USTIONE L’ustione è una lesione dei tessuti tegumentari causata dall’esposizione del tessuto stesso a fonti termiche, a sostanze chimiche (causticazione) o a sorgenti elettriche. Le ustioni possono verificarsi in un’ambiente domestico, a causa di un incidente sul lavoro, incidenti stradali. EZIOLOGIA Un’ustione può essere causata da: AGENTI FISICI - Calore - Radiazioni - Elettricità AGENTI CHIMICI - Sostanze caustiche - Acidi In base all’agente causale si parla di: Ustioni termiche Ustioni da sostanze chimiche Ustioni da radiazioni Ustioni elettriche CLASSIFICAZIONE Le ustioni vengono classificate in base alla profondità della lesione, cioè allo spessore dello strato di tessuti coinvolti. Sono classificate in 3 gradi: 1. GRADO ERITEMA Ustione che interessa esclusivamente l’epidermide, senza interessamento dello strato basale. Si presenta con arrossamento della cute ed iperestesia. In questo grado si avranno solo fenomeni locali di reazione vascolare transitoria locale con iperemia locale cutanea e un lievissimo edema transitorio. Regredisce entro 3- 5 gg, con completa restitutio ad integrum. Es: ustione da esposizione prolungata al sole. 2. GRADO FLITTENA Ustione che interessa l’epidermide e il derma, ma la lesione non si approfondisce oltre. Si distingue un 2° grado: - Superficiale: in cui le papille del derma sono conservate; - Profondo: in cui le papille del derma sono parzialmente distrutte; l’entità della reazione è dunque più marcata, edema ed eritema più intensi, più estesi. È caratterizzata dalla formazione di flittene (bolle, raccolte circoscritte di liquido sieroso proveniente dal sangue). Presenta tempi di regressione spontanei. restitutio ad integrum con supporto farmaci. Richiede più tempo del 1 grado. 3. GRADO ESCARA Ustione che interessa tutti lo spessore dell’epidermide e del derma e i tessuti sottostanti con vari gradi di profondità (fascia, muscolo, osso). Di solito non sono dolorose poiché le terminazioni nervose sensitivi sono andate distrutte. La gravità delle ustioni viene valutata in base alla profondità della lesione ed all’estensione della superficie corporea interessata. L’estensione della lesione in un soggetto adulto si può calcolare con la Regola del 9 di Wallace, che permette di calcolare la percentuale di superficie coinvolta. Altri fattori che vanno considerati per valutare la gravità di un’ustione sono: • La natura dell’agente eziologico (termico, chimico, elettrico…) e il suo meccanismo d’azione; • Profondità ed estensione della superficie ustionata: si considera grave un’ustione di 2-3° che interessi più del 30% della superficie corporea. • Interessamento delle vie aeree: espettorato carbonaceo, presenza di sangue nell’espettorato, tosse stizzosa, dispnea marcata sono segni di allarme che possono evolvere rapidamente in un’insufficienza respiratoria con ostruzione delle vie aeree intubazione pz. • Inalazione di fumi o vapori comporta il rischio di lesioni dirette all’apparato respiratorio. • Se l’ustione è provocata da esplosioni o da scoppi. TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO I primi provvedimenti che devono essere messi in atto dai soccorritori sono: Valutare lo scenario e mettere al sicuro la vittima dall’azione dell’agente ustionante, facendo attenzione a non mettere a repentaglio la propria incolumità: - In caso di lesione da elettrocuzione bisogna interrompere l’erogazione di energia elettrica prima di qualsiasi manovra; - In caso di ambienti chiusi, dove sussista la possibilità di un’intossicazione da gas o vapori, il primo provvedimento è quello di garantire il ricambio di aria. Valutare rapidamente le funzioni vitali e se necessario praticare la RCP. - Garantire un accesso venoso: per somministrazione di terapia infusionale. Solitamente sono necessari da 2 a 4 mL/Kg di soluzione idrosalina per grado percentile di superficie ustionata (2°- 3°) nelle 24 h successive alla lesione. Valutare la lesione presente: identificare precocemente il grado dell’ustione e la gravità del quadro, se richiedono un trattamento chirurgico urgente o no. 1 GRADO: l’obiettivo del primo soccorso è quello di raffreddare e detergere la zona ustionata, con acqua o impacchi di ghiaccio. 2 GRADO: di norma richiedono un trattamento chirurgico per una pronta guarigione. Il primo soccorso dipende dall’estensione della lesione: se di dimensioni grandi è necessario rivolgersi al PS e prima del trasporto immergere in acqua fredda e coprire con garze sterili. Non bucare mai le flittene. 3 GRADO: grave, richiede intervento chirurgico urgente. Raffreddare le zone ustionate irrigandole con abbondante acqua o NaCl fredda: l’acqua conduce molto velocemente, il lavaggio determina una vera e propria estrazione di calore con conseguente riduzione della profondità delle lesioni, dell’edema e del dolore. Il raffreddamento deve essere protratto per almeno 15 min con acqua a 15°. Se l’ustione è molto estesa il lavaggio va effettuato con cautela: la TC dell’acqua non deve essere inferiore a 10°, per il pericolo di indurre ipotermia con relative conseguenze. Eliminare tutti i tessuti non aderenti alla cute, allo scopo di rimuovere un’ulteriore fonte di calore. I tessuti non rimovibili andranno coperti con impacchi freddo-umidi. Riscaldare la vittima, ossia limitare l’importante dispersione termica causata dalla distruzione dei tegumenti. Vengono utilizzati dei teli speciali, costituiti da una doppia faccia di tessuto sterile e metallina, con cui è possibile limitare la dispersione termica e proteggere in qualche modo dalle infezioni. SOCCORSO AVANZATO Il supporto avanzato delle funzioni vitali è di fondamentale importanza per controllare le conseguenze più gravi dell’ustione: - Lesioni termiche dell’app. respiratorio - Inalazione gas tossici - ipovolemia Queste complicanze, che si presentano più facilmente nelle vittime da incidenti in luoghi chiusi, richiedono l’immediata: - Somministrazione di O2 - Intubazione endotracheale con ventilazione pressione positiva continua - Somministrazione ev di cristalloidi: al ritmo di almeno 30 mL/Kg/h fino al ricovero in ospedale. TRATTAMENTO INTRAOSPEDALIERO All’arrivo in PS bisogna: • Rivalutare le vie aeree, se necessario procedere all’intubazione del pz. • Eseguire EGA per: - Valutare la presenza di ipossiemia assoluta o relativa; - Misurare la COHb a supporto del trattamento dell’intossicazione da CO; - Valutare eventuali squilibri idroelettrolitici. • Garantire un duplice accesso venoso di grosso calibro (se non è stato già effettuato nel soccorso extraospedaliero, anche per la difficoltà tecnica di reperire una vena). Se necessario procedere al cateterismo venoso centrale - CVC. • Eseguire prelievi per il profilo ematochimico di base, e per le donne fertili test di gravidanza. • Garantire monitoraggio ECG, PA, diuresi. • Sulla base di quest’ultimi e dei valori dell’EGA si regola la velocità di infusione di cristalloidi, che deve essere direttamente correlata all’estensione e alla profondità dell’ustione. Solitamente sono necessari da 2 a 4 mL/Kg di soluzione idrosalina per grado percentile di superficie ustionata (2°- 3°) nelle 24 h successive alla lesione. rischio: - Somministrazione liquidi in difetto SHOCK IPOVOLEMICO. - Somministrazione liquidi in eccesso EDEMA CORPOREO con danno funzione renale e comparsa di edema polmonare. Altri aspetti importanti da considerare nell’approccio iniziale sono: - Raccolta delle info riguardanti la dinamica dell’evento e la storia clinica del pz; - Accertamenti radiologici; - Attenta valutazione dell’estensione e della profondità delle lesioni; - Adeguato trattamento antalgico; - Sieroprofilassi antitetanica. TERAPIA INTENSIVA In terapia intensiva l’aggiustamento della reintegrazione idrica sarà basato su un accurato monitoraggio dei parametri emodinamici e della diuresi, oltre che della funzionalità polmonare, con l’obiettivo di mantenere la PA su livelli adeguati, la diuresi > 50 – 100 mL/h, senza sovraccaricare il circolo. Particolare attenzione va posta al monitoraggio degli scambi gassosi e della meccanica polmonare, poiché in caso di ustione grave ci si può aspettare facilmente l’insorgenza di ALI/ARDS anche a distanza di giorni. Altra aspetti fondamentali del trattamento intensivo: - Prevenzione delle infezioni con trattamento antibiotico mirato. - Apporto nutrizionale per far fronte all’aumento delle richieste metaboliche energetiche che è particolarmente accentuato in questo tipo di pz. - Trattamento chirurgico delle ustioni. - Supporto psicologico e fisioterapico.
