiopatica, benigna, compaiono e scompaiono spontaneamente
CLASSIFICAZIONE DELL’EPILESSIA
− E. focale:le scariche elettriche insorgono in una parte della corteccia cerebrale
e diffondono con estensione variabile ad altre regioni(cripto geniche,lesionali,
idiopatiche)
− E. primariamente generalizzata:le scariche elettriche nascono all’interno di
strutture cerebrali centrali profonde e diffondono simultaneamente e
rapidamente a tutta la corteccia cerebrale(cripto geniche ,lesionali,idiopatiche)
CRISI FOCALI
DEF. Interessano una regione limitata dell’encefalo, le distinguiamo in semplici o
complesse:
SEMPLICI:quando non vi è alterazione dello stato di coscienza sono caratterizzate
da:
− Sintomi motori: clonie degli arti. Una crisi motoria parziale focale a tre
caratteristiche principali: il movimento può interessare all’inizio una piccola
parte dell’arto e successivamente tutto l’arto(marcia Socksoniana) per
propagazione dell’attività ad aree progressivamente maggiori della corteccia
motoria;la crisi può essere seguita da paralisi(dura da pochi minuti,paralisi di
TODD, a molte ore);la crisi può durare in alcuni casi ore oppure
giorni(epilessia parziale continua)
− Sintomi posturali:comportamenti abnormi, come elevazione del braccio
− Sintomi versivi: movimento forzato di capo,occhi etronco
− Sintomi fonatori: incapacità di parlare
− Sintomi visivi: il paziente vede macchie, lampi,strisce
− Sintomi uditivi
− Sintomi olfattivi: odori intensi e sgradevoli
− Sintomi gustativi
COMPLESSE:caratterizzate da compromissione della coscienza,incapacità del
paziente di interagire con l’ambiente circostante,senza memoria dell’evento. La crisi
è spesso preceduta da aura, ansia, depersonalizzazione, flashback(i pazienti vedono
gli oggetti più piccoli o più grandi rispetto al normale) caratteristici sono gli
automatismi, la masticazione, lo schiocco delle labbra, la deglutizione,automatismi
gestuali. Sono crisi confusionali e psicomotorie. EEG:brevi scariche dette punte
epilettiformi.
SECONDARIAMENTE GENERALIZZATE:sono crisi che coinvolgono strutture
che ripromettano sulla corteccia dando sintomi generalizzati. Vengono confuse con
crisi primitivamente generalizzate riconosciute solo all’EEG.
CRISI GENERALIZZATE
Def. : crisi che originano simultaneamente da entrambi gli emisferi cerebrali.
Comprendono:
ASSENZE: distinguiamo:
I: epilessia con assenza dell’infanzia (piccolo male). Corrisponde a perdite di
coscienza che possono essere improvvise, fugaci(pochi secondi), plurigiornaliere.
CLINICA:
− Arresto comportamentale, senza modificazione del tono muscolare( sguardo
fisso nel vuoto o deviano verso l’alto)
− Sintomatismi o fenomeni vegetativi(iperventilazione)
− Immediato ritorno alla normalità al termine della crisi.
EPIDEMIOLOGIA:
− Aumento familiarità
− Insorgenza 5-8 anni
− Benigna 95% dei casi
− EEG: 3 cicli onda punta/ 1 sec.
II: epilessia con assenza in età giovanile:
− Insorge dopo gli 11 anni
− Non sono benigne e i pazienti possono presentare anche crisi tonicocloniche
CRISI MIOCLONICHE: MIOCLONO, contrazione muscolare improvvisa e breve,
generalizzata o localizzata.
Distinguiamo:
I: epilessia mioclonica dell’esordio benigna
II: epilessia mioclonica giovanile:
Def: crisi generalizzata di origine sconosciuta che si manifestano nella prima
adolescenza(19 anni) le quali comportano mezz’ora dopo il risveglio scatti e sbalzi
per mancanza di sonno.
CLINICA: scosse mio cloniche bilaterali, singole o multiple.
EZIOPATOGENESI: familiarità, ereditarietà poligenica. Ottima risposta alla terapia.
CRISI TONICHE: con irrigidimento diffuso
CRISI ATONICHE:vi è perdita del tono dei muscoli e il paziente cade a terra.
CRISI TONICO CLONICHE GENERALIZZATE grande male.
CLINICA: non vi è preavviso o cura e si distinguono:
-FASE TONICA(dura 20 secondi):il paziente prende coscienza e si irrigidisce
improvvisamente poiché tutti i muscoli del suo corpo entrano in una fase di
contrazione prolungata (tonica); il paziente cade irrigidito:
− Lingua serrata (morsus)
− Arresto del respiro con conati (poiché tutti i muscoli sono contratti)
− Vocalizzazione(per contrazione della glottide)
− Occhi sbarrati
− Pupille midriatiche, ciò permette di fare d. d con la crisi isterica che mima in
tutto la crisi epilettica, eccetto che per la midriasi.
−
-FASE CLONICA( dura 30 secondi- 1 minuto) :la contrazione muscolare prolungata
viene sostituita da :
− Contrazione/decontrazione dei muscoli degli arti e respiratori
− Brevi inspirazioni rumorose(respiro regolare) ma il paziente è ancora clonotico
− Il paziente è ancora privo di coscienza
− Saliva schiumosa che esche dalla bocca quando riprende respiro
− Incontinenza per rilassamento sfinteriale.
−
-FASE COMATOSICA: (alcuni minuti): si ha poiché durante la crisi vi è un aumento
del metabolismo e del consumo di ossigeno cerebrale; poiché il cervello non può
metabolizzare il glucosio per via anaerobia, si ha accumulo di acido lattico che porta
a coma.
− Paziente ancora privo di coscienza
− Flaccido
− Respiro regolare
− Miglioramento del colorito
-Segue STATO DI CONFUSIONE, CEFALEA, SEDAZIONE, fino al RECUPERO
FINALE.
SINDROMI EPILETTICHE
I: SINDROME DI WEST O DEGLI SPASMI INFANTILI IN FLESSIONE:
EPIDEMIOLOGIA: insorge prima dell’anno di vita
EZIOPATOGENESI: gravi displasie della corteccia e sclerosi tuberosa.
CLINICA: caratterizzata dalla triade:
− Spasmi in flessione: rapidi(a colpo d’ala di piccione), caratterizzati da flessione
del capo accompagna da abduzione degli arti superiori al gomito
− Arresto dello sviluppo psicomotorio (apatia)
− Ipsoritmia all’ EEG: onde lente e punte ad alto voltaggio
−
EVOLUZIONE: maligna.
II: SINDROME DI LENNON-GOSTOUR
EPIDEMIOLOGIA: 3-7 anni
CLINICA:
− Crisi di tipo diverso: tonico-cloniche generalizzate, atoniche, assenze atipiche
− Cicli onda-punta
− Alterazioni delle funzioni cognitive
−
EVOLUZIONE:muoiono spesso nel sonno.
CONDOTTA TERAPEUTICA:
E’ necessario effettuare una corretta diagnosi di epilessia:
− Distinguere tra crisi epilettiche e non epilettiche (pseudocrisi: isteriche,
patologie del sonno, sincopi, crisi ipoglicemiche)
− Tipo di crisi
− Se si tratta di epilessia idiopatica o sintomatica
− Se la crisi è ricorrente o occasionale
− E’ utile avvalersi di n EEG, RM (un po’ meno della TAC)
FATTORI PROGNOSTICI
−
−
−
−
−
Età di insorgenza(prognosi più favorevole se insorge prima dei 20 anni)
Tempo trascorso dall’esordio e inizio del trattamento
Frequenza
Tipo
Eziologia
ANTIEPILETTICI
− Prima
generazione:
carbamazepina,
BDZ(clorazepam,
barbiturici(fenobarbital) fenitoina, valproato, etosuccimide.
− Nuova generazione: vigabatrin, lamotrigina, felbamato,
oxacarbamazepina, levetiracetam, tiagabina.
STRATEGIA:
− Forme generalizzare: etosuccinude e valproato
− Forme focali: carbomazepina e fenitoina
− Forme tipo assenza: etosuccinide e valproato.
LE DEMENZE
diazepam),
gabapentin,
DEF: sindrome clinica caratterizzata dalla perdita delle funzioni cognitive, tra le quali
la perdita di memoria, di entità tale da interferire con le attività abituali e lavorative
del paziente. Vi è anche una compromissione delle attività non cognitive che
riguardano la sfera delle personali affettività, dell’ideazione, della percezione, delle
funzioni vegetative e del comportamento.
Classificazione eziologica:
DEMENZE PRIMARIE:
− Corticali: demenza di alzheimet; demenze fronto-temporali e malattia di pick.
− Sottocorticali: demenza di Parkinson, corea, idrocefalo normoteso.
DEMENZE SECONDARIE:
− D.vascolare e ischemica
− Disturbi endocrini metabolici
− Sostanze tossiche(alcol e farmaci)
− Malattie infettive e infiammatorie del SNC
DIAGNOSI:
Per la diagnosi e valutazione della demenza procediamo la valutazione della stessa
attraverso la storia clinica:
− Valutazione dello stato mentale del paziente
− Esame neurologico
− Stato funzionale della depressione
− Sintesi cognitiva
EZIOLOGIA:Cause identificate attraverso esami di laboratorio, neuro immagine, test
neuropsicologici.
I criteri guida della diagnosi di demenza provengono dalle tre definizioni proposte
per identificare la demenza:
1. International classification o disease: deterioramento della memoria e delle
capacità di pensiero sufficiente ad interferire con le attività della vita
quotidiana
2. manuale diagnosi e statistiche delle malattie mentali: deficit cognitivi multipli
inclusi i deficit della memoria, l’agnosia(perdita della facoltà di riconoscere gli
affetti, non imputabile a deficit sensoriale), l’apronia(impossibilità a
comprendere movimenti, gesti finalizzati, acquisiti con l’esercizio). i deficit
cognitivi devono essere tali da interferire con la vita sociale del paziente
3. nationa institute of neurological and comunicative division
ADRA (Alzheimer disease and related disorders association)
declino progressivo della memoria e di altre funzioni cognitive, in assenza di delirio,
stupore, coma.
SINTOMATOLOGIA:
-Sintomi cognitivi: deficit mnesici, disorientamento temporo-spaziale, aprasia, afasia,
alessia, agofia (?), deficit di ragionamento, agnosia.
-Sintomi non cognitivi: psicosi, alterazione dell’umore (depressione-euforia), ansia,
sintomi neurovegetativi, disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio
affaticamento), agitazione, alterazione personalità.
FATTORI DI RISCHIO:
−
−
−
−
−
−
−
Età
Storia familiare
Trauma cranico
Depressione
Fumo
Fattori di rischio vascolare
Fattori genetici
FATTORI PROTETTIVI:
−
−
−
−
−
Grado di istruzione
Attività intellettiva
Estrogeni
Antiinfiammatori
Fattori genetici
ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA:
− Più comune causa di demenza nella popolazione anziana dei paesi
occidentali 50-60%
− 450000 persone affette in italia
− La prevalenza aumenta con l’età 5%(65 anni), 25%(maggiore di 80 anni)
− Incidenza annua 120/100000
FASI DELL’ALZHEIMER:clinica : malattia lenta, insidiosa, progressiva.
1. fase iniziale: deficit a breve-medio termine di memoria. La perdita di
memoria( deficit di fissazione dei ricordi) può essere considerata con una
transitoria smemoratezza. Con il tempo i disturbi cognitivi interferiscono
pesantemente sulla vita in ogni aspetto come adempiere al lavoro, fare la spesa,
guidare. Alcuni pazienti non si rendono conto della malattia, altri presentano
naturale capacità discriminative ed entrano in ansia e depressione
2. fase intermedia: il deficit cognitivo diviene sempre più evidente con
modificazione della personalità:
− la funzione mnesica è ulteriormente compromessa
− l’attenzione critica e il giudizio ridotti
− scadimento del rendimento lavorativo
− ridotta partecipazione familiare
− difficoltà di scrivere, percepire parole,eseguire calcoli
− disturbi del pensiero(persecutori paranoidi)
− afasia
− aprassia( incapacità di eseguire sequenze, vestire, mangiare)
− cecità corticale( il paziente nega di non essere in grado di vedere,
alterazioni della corteccia visiva)
3. fase avanzata: compromessa la fase mnesica remota e le funzioni prossiche,
fasiche, orientamento. Il paziente appare. Rigido, muto, incontinente, costretto
a letto, con riflessi iperreattivi, con movimenti mio clonici (improvvise
contrazioni di un gruppo muscolare o dell’intero corpo che possono apparire
spontaneamente o dopo stimolo), crisi epilettiche generalizzate. La morte
sopravviene per malnutrizione, infezioni, disturbi cardiaci.
FATTORI DI RISCHIO PRINCIPALI:
− Età maggiore di 85 anni: rischio 30%
− Familiarità
− Senso femminile: fattore predisponente indipendentemente dall’età. E’ stato
dimostrato che la terapia sostitutiva con estrogeni in età post-menupausale è
associata a rischio inferiore.
−
FATTORI PROGNOSTICI:
NEGATIVI:
− Età dell’esordio
− Segni extrapiramidali
− Psicosi
− Disturbi del linguaggio
− Gravità del deterioramento mentale
− apoE-84
POSITIVI:
− Grado di istruzione
− Terapia estrogenica sostitutiva
− Storia di assunzione di farmaci antiinfiammatori.
−
ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI
.
I: Anamnesi neuro fibrillari nei neuroni: accumulo di neuroni distrofici contenenti
filamenti a doppia elica. La forma principale è la forma fosforilata della proteina tao
codificata dal cromosoma 17 e associata di microtubuli. Nel malato di Alzheimer
questa proteine è iperfosforilata, insolubile e ridotta affinità per i microtubuli che
perdono stabilità.
II: placche senili: costituite da dispositivi di beta-amiloide presente anche nella
parete dei vasi cerebrali con nucleo centrale di fibrille di beta-amiloide e anello di
neuroni distrofici, microglia e astrociti reattivi. La beta-amiloide è un frammento
della proteina precursore dell’amiloide codificata dal cromosoma 21.
BETA-AMILOIDE: sostanza insolubile ed azione neurotonica. Il suo precursore
APP può venire catabolizzato attraverso una modalità secretoria con produzione di 2
frammenti non amiloidogenici e una modalità lisosomiale che produce una forma
insolubile della beta-amiloide. L’accumulo si verifica per aumentata produzione della
proteina solubile oppure per produzione della proteina ampliata all’estremità cterminale, dotata di maggiore proprietà polimerizzante. La base della tossicità dell’
A. non è chiara, potrebbe alterare l’omeostasi del calcio o aumentare la generazione
di radicali liberi.
− Alterato metabolismo APP
− Eccesso di formazione e accumulo di beta-amiloide
− Effetti neurotossici
− Anomala fosforilazione della proteina tao che porta alla formazione di
ammassi neuro fibrillari
− Depositi di beta-amiloide(nucleo centrale circondato da un anello di neuroni
distrofici, neuroglia e astrociti reattivi):placche senili
− Alterazione neurotrasmettitoriale
− Perdita di sinapsi
ASPETTI GENETICI:
−
−
−
−
Cromosoma 21( gene APP), mutazioni ( A. familiare ad esordio precoce)
Cromosoma 14( pag 49), mutazioni (A. familiare ad esordio precoce)
Cromosoma 1 (vedi cromosoma 14)
Cromosoma 19 (APO E) suscettibilità (A. familiare ad esordio tardivo o a.
sporadica)
APO E è importante per il trasporto dei fosfolipidi per l’integrità sinaptica per il
funzionamento del sistema colinergico. Inoltre è selettivamente vulnerabile ad
alterazioni del metabolismo fosfolipidico.
TERAPIA
− Domepezil, rivastigmina, galamionina( rallentano il decorso clinico e sono utili
nei primi anni della malattia
− Memontina( antagonista dei recettori NMDA. Da buoni risultati nella fase
intermedio-avanzata.
− Antiossidanti
− Antiradicali liberi
− Antiinfiammatori non steroidei
− Serotonina
− Neurolettici atipici: risperidone, clamzapin( a basse dosi perché sviluppano
disturbi psicotici e agitazione psichica) quetiopina.
DEMENZA FRONTO TEMPORALE E MALATTIA DI PICK
EPIDEMIOLOGIA: 10-15% di tutte le demenze, il gruppo di demenze più
rappresentato dopo l’Alzheimer. Il 25% ha esordio presenile intorno ai 50-70 anni.
E’ caratterizzata da disturbi demenziali accumunati da danno degenerativo frontale e
temporale e disturbi comportamentali.
EZIOPATOGENESI:
− Fattori ereditari
− Mutazioni del gene per la proteina sul cromosoma 17(ma anche 39)
ANATOMIA PATOLOGICA:
−
−
−
−
−
−
−
Atrofia circoscritta, simmetrica a carico delle regioni frontali e temporali
Gliosi
Perdita neuronale
Spongiosi superficiale
Assenza/rara presenza di lesioni caratteristiche della malattia di Alzheimer
Presenza di corpi e cellule di pick
Atrofia dei nuclei subcorticali
CLINICA: DFT e malattia di pick non sono clinicamente differenziabili dalla
sindrome frontale/frontotemporale e dai disturbi del comportamento(apatia,
aggressività, indifferenza affettiva, disinibizione)
DEMENZE VASCOLARI
DEFINIZIONE: gruppo di patologie caratterizzate da danno cerebrale di natura
ischemica/ipossica che si manifestano su un piano clinico con sintomi o segni
riferibili ad un quadro di demenza.
CRITERI DIAGNOSTICI:
− Condizione di demenza
− Presenza di cerebrovasculopatie, con segni di ischemia cerebrale
− Correlazione temporale tra demenza e patologia cerebrovascolare: si
diagnostica la demenza dopo 3mesi dalla diagnosi di ictus.
EPIDEMIOLOGIA: seconda causa più comune di demenza con una prevalenza di
1,2-4,2% della popolazione anziana sopra i 65 anni.
FATTORI DI RISCHIO: età avanzata, ipertensione, diabete, patologie cardiache,
ictus, sesso maschile, ipercolesterolemia, fumo.
CLASSIFICAZIONE:
− Demenza multifattoriale
− Demenza dei singoli infarti
− Demenza emorragica
CLINICA: anamnesi e. o , quadri clinici di demenza corticale e sottocorticale, segni
motori focali, disturbi della deambulazione.
TERAPIA: prevenzione dei fattori di rischio, antiaggreganti, pentossifillina.
MALATTIE DEMIELINIZZANTI
Sclerosi multipla
Patologia frequente che interessa la mielina.
MIELINA:
− Costituente essenziale delle cellule nervose
− Prodotta dagli oligodendrociti
− Avvolge a guisa di manicotto l’intero assone a partire dal cono d’emergenza
− Costituita dal doppio strato lipidico tipico delle membrane
− Ha funzione trofica
− Rappresenta il sistema isolante che consente la conduzione dell’impulso
elettrico lungo la fibra nervosa.
Dal punto di vista anatomico clinico si distinguono:
− Malattie demielinizzanti:sclerosi multipla
− Malattie dismielinizzanti: affezioni insite nella mielina come errori di sintesi o
metabolismo.
SCLEROSI MULTIPLA O SCLEROSI A PLACCHE.
DEFINIZIONE: patologia demielinizzante del SNC, acquisita, multifocale con
disseminazione spaziale e temporale delle lesioni, a patogenesi autoimmune.
EPIDEMIOLOGIA:
− F:M=2/3:1
− Esordio in età giovanile: picco 30 anni, rara in minori di 10 anni e maggiori di
65
− Prevalenza maggiore nel nord america, nord europa, massima isola orcadi, in
italia zona endemica medio-alta con incidenza di 2-4/100000 maggiormente in
sicilia e sardegna.
EZIOPATOGENESI:
− Tuttora ignota
− Alcuni dati indicano la possibilità che si tratti di una malattia autoimmune
sostenuta da uno o più agenti ambientali
FATTORI GENETICI:
− Maggior rischio in soggetti appartenenti a famiglie già colpite (fratelli rischio
20%, figli richio 10%)
− E’ stata evidenziata un’associazione con l’aplotipo DRB1 dell’allele DR2 dell’
MHC situato sul braccio corto del cromosoma 6. Questo complesso codifica
per l’HLA che presenta gli Ag di linfociti T.
− Maggiori i casi in razza caucasica.
FATTORI AMBIENTALI:
Infezioni virali:
− Anche banali delle vie aeree superiori
− Morbillo
− Parotite
− Altri paramixovirus
− Herpes virus (HHV-6, EBV, coronavirus)
− Chlamydia pneumoniae
Ipotesi del meccanismo d’azione del virus:
− Azione diretta del virus: oltrepassa la BEE, si localizza nelle cellule ospiti dove
resta in stato di latenza riattivandosi in caso di depressione del sistema
immunitario con danno alla mielina
− Mimetismo molecolare: capacità dei linfociti T di reagire simultaneamente con
determinanti antigenici condivisi sia dal virus che dalla mielina.
− Fattori immunologici: i dati sono stati ottenuti dagli studi sull’encefalite
allergica sperimentale ( modello sperimentale di SM) indotto in animali
suscettibili mediante attiva sensibilizzazione con omogenato mielinico.
Si ritiene che l’agente infettivo in particolari circostanze, possa scatenare una risposta
autoimmune a seguito di un mimetismo molecolare. Altri fattori immunologici
amplificherebbero la risposta verso altri Ag del SNC con cronicizzazione della
malattia. L’effetto non è diretto ma mediato attraverso il coinvolgimento e la
disregolazione del sistema immunitario.
Quale che sia la causa iniziale nei confronti della malattia, l’aspetto fondamentale del
meccanismo patogenetico è rappresentato dalla disregolazione immunitaria.
I linfociti T autoreattivi nei confronti della mielina, guiderebbero il processo
infiammatorio con il coinvolgimento di macrofagi e distruzione della mielina:
− Attivazione dei linfociti T CD4 e monociti
− Adesione dei linfociti T a cellule endoteliali e passaggio della BEE
− Inizio della risposta immune locale nel parenchima del SNC da parte dei
linfociti T attivati
− Danno alla mielina
ANATOMIA PATOLOGICA
Tipiche placche multifocali demielinizzanti situate nella sostanza bianca di :
− Nervi ottici
− Aree paraventricolari
− Tronco encefalico
− Corpo calloso
− Cervelletto
− Midollo spinale
−
Le placche :
− Hanno sede perivascolare
− Sono aree di demielinizzazione con reazione gliale
− Hanno forma irregolare
− Volume variabile
− Colore, margini, consistenza variano nel tempo:quelle recenti appaiono rosse,
molli con limiti sfumati; quelle vecchie dure, grigie e con limiti netti.
Lo sviluppo delle placche avviene in tre fasi:
1. la placca acuta attiva: demielinizzazione è associata a infiltrati infiammatori
ed edema.
2. placca cronica attiva: il processo infiammatorio di lunga data provoca
demielinizzazione prominente alla periferia e centro.
3. placca cronica silente: completa demielinizzazione associata a rarefazione
assonale.
Nella fase della placca cronica attiva, gli infiltrati infiammatori in sede periassonale
e/o parenchimale sono rappresentati da macrofagi ( con prodotti di degradazione
mielinica) e linfociti T.
Nell’ultima fase si ha la tipica degenerazione delle guaine mieliniche delle fibre
nervose comprese nella placca. La mielina prima di rigonfia, poi si frammenta. I
macrofagi fagocitano i frammenti di mielina. Con la colorazione di Luxol si
evidenziano placche completamente incolori e altre colorate debolmente( placche
ambra) corrispondenti a demielinizzazione e successiva demielinizzazione.
Si ha poi dissociazione mielino-assonica( reperto colorato mediante impregnazione
argentica che mostra importante distruzione mielinica e parziali rimaneggiamento
assonale.
Tecniche immunochimiche che mostrano il danno assonale presente nelle placche
acute che è precoce e diffuso-
SECONDARIAMENTE ALLA DEMIELINIZZAZIONE:
REAZIONE GLIALE: evidente nelle placche attive dove si evidenziano elementi
reattivi, ipertrofici, multi nucleati, che assumono col tempo l’aspetto della glia
fibrosa. La placca cronica ha pertanto l’aspetto di area cicatriziale.
OLIGODENDROCITI: sono depleti o ridotti al centro della placca, si ritiene che
spesso sia un tentativo di ricostruzione della mielina sa parte di oligodendrociti o
precursori.
VASI SANGUIGNI: sviluppo di placche o all’interno o in periferia (periva scolari).
Si ha iperemia congestizia, edema periva scolare, ispessimento pareti per infiltrati e
fenomeni trombotici.
PATOLOGIA:
Il danno mielinico provoca:
− perdita del supporto trofico
− perdita della conduzione saltatoria con rallentamento dell’impulso nervoso che
procede per propagazione continua e/o a cortocircuito nelle aree denudate
dell’assone.
FASI INIZIALI: recupero del deficit neurologico per risoluzione dell’infiammazione
e dell’edema e per riorganizzazione dell’assone con demielinizzazione.
FASI TARDIVE: Lenta instaurazione dei sintomi clinici irreversibili dovuti al
ripetersi del danno infiammatorio, esaurimento della capacita di rimielinizzazione,
blocco di conduzione della fibra per la presenza di assoni demielinizzati
( ridistribuzione dei canali del Na).
CLINICA:
Malattia altamente imprevedibile sia per il decorso che per la prognosi. Caratterizzata
da un alto corredo sintomatologico poiché è una malattia multifocale della sostanza
bianca del SNC che può colpire qualsiasi tipo di sistema funzionale.
Importante è la valutazione della stato clinico al momento della visita, per questo
sono state ideate delle scale di valutazione clinica che indicano la stato del
paziente( la più accreditata è EDSS)
Sintomi tipici d’esordio:
FUNZIONI VISIVE:
− calo visivo: si sviluppa in pochi giorni con sensazione di vedere attraverso un
vetro appannato, questa condizione è legata a nevrite ottica retro bulbare. Nelle
fasi iniziali il fundus non evidenzia alterazioni ma se interessa la papilla ottica
è presente edema della papula. Campo visivo: scotoma centrale del nervo
ottico con pallore del disco ottico all’esame del fundus.
− Intorpidimento del riflesso foto motore
− Anisocoria e discromatopsia
− Neuropatia ottica latente
− Questi pazienti possono sviluppare un temporaneo calo del visus in seguito a
sforzo fisico e aumento della temperatura corporea (fenomeno di Uminoff) e
Nippus: ritmico alternarsi di contrazione e dilatazione.
FUNZIONI PIRAMIDALI:
− Ipostenia, che può manifestarsi con monoparesi, emiparesi o paraparesi.
− Ipereflessia con segno di Hoffman, segno di Babinsky, mioclono piede,
mioclono rotula.
SPASTICITA’:
Legata all’aumento del tono muscolare per lesione delle vie cortico spinali. Può
manifestarsi sia in estensione che in flessione. Spasmi tonici notturni e dolorosi.
Nelle forme gravi e inveterate può interessare la muscolatura assiale, contribuendo
alle alterazioni della funzionalità respiratoria ed inducendo il paziente ad assumere
posture anomale.
FATICA:
Sintomo più comune nella SM, nell’ 85% dei pazienti. E’ disabilitante. Può
comparire in qualsiasi stadio della malattia. I meccanismi che influiscono su questo
sintomo sono:
− Scarsa qualità del sonno per nicturia
− Spasmi notturni
− Dolore
− Fattori immunocorrelati
− Farmaci: beta interferone, antispastici.
− Depressione
− Temperatura corporea: miglioramento con il freddo.
Può rappresentare l’unico segno di acutizzazione.
FUNZIONI CEREBELLARI (triade di Charcot-vulpian)
−
−
−
−
Nistagmo
Tremore intenzionale
Parola scandita
Atassia: incordinazione motoria con incapacità di compiere in modo armonico
movimenti che comportano contrazione dei muscoli agonisti, antagonisti e
sinergici. Può essere statica e dinamica. Nelle forme gravi interessa: gli arti
inferiori, il tronco, nelle forme avanzate è caratterizzata da andatura atasso
spastica per coinvolgimento del sistema piramidale e cerebellare.
− Dismetria e adiadococinesia : incapacità di eseguire certi movimenti come
pronazione e supinazione polso.
FUNZIONI TRONCO ENCEFALICHE:
− Diplopia per interessamento del nervo oculomotore come abducente e
fascicolo mediale longitudinale.
− Oftalmoplegia internucleare: caratterizzata da deficit di adduzione nell’occhio
omolaterale.
− Nistagmo pendolare: anormalità dei movimenti oculari spontanei. I pazienti
lamentano di vedere muovere l’ambiente circostante (oscillopsia).
− Paralisi facciale: associata ad alterazioni della sensibilità dell’emivolto colpito
− Nelle forme precoci ci può essere danno dei nervi cranici bulbari o dei tratti
cortico bulbari con: disfagia, disfonia e disartria con caratteristiche della
paralisi pseudo-bulbare.
− Vertigini(20% casi) per interessamento del sistema vestibolare.
FUNZIONI SENSITIVE:
− Ipoestesia tattile epicritica e incapacità di riconoscere al tatto oggetti e altre
proprietà fisiche.
− Sintomo di Lermit (sensazione di scossa elettrica che si propaga lungo la
colonna agli arti inferiori e superiori scatenata da movimenti di flesso
estensione della colonna cervicale.
FUNZIONI SFINTERICHE VISCERALI (90%)
− Instabilità e ipereflessia detrusoriale: il riempimento anche a bassi volumi della
vescica provoca instabilità della parete vescicale con contrazione del detrusore.
− Urgenza minzionale
− Disinergia vescico-sfinterica con incoordinata contrazione del detrusore.
−
PROBLEMI SESSUALI:
DISTURBI DEL TRATTO INTESTINALE:
−
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−
−
−
−
−
Stipsi
Diarrea
Incontinenza
Diminuzione del riflesso gastrocolico
Diminuzione spasticità muscolo pelvica
Diminuzione introito di liquor
Diminuzione dell’attività fisica con diminuzione della motilità intestinale.
FUNZIONI MENTALI
−
−
−
−
−
Il 50 % ha un declino cognitivo, il 20% ha una demenza grave sotto corticale
Diminuzione memoria di fissazione a lungo termine
Diminuzione mantenimento dell’attenzione
Diminuzione fluenza verbale
Sintomi schizofrenici rari
− Disturbi tono affettivo frequenti
− Depressione 60%
− Dolore cronico della colonna spinale per la postura che i pazienti assumono
(sedia a rotelle)
Sintomi di esordio:
−
−
−
−
−
−
Ipostenia
Neurite ottica
Atassia
Diplopia
Vertigine
Manifestazioni parossistiche.
VARIANTI CLINICHE:
− Riacutizzazione e remissione 60% (SMRR): attacco di malattia= sviluppo di
nuovi sintomo o riacutizzarsi di vecchi sintomi o segni neurologici della durata
di 24 ore. Sebbene non identificabili esistono alcuni fattori di rischio: infezioni,
traumi , stress.
− Malattia secondariamente progressiva 35% (SM/SP): Caratterizzata sa
progressione continua della malattia con o senza sovrapposizione di
riacutizzazione.
− Forma primitivamente progressiva 10% (SMPP): esordio subdolo, decorso
progressivo, solitamente lento, assenti le esacerbazioni acute.
− Forma progressiva con riacutizzazione 10% (SMPR): assimilabile alla
secondariamente progressiva ma con un decorso progressivo dall’inizio.
La SM-PR comprende la variante:
− Maligna: 15% con decorso rapidamente progressivo e inabilità completa nel
giro di poche settimane
− Benigna: 10% a 15 anni dall’esordio ha determinato solo una minima disabilità
per il paziente.
DIAGNOSI: all’esordio incerta. Tuttavia esistono alcune caratteristiche riconoscibili:
− Esordio giovanile
− Sintomi monolocali
− Interessamento sensitivo-troncale o del nervo ottico
QUESTE SONO LEGATE A UNA BUONA PROGNOSI.
− Esordio tardivo
− Plurisintomatico
− Interessamento cerebellare precoce
− Interessamento piramidale
− Sesso maschile
QUESTE LEGATE A PROGNOSI PEGGIORE.
DIAGNOSI
Clinica: esame neurologico evidenzia segni e sintomi di interessamento di almeno 2
sedi del SNC in un individuo con storia di almeno due episodi di deficit neurologici
focali tipici della SM.
RM: presenta multiple caratteristiche alterazioni di segnale nell’ambito della sostanza
bianaca del SNC che appaiono iperintense nelle sequenze T2 pesate e ipointense nella
sequenze T1 pesate. L’uso del M.d.C. consente di visualizzare l’immagine T1 delle
aree che rappresentano lesioni acute, caratterizzate da alterazione della barriera e
flogosi.
Liquor: pleocitosi linfo-monocitaria in fase di attività, aumento della proteinorrachia
(minore di 100 mg/die) , bande oligoclonali IgG.
Indagini neurofisiologiche : studio dei potenziali evocati, aumento del tempo di
conduttanza generale con incremento della latenza associata e riduzione
dell’ampiezza.
TC dell’encefalo : ormai soppiantata dalla RM.
TERAPIA :
− interferon-beta : glicoproteina di azione antivirale prodotta da cellule del
sistema ematopoietico. Ha dimostrato efficacia nel ridurre il rischio di
sviluppo di nuovi attacchi di malattia nel SMRP. Effetti collaterali: sindrome
pseudo influenzale con febbre, artromialgie, spossatezza nelle ore seguenti la
somministrazione. Astenia. Il 10-30% pazienti sviluppa entro un anno
dall’inizio del trattamento: anticorpi neutralizzanti anti-interferon.
− Nitoxontrone : derivato antraciclico ad effetto antiproliferativo e proopoptotico nelle cellule immunocompetenti. Utile nella SMRR e SMSP.
− Azatioprina : effetti immunosoppressori. I rischi sono connessi all’immuno
soppressione prolungata, alla possibile paucitopenia alle alterazioni epatiche e
al rischio di sviluppo di neoplasie
− Metotrexate: come azatioprina
− Ciclofosfamide: indicati cicli mensili ad alto dosaggio nei pazienti con SM-SP
non rispondenti al trattamento convenzionale.
− Corticosteroidi: migliorano i sintomi ma non evoluzione.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
Sono da annoverare tutte le patologie con interessamento multifocale del SNC
− Vasculiti sistemiche
− Malattie autoimmuni ( led, sindrome di bichet, neuro sarcoidosi, sindrome di
LAC)
− Patologie di ordine infettivo( paroparesi spastica tropicale, encefalite da (pag
59)
− Malattia di Leser ( per mutazione del DNA mitocondriale ) perdita acuta della
vista con atrofia ottica bilaterale in adolescenti e giovani
− Arteriopatia autosomica dominante.
MALATTIE DEL MOTONEURONE: SLA ( Sclerosi laterale amiotrofica)
DEFINIZIONE: grave malattia dell’età adulta, caratterizzata dalla progressiva
compromissione dei neuroni di moto centrali( corticale) e periferici( nuclei dei nervi
cranici motori somatici e corna anteriori del midollo). Vi sono delle forme di SLA
con esclusivo o dominante coinvolgimento dei motoneuroni bulbari(forma bulbare o
paralisi bulbare progressiva) e dei motoneuroni spinali( atrofia muscolare
progressiva).
EPIDEMIOLOGIA: prevalenza 5-10/100000; M:F=1,5:1; incidenza 2/ 100000; età
adulta (50-70 anni); aree del pacifico incidenza aumenta di 10 volte in associazione
con Parkinson-demenza. Possibile eziologia neurotossica (noci di Cyeos). Nel 10%
dei casi la SLA è ereditaria di tipo autosomico dominante( difetto identificato solo nel
10% p sul cromosoma 21)
EZIOLOGIA: sconosciuta, sono state formulate diverse ipotesi:
− Ipotesi autoimmune: è stata riconosciuta nel siero dei pazienti con la SLA, la
presenza di anticorpi contro i canali voltaggio dipendenti per il calcio dei
terminali presinaptici sia di anticorpi anti-gangliari.
− Ipotesi perossidativa :nei pazienti con la SLA è stata notata una minore attività
dell’enzima della glutatione reduttasi e l’aumento di formazione di ossido di
azoto ad opera della sintetasi specifica con conseguente possibile accumulo di
radicali liberi.
− Ipotesi eccitotossica: è stato ipotizzato per la SLA un meccanismo
eccitotossico di danno neuronale, analogo a quello osservato in altre affezioni
(degenerative: Parkinson, vascolari, traumatiche). L'eccesso di trasmissione
eccitatoria glutamatergica, sia a livello dei recettori ionotropi che metabotropi,
porta ad un accumulo di Ca2 intraneuronale con conseguente scatenamento
della cascata di eventi metabolici culminante nella morte cellulare.
− Ipotesi virale: è la più debole, basata solo sul ritrovamento in pazienti deceduti
per SLA di RNA retrovirale nei polmoni.
ANATOMIA PATOLOGICA
Nelle circonvoluzioni prefrontali della corteccia cerebrale e nelle corna anteriori del
midollo si osserva la scomparsa quasi completa, per atrofia, di interi gruppi cellulari,
I fasci piramidali sono atrofici e grigiastri. Il processo atrofizzante interessa anche i
motoneuroni periferici dei nervi cranici.
A livello della sostanza grigia motoria corticale e midollare si osserva una grande
rarefazione delle cellule, specie delle piramidali giganti di Betz.
Il posto delle cellule scomparse è preso da astrociti protoplasmatici e fibrosi
proliferati. La degenerazione dei fasci piramidali è più grave nel midollo spinale che
nell'encefalo.
CLINICA
- Lesione del motoneurone periferico: causa paresi e atrofia muscolare
soprattutto mani (mani ad artiglio). Il disturbo atrofico è preceduto e
accompagnato dalle fascicolazioni. Meno interessati ma mai indenni i muscoli
degli arti inferiori e prossimali degli arti superiori. La lesione dei motoneuroni
dei nervi cranici causa disturbi atrofici e paresici dei muscoli di: faccia, lingua,
masticazione, faringe, laringe (quindi disturbi della masticazione e della
deglutizione). Fascicolazione dei muscoli mimici e della lingua.
- Lesione del motoneurone centrale: oltre a provocare fenomeni paresici si
manifesta con accentuazione dei riflessi propriocettivi (estensione delle aree
riflessogene, Babinski positivo, cloni della rotula e dei piedi) con spasticità. I
casi gravi possono accompagnarsi a riduzione o, addirittura, abolizione dei
riflessi propriocettivi ed a ipotonia muscolare.
QUADRO TIPICO DI SLA (non avanzatissima)
- Segni di lesione periferica agli arti superiori (atrofia, paralisi flaccida
fascicolazione, ariflessia).
- Segni di lesione centrale (cioè piramidale) agli arti inferiori (spasticità
iperreflessia, normale trofismo muscolare)
La SLA ha un decorso progressivamente ingravescente e di solito porta alla morte in
2-3 anni per complicazioni varie (polmonite ab ingestis).
VARIETÀ DI SLA
La PBP (paralisi bulbare progressiva) è caratterizzata dall’esclusiva presenza di segni
da interessamento dei muscoli innervati dagli ultimi nervi cranici. Nella maggior
parte dei casi i pazienti con PBP col tempo manifestano anche segni di lesione dei
motoneuroni spinali, quindi SLA completa. Decorso rapido, peggiore della SLA
classica (morte in 24 mesi).
La AMP (atrofia muscolare progressiva) è la varietà meno grave. Esordio a livello
degli arti superiori con ipostenia e atrofia dei piccoli muscoli delle mani,
L’interessamento di altri muscoli si realizza lentamente, nel giro di anni. È possibile
l’evoluzione della AMP in SLA.
DIAGNOSI
Si basa su criteri clinici ed esami strumentali. EMG evidenzia sofferenza muscolare
mielopatica (fascicolazione) in assenza di alterazione della velocità di conduzione
periferica.
Criteri per la diagnosi di SLA:
- Presenza di segni-sintomi di interessamento progressivo dei motoneuroni
centrali e periferici.
- Assenza di deficit sensitivi, disturbi sfinterici, deficit autonomici, disturbi
visivi, deficit cognitivi.
SLA:
- DEFINITA: segni-sintomi di deficit motoneuronali a carico di 3 aree: tronco,
midollo cervicale, midollo dorsale e/o lombosacrale.
- PROBABILE: segni-sintomi di deficit motoneuronali a carico di 2 aree e quelli
da motoneuroni centrali sono a livello più rostrale rispetto a quelli da
motoneuroni periferici.
- POSSIBILE: segni-sintomi di deficit motoneuronali a carico di 1 area oppure
quelli da motoneurone centrale sono a carico di 2 o 3 aree.
- SOSPETTA: segni-sintomi da motoneurone periferico a carico di 2-3 aree.
D.D. =
- Mielopatia spondilosica cervicale
- Sindromi neurologiche paraneoplastiche tipo SLA
- Sindrome post poliomielitica
TERAPIA
Non esiste una terapia specifica razionale.
RILUZOLO (inibitore del rilascio presinaptico del glutammato). Trattamento
fisiatrico leggero, attivo prima e passivo in fase avanzata di malattia.
DISORDINI DEL MOVIMENTO: COREE
COREA MINORE
Colpisce l’età infantile e gli adolescenti, soprattutto le donne. Movimenti coreici,
incoordinazione, impossibilità a mantenere una posizione, l’alimentazione diventa
difficile per l’interessamento dei muscoli masticatori.
COREA DELLE GRAVIDE
Molto simile a quella dei bambini con movimenti coreici molto violenti associati a
delirio e ipereccitazione. Può durare per tutta la gravidanza e può causare spesso parti
prematuri o aborti.
COREA DI HUNTINGTON
DEFINIZIONE
Patologia neurodegenerativa ereditaria con modalità autosomica dominante e
penetranza completa.
La sintomatologia esordisce in genere in età adulta, caratterizzata da movimenti
coreatetosici, disturbi della personalità e demenza. Il decorso clinico, della durata di
15 anni, è inesorabilmente progressivo, sino a rendere il paziente completamente
invalido: patologie concomitanti portano infine al decesso.
EPIDEMIOLOGIA
Tutto il mondo, tutti i gruppi etnici in particolare i caucasici. Incidenza non nota,
maschi più colpiti ma senza conferma. La gravità dei casi ad esordio precoce (15-40
anni) è maggiore che nei casi ad esordio tardivo (50-60 anni).
GENETICA
La corea di Huntington viene trasmessa dai genitori ai figli con eredità autosomica
dominante. Ogni figlio, quindi, ha il 50% di essere affetto. Il gene responsabile si
trova sull’estremità del braccio corto del cromosoma 4. Viene isolata una porzione
del gene, detta IT15, che presenta una sequenza trinucleotidica CAG altamente
ripetuta: maggiori sono le ripetizioni della sequenza CAG più precoce è l’esordio
della malattia.
CLINICA
Esistono tre manifestazioni caratteristiche, presenti contemporaneamente all’esordio
o dopo alcuni anni:
1 Disturbi del movimento
2 Alterazioni di personalità
3 Deterioramento mentale
Nella metà dei casi i pazienti iniziano a trovare difetti, a lamentarsi, a tormentare gli
altri componenti della famiglia, diventano sospettosi, irritabili, impulsivi,
eccessivamente religiosi, o hanno atteggiamenti aggressivi. Negli stadi precoci ci
può essere alterazione dell’umore e depressione.
Vengono compromesse anche le facoltà intellettive: paziente apatico, meno attivo,
disturbi del sonno, trascuratezza per l’igiene personale. Compromessi la memoria,
l’attenzione e la concentrazione. Con minore frequenza si ha afasia, agnosia e
aprassia.
Le alterazioni del movimento (caratteristica più tipica) sono inizialmente lievi e
interessano le mani o il volto (nervoso). Ci sono poi smorfie, sollevamento delle
spalle. Lentamente il disturbo coinvolge l’intera muscolatura. Il paziente è fermo solo
per pochi secondi, andatura di tipo danzante (corea) e la lingua non può essere
mantenuta protrusa. I movimenti coreici sono intensificati dagli stimoli emotivi, si
sovrappongono ai movimenti involontari al punto di renderli difficoltosi e
scompaiono nel sonno. Tono muscolare ridotto.
Dopo 10-15 anni il paziente presenta deterioramento sino ad uno stato vegetativo,
incapace a mantenere la posizione eretta o a deambulare; deglutizione ed eloquio
compromessi, alimentazione assente.
TERAPIA
Non esiste terapia in grado di modificare il decorso o l’esito finale.
- Aloperidolo (7-10 mg/die riduce i disordini della mobilità e allevia le anomalie
comportamentali.
- Levodopa peggiora la corea
MENINGITI
DEFINIZIONE
Per meningite o leptomeningite si intende un’infezione che colpisce il complesso pioaracnoideo (o leptomeningi) che avvolge l’encefalo e il midollo e quindi con
interessamento dello spazio sub aracnoideo e del liquor in esso contenuto.
ANATOMIA
-
DURA MADRE: è una robusta membrana fibrosa che riveste la cavità cranica
e il canale vertebrale. La dura madre encefalica è intimamente fusa con
l’endocranio, tranne che nei ricettacoli di alcuni organi tra essi interposti
(ganglio di Gasser, ipofisi). La superficie esterna della dura madre aderisce
solidamente alle ossa craniche in corrispondenza della base e delle suture della
volta, mentre dalle pareti della volta cranica è facilmente scollabile, sino all’età
avanzata. Fra l’osso e la dura madre sono situate le ramificazioni delle arterie
meningee ed i principali seni della dura.
La dura madre spinale invece è separata dall’endorachide dallo spazio
peridurale;contenuto: tessuto adiposo e plessi venosi. Ha la forma di una
guaina tubolare che nasce in corrispondenza del forame occipitale e termina a
livello della II vertebra sacrale, nel cono durale.
-
LEPTOMENINGE (aracnoide e pia madre): è costituita sia nella parte
encefalica che in quella spinale da una membrana esterna sottile e non
vascolarizzata, l’aracnoide, e da una membrana interna più spessa e
vascolarizzata che aderisce alle formazioni nervose, la pia madre. Queste due
membrane col tessuto trasecolare interposto sono da considerare una
formazione unitaria. Lo spazio intercalato fra l’aracnoide e la pia, detto
infraaracnoidale o subaracnoideo, contiene le ramificazioni dei vasi
dell’encefalo, le radici dei nervi cranici e spinali. L’aracnoide encefalica non
segue la superficie dell’encefalo in tutte le anfrattuosità, bensì lo riveste
passando a ponte sopra di esse: pertanto lo spazio subaracnoideo ivi si allarga
formando le cisterne sub aracnoidee(c. cerebello midollare, bulbo pontina(pag
64) c. del corpo calloso, c. della fossa di silvio). L’aracnoide spinale limita uno
spazio subaracnoideo regolare e abbastanza ampio, attraversato dalle radici
spinali, dai legamenti che allacciano le facce laterali del midollo alle pareti del
canale vertebrale.
La pia madre è una membrana sottile, vascolarizzata, elastica che aderisce
intimamente al tessuto nervoso e riveste le varie formazioni addesntrandosi in
tutte le anfrattuosità. Forma guaine attorno alle radici spinali all’uscita dal
midollo e così pure in guaina i piccoli vasi che dalla sua superficie interna
penetrano nella sostanza neuronale.
VIE DI INFEZIONE DELLE MENINGI
1. Frattura del cranio, in specie della base e della lamina cribrosa dell’etmoide
2. Propagazione alle meningi di un presistente processo suppurativo della
mastoide, orecchio medio, seni paranasali.
3. Via ematica
Qualche volta la meningite è la sola o principale manifestazione di una batteriemia o
può essere secondaria a focolai infiammatori, pleuropolmonari, osteomielitici,
intestinali. Si può dire che la via ematica è anche la più comune nella meningite da
virus. Se il quadro clinico meningitico è associato, come spesso accade, al quadro
clinico encefalitico, si parla di meningoencefalite.
Le meningiti sono divisibili in:
1. Meningite purulenta batterica (piogenica)
2. Meningite non purulenta o asettica (quasi sempre virale)
3. Meningite tubercolare
MENINGITE PURULENTA BATTERICA
Nel caso della meningite purulenta batterica acuta i responsabile dell’infezione
possono essere:
- Neisseria meningitis(meningococco)
- Diplococcus pneumoniae (pneumococco)
- Haemofilus influentiae
- Streptococcus (soprattutto B emolitico)
- Staphylococcus (soprattutto aureus)
- Escherichia Coli (bambini)
LE meningiti purulente batteriche craniche sono per lo più dovute a micosi:
- Actimomicosi
- Criptococcosi
- Aspergillosi
- Candidosi
MENINGITE NON PURULENTE
Le meningiti non purulenti acute sono dovute nell’80% dei casi ad un’infezione
virale:
-
Coxsackie
-
Echo
Poliomielitico
parotitico
Herpes simplex
Mononuclosi
Per l’altro 20% si ha:
- brucelle
- Leptospire
- Insolazione
- Intossicamento da piombo e arsenico
SINTOMATOLOGIA
Tutte le meningite acute qualunque sia la causa hanno la stessa sintomatologia.
La flogosi delle meningi esplode di solito acutamente, con febbre elevata preceduta
da brividi, cefalea intensissima, fotofobia, rigidità muscolare, dolori rachidei, vomito,
agitazione psicomotoria.
- La cefalea è insopportabile e nella maggior parte dei casi a localizzazione
nucale.
- La rachialgia è violenta, spontanea o provocata dai movimenti o dalle manovre
che stirano le radici. Accompagnata da iperestesia cutanea lungo al colonna
vertebrale.
- La fotofobia è costante e continua. Accompagnata da intolleranza ad ogni
stimolo sensoriale.
- La rigidità nucale è il sintomo cardine, è maggiore nella flessione del capo in
avanti. Ne deriva un movimento di difesa che porta il capo in iperestensione.
Nel neonato la rigidità nucale è assente e, anzi, sostituita da una condizione
opposta: nuca ciondolante o molle o ballante.
DECUBITO: Il paziente è raggomitolato in decubito laterale, immobile, con il dorso
curvo in avanti, muscoli dell’addome contratti, cosce flesse sul bacino e gambe sulle
coste (a cane di fucile)
SEGNO DI BRUDZINSKI DI I TIPO: La flessione degli arti inferiori è fortemente
accentuata dal tentativo di flessione passiva della nuca in avanti
SEGNO DI KERING: A paziente supino e con la coscia flessa a 90°, il tentativo di
estendere la gamba sulle costole provoca dolore o non riesce. Segno poco evidente o
assente prima dei 2 anni.
SEGNO DI BRUDZINSKI DI II TIPO: La torsione passiva del capo da un lato
provoca sollevamento della spalla dal lato opposto.
SEGNO DI LESAGE: Nei lattanti, se si solleva per le ascelle il paziente, glia arti
inferiori vengono tenuti fissi e flessi e non eseguono perciò il fisiologico “movimento
di pedalare”.
I fenomeni convulsivi, quasi esclusivi nei bambini nel periodo iniziale, sono di solito
del tipo grande male d’emblee, vale a dire contrazioni tonico-cloniche generalizzate,
senza aura.
DISTURBI PSICHICI: Agitazione psicomotoria o torpore. Nei casi più gravi stato
subcomatoso o fenomeni deliranti.
Paralisi dei nervi cranici(oculomotore e faciale)
DISTURBI VASOMOTORI: eritrodermia alle guance (rosso o rosso vivo) e
dermografismo rosso.
Milza palpabile
Emocromo (soprattutto
eosinofilopenia.
nelle
forme
Urina: poliuria, ossaluria, iperazoturia.
batteriche):
leucocitosi
neutrofila,
La diagnosi di meningite nel lattante o nel neonato è spesso difficile per assenza di
sintomi specifici. Spesso è possibile solo con la puntura lombare.
LIQUOR (LIQUIDO CEREBROSPINALE)
Nelle meningiti è sempre alterato.
1. Meningite purulenta: maggiore pressione, torbido, grigiastro, purulento. Può
ritornare limpido nella fase di guarigione o dopo terapia chemioantibiotica, ma
anche all’inizio può presentarsi così.
Esame microscopico diretto: pleiocitosi (1000-10000 elementi per mm3),
maggioranza di leucociti polinucleati, aumento delle proteine totali,
abbassamento del glucosio e dei cloruri.
2. Meningite acuta asettica virale: aumento della pressione (ma mai valori
elevatissimi), limpido o leggermente torbido, cellule numerose (soprattutto
linfociti), proteine normali, aumento delle globuline, cloruri e glucosio
normali. Le alterazioni del liquor persistono per parecchi giorni dopo la
guarigione clinica.
3. Meningite tubercolare: liquor iperteso, apparentemente limpido, in realtà è
corpuscolare, pulverulento se si osserva a luce incidente. Se si lascia a riposo a
37°C si forma un fine reticolo di fibrina: ragnatela ad imbuto (reticolo di Mya).
Aumento dei linfociti, abbassamento di glucosio e cloruri. Nel centrifugato,
mediante colorazione di Ziehl-Neelsen può essere messo in evidenza il bacillo
di Koch.
MENINGITE MENINGOCOCCICA
È la più frequente fra le forme di meningite purulente, è contagiosa e in genere
causata da Neisseria. È più frequente nelle razze di colore che nelle bianche, colpisce
i maschi più delle femmine. La diffusione avviene per disseminazione del germe da
parte dei soggetti meningitici e dei portatori sani per mezzo di goccioline di
secrezione naso-faringea (starnuti, tosse) che vengono trasmesse ad individui mai
venuti a contatto col germe prima di allora.
ANATOMIA PATOLOGICA
Il quadro è quello tipico delle meningiti purulente con essudato abbondantissimo,
grigio-giallastro, diffuso sia nella volta che nella base, nonché nello spazio
subaracnoideo spinale. La leptomeninge appare torbida, opaca, iperemica. Le
circonvoluzioni cerebrali sono appiattite ed edematose.
SINTOMATOLOGIA
Spesso preceduta da rinofaringite, poi esplode in maniera acuta con agitazione
psicomotoria e torpore. Frequenti paralisi al III e IV nervo cranico, strabismo,
diplopia. Fenomeni convulsivi (bimbi) e nel periodo iniziale maggiore frequenza di
vescicole erpetiche alle labbra, faccia.
Il liquor è torbido, grigio, purulento, maggior pleiocitosi.
Raramente (2-4% dei casi) si assiste ad una evoluzione fulminante con rush
petecchiale-emorragico, coma ed exitus in poche ore, in stato di grandissima
setticemia meningococcica.
Per i casi ad evoluzione fulminante si parla di sepsi fulminante encefalitica.
I soggetti che non presentano sintomi meningitici sono affetti da sindrome di
Waterhouse-Friderichsen.
Nel Lattante: disturbi gastrointestinali, scarsi sintomi meningei, maggior tensione
delle fontanelle, sonnolenza, viva dolorabilità ai movimenti passivi.
DECORSO
La durata media è di 3 settimane, raramente 2-3 mesi. Sulfamidici e antibiotici
aumentano le possibilità di sopravvivenza.
COMPLICANZE
1. Complicanze extranervose in caso di sepsi batterica (polmoniti,endocarditi,
miocarditi,artriti)
2. Lesioni infiammatorie del sistema nervoso centrale e paralisi dei nervi cranici
III e VI.
Inoltre tra le conseguenze vanno anche ricordate le sindromi epilettiche.
DIAGNOSI
Raggiunta con l’isolamento del meningococco.
I sulfamidici e gli antibiotici inibiscono lo sviluppo del germe e rendono negativa la
ricerca batterioscopica del liquor.
PROGNOSI
Dipende dalla virulenza dell’infezione,
dall’adeguatezza della terapia.
dalla
precocità
della
diagnosi
e
TERAPIA
- Paziente isolato
- Sulfamidici per os / Penicillina intramuscolare o endovena.
PROFILASSI
A parte evitare luoghi chiusi e affollati, l’unica forma di profilassi è la
chemioprofilassi di massa attuata per qualche giorno rifampicina per os.
MENINGITE PURULENTA DA PNEUMOCOCCO
È al secondo posto dopo la forma meningococcica negli ultimi dieci anni. Il germe
arriva per via ematica alle meningi, provenendo da focola settici extrameningei:
polmonite, endocarditi. Sintomatologia meno acuta. Liquor positivo per
pneumococco. Terapia con sulfamidici e penicillina.
MENINGITE DA H. INFLUENZAE
Eccezionale in età adulta. Diagnosi avviene attraverso la scoperta del germe nel
liquor. È la più frequente tra tutte nell’infanzia. La terapia prevede ampicillina.
MENINGITE DA STREPTOCOCCHI E STAFILOCOCCHI
Seguono da propagazione di focolai settici extrameningei. Otomastoiditi, infezioni
del naso, fratture craniche. Terapia guidata dall’antibiogramma.
MENINGITE DA E.COLI
Esclusiva dei primi due anni di vita. Molto grave. Terapia per via endorachidea e
ventricolare. Gentamicina.
MENINGITE ACUTE ASETTICHE
Coxsackie, echo…
Prognosi benigna. Esito in guarigione senza postumi. Forma epidemica. Esplodono
dopo un periodo prodromico di tipo influenzale.
MENINGITE TUBERCOLARE
Soggetti giovani in età scolare. E’ secondaria, per via ematogena, focolai tubercolari
situati a distanza del nevrasse. Inizia in modo insidioso con malessere generale
disappetenza e svogliatezza. Compare poi la tipica triade sintomatologica: cefalea,
stipsi e vomito.
Altri sintomi: ventre a barca, cute secca, polso piccolo, tubercoli coroidei.
Sequele:
neuropsichiatriche (+ grave idrocefalo ventricolare)
disturbi motori
ipoacusia
paralisi del faciale
ENCEFALITI
Processi infiammatori che colpiscono l’encefalo e il midollo. Sono per lo più processi
associati per cui si parla di encefalomieliti. Se partecipano le meningi abbiamo le
meningoencefaliti.
Sintomatologia:
- stato di coscienza:
- disturbi psichici fino a disturbi gravi e coma profondo
- obnubilamento della coscienza
- confusione mentale con torpore psichico
- vaneggiamento e confusione
Lesione circoscritta agli emisferi cerebrali possono produrre segni di focolaio
aprassia, afasia, agnosia ed epilessia.
- Disturbi di mobilità: emiplegia, monoplegi, tetraplegia, disturbi a livello
periferico a carico di nervi cranici maggiormente gli oculomotori.
- Segni cerebellari: in corso di azione motoria
- Segni extrapiramidali: ipertonia, ipercinesia e tremori
- Segni Meningei: dolore e rigidità nucale
DIAGNOSI
Dimostrazione dello stato infettivo (febbre, leucocitosi, astenia)
Liquor= ipertensione, aumento proteine totali, aumento elementi figurati, aumento
globuline
ENCEFALITI VIRALI
Sono infezioni acute virali e possono produrre meningite asettica o encefaliti.
I due quadri patologici possono essere distinti ma spesso coesistono segni di
meningite e sintomi di encefalite.
Le infezioni virali hanno decorso bifasico: prima i segni infettivi generali, cefalea,
nausea, vertigini, disturbi simil-influenzali. Dopo un breve periodo di regressione si
ha una seconda fase con segni neurologici.
Prima fase: fase viremica
Seconda fase: localizzazione della viremia nel sistema nervoso centrale.
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