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TESI SULLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA
Scuola “Facoltà di medicina”
Dipartimento di Scienze mediche, Chirurgiche e Tecnologie avanzate
“G.F. Ingrassia”
Corso di laurea in Infermieristica
Presidente: Chiar.mo Prof. Antonio Mistretta
__________________________________________________________________
FABIOLA CIPOLLA
L’INFERMIERE: EDUCATORE NELLA PREVENZIONE DELLE
MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
TESI DI LAUREA
Relatore:
Prof. Gueli Lina Maria
__________________________________________________________________
ANNO ACCADEMICO 2016/2017
INDICE
Introduzione ………………………………….…………………………pag.5
Capitolo I
Definizione di stato di salute …………………………………………....pag.6
Epidemiologia delle malattie sessualmente trasmissibili ……………...pag.8
Panorama epidemiologico europeo ………...…………………………...pag.9
Panorama epidemiologico italiano ……………………………………...pag.9
Capitolo II
Classificazione delle malattie sessualmente trasmissibili ……………...pag.11
Virus
Hiv …………………………………………………………………………pag.11
Herpes Virus ……………………………………………………………….pag.12
Hpv ………………………………………………………………………...pag.13
Epatite A,B,C ……………………………………………………………….pag.14
Batteri
Gonorrea ……………………………………………………………………pag.15
Clamidia …………………………………………………………………….pag.16
Vaginosi Batterica …………………………………………………………...pag.17
Malattia Pelvica ……………………………………………………………...pag.18
Uretrite non Gonococcica …………………………………………………….pag.18
Sifilide ………………………………………………………………………..pag.19
Funghi
Candidosi ………………………………………………………………...pag.20
Capitolo III
Complicanze associate alle malattie sessualmente trasmissibili …….pag.22
Papilloma Virus ………………………………………………………...pag.28
Capitolo IV
La prevenzione ………………………………………………………….pag.33
I diversi momenti della prevenzione …………………………………...pag.34
Prevenzione primaria …………………………………………………...pag.34
Prevenzione secondaria …………………………………………………pag.35
Prevenzione terziaria ……………………………………………………pag.35
Prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili ………………...pag.36
Prevenzione odierna delle malattie sessualmente trasmissibili ……….pag.37
Contraccettivi barriera …………………………………………………..pag.38
Vaccini …………………………………………………………………….pag.39
Pap test …………………………………………………………………….pag.43
Capitolo V
L’infermiere, l’educazione terapeutica e la prevenzione ………………pag.45
Counselling Infermieristico ………………………………………………pag.48
La relazione d’aiuto ………………………………………………………pag.48
Counselling per le malattie sessualmente trasmissibili …………………pag.53
Conclusione
Malattie sessualmente trasmissibili e provvedimenti sociali ……………pag.56
Bibliografia e sitografia ………………………………………………..pag.59
Ringraziamenti …………………………………………………………pag. 62
INTRODUZIONE
Le "Malattie Sessualmente Trasmissibili", note anche come “Malattie Veneree” o
con l'acronimo "MST", contrassegnano da sempre la storia dell’uomo. In epoche più
remote esse, venendo associate a comportamenti ritenuti immorali, rappresentavano
forte motivo di scandalo e ciò rallentava l’adozione di misure contenitive per
l'infezione. Per fortuna a partire dal 1988 diverse campagne ministeriali hanno
interrotto la stigmatizzazione delle MST grazie ad un incremento di informazioni
mediate da istituzioni scolastiche, giornali e siti web. Attraverso tutte le possibili
fonti d’informazione è stato e sarà possibile dotarsi più agevolmente dei mezzi di
prevenzione, combattendo parallelamente le cause etiche e psicologiche,
nell’intento di abbattere il pregiudizio e arginare tutti i problemi affini. Oggi i
giovani si affacciano al sesso con maggiore disinibizione, tuttavia la sfera delle MST
rimane comunque notevolmente inesplorata, per via dello scarso interesse personale
a informarsi e per mancata consapevolezza del proprio corpo. L’importanza di
conoscere più o meno approfonditamente le malattie sessualmente trasmissibili
risiede nel fatto che, comprendendone la loro via di trasmissione, il quadro
prodromico, le complicanze e le misure precauzionali, si può contenere la diffusione
di esse e anticipare contingenze con maggiore mortalità e morbosità (come nel caso
dell'HPV, affrontato più avanti). Dunque, l'approccio più idoneo a questa tematica
mira alla prevenzione e alla diagnosi precoce di esse, mediante un'opportuna
educazione sanitaria, educazione di cui la forma mentis dell’infermiere si dota
quotidianamente.
Capitolo I
DEFINIZIONE DI STATO DI SALUTE
“La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non
semplicemente l’assenza di malattia o infermità” (OMS, 1948). Secondo la
definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la salute è un
concetto positivo che supporta le risorse fisiche, personali e sociali. Più che uno
stato essa andrebbe inquadrata come una condizione dinamica di equilibrio, che si
fonda sulla capacità di mobilitare nel migliore dei modi le proprie risorse, pertanto
"salute" e "malattia" non sono condizioni che necessariamente si escludono
reciprocamente, ma che piuttosto rappresentano i punti terminali di una comune
continuità. Le condizioni di salute della popolazione di uno specifico paese, dipende
dagli elementi determinanti le condizioni di salute della popolazione. Essi sono:
•
Fattori biologici: assetto genetico, suscettibilità biologica, sesso, età.
•
Stili di vita: scaturiti da diversi comportamenti individuali con cui possono
identificarsi diverse cause di danno alla salute, come l’uso di alcol o sostanze
stupefacenti. In merito alle malattie sessualmente trasmissibili, uno stile di
vita sessuale variegato, mediato da diversi partner e che non contempla
l'utilizzo di dispositivi di protezione, è un fattore potenzialmente rischioso
per la contrazione di una malattia venerea.
•
Relazioni sociali
•
Condizioni di vita: educazione, servizi sanitari, lavoro, alloggio,
infrastrutture.
•
Situazione economica-culturale
I fattori elencati non vanno considerati individualmente, bensì è l'interazione di essi
a determinare lo stato di salute, premettendo, tuttavia, che non esiste un concetto
rigidamente univoco di essa per tutte le società, in quanto una condizione può essere
etichettata come malattia o meno in relazione ai diversi parametri del contesto
culturale e sanitario; per esempio, la probabilità di ottenere la diagnosi di una
malattia, dipende dall’offerta di tecniche e servizi diagnostici specifici. Un altro
esempio è rappresentato dai disturbi legati all'alimentazione, i quali vengono
riconosciuti come tali solo laddove questi comportamenti si classificano come
patologici. Pertanto, la "misurazione" delle malattie presenta una forte eterogeneità
geografica e le più significative disuguaglianze di salute si osservano nell’ambito
delle disparità di PIL (Prodotto Interno Lordo) tra i paesi più agiati e quelli meno
avanzati. E’ possibile, dunque, affermare che esistono dei criteri per i quali la salute
subisce diverse modalità di percezione:
➢ disuguaglianza nella salute su base economica, in cui l’aumento della
mortalità e l’abbassamento della speranza di vita sono determinati da
condizioni di deprivazione spesso assoluta, dagli effetti della fame e delle
malattie infettive a trasmissione sessuale e non.
➢ disuguaglianza nella salute nella scala sociale, attribuibile alla
stratificazione sociale di una popolazione caratterizzata da differenti gradi di
istruzione e reddito, oltre che da una diversa percezione del livello di
soddisfazione per il servizio sanitario pubblico.
➢ disuguaglianza di genere nella salute: in molte parti del mondo, tra cui ad
esempio Asia e nord Africa, le donne ricevono meno assistenza sanitaria
degli uomini e le bambine ricevono molte meno cure ed istruzione. A pari
condizioni di assistenza, di disponibilità economiche e di istruzione, tra gli
uomini si registrano tassi di mortalità più elevati.
DEFINIZIONE DI MALATTIA SESSUALMENTE TRASMISSIBILE
Quando parliamo di malattia sessualmente trasmissibile ci riferiamo ad una
condizione che destabilizza lo stato di salute, inteso, come riportato sopra, come
equilibrio psico-fisico, mediante patologie trasmissibili per contagio diretto in
occasione di attività sessuali.
EPIDEMIOLOGIA DELLE MST
Le Malattie Sessualmente Trasmissibili sono sempre esistite, ma negli ultimi anni,
per via della modificazione dei costumi e delle abitudini di vita, sono in continua
crescita. Esse rappresentano uno dei più seri problemi di salute pubblica in tutto il
mondo, sia nei paesi industrializzati, sia in quelli in via di sviluppo. Secondo le stime
dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità, l’incidenza annua è pari a 450 milioni
di casi negli individui appartenenti alla fascia d’età compresa tra 15 e i 50 anni, ma
il dato più grave è l’aumento delle infezioni in età giovanile: circa il 70% delle
infezioni si verificano in individui d’età minore di 25 anni, tra i 14 e i 19 anni.
L’incidenza delle malattie sessualmente trasmissibili è in continuo aumento e ciò è
dovuto anche a comportamenti sessuali, spesso associati all'uso di sostanze
stupefacenti e alcolici, che espongono a rischio i giovani. Alcune categorie, poi,
sono caratterizzate da una maggiore suscettibilità biologica, rappresentando un
target più agevole per all'attecchimento e la replica dei patogeni responsabili. Le
maggiori incidenze delle malattie sessualmente trasmissibili si sono rilevate:
➢ nel sesso femminile, per via di un patrimonio genitale più complesso
➢ nei soggetti adolescenti, per tessuti genitali ancora immaturi e maggiormente
recettivi
➢ negli individui immunocompromessi, come i pazienti affetti da HIV
Le lesioni e le infiammazioni genitali rappresentano un potenziale fattore di rischio,
infatti si stima che da questa interazione dipenda almeno il 40% dei casi di malattie
sessualmente trasmissibili.
Panorama epidemiologico europeo
In Europa le MST si classificano come le infezioni più diffuse dopo quelle
respiratorie e quasi tutti i paesi europei hanno un sistema di Sorveglianza attivo per
le MST. Inoltre la nascita di cliniche specializzate nel monitoraggio è in costante
crescita e questo rappresenta un dato molto incoraggiante, poiché i servizi di
prevenzione, controllo e trattamento sembrano dover assolutamente fare parte delle
cure primarie dell’individuo. Seppure la sensibilità e l'attendibilità dei diversi dati
potrebbero risultare variabili, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità,
l’incidenza delle infezioni di malattie sessualmente trasmissibili è in media molto
più elevata nei paesi dell’est Europa, tant'è vero che, appena un decennio scorso, in
Russia si è assistito ad un’epidemia di sifilide che tutt’oggi determina il contagio tra
madri infette e feti.
Panorama epidemiologico italiano
In Italia i dati inerenti alla diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili
provengono, come accennato sopra, da un sistema di sorveglianza dell’Istituto
Superiore di Sanità, basato sulle diagnosi ricavate da una rete di 12 centri
specialistici pubblici dislocati sul territorio italiano, volti a garantire un'idonea
copertura nazionale. La stima dei dati epidemiologici italiani è limitata alle sole
MST a notifica obbligatoria: gonorrea, sifilide e pediculosi del pube. Tuttavia grazie
anche all'associazione dei Microbiologi Clinici Italiani, si fanno diagnosi di nuovi
casi di infezione da Chlamydia trachomatis e Trichomonas vaginalis, utilizzando
come campioni i soggetti che si sottopongono a test di laboratorio per una o più di
queste infezioni. Dal primo monitoraggio, 1991, al 2015, ultima raccolta edita, sono
stati rilevati 115.207 nuovi casi di MST. E' emerso, inoltre, che oltre il 90% dei
pazienti è eterosessuale, che oltre il 45% dei pazienti sono donne e che un paziente
su cinque ha già contratto almeno una malattia sessualmente trasmissibile in passato.
Un ulteriore dato allarmante è quello di un costante aumento dell’infezione da HIV
tra i pazienti affetti da un’altra malattia sessualmente trasmissibile: dal 1995 in poi
si è verificato l'aumento proporzionale annuo di pazienti con una malattia
sessualmente trasmissibile contemporanea a infezione da HIV.
Capitolo II
CLASSIFICAZIONE
DELLE
MALATTIE
SESSUALMENTE
TRASMISSIBILI
I patogeni scatenanti le malattie sessualmente trasmissibili, appartengono alle
seguenti macrocategorie:
➢ Virus
➢ Batteri
➢ Lieviti
➢ Protozoi
➢ Parassiti
VIRUS
I virus sono organismi di dimensioni ridotte, di cui la replicazione e il metabolismo
dipendono dalla cellula ospite, e pertanto definiti endocellulari obbligati. Sono
costituiti da acido nucleico, DNA o RNA, inglobato in un capside, struttura proteica.
Nel caso delle malattie sessualmente trasmissibili, gli agenti appartenenti alla
categoria dei virus sono: HIV, HBV, HCV, HAV, HPV, Herpes Virus.
• HIV e Aids (patogeno: Virus HIV)
Il
virus
dell'immunodeficienza
Immunodeficiency
Virus)
è
umana
l'agente
(HIV,
sigla
responsabile
dell'inglese
della
Human
sindrome
da
immunodeficienza acquisita (AIDS). E' un retrovirus che da origine a infezioni
croniche e scarsamente sensibili alla risposta immunitaria, a evoluzione lenta e
progressiva. Per ogni persona infetta l'AIDS rappresenta la manifestazione finale di
un'infezione iniziata anni prima. In assenza di terapia antiretrovirale, il paziente
affetto va a morte, nell'arco di 3 anni. I progressi scientifici e farmaceutici hanno
contribuito a innalzare la sopravvivenza. L'infezione viene trasmessa tramite il
sangue o tramite liquidi biologici, in particolar modo liquido seminale e secrezioni
vaginali.
o Sintomi: dimagrimento rapido, tosse secca, sudorazione notturna,
dissenteria, linfoadenopatia, candidosi a carico della mucosa orale, noduli
colorati sulla pelle, malattia pelvica ricorrente.
o Incubazione: HIV: da 0 a 6 mesi. AIDS: da 2 a 10 anni (in media 5, 7 anni).
o Eziologia: attività sessuali che comportino lo scambio di fluidi corporei,
contatto con sangue infetto. Contagio dalla madre infetta al neonato.
o Cura: Lamivudina, Stavudina, Zidovudina, ovvero farmaci che agiscono
sull'Rna del virus. Tuttavia non è ancora stata scoperta alcuna cura
definitiva, le terapie attualmente disponibili mirano a garantire una
sopravvivenza pressoché pari a soggetti non sieropositivi.
o Prognosi: Malattia grave, con esiti fatali, ridotti, però, dalle sperimentazioni
terapeutiche.
• Herpes virus (patogeno: HSV-2)
Esso rappresenta l'ulcera venerea che si manifesta sotto forma di infezione primaria
o ricorrente. Nel primo caso si osserva un periodo di incubazione di circa 5 giorni,
successivamente segue la comparsa in regione genitale di lesioni vescicolopustolose che evolvono formando ulcere. Il genoma dell'HSV è costituito da una
molecola di DNA a doppio filamento e il patogeno è racchiuso da un capside
icosaedrico.
o Sintomi: bruciore, dolore, febbre, linfoadenopatia.
o Eziologia: l'Herpes simplex, si trasmette tramite il contatto con le lesioni
infette o con le secrezioni. Quindi i rapporti sessuali, in tutta la loro
fattispecie, espongono a rischio. La madre infetta può contagiare il neonato,
invece.
o Cura: Aciclovir, farmaco antivirale, che ne limita le ricadute.
o Prognosi: generalmente il quadro si risolve nell'arco di 2-3 settimane. Nei
casi più critici, l'individuo sviluppa un quadro di meningite asettica.
•Papilloma Virus (patogeno: HPV)
Il Papilloma Virus o HPV (acronimo di "Human Papilloma Virus") è un genere di
virus a DNA appartenente alla famiglia dei Papillomaviridae, che risulta essere
patogeno solo per l'essere umano. Esistono circa 100 tipi di papillomavirus che si
differenziano per genoma. Alcuni sono responsabili di lesioni benigne (per esempio
i condilomi) altri sono in grado di produrre lesioni anche invasive, cioè il tumore
della cervice uterina (HPV tipo 16 e 18).
o Sintomi: variano in base al tipo di infezione. Generalmente, i segni più
comuni dell'infezione, sono le verruche dislocate sui genitali (condilomi).
Possono localizzarsi sui genitali esterni, all'interno della vagina e sul
perineo. I ceppi responsabili delle lesioni genitali, invece, non si manifestano
alla stessa maniera, ma con modificazioni asintomatiche a carico delle
mucose genitali.
o Eziologia: il papilloma virus si trasmette per via sessuale e rappresenta il
quadro patologico a carico dei genitali, con gli esiti più fatali. Sarà affrontato
nello specifico nei capitoli successivi. Possibile la trasmissione maternofetale, durante il parto.
o Cura: le verruche genitali possono essere rimosse dal medico o dallo stesso
paziente, con presidi appositi. Alcuni pazienti scelgono di non curarle e di
aspettare che scompaiano spontaneamente. L'efficacia della cura del tumore
al collo dell’utero dipende da quanto precocemente venga diagnosticato. Le
donne che si sottopongono regolarmente al Pap test e agli eventuali esami di
follow-up, possono identificare i problemi prima che il tumore si sviluppi.
o Prognosi: dipende dal ceppo considerato ed, eventualmente, dalla
stadiazione tumorale.
•Epatite A, B e C (patogeno: HBV, HAV e HCV Virus)
Si tratta di due processi virali principalmente epatotropi, ovvero che riconosco nel
fegato il bersaglio più importante.
o Sintomi:
Epatite A: affaticamento, febbre, nausea o vomito, feci chiare, una
colorazione gialla degli occhi e della pelle chiamata ittero, urina color scuro,
dolore al fianco destro che si può diffondere alla schiena.
Epatite B: affaticamento, febbre, nausea o vomito, feci chiare, una
colorazione gialla degli occhi e della pelle chiamata ittero, urina color scuro,
dolore al fianco destro che si può diffondere alla schiena. In casi rari l’epatite
ha un decorso detto "fulminante" per cui in pochissimi giorni si va incontro
al coma e alla morte
Epatite C: Asintomatica o con un quadro tale che per le epatiti A e B.
o Eziologia:
Epatite A: Il virus dell'epatite A si trasmette per via oro-fecale, quindi con
cibi o bevande contaminati o mediante l’uso comune di dispositivi
domestici. Può essere anche trasmesso tramite le pratiche sessuali
alternative.
Epatite B: E' una malattia trasmissibile attraverso sangue, sperma, secrezioni
vaginali e saliva. Quindi è assolutamente contemplato il contagio per vie
sessuali.
Epatite C: Il virus dell'epatite C è trasmesso principalmente tramite sangue
e, sebbene con più rarità, anche con i rapporti sessuali. Il virus è presente
nelle secrezioni genitali, oltre che nel sangue.
o Cura:
Epatite A: Contenimento del consumo di cibi grassi e bevande alcoliche.
Epatite B: La maggior parte dei soggetti in cui l'epatite B è presente in forma
acuta riescono a eliminare spontaneamente il virus. Tra i farmaci utilizzati,
tuttavia, si ricordano i farmaci antivirali: Lamivudina (Epivir), Adefovir-
Dipivoxil (Hepsera),
Tenofovir (Viread), la Telbivudina (Sebivo),
Entecavir (Baraclude) e i modulatori del sistema immunitario interferone
α-2a e peginterferone α-2a (Pegasys), Interferone.
Epatite C: In minoranza, alcuni soggetti riescono a eliminare il virus
autonomamente. La terapia prevista per il trattamento del virus ammette
l'utilizzo di Sofosbuvir.
o Prognosi:
Epatite A: Guarigione, generalmente senza sequele cliniche. La mortalità per
epatite A è inferiore allo 0,5%, ma aumenta in soggetti debilitati.
Epatite B: L'epatite B può essere acuta o cronica. I soggetti con infezione
acuta possono eliminare il virus spontaneamente nel giro di settimane o
mesi, nel caso d'infezione cronica, invece, i rischi potrebbero aggravare il
quadro indirizzandolo verso l'insorgenza di cirrosi o epatocarcinoma.
Epatite C: Guarigione dopo essersi sottoposti a trattamento terapeutico, con
rare possibilità di peggioramenti verso la cirrosi ed epatocarcinoma.
BATTERI
I batteri sono microrganismi aventi dimensioni maggiori rispetto ai virus. Possono
presentare una duplice costituzione: una forma rotondeggiante e una forma
allungata. Le dimensioni variano a seconda dal fenotipo considerato. Hanno
un'organizzazione procariotica, ovvero mancano di nucleo, e non sono patogeni
endocellulari obbligati. Dopo i virus sono i responsabili più gettonati delle malattie
nell'uomo.
•Gonorrea (patogeno: Neisseria gonorrhoeae)
Si tratta di un'infezione purulenta che coinvolge le vie genitali e le vie urinarie. Si
localizza infatti, di prima istanza, nell'uretra, per contiguità poi raggiungere i
distretti genitali e per diffusione ematica anche distretti epatici e miocardici. Un
aspetto molto particolare del batterio è il fatto che esso muti costantemente i suoi
antigeni di superficie cosicché la risposta anticorpale abbia una validità di breve
durata.
o Sintomi: perdite purulente e giallastre, minzioni frequenti, prurito intimo.
Febbre, tachicardia e vomito se vengono coinvolti anche altri distretti.
Aggiunta di disuria e stranguria nell'uomo.
o Eziologia: contatto diretto con individui e secrezioni infetti; possibile la
trasmissione materno-fetale, durante il parto.
o Cura: Largamente utilizzate la Penicillina e le Tetracicline.
o Prognosi: intervenendo precocemente, ci sono buone possibilità di
contenere la degenerazione dell’infezione, cicatrici permanenti e infertilità.
Eventuali complicazioni possono comprendere, nella donna: salpingite,
malattia infiammatoria pelvica, vulvovaginite, rapporti dolorosi. Nell’uomo,
invece, riduzione dell'uretra, problemi di minzione, infezione del tratto
urinario. Batteriemia, artrite gonococcica in entrambi i sessi.
•Clamidia (patogeno: Chlamydia trachomatis)
Le clamidie sono parassiti endocellulari obbligati, ovvero incapaci di sintetizzare
autonomamente ATP, che si replicano all'interno di cellule eucariotiche.
La
clamidia è tra le più comuni MST causata dal suddetto batterio. Nella maggior parte
dei casi interessa le donne, soprattutto le adolescenti e le giovani sessualmente
attive. Nel sesso maschile, l’infezione può interessare l’epididimo, causando dolore
e febbre. Rare le conseguenze più serie, come la sterilità o la sindrome di Reiter,
una forma di artrite parallela a lesioni epidermiche e infiammazione agli occhi e
all’uretra.
o Sintomi: la clamidia è prevalentemente asintomatica ma le eventuali
manifestazioni
cliniche
compaiono
relativamente
tardi
rispetto
all'insorgenza vera e propria della malattia. Nelle donne, poiché il batterio
attecchisce nella cervice e nell’uretra, si riscontrano perdite vaginali e
irritazione. L’infezione può estendersi in forma settica, causando dolori
addominali, alla schiena, nausea, febbre e perdite ematiche non mestruali.
Inoltre, per contiguità, l’infezione può anche convogliare verso il retto.
Anche negli uomini si osservano manifestazioni di irritazione e prurito e, più
raramente, ingrossamento e dolore ai testicoli.
o Eziologia: la clamidia si trasmette generalmente attraverso il contatto
sessuale. Una donna gravida infetta può contagiare il neonato, durante il
parto che manifesterà infiammazione agli occhi e all’apparato respiratorio.
o Cura: naturalmente, trattandosi di un'infezione a ceppo batterico, la clamidia
è trattabile con antibiotici. Gli schemi terapeutici prevedono l’uso di
tetracicline o di chinoloni. In gravidanza sono indicate varie penicilline.
o Prognosi: le donne con infezione non trattata sviluppano la malattia
infiammatoria pelvica che può condurre alla sterilità.
•Vaginosi Batterica (patogeno: Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus)
Alla base di questa infezione c’è un’alterazione del pH vaginale e della flora
batterica, che in condizioni normali è costituita al 45% da lattobacilli, la restante
parte sono batteri anaerobi. I lattobacilli producono acido lattico per acidificare
l'ambiente vaginale (pH circa di 4,5) così da evitare la proliferazione di ulteriori
batteri nocivi.
In caso di vaginosi batterica i lattobacilli diminuiscono, con
conseguenze alcalinizzanti. Questo favorisce la crescita di altri tipi di batteri
(dannosi) come Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus.
o Sintomi: perdite vaginali maleodoranti (odore di "pesce") che si acutizzano
in seguito a perdite mestruali o coito, perdite grigiastre, pH> 4,5, possibili
edemi, arrossamenti, dolori e bruciori.
o Eziologia: elevato numero di partner sessuali, dispositivi intrauterini,
lavande vaginali
o Cura: il trattamento è volto a ripristinare il giusto equilibrio della flora
batterica, quindi la terapia punta a gel vaginali che regolino il pH della
vagina. Le terapie antibiotiche, eventualmente prescritte dal medico,
potrebbero compromettere i lattobacilli.
o Prognosi: di solito si tratta di un'infezione che può essere curata in poco
tempo, tuttavia una vaginosi trascurata può diventare cronica e degenerare
nella malattia infiammatoria pelvica che può evolvere verso la sterilità.
•Malattia infiammatoria pelvica (patogeno: diffusione di diversi ceppi batterici)
Trattasi di un'infezione della parte superiore del sistema riproduttivo femminile:
utero, tube di Falloppio e ovaie.
o Sintomi: dolore addominale in zona ipogastrica, perdite vaginali, febbre,
minzione difficoltosa con bruciore, rapporti sessuali dolorosi, ciclo
mestruale irregolare.
o Eziologia: Contagio tramite rapporti sessuali, specie se non protetti e
variegati.
o Cura: in coloro con sintomi lievi o moderati, una singola iniezione
dell'antibiotico ceftriaxone, seguito da due settimane di somministrazione
di doxiciclina ed, eventualmente, metronidazolo. Per coloro in cui non si
nota un miglioramento in poco tempo, si procede con la somministrazione
parenterale di antibiotici.
o Prognosi: se non trattata e se non trattati i quadri precursori può evolvere
verso la sterilità
•Uretrite non gonococcica (patogeno: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis)
L'UNG, patologia che interessa gli uomini, è nota come "non gonococcica" proprio
perché il fattore scatenante non è rappresentato dal patogeno della Gonorrea. E'
caratterizzata da secrezione uretrale purulenta, a cui si associano fastidi durante la
minzione, contraddistinti da bruciore e disuria. Talvolta il processo flogistico non
resta circoscritto all'uretra, bensì, per contiguità, può coinvolgere anche la prostata
e l'epididimo.
o Sintomi: come riportato sopra, fastidi legati più generalmente alla minzione.
o Eziologia: le UNG possono essere provocate da rapporti sessuali
eccessivamente vigorosi o da spermicidi
o Cura: Penicilline e tetracicline, abbinate ad antidolorifici (Ibuprofene per
es.) per alleviare episodi dolorosi.
o Prognosi: l’uretrite, in genere, presenta un decorso benigno, tuttavia
un'uretrite non trattata opportunamente tende a cronicizzare e a dare adito a
gravi complicanze. Ad esempio, stenosi uretrale o estensione dell'infezione
alle strutture vicine: cistite, pielonefrite, che è la ben più pericolosa
infiammazione dei reni. Negli uomini, inoltre, si possono avere complicanze
con gravi conseguenze sulla futura fertilità.
•Sifilide (patogeno: Treponema Pallidum)
Si tratta di un'infezione sistemica. Dopo circa 3 settimane dal contagio compare la
prima lesione, rappresentata da un'ulcera mucosa con annessa adenopatia regionale.
Alla prima lesione, ne segue una generalizzata batteriemica che, se non trattata, può
avere decorso importante e di entità grave a carico di più organi e apparati. Per via
di questi diversi esiti, la malattia è stata stadiata in:
Sifilide primaria: caratterizzata da una papula che colonizza i genitali esterni e zone
contigue, come la regione perineale. La lesione si risolve nell'arco di 6 settimane.
Sifilide secondaria: è lo stadio batteriemico della malattia, che si sviluppa dopo 6
settimane, appunto, dalla comparsa della prima lesione. Spesso la risposta
anticorpale è sufficiente affinché l'infezione si arresti. Altre volte, però, si va verso
la stadiazione successiva.
Sifilide latente: essa si suddivide in "sifilide latente" fino al secondo anno
dall'infezione primaria e "latente tardiva" dal secondo anno in poi. In quest'ultima
fase l'individuo si immunizza alle recidive.
Sifilide terziaria: caratterizzata dalla presenza di lesioni cardiovascolari, cutanee,
ossee ed epatiche.
o Sintomi: i sintomi sono riportati sopra, inquadrati nelle annesse stadiazioni.
o Eziologia: attraverso le escoriazioni o le mucose, ma il vettore più comune
di trasmissione è il contatto sessuale. Le madri infette in gestazione possono
passare la malattia al feto. In questo caso si parla di sifilide congenita.
o Cura: la Sifilide viene trattata con antibiotici, Penicillina e tetracicline in
particolar modo.
o Prognosi: con una cura immediata e assistenza continua, la sifilide può
essere curata. Le complicazioni, in caso di mancata cura, comprendono
neurosifilide, problemi al cuore e ai vasi sanguigni, danni alla pelle e ossa.
FUNGHI
I funghi hanno un'organizzazione cellulare eucariotica, ovvero contemplano la
presenza di un nucleo, oltre che altri organelli citoplasmatici come mitocondri e
apparato di Golgi. Essi posso presentarsi come muffe, d'aspetto filamentoso, e come
lieviti, costituiti da singole cellule. I funghi si riproducono sia per via sessuata
(dando origine alle spore) che non (dando invece origine ai conidi).
•Candidosi (patogeno: Candida Albicans)
Si tratta di una comune infezione vaginale causata da un lievito. Il disturbo è
maggiormente noto come “candida”: non è altro che la proliferazione di un fungo
presente nel nostro organismo e di solito mantenuto inoffensivo dalla flora vaginale
sana. In caso di alterazioni immunitarie, la vagina diventa l’ambiente favorevole
allo sviluppo della Candida.
o Sintomi: bruciore, arrossamento, prurito vaginale, leucorrea, secrezioni
biancastre e definite pastose, disuria, rapporti sessuali dolorosi. Eruzione
cutanea localizzata sul glande, nell'uomo.
o Eziologia: abiti aderenti, auto contaminazione con residui fecali, alterazione
del pH vaginale possono sostenere l'insorgenza della patologia, così come
l'alimentazione e la predisposizione individuale alla malattia. Nonostante la
malattia non sia sostenuta principalmente da comportamenti sessuali è
consigliato anche in questi casi di prendere provvedimenti precauzionali,
specie quando uno dei due partner è infetto.
o Cura: trattandosi di un fungo, la terapia è a base di antimicotici e consiste
nella somministrazione di ovuli, creme e lavande per via locale,
accompagnate da capsule a somministrazione orale.
o Prognosi: positiva, nell'arco di qualche giorno il quadro si risolve
positivamente
Capitolo III
COMPLICANZE ASSOCCIATE ALLE MST
L’infezione da parte di patogeni sessualmente trasmissibili, come premesso,
possono determinare l'insorgenza di svariate patologie, tra cui l'AIDS nel caso
d'infezione da HIV. Nonostante esse possano essere più o meno gravi, pressoché
tutte implicano la possibilità che si instaurino dei rischi da non sottovalutare, come:
•
Sterilità o infertilità.
•
Effetti avversi della terapia
•
Sovrapposizione di infezioni.
•
Gravidanza ectopica.
•
Endometrite post partum.
•
Parto pretermine e conseguenze sul nascituro
•
Neoplasie.
Le MST possono inficiare la fertilità sia nell’uomo che nella donna, in quanto gli
agenti eziologici responsabili della malattia, determinano processi flogistici a
coinvolgimento sistemico che vanno a indebolire l'efficienza del sistema
riproduttivo. Se l'infertilità di un individuo rappresenta un quadro patologico per il
quale il concepimento è transitoriamente e reversibilmente impossibile, per
“sterilità”, invece, s'intende una condizione di infertilità permanente, che si verifica
con azoospermia nell’uomo e menopausa precoce nella donna. Tra gli agenti
responsabili, la Clamidia se non viene precocemente diagnosticata e trattata è quello
che espone maggiormente a rischio. Il batterio nelle donne, passando per la cervice
si insidia nell’utero e nelle tube, sviluppandovi un ascesso che tendenzialmente va
incontro a guarigione spontanea. Esso stesso però determina la formazione di tessuto
cicatriziale a cui può conseguire una stenosi delle tube, che impedirà agli
spermatozoi
di
raggiungere
l'ovulo.
Risulterà
necessario
intervenire
chirurgicamente per asportare la tuba coinvolta e talvolta anche l’ovaio, pertanto se
entrambe le tube risultano essere compromesse, la donna diverrà sterile. Negli
uomini il patogeno raggiungerà i testicoli mediante l'uretra, e anche in questo caso
si svilupperà un ascesso ostruente i canali spermatici, sebbene il sintomo sia
occultato dall'integrità funzionale. L'eiaculazione del solo liquido seminale quindi
avrà comunque luogo, ma l'uomo risulta non essere fertile. Disostruendo i canali,
naturalmente, la fertilità potrà essere ripristinata.
Effetti avversi della terapia: Nonostante i notevoli progressi delle terapie
farmacologiche, sono stati comunque evidenziati casi clinici in cui si sono sviluppati
degli effetti avversi allo schema terapeutico stesso. E' il caso del trattamento
dell’infezione da HIV e da Treponema pallidum. Talvolta i soggetti trattati con la
terapia antiretrovirale vanno incontro a "peggioramento clinico paradosso" o a
"effetti tossici". Il peggioramento clinico paradosso si manifesta nel momento in cui
il sistema immunitario recupera le funzioni, disordine noto anche come "sindrome
infiammatoria da immunoricostruzione". Non si dispone di spiegazioni
patogenetiche chiare della sindrome, tuttavia è stato ipotizzato sia causata dalla
risposta incontrollata dell’ospite, dovuta alla stimolazione antigenica conseguente
alla presenza del virus. Nonostante ciò, le complicanze più importanti sono
rappresentate dagli effetti tossici della terapia antiretrovirale:
o lipoatrofia (atrofia del tessuto adiposo facciale)
o lipoaccumulo (deposizione centrale di grasso in eccesso)
o iperlipidemia
o resistenza insulinica
o neuropatia periferica
o malattie cardiovascolari precoci
o insufficienza epatica e renale.
Peraltro alcuni di questi effetti, rientrano nei quadri di maggiore morbilità, come le
malattie cardiovascolari precoci e l’insufficienza epatica e renale. D’altro canto è
stato anche dimostrato però che, nonostante gli effetti collaterali, i pazienti che
restano per anni asintomatici con viremia molto bassa grazie alla terapia, sviluppano
un’infezione molto più aggressiva sospendendo la terapia, pertanto attualmente i
farmaci antiretrovirali si mantengono tra i cardini della lotta contro l’AIDS. Un
classico effetto collaterale della terapia associata alla sifilide, invece, è la “reazione
di Jarish-Herxheimer”: grazie alla terapia antibiotica, i microrganismi vanno
incontro a morte e questo fa sì che vengano rilasciate più endotossine di quanto
l’organismo umano ne riesca a eliminare. Tale effetto collaterale (tipicamente
associato al trattamento della sifilide ma conseguenza anche di altre patologie come
la Malattia di Lyme) ha di norma una durata breve e si manifesta con febbre, brividi,
cefalea, mialgia. Per fortuna non si tratta di una condizione che espone a rischio la
vita del soggetto infetto in corso di trattamento, dunque non richiede alcun
contraccolpo terapeutico, se non l’attesa della sua regressione spontanea, che di
norma avviene entro le 24h.
Infezioni sovrapposte: L’infezione associata a malattie sessualmente trasmissibili
aumenta il rischio di infezioni addizionali (coinfezioni). Per esempio, nel caso
dell'HIV, nel corso della malattia, il 15-30% circa dei pazienti non adeguatamente
trattati sviluppano una polmonite da Pneumocystis jiroveci (riattivazione di
un’infezione latente contratta in precedenza), un'altra buona percentuale è invece
rappresentata dai pazienti che sviluppano altre infezioni opportunistiche: Candida,
citomegalovirus, virus herpes simplex, Toxoplasma gondii. La candidiasi (o
candidosi) nel caso dei pazienti con HIV si insidia nel cavo orale, nella vagina e
nell'esofago. Peraltro nei pazienti asintomatici, la candidosi al cavo orale è un
sintomo tutt'altro che discriminante. Il citomegalovirus può causare un’infezione
disseminata, ma generalmente colpisce gli occhi e l’apparato gastroenterico.
Ancora, nell'HIV, è frequente anche l’encefalite da Toxoplasma gondii, responsabile
di lesioni del sistema nervoso centrale. Inoltre gli stessi pazienti presentano
sovrainfezioni da Salmonella e Shigella, enterobatteri che danno luogo a
evacuazioni diarroiche persistenti.
La gravidanza ectopica, rappresenta un’anomalia dell’annidamento dell'ovulo:
l’ovulo fecondato non si impianta nella cavità uterina, bensì in altri distretti. Le
infezioni come Clamidia e Gonorrea, per esempio, provocando danni muscolari, e
promuovendo la formazione di tasche che intrappolano l’ovocita, rappresentano i
principali fattori che possono ostacolare la regolare migrazione dell’ovocita. La
gravidanza ectopica è destinata ad interrompersi entro la 14a settimana e tre sono i
principali meccanismi per i quali ciò avviene:
o Incapacità dell’ambiente tubarico a soddisfare le esigenze trofiche della
blastocisti
o Il potere angioerosivo della blastocisti con successivo versamento ematico
che prima si raccoglie nel lume tubarico, poi si riversa in peritoneo.
o Rottura della tuba per disfacimento dei fasci muscolari.
Il feto, a seguito di questi eventi, qualora la gravidanza si estendesse oltre il termine
sopra riportato, andrebbe ugualmente in contro ad exitus e conseguente
riassorbimento o mummificazione e calcificazione o putrefazione con accumulo
suppurativo operata dai germi intestinali.
L’endometrite post partum è una delle sequele che fa seguito a infezioni da
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Trattasi di una condizione
patologica infiammatoria che coinvolge l’endometrio, il tessuto di rivestimento
della cavità uterina. Oltre alla sintomatologia della malattia specifica dell’agente
eziologico che a sua volta scatena l'endometrite, vi è il quadro clinico di quest'ultima
stessa che in genere causa: gonfiore addominale, sanguinamento anomale, problemi
evacuativi identificati con la costipazione, febbre, dolore pelvico, malessere diffuso.
E' importante intervenire adeguatamente e tramite supporto antibiotico, altrimenti le
ripercussioni a cui si rischi di andare in contro sono notevolmente debilitanti:
infertilità, peritonite pelvica, ascessi uterini, setticemia e, più gravemente, shock
settico (emergenza potenzialmente fatale).
Parto pretermine e conseguenze sul nascituro per la donna gravida le infezioni
da MST non rappresentano un'emergenza maggiore rispetto a una donna che non lo
sia, però i microrganismi responsabili delle infezioni possono essere trasmessi al
feto determinando importanti patologie fetali e neonatali. La via placentare-fetale
rappresenta una valida modalità di trasmissione delle infezioni e si realizza quando
gli agenti infettivi raggiungendo l’utero della donna gravida, si portano alla placenta.
Altre dinamiche di trasmissione sono rappresentate dal canale del parto (durante il
parto) o dall'allattamento. La diagnosi precoce delle MST è di vitale importanza, in
quanto consente di prevenire o contenere il contagio fetale ed eventuali patologie a
carico. I vari esiti sulla gestazione, dipendono dalla differente epoca d'infezione
della donna. Per esempio, considerando la sifilide congenita:
Quando l’infezione viene contratta durante il primo trimestre di gravidanza, può
causare importanti malformazioni fetali, aborto e morte neonatale.
Se invece l’infezione si contrae nel secondo trimestre della gravidanza, epoca
incisiva per le differenziazioni istologiche e anatomiche del feto, le conseguenze si
manifestano nel neonato che presenta subito la forma disseminata (sifilide
secondaria) vengono coinvolti, cioè, diversi distretti:
o Distretto cutaneo: pemfigo palmo-plantare, il sifiloderma roseolico e il
sifiloderma papuloso.
o Mucose: rinite persistente che può addirittura a malformazioni nasali.
o Distretto osseo: osteocondrite, periostite e rarefazioni ossee fino a vere e
proprie fratture delle ossa lunghe.
o Distretto viscerale: Epatite sifilitica.
La sifilide congenita potrebbe dare luogo anche a manifestazioni tardive, osservabili
dal secondo anno di età in poi: la cheratite interstiziale bilaterale, che causa cecità,
e le lesioni ossee disseminate. Si parlerà di Congiuntivite gonococcica nel caso della
gonorrea contratta durante il parto; è un quadro grave, purulento e con possibili
ulcere corneali, ascessi e perforazioni oculari che posso alterare definitivamente il
visus. E' proprio per questa ragione che tutti i neonati vengono sottoposti alla
"profilassi del Credé", realizzata con la somministrazione di collirio a base
antibiotica (tetracicline, nello specifico). Nel caso di Papillomatosi respiratoria
ricorrente, il patogeno responsabile è il virus HPV. Il neonato svilupperà la
patologia, dopo essere stato infettato dalla madre durante il parto, tuttavia è possibile
che la trasmissione avvenga anche durante la vita intrauterina, ma le modalità
rimangono ancora inesplorate. La patologia si identifica in una grave infezione delle
vie aeree. Proprio come nella regione vaginale, anche l’infezione laringea da HPV
può degenerare nello sviluppo di neoplasie, facendo sì che il bambino presenti
difficoltà respiratoria, tosse persistente e disfagia. La cura adottata prevede l'utilizzo
di farmaci antivirali e opzioni invasive, poiché la condizione, a causa dell'ostruzione
generata dalle masse tumorali, potrebbe risultare fatale. Più raro è il contagio da
HSV, e questo è un dato confortante, in quanto anche in questo caso si tratta di una
condizione a elevato rischio di mortalità. I sintomi appaiono a partire dalla seconda
settimana di vita, in particolar modo, le vescicole cutanee fanno da segno
patognonomico, a cui si associano anomalie del SNC, difficoltà respiratorie,
convulsioni. Il virus dell'HIV, ha diverse modalità di trasmissione da madre a figlio:
perinatale, durante l'allattamento e durante la vita intrauterina, sebbene la prima sia
la più gettonata. Nelle donne che si sottopongono alla terapia antiretrovirale i tassi
di trasmissione si abbassano all’1% o meno che si riduce ulteriormente optando per
il taglio cesareo.
Neoplasie: Statisticamente circa il 20% dei decessi per cancro, hanno una storia di
malattia infettiva. I maggiori protagonisti della scena sono i virus, i quali, essendo
in grado di alterare l’omeostasi cellulare e tissutale, vengono definiti "oncovirus".
L'agente eziologico più riconosciuto nel contesto, affine alle MST, è L’HPV,
responsabile del noto carcinoma della cervice uterina. E' per questo che entra in
gioco, tra le varie misure preventive, la vaccinazione anti HPV. Naturalmente un
assetto genetico predisponente allo sviluppo della neoplasia è più che incisivo nel
verificarsi dell'evento. Non vanno assolutamente trascurati i fattori ambientali,
strettamente correlati allo stile di vita dell'individuo.
IL PAPILLOMA VIRUS
Il papilloma virus umano appartiene alla famiglia dei Parvovirus. E' un virus a DNA
a doppio filamento. E’ costituito da un capside proteico (tipica conformazione dei
virus) il quale racchiude la molecola di DNA a doppia elica: quest’ultimo si
organizza in due regioni suddivisibili in sequenze nucleotidiche (Le Open Reading
Frames). Ogni ORF è in grado di codificare per uno specifico mRNA e l'annessa
proteina. Saranno queste proteine a conferire lo svolgimento delle varie tappe del
ciclo vitale dell’ HPV.
Il genoma contempla tre regioni:
-E(early): codifica per le early-proteines, composta di 6 ORFs ( open-reading
frames) compresa tra E1 a E7; è grazie a queste sezioni che avvengono i processi di
replicazione e di trascrizione.
-L(late): codifica per le late-proteines, stavolta suddivisa in 2 ORFs: una proteina
maggiore e una minore, rispettivamente L1 e L2. Si presentano anche proteine
specifiche in grado di sollecitare la risposta immunitaria dell’ospite.
-LCR(long control region): non si tratta di una porzione codificante, bensì di
interazione con altri fattori cellulari, risultando pertanto essere una regione
importante per la replicazione del genoma.
Il meccanismo d'azione dell'HPV è, dunque, il seguente:
1. Il virus si intromette nella cellula bersaglio e ed esprime alcuni geni "E"
responsabili della conseguente alterazione del metabolismo della cellula
infetta. Poco prima della fuoriuscita dalla cellula fa sintetizzare le proteine
L1 e L2, che associandosi tra loro formano la struttura icosaedrica del
capside virale.
2. Le cellule bersaglio del virus sono quelle epiteliali della cute e delle mucose
dando luogo a lesioni costantemente rinnovabili.
3. La patogenesi si fonda praticamente sulla proliferazione favorita dal virus,
negli strati più profondi degli epiteli (vedi strato basale).
Esistono 120 tipi di HPV, distinti con le lettere dell’alfabeto greco (α, β, γ, δ, ε, ζ,
η, θ, ι, κ, λ, μ, ν, χ, ο, π) e la maggior parte di questi non causa lesioni tumorali.
I tipi con particolare tropismo genitale sono quelli del gruppo α e sono 50. Essi sono
suddivisi, a loro volta in:
-A basso rischio: sono i gruppi 11, 42, 43, 44, e danno luogo a manifestazioni
proliferative benigne.
-Ad alto rischio: genotipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Sono
responsabili di lesioni neoplastiche, dislocabili in varie sedi anatomiche, ma in
primis nella cervice uterina.
Tutti i tumori del collo dell'utero sono causati da HPV, benigni (nel caso dei
condilomi) e maligni (nel caso del carcinoma alla cervice). La stragrande
maggioranza delle donne contrae almeno una volta un'infezione da HPV, ma i ceppi
sono i meno rischiosi e ben tollerati dal sistema immunitario.
Le lesioni da HPV del collo uterino possono essere diagnosticate mediante il
Paptest, l’HPV test, la colposcopia.
La terapia è complessa, in quanto per le forme a regressione non spontanea, non
esistono tecniche non invasive che offrano risultati efficaci; per la rimozione dei
condilomi si può ricorrere al laser, all'elettrocoagulazione, alla crioterapia. Il
problema delle donne che invece si ammalano di tumore alla cervice è che circa la
metà di esse vanno in contro a morte (circa 200.000 donne al mondo, ne decedono
annualmente).
Si distinguono displasie di diverse entità, a seconda dal grado di riferimento:
o GRADO BASSO
o GRADO MEDIO
o GRADO ELEVATO
L'ultimo caso rappresenta il carcinoma, lo stadio maligno della displasia, mentre i
primi due si identificano nella cosiddetta forma "benigna", che, sebbene con tempi
evolutivi molto lunghi, potrebbe comunque progredire verso il grado peggiorativo.
Le donne maggiormente colpite rientrano in una fascia d'età compresa tra i 25 e i 45
anni, in particolar modo dai 35 in poi si tende a sviluppare la forma più aggressiva
della displasia.
Inizialmente, come in ogni stadiazione di cancro, il carcinoma sarà circoscritto solo
all'epitelio dell'organo di riferimento (la cervice uterina in questo caso): si parlerà di
carcinoma in situ.
Dopo essere stato diagnosticato, mediante i metodi menzionati sopra e mediante
procedure bioptiche, la terapia consterà di conizzazioni e controlli citologici
periodici (circa ogni 6 mesi), cercando di anticipare le forme cancerogene più
invasive. Si parlerà di carcinoma invasivo quando dai dati istologici emergerà
un'infiltrazione della massa nei tessuti sottostanti. Anche in questo caso si possono
distinguere tre diversi momenti (o stadi) della malattia:
1. carcinoma con invasione iniziale dello stroma
Si riconoscono elementi atipici nello stroma. Talvolta il carcinoma è comunque in
situ, ma per via delle proliferazioni dei suddetti caratteri anomali verso lo stroma, si
diagnostica erroneamente uno sconfinamento della massa oltre membrana.
2. carcinoma microinvasivo (microcarcinoma)
Lo stroma viene coinvolto in maniera più decisa. Già da questo stadio possono
verificarsi, sebbene con una frequenza bassa, metastasi linfonodali.
3. carcinoma francamente invasivo
La lesione, oltre a rispettare tutti i caratteri precedenti, è rilevabile mediante prassi
ginecologica, con applicazione dello speculum. Può presentarsi sotto forma di tre
morfologie: forma ulcerativa, forma vegetante o esofitica, “cancro a cavolfiore”,
forma nodulare o infiltrante.
Ovvero, istologicamente, in:
tipo squamoso (90%)
Che può essere costituito da cellule grandi indifferenziate, cellule piccole immature
o cellule dalle caratteristiche intermedie.
Adenocarcinoma (7%)
L’adenocarcinoma cervicale, per esempio, origina dalle ghiandole del canale
cervicale. Ghiandole mucipare (adenocarcinoma mucinoso), adenocantoma (di tipo
adeno-squamoso) e l'adenocarcinoma mesofrenico, che origina dal dotto del
Malpighi.
Carcinoma indifferenziato (3%)
Il carcinoma alla cervice uterina può infiltrare altri distretti per contiguità o per via
linfatica: la prima via di diffusione interessa gli organi limitrofi, potendo arrivare a
coinvolgere anche la vescica e il retto.
La via di diffusione linfatica, invece, sfruttando il sistema cardiovascolare linfatico,
permette alle cellule tumorali di diffondere anche in distretti non esattamente
contigui. Il sistema linfatico si compone di vasi che si organizzano in vari livelli e
gruppi (chiamati plessi) e di linfonodi, organi linfoidi secondari, i quali invece si
raggruppano in stazioni e in cui si rileva la presenza di cellule anticorpali. Entrambe
le modalità sono quelle con cui i tumori metastatizzano e i più predisposti sono
l'adenocarcinoma e il carcinoma a elementi indifferenziati.
Il sintomo tipico è rappresentato da perdite ematiche provenienti dal tessuto
cervicale, a caratteri abbondanti e dalla colorazione intensa. Spesso la perdita può
irrompere inaspettatamente, magari a seguito del coito o di evacuazioni, tuttavia, in
entrambi i casi, si tratta di una sintomatologia che conclama l'invasività del tumore,
poiché prima di allora non si hanno cenni.
Ancora più tardiva è la comparsa di dolore, ed è sintomo correlato all'infiltrazione
della massa negli organi o nei distretti innervati adiacenti.
Anche l’edema dell’arto inferiore, può rientrare tra i segni prodromici più tardivi,
indice della compressione dei linfonodi ingrossati sulle vene iliache o sui vasi
linfatici.
La diagnosi
Possiamo anche in questo caso discernere 3 momenti, o tre tappe, che conclamino
la presenza della lesione.
1)Esame obiettivo: la portio (parte del collo dell'utero che sporge nella vagina)
evidenzia una lesione ulcerativa, con zone che tendono a sanguinamento. La pinza
bioptica, per via dell'alterazione tissutale, asporta con facilità gemme di cervice.
2)Esame istologico: permetterà di distinguere il carcinoma da altre lesioni
potenzialmente benigne.
3)Stima della stadiazione, ergo della metastatizzazione, della massa, attraverso:
urografia, RX polmoni, cistoscopia, rettoscopia, linfografia.
La terapia
La scelta terapeutica tiene conto di diversi parametri, in particolar modo la
stadiazione del tumore e le condizioni generali del paziente assicurandosi che possa
sostenere eventuali trattamenti. E' proprio per questo che verranno esaminati
l'apparato cardiovascolare, quello respiratorio, quello urinario e il digerente.
Prima di procedere con l’intervento chirurgico verranno condotti anche esami volti
a discriminare la presenza di batteriuria, così da contenere la flogosi e complicanze
annesse.
La radioterapia invece offre delle sicurezze maggiori e un raggio di impiego esteso
a tutti gli stadi della malattia. Essa viene suddivisa in:
o Radioterapia intracavitaria: punta a distruggere la neoplasia primitiva.
o Radioterapia interessata alla pelvi esterna: si punta ad anticipare la
diffusione, o a contenerla, andando ad agire sui linfonodi pelvici.
Capitolo IV
LA PREVENZIONE
Con il termine "prevenzione" si fa riferimento a quei provvedimenti atti a prevenire
l'insorgenza e la diffusione delle malattie, studiandone le cause e le dinamiche. Essa
è rivolta alle patologie infettive e non infettive. In merito alle patologie infettive i
provvedimenti prevedono l’interruzione della catena di contagio, l'eliminazione dei
substrati adatti alla proliferazione dei patogeni (salvaguardia ambientale) e la
vaccinazione estesa a quanti più soggetti possibili così da avere una copertura ampia,
realizzando il cosiddetto "effetto gregge". A predisporsi gli obiettivi menzionati è
l’Igiene, branca della medicina che, studiando le interazioni tra l’ambiente e la salute
dell’uomo, si premura di ricercare i mezzi necessari per la realizzazione della
prevenzione in tutte le sue sfaccettature. Sono due gli elementi fondamentali su cui
si fonda la prevenzione:
•
Promozione della salute: individuazione e potenziamento dei fattori di
benessere
L'OMS definisce la promozione della salute come “il processo che consente alle
persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla”. Essa
viene inquadrata come un dovere rivolto soprattutto, ma non solo, ai professionisti
del settore sanitario. Gli strumenti dei quali ci si avvale per la promozione della
salute sono
o Costruzione di una politica pubblica per la salute: il concetto di salute viene
inquadrato ordinariamente tra coloro impiegati nelle scelte politiche. Una
politica di promozione si prefissa di identificare gli impedimenti all'adozione
di politiche pubbliche per la salute e di sviluppare degli escamotage atti a
superare questi eventuali ostacoli.
o Supportare ambienti favorevoli: manovra volta a rendere l'ambiente, un
terreno favorevole alla promozione dello stato di salute.
o Sostenere e supportare le abilità dell'individuo: attraverso la diffusione
dell’informazione e dei progetti educativi sulla salute, è possibile migliorare
le abilità quotidiane, così da esercitare un controllo più consapevole sulla
propria salute, facendo scelte oculate che si conciliano con essa.
o Fare orientamento nell'ambiente sanitario: che fa leva sull’importanza di
puntare a un sistema di assistenza sanitaria che ricerchi e sostenga la salute.
•
Prevenzione delle malattie: individuazione e rimozione delle cause e dei
fattori di rischio delle diverse patologie.
Intesa come descritto all'inizio di questo capitolo. E' un concetto che non va trattato
separatamente alla promozione della salute, bensì è importante che entrambi gli
elementi cooperino per raggiungere i risultati migliori possibili. Le manovre
preventive, devono essere messe in atto in diversi momenti dell'eventuale patologia:
prima dell'insorgenza di essa, durante la sua sospetta manifestazione e durante la
convalescenza, onde evitare la degenerazione dello stato di salute dell'individuo. E'
proprio per questo che si parlerà di prevenzione primaria, prevenzione secondaria,
prevenzione terziaria.
I diversi momenti di prevenzione
Prevenzione Primaria:
E' il livello di prevenzione che agisce in assenza di sintomi, andando a rappresentare
una barriera all'insorgenza di una determinata patologia. Un esempio di prevenzione
primaria è l’inoculazione dei vari vaccini, che contrastano il potere patogeno degli
agenti responsabili. Un altro esempio si identifica nelle campagne educative che
supportano comportamenti e abitudini atti a contrastare l'esposizione ai rischi per
l'insorgenza delle svariate patologie. Gli strumenti di cui si dota questo primo livello
di prevenzione sono senz'altro l’educazione sanitaria e la supervisione
dell'ambiente, così da sradicare i fattori di rischio e promuovere, invece, quelli utili
alla salute.
Prevenzione Secondaria:
E' la prevenzione volta a intervenire dopo la comparsa dei primi sintomi e, lavorando
soprattutto su questi, ottimizza i tempi per una diagnosi precoce in modo da
anticipare esiti potenzialmente fatali o comunque uno stato di malattia avanzato
rispetto a quello di partenza. I diversi esempi sono perfettamente rappresentati dalle
varie metodiche di screening, che avvalendosi di esami tecnologici, citologici e di
laboratorio consentono di agire precocemente sul piano terapeutico, migliorando la
prognosi della patologia. Nel contesto delle MST, è senz'altro il PAP test lo
strumento di prevenzione secondaria di maggiore notorietà, e sarà affrontato in
seguito.
Prevenzione Terziaria:
Corrisponde alla riabilitazione dell'individuo ormai convalescente, prevenendo
eventuali recidive. L'obiettivo che si prefissa la prevenzione terziaria è quello di
reinserire il malato nel contesto sociale. Un valido esempio è rappresentato dal
percorso logopedistico o fisioterapico a seguito di un ictus, per il recupero delle
facoltà cognitive e locomotorie.
Prevenzione delle malattie infettive sessualmente trasmissibili
Nel caso delle malattie sessualmente trasmissibili, gli obiettivi della prevenzione
sovrintendono al potenziamento delle difese dell'ospite e all'interruzione delle
eventuali catene di contagio (o di trasmissione). Per far sì che questo accada è
importante che i promoter della salute adottino diverse strategie, tra cui:
•
Educare e informare la popolazione sul concetto e sui metodi di prevenzione
•
Aumentare l'accessibilità alle nozioni inerenti alla prevenzione
•
Promuovere l'utilizzo di metodi contraccettivi
•
Migliorare la resistenza alle infezioni
E' importante che tutte queste strategie vengano messe in atto contemporaneamente
affinché risultino essere funzionali, ma soprattutto è fondamentale diffonderle a
macchia d’olio, senza limiti di sesso o di fasce d'età o di contesti socio-economici,
in quanto anche nei paesi più sviluppati le MST rappresentano una piaga di ordinaria
amministrazione. E’ il concetto di "educazione sanitaria" a rappresentare
l’intervento sociale mirato a riformare il comportamento individuale nei confronti
delle problematiche salutari. Attraverso l’educazione sanitaria si punta a una
modifica comportamentale definitiva e spontanea: le abitudini non vengono
rivisitate solo nozionisticamente, bensì si ha uno stravolgimento effettivo,
consapevole e permanente di esse, ed è proprio questa "non temporaneità" del
cambiamento l'elemento su cui si fonda l'efficacia della (ri)educazione sanitaria.
Naturalmente, per stimolare la produttività degli interventi è bene convogliare in
primis l'interesse della comunità (proprio come avviene nelle iniziative di
marketing, insomma): soffermandosi sul singolo individuo, è importante che esso si
mobiliti a informarsi in merito a un determinato agente eziologico (incuriosito
spesso dall'aver contratto l'infezione) tanto quanto è importante che sviluppi un
atteggiamento recettivo che gli permetta di ampliare le proprie conoscenze. I primi
mezzi di sensibilizzazione risalgono al secolo scorso: la campagna ministeriale
informativa per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili, del 1988,
catturò l'attenzione della comunità indirizzandola verso un atteggiamento curante e
oculato nei confronti delle MST. Inizialmente, il trampolino di lancio fu
rappresentato dall'allarmismo sollevato intorno alla questione HIV: sfruttando la
demonizzazione delle abitudini sessuali tutt'altro che morigerate e di alcune
categorie
particolari
(tossicodipendenti,
giovani,
militari,
detenuti)
si
incominciarono ad affrontare, in Italia, argomenti di educazione sessuale. L'oggetto
mediatico veniva rappresentato da manifesti sensibilizzanti che tappezzavano le
varie città. Qualche anno dopo, in Italia arrivò "HIV infogame", un quiz che,
giocosamente, affrontava il tema dell'HIV ponendo l'utente dinnanzi a diversi quiz
e sfide, in grado di catturare così la sua attenzione e la sete di sfida connaturata
nell’uomo. Tutto ciò fu pensato da Janssen per la diffusione di nozioni chiare,
semplici e interessanti soprattutto tra gli adolescenti e i giovani, cosicché essi
acquisissero maggiore consapevolezza dei propri comportamenti e della malattia.
La prevenzione delle MST odierna
Oggi, grazie all’abbattimento di alcuni pregiudizi, l’approccio alla prevenzione
delle malattie sessualmente trasmissibili ha dei caratteri meno “rumorosi”.
Prevenzione primaria
Attualmente i corollari su cui si fonda una buona prevenzione primaria sono:
•
L'uso di contraccettivi barriera;
•
Il praticare una corretta igiene intima
•
L’educazione/rieducazione sessuale, scrostando il concetto di sesso come
argomento tabù
•
Minimizzazione dei rapporti sessuali con sconosciuti, specie se non protetti
•
Nel caso di partner certamente infetto, l'astensione dalle pratiche sessuali
•
La vaccinazione contro gli agenti eziologici responsabili di alcune malattie
sessualmente trasmissibili.
Contraccettivi barriera
Quella dei contraccettivi barriera è la categoria rappresentata dal profilattico
maschile (o condom o preservativo) e da quello femminile (non ancora in voga nel
nostro territorio). Essi, applicati durante l'atto sessuale, riescono a depistare l'inizio
di gravidanze indesiderate, ma soprattutto contengono la trasmissione delle malattie
veneree osservate nei capitoli precedenti. Sono numerosi gli studi che hanno
confermato l'importanza dell'uso del profilattico in termini di prevenzione, ciò
nonostante la sua adozione riscontra diversi ostacoli di natura culturale/ideologica:
➢ Limiti etici imposti dalla società, che hanno portato a categorizzare come
tabù l'argomento e la diffusione di esso stesso (nel 1993 il ministro della
pubblica istruzione bocciò una campagna d’informazione rivolta agli
studenti proprio per questo motivo)
➢ Preoccupazione da parte dei ragazzi nell'indossare il dispositivo.
Se da una parte domina la disapprovazione, dall'altra si osserva un dispositivo che
aggira l'ostacolo offrendo ampia accessibilità, in quanto non occorre né prescrizione
medica per l'acquisto né un dispendio economico considerevole.
Pro:
o Il profilattico, se usato correttamente, riduce quasi del 90% il rischio di
contrazione di malattie veneree;
o E' l'unico anticoncezionale rappresentante una protezione nei confronti
dell'individuo esposto a eventuali malattie veneree;
o Non necessita di uno schema terapeutico (come accade invece per molti
contraccettivi orali) bensì viene utilizzato all'occorrenza
Contro:
o Può alterare la sensibilità dell’atto sessuale per entrambi i partner;
o L'uso scorretto o improprio non fa sì che esplichi la sua funzione (piuttosto, oltre
a non avere azione protettiva, una sua ipotetica e inconsapevole rottura potrebbe
rappresentare l'innesco di una gravidanza indesiderata);
o Il materiale di cui è costituito (Lattex) potrebbe sortire reazioni di ipersensibilità
in uno dei due partner (se non in entrambi);
o Deve essere mantenuto in condizioni ottimali, mediante una conservazione
idonea (quindi bocciati gli ambienti troppo caldi)
Inoculazione di vaccini
La vaccinazione rappresenta una strategia volta ad aumentare le resistenze
dell'individuo nei confronti di determinati patogeni, rientrante negli schemi della
prevenzione primaria. Consiste nella somministrazione (o, più correttamente,
inoculazione) di molecole opportunamente trattate, provenienti dallo stesso agente
eziologico. Questo fa sì che nell'organismo ospite venga scatenata una risposta
immunitaria verso il patogeno di riferimento, secondo un processo definito di
immunizzazione attiva. I vaccini furono impiegati per la prima volta nel lontano
1798 sotto sperimentazione di Edward Jenner per la protezione nei confronti del
vaiolo, infezione di cui ormai da anni ne è stata decretata la scomparsa.
Caratteristiche dei vaccini
Un vaccino, per rispondere positivamente allo scopo a cui viene destinato, deve
rispettare dei prerequisiti. Esso infatti dovrà essere:
✓ Efficace
Un vaccino viene definito efficace, quando è in grado di sortire una risposta
immunitaria tale da proteggere l'individuo vaccinato dalla comparsa della malattia
di cui si mira alla prevenzione, e quando questa protezione sia protratta idoneamente
nel tempo.
✓ Sicuro
Dopo l'inoculazione del vaccino è possibile rilevare, in alcuni soggetti, la comparsa
di effetti avversi. Ebbene, è importante che questi rappresentino degli episodi di
numero di gran lunga minore rispetto al numero totale dei soggetti vaccinati e
soprattutto che l'entità clinica di questi effetti non sia importante.
✓ Stabile
Alcuni vaccini sono costituiti da microrganismi vivi a patogenicità attenuata, e, in
particolare di questi, un problema è rappresentato dalla loro conservazione. Poiché
l'inoculazione dei vaccini rispetta delle tempistiche schematiche, è importante che
essi vengano conservati a temperature e condizioni ideali. E' questo che prevede il
mantenimento della stabilità di un vaccino.
✓ Economicamente contenuto
La vaccinazione rispetta dei cicli di somministrazione, sostenuti da spese
economiche. Naturalmente il rapporto costo/beneficio deve essere vantaggioso.
L'inoculazione di un ciclo intero di vaccini deve avere un costo più basso rispetto a
quello che si avrebbe in caso di malattia. Grazie all'immunizzazione di gruppo,
definita anche effetto gregge è possibile interrompere la catena di trasmissione
facendo sì che anche i soggetti non sottoposti a vaccinazione siano indirettamente
resi immuni.
Tipi di vaccino
Fondamentalmente esistono 4 tipologie di vaccini:
o vaccini a microrganismi uccisi
o vaccini a microrganismi a patogenicità attenuata
o vaccini contenenti subcellule dei patogeni
o vaccini derivanti da tecniche d'ingegneria genetica
Vaccini e prevenzione delle MST
Non sono in gran numero i vaccini destinati alla prevenzione delle MST. Essi sono:
o vaccino anti HAV;
o vaccino anti HBV;
o vaccino anti HPV: presente in duplice versione, quadrivalente e bivalente.
Le due versioni sono entrambe valide ed efficaci nella prevenzione delle
lesioni genitali precancerose, specie del collo dell'utero. La versione
quadrivalente, tuttavia, sovrintende anche alla prevenzione verso lesioni
anali correlate ai ceppi 16 e 18 di HPV. L'età in cui l'azione del vaccino si
esplica con maggiori riscontri positivi segna una fascia compresa tra i 13 e i
50 anni d'età.
I vaccini sono stati valutati a partire dai 9 anni d’età, l’organizzazione mondiale
della sanità raccomanda la vaccinazione nei primi anni. E’ stata reclutata, dall'OMS,
l'importanza di vaccinarsi nei primi anni adolescenziali (9-14 anni) così da
raggiungere una copertura immunitaria ancora prima di eventuali contatti sessuali.
Dal 2007 le dodicenni vengono sottoposte gratuitamente a inoculazione e, negli
ultimi anni, la stessa iniziativa è stata estesa anche al pubblico maschile, in quanto
utile per la prevenzione di lesioni ai genitali maschili.
Igiene personale
L'igiene intima riveste, sia nell'uomo che nella donna, un ruolo veramente rilevante;
una prassi non corretta o non idonea (per via di lavaggi insufficienti o eccessivi o
con l'utilizzo di detergenti inappropriati) è uno dei fattori che coadiuva l'alterazione
del pH e la conseguente esposizione alle infezioni sessualmente trasmesse.
Prevenzione secondaria
Grazie alla prevenzione secondaria, i primi sintomi di una patologia o i sospetti che
essa possa insorgere per via di un patrimonio genetico predisponente, vengono
analizzati idoneamente, così da discriminare eventuali possibilità di malattia,
anticipare il collasso definitivo dello stato di salute e sfavorire la drammatica
evoluzione di una determinata patologia; si tratta di ruoli rivestiti da quello che è
denominato screening. Lo screening è una prassi diagnostica rivolta sia ad ampie
fette di popolazione che a bersagli individuali. Esso può dotarsi di diverse metodiche
e tempi e deve essere:
✓ Rapido
✓ Semplice
✓ Economico
✓ Scarsamente invasivo
✓ Accettabile
✓ Efficace
I test possono effettuarsi sul sangue periferico (canonico prelievo ematico), sulle
secrezioni genitali (tampone uretrale, vaginale, cervicale) o direttamente sulle
lesioni evidenti. Tramite prelievo ematico verranno ricercati gli anticorpi specifici
contro virus o batteri (Le IgM indicano che l’infezione è attualmente in atto, in fase
acuta. Le IgG indicano che l'organismo, venuto sicuramente a contatto con il
microrganismo, ha un'infezione pregressa o asintomatica, ergo cronicizzata). Nelle
secrezioni genitali o nelle lesioni la ricerca di patogeni viene eseguita mediante
osservazione in microscopia, esame colturale o esami di Immunofluorescenza. Non
per tutte le MST i test di screening fungono efficacemente, poiché talvolta
l'interpretazione diagnostica è di dubbia semplicità e dunque richiede degli
approfondimenti che, intensificando i costi e i tempi di indagine, non si identificano
più nelle peculiarità elencate sopra che. Un esempio è il test ELISA che, nonostante
l'elevata sensibilità, non basta a diagnosticare la sieropositività, piuttosto viene
integrato ad ulteriori metodiche, l'isolamento di HIV ne è un esempio. Tuttavia si
tratta di prassi limitanti, in quanto, considerati gli elevati costi, non sono reperibili
ovunque, specie nei centri medio-piccoli. Test di screening di rilevante utilizzo e
importanza sono il Pap test e l'HPV-test, utili per la prevenzione secondaria
affibbiata alle lesioni della cervice da Papilloma virus, largamente descritto nei
capitoli precedenti.
Pap test
Il Pap test consta di ricerche citologiche, effettuate su un prelievo di piccole quantità
di muco provenienti dal collo dell'utero. Durante un'ordinaria visita ginecologica,
l'operatore dopo aver facilitato la dilatazione vaginale mediante l'apposito speculum
procede con l'inserimento di una spatola e di un bastoncino cotonato che
raccoglieranno il muco dalle zone interessate. Successivamente, in laboratorio, verrà
svolta una ricerca di cellule esfoliate dal tessuto campione e le stesse verranno
esaminate con appositi metodi di colorazione.
Soggetti esaminabili e tempi di esaminazione
Il Pap test andrebbe eseguito regolarmente, ogni tre anni, da tutte le donne a partire
dai 25 anni di età. Sarebbe bene fissare la procedura ad almeno tre giorni dalla fine
delle mestruazioni e a una settimana dal loro presunto arrivo. Irrilevante lo stato di
gravidanza o il rilevamento di presidi interni (come la spirale). L'esame si estende
fino alle donne di 65 anni di età. E' importante chiarire che la facoltativa
vaccinazione contro l'HPV virus, non garantisce una copertura del 100%, pertanto
sarebbe opportuno sottoporsi al test anche in questo caso. L'esame si esegue in pochi
minuti, circa cinque, e non contempla alcun rischio per la paziente. I risultati sono
rilevabili nell'arco di qualche giorno.
Precauzioni da considerare
A pochi giorni prima dall'esame, sarebbe più idoneo sospendere eventuali rapporti
sessuali e limitare tutte i pretesti che potrebbero falsare il risultato, come deodoranti
intimi, prodotti spermicidi, lavande, creme, gel, ovuli, eccetto se prescritti da
medici.
HPV test
Il test HPV consiste, invece, nel prelievo di una piccola quantità di cellule dal collo
dell'utero destinate all'analisi del loro DNA, per accreditare la presenza del
Papillomavirus e di un eventuale ceppo responsabile di possibili lesioni del collo
dell'utero. Le modalità di esecuzione sono analoghe a quelle descritte per il Pap test.
Prevenzione terziaria
La prevenzione terziaria ha lo scopo di impedire che il malato si orienti in uno stato
di malattia ulteriormente invalidante e punta alla reintegrazione sociale dello stesso
mediante percorsi riabilitativi ed escamotage per il miglioramento della
convalescenza, attuati da personale medico e sociale.
Capitolo V
L'INFERMIERE, LA PREVENZIONE E L'EDUCAZIONE SANITARIA
L'infermiere professionale è quella figura che con approccio olistico interviene
nell'assistenza del paziente debilitato, supportandone i punti di forza e ovviando
invece a quelli deboli. Grazie al suo percorso formativo, l'infermiere professionale
si fa carico di promuovere l'educazione sanitaria, ovvero quell’attività comunicativa
rivolta al singolo individuo o alla collettività, utilizzata per incrementare la salute e
sopprimere i potenziali fattori di rischio, attraverso la divulgazione di nozioni utili.
Il ruolo dell’infermiere è delineato dal decreto 14/09/1994, no 739: “l’infermiere è
l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e
dell’iscrizione all’albo professionale è responsabile dell’assistenza generale
infermieristica”. E' proprio esso ad articolare gli innumerevoli ruoli che l'infermiere
adempie:
✓ La funzione assistenziale improntata sul processo di nursing
✓ Il ruolo di educatore terapeutico mirato al paziente (o comunque al soggetto
invalidato) e alla sua autocura
✓ Funzioni formative mediate dal patrimonio dell'infermiere all'intero
personale
✓ La funzione educativa, grazie alla quale si fa promozione degli stili di vita
ideali.
Sono due i metodi dell’approccio all'educazione sanitaria: il metodo formale
(esplicito) dove l'educazione passa per dritte intenzionali ed esplicite, che
indirizzano verso la tutela della salute della persona, e un secondo metodo definito
“informale" grazie al quale il comportamento viene assorbito in maniera inconscia,
attraverso l'identificazione con persone modello, le relazioni quotidiane e la
condivisione di abitudini con altre persone. Per esempio, nel caso delle MST,
sviluppare cerchie di amicizie con persone caute e pro-contraccettivo, rientra nella
tipologia di educazione informale. Al di là di queste due macro differenze, possono
essere rilevati quattro approcci di cui l'educazione sanitaria si avvale per espletarsi:
l'approccio direttivo, l'approccio educativo, l'approccio convogliato al destinatario,
l'approccio mirante al cambiamento sociale.
L’approccio direttivo
E' il modello più diffuso e gettonato. Esso definisce l'educazione come una
continuità che passa per l'educatore, ovvero colui che sa quali provvedimenti
possono tutelare la salute, e per il destinatario, colui che invece deve essere
persuaso. L'educatore viene identificata con l'infermiere professionale o il medico e
questa corrispondenza stabilisce una sorta di rigidità gerarchica che suggestiona
l'utente nella messa in pratica delle abitudini suggerite; spesso infatti i bisogni del
singolo passano in secondo piano generando un clima di frustrazione per esso, che
diventa ulteriormente avvilente nel momento in cui subentra il senso di colpa per
eventuale mancata aderenza ai suggerimenti.
L’approccio “educativo”
L'approccio educativo approva un atteggiamento più dimesso rispetto al precedente;
esso, infatti, punta esclusivamente a dotare gli utenti di conoscenze utili alla
comprensione dei problemi salutari, ma sarà l'utente stesso, in piena autonomia, a
discernere cosa è nocivo da cosa invece non lo è per la propria salute, e a comportarsi
di conseguenza.
L’approccio individualista, centrato sul destinatario
E' una modalità di approccio che può essere grossolanamente definita come una
specializzazione della precedente: anche in questo caso è promossa l'autonomia di
scelta dell'utente, però si affrontano tematiche promosse dallo stesso. I contenuti e
l'esposizione di essi, inoltre, vengono modulati sulla base delle caratteristiche
dell'individuo preso in carico, così da assicurare che esso possa essere recettivo e
prendere scelte consapevoli.
L’approccio che punta al cambiamento sociale
Con quest'approccio, piuttosto che fornire nozioni educative e individuali, si
supportano delle modificazioni ambientali, tali da realizzare un substrato ottimale
per la conduzione di uno stile di vita pro-salute. In parole semplici, fa sì che la
persona possa trovare nell'ambiente circostante (città, lavoro, infrastrutture varie)
condizioni che rendano realizzabili i propositi salutari proferiti mediante tutti gli
altri approcci.
L'educazione sanitaria si dota di un prospetto schematico d'azione, composto da
otto fasi:
1. identificazione dei bisogni
2. identificazione dei destinatari
3. definizione delle finalità educative
4. formulazione degli obiettivi
5. selezione di contenuti, metodi e sussidi
6. definizione delle risorse necessarie
7. realizzazione dell’intervento
8. valutazione dei risultati
Affinché qualsiasi forma di approccio sia realizzabile e vada a buon fine è
importante che sia basata su un'efficace comunicazione. Ogni operatore sanitario
può optare per qualsiasi forma di comunicazione e di colloquio, ma quando questi
contemplano l'apprendimento di specifiche competenze per gli infermieri e al tempo
stesso la presa in carico della salute e del benessere dell'altra persona, si parlerà di
"Counselling infermieristico".
Il counselling infermieristico
Il counselling infermieristico è una metodica di approccio in cui conoscenze e
capacità comunicative dell'infermiere si fondono per garantire la giusta assistenza
del paziente. Esso si rifà fortemente ai postulati di Hildegard Peplau, che hanno poi
dato voce al concetto di Relazione d'aiuto.
La relazione d'aiuto di Hildegard Peplau
Hildegard Peplau è stata un'importantissima teorica che ha contribuito
significativamente all'evoluzione della sfera infermieristica, redigendo, nel 1952, la
teoria del "nursing psicodinamico", un modello di accrescimento del processo di
Nursing, inserito nel suo libro: “Interpersonal Relation In Nursing”. Il processo di
Nursing, archè di tutta la sfera infermieristica, è articolato in 5 fasi pianificate sul
sistema scientifico del problem-solving. Esse sono:
1. Accertamento
E’ la fase in cui l'infermiere raccoglie i dati dell'utente, per accertare il suo
stato di salute. Essa si dota dell'intervista da cui emerge l'anamnesi familiare
e soggettiva dell'individuo, del colloquio e dell'osservazione in cui
l'infermiere mette in gioco le proprie competenze critiche e formative
2. Diagnosi
In questa fase vengono identificate le problematiche dell'individuo e le
eventuali alterazioni risolvibili con i provvedimenti infermieristici.
3. Pianificazione
La pianificazione è la fase in cui le diagnosi vengono "riordinate" per ordine
di priorità e in cui si stimano gli interventi volti alla risoluzione dei problemi.
Essa contempla, a sua volta, delle ulteriori sottofasi:
a. Assegnazione di priorità alle diagnosi
b. Determinazione degli obiettivi assistenziali
c. Identificazione degli interventi specifici
d. Determinazione dei risultati attesi
4. Attuazione
E' la fase applicativa del processo di Nursing, quella in cui viene attuato ciò
che si pianifica. Naturalmente la pianificazione viene seguita anche con una
certa malleabilità, in quanto gli interventi si modificano sulla base dei
bisogni che via via possono presentarsi.
5. Valutazione
La valutazione, essendo la fase finale, rappresenta quella in cui i risultati
raggiunti si confrontano con quelli attesi e prestabiliti.
Tornando, dunque, alla teoria della Peplau, il processo di Nursing viene eseguito
con la consapevolezza dell'importanza rivestita dall'interazione tra infermieri e
pazienti, finalizzata al miglioramento della salute di questi ultimi e al loro benessere.
Parti della teoria stessa infatti recitano: “lo scopo dell’interazione che gli infermieri
hanno con i loro pazienti è di erogare prestazioni infermieristiche che
contribuiscono al miglioramento della salute e del benessere del paziente”.
Essenzialmente tra utente ed operatore deve stabilirsi una tipologia di interazione
attiva, corrisposta, scambievole e di reciproco interesse: è in questo che si identifica
la Relazione d'aiuto, la quale si sviluppa e passa per 4 fasi.
1.Orientamento
E' la fase in cui l'infermiere entra per la prima volta in contatto con un ipotetico
utente. E' il momento conoscitivo per i due, quello in cui la fiducia è ancora
contenuta.
2.Identificazione
Il paziente, grazie ai suggerimenti, ai chiarimenti e ai consigli proferiti
dall'infermiere inizia ad acquisire fiducia in quest'ultimo, consapevolezza del
proprio stato di salute e accettazione delle proprie problematiche, identificando
nell'operatore una fonte affidabile, attendibile e confortevole. E' infatti importante
che l'infermiere dimostri preparazione, sicurezza e disponibilità.
3.Utilizzazione
Durante l'utilizzazione si raggiunge l'apice dell'intensità del rapporto tra i due
protagonisti della relazione, è il momento in cui l'infermiere e il paziente
collaborano e convogliano i propri interessi verso un unico obbiettivo: la risoluzione
del problema!
4.Risoluzione
E' la fase conclusiva del rapporto, oltre che quella in cui si giunge a una determinata
condizione, più o meno corrispondente a quella pianificata. A prescindere dal
risultato, tuttavia, il paziente avrà sviluppato una visione positiva della malattia,
inquadrandola come "esperienza di vita educativa" grazie alle dritte suggerite
dall'infermiere. La relazione d'aiuto non rappresenta altro che una connessione tra
una persona debilitata da un conflitto o da una disabilità e un'altra, invece, dotata di
maggiore capacità di adattamento e abilità, che collaborano per il raggiungimento
di un determinato obiettivo. Qualora il rapporto servisse davvero alla maturazione
di nuove competenze della persona in difficoltà, assorbite anche dall'operatore guida
stesso, si sarà allora verificata una relazione d'aiuto. Le qualità fondamentali che
devono costituire la tipologia di rapporto descritto, sono:
o Empatia e immedesimazione nel paziente, che non sfori nella simpatia e
nella compassione
o Ascolto efficace e feedback adeguato
o Comunicazione verbale adeguata, essenziale e chiara
o
Controllo della comunicazione non verbale, attraverso le microespressioni
facciali e i movimenti corporei
Il counselling odierno
Il counselling, oggi, in ambito sanitario fornisce al malato il sostegno necessario a
fronteggiare tutti gli aspetti relativi a uno stato di salute alterato. Si effettua
counselling quando si è in grado di supportare la persona debilitata in maniera
discreta ma contemporaneamente utile a potenziare le sue carenze. Il counselling si
affida alle capacità di comunicazione dell'operatore, che essenzialmente passano per
una buona comprensione, per l'ascolto attivo e per la capacità di fronteggiare e
interpretare il silenzio come espressione stessa di sentimenti (per lo più negativi).
La comprensione è quella componente che delinea disponibilità da parte del
consulente (o operatore).
L’ascolto attivo permette un'attenta analisi di quello che viene espresso
dall'interlocutore e da come viene espresso. La medesima analisi viene svolta anche
nei propri confronti, così da garantire una comunicazione efficace, dosando bene i
toni e i modi d'espressione.
L'interpretazione del silenzio rientra nella forma di ascolto basata sull'attenzione
degli atteggiamenti e della comunicazione non verbale, quella espressa cioè dal
linguaggio del corpo. Per esempio un paziente non recettivo o che tende ad avere
difficoltà nello stabilire una comunicazione utile, si presenterà distaccato mediante
un mancato contatto visivo, irrequietezza e atteggiamento di chiusura. Per
minimizzare il rischio di disapprovazione da parte dell'interlocutore è importante
rivedere anche i propri di atteggiamenti, mostrando feedback verbali e non verbali
che assicurino al paziente le giuste attenzioni e intervenendo in maniera dinamica e
disponibile nella riformulazione di argomenti eventualmente poco chiari per lui. Il
ruolo dell'infermiere non si limita all'individuazione dei bisogni del paziente, ma
anche allo sfruttamento delle risorse e delle sue possibilità. Il paziente verrà posto
al centro e si farà in modo che esso si senta parte integrante della propria
riabilitazione e che si affacci quanto più positivamente a questa esperienza. L'idea
da cui parte il modello di counselling è quella di andare in contro ad una persona in
difficoltà non in maniera impositiva, bensì aiutandola a comprendere la propria
situazione cosicché essa possa sviluppare una certa autonomia di scelta.
Le caratteristiche di questo modello essenzialmente sono:
•
Esposizione del regolamento
E' l'esordio del colloquio, il momento in cui il consulente manifesta per la prima
volta la sua disponibilità. Es: “Io sono il consulente -nome ipotetico- mi impegnerò
a soddisfare i suoi interessi ed entrambi collaboreremo affinché essi possano
concretizzarsi. Le garantisco riservatezza, discrezione e riverenza, pertanto potrà
sentirsi libero di esporsi senza il timore che quello che dirà verrà divulgato a terzi.
Non sono qui per giudicarla, ma solo ed esclusivamente per venirle in aiuto!"
•
Momento dell'ascolto
Da questo momento in poi l'utente prenderà parola e inizierà ad esporre la propria
situazione, i propri disagi e i propri problemi. E' fondamentale non interromperlo,
se non per fare interventi inerenti al discorso dell'interlocutore, rispettando
comunque l'eventualità che dall'altra parte non ci sia voglia di aprirsi. Es: "le va di
approfondire le sue preoccupazioni? Come mai si sente così demotivato dinnanzi a
questo problema?"
•
Fase di comunicazione generativa.
Successivamente al momento di ascolto, con assertività il consulente cercherà di
generare una comunicazione che offrirà all'utente spunti di riflessione, piuttosto che
confermare passivamente quanto gli viene detto. Un ottimo modo è quello di porre
delle domande che possano in qualche modo distogliere l'utente dalla negatività con
cui analizza la propria situazione. Le domande devono sempre cogliere degli aspetti
positivi, per es. "Mi sembra di capire che la malattia non ha scomposto i suoi
rapporti e i suoi amici sono rimasti sempre molto affettuosi e presenti nei suoi
confronti. Ci sarà un motivo, no? Quale pensa che sia?".
•
Apertura di nuove possibilità
Da questo momento il consulente dovrà concentrarsi sulla riformulazione dei
contenuti offerti dal suo interlocutore. Praticamente si premurerà di parafrasare, in
un certo senso, quello che gli è stato detto in una forma orientata a trovare delle
soluzioni. Facciamo un es: “Ricapitolando, lei ha un problema -ipotetico- che le
genera il malessere -ipotetico- e vorrebbe ovviare alla cosa. Ha mai pensato di
considerare l'opzione -ipotetica-? Oppure in quali altri modi si potrebbe alleviare
il problema?”.
Il counselling applicato alle MST
Nell'ambito delle malattie sessualmente trasmissibili, l'approccio di counselling
mira all'ascolto del paziente a rischio o infetto da malattia sessualmente trasmessa,
al fine di promuovere la prevenzione o il contenimento della malattia. L’obiettivo è
quello di approfondire le conoscenze e le consapevolezze del paziente, indagando
sui possibili comportamenti a rischio e, se possibile, modificandoli.
Un buon counselling per malattie sessualmente trasmissibili passa per quelle che
sono definite le “5P”: Partner, Pregnancy, Protection, Pratice, Positive History
from STDs
Partner
E’ il parametro che quantifica la “numerosità” dei partner: sarebbe opportuno
indirizzare il paziente verso abitudini sessuali non promiscue in maniera tale da
contenere le probabilità di contrarre malattie o di diffonderle in caso di patologia
conclamata. Tuttavia si tratta di un orientamento che si predispone di rispettare
culture e scelte di vita differenti da parte dell’interlocutore.
Pregnancy
A coloro affetti da patologie veneree ma che desiderano affacciarsi a una
gravidanza, è importante fornire tutte le informazioni sui rischi, sui provvedimenti
e sulla patologia stessa. Nel caso di HIV, per esempio, se è l’uomo sieropositivo, si
può orientare l’ipotetica coppia alla procreazione medicalmente assistita,
supportando psicologicamente la coppia e indirizzandola verso i professionisti
sanitari adeguati. Nel caso in cui è la donna ad essere sieropositiva, la coppia può
praticare auto inseminazione, raccogliere il seme maschile e convogliarlo in seguito
in vagina. Al momento del parto, poi, come già affrontato in capitoli precedenti, si
procederà con la somministrazione di terapie antiretrovirali per il bambino, affinché
non venga contagiato.
Protection
Si intende la protezione applicata per le malattie sessualmente trasmissibili. Qui
risiede l’importanza di educare all’utilizzo di contraccettivi barriera e chiarire
quanto essi siano efficaci e importanti nella prevenzione delle MST. È necessario
spiegarne il corretto utilizzo in particolar modo ai soggetti adolescenti, dove le
consapevolezze sessuali sono certamente più labili sebbene l’approccio precoce, ma
irresponsabile, al sesso.
Practice
Si riferisce alla tipologia dei rapporti sessuali praticati. Ci sono modalità di rapporto,
infatti, che favoriscono l’attecchimento dei patogeni responsabili delle malattie
veneree, siano esse pratiche di sesso orale, vaginale, anale o la dinamicità e
sequenzialità con cui esse si svolgono: per esempio, eseguire sesso vaginale subito
dopo il sesso anale, favorisce lo sviluppo di patologie a carico dell’apparato
escretore della donna. E’ importante educare anche sta volta all’utilizzo del
profilattico o a dinamiche di rapporto meno predisponenti all’insorgenza di
patologie veneree.
Positive history of STDs
“Anamnesi positiva per MST”: in caso di conclamazione di patologia venerea, è
importante incentivare l’individuo affetto ad astenersi dalla pratica di rapporti
sessuali, almeno finché la terapia non avrà risolto la problematica. A tal proposito,
piuttosto, è importante invogliare il paziente alla compliance terapeutica,
assicurandosi che egli abbia consapevolezza della propria malattia e del regime
terapeutico a cui è necessario attenersi. Nell’eventualità in cui il paziente dovesse
presentare degli impedimenti, di diversa natura, che ostacolano la regolare
assunzione dei medicinali è importante pianificare e concordare delle soluzioni utili
ad aggirare il problema. Nel caso in cui il paziente volesse sottoporsi a test
diagnostici è importante improntare il colloquio sulle motivazioni fornite dal
paziente, sugli episodi che lo hanno esposto a rischio e sulle modalità di diagnosi,
in maniera tale che il paziente possa scegliere con criterio. Durante il counselling
post test, ovvero il colloquio post test, si devono trovare le tecniche di
comunicazione più adeguate per l’eventuale consegna del risultato. E’ consigliato
che entrambi i momenti del colloquio vengano eseguito dallo stesso professionista,
così da rassicurare ulteriormente il paziente. In caso di risultato positivo è opportuno
supportare psicologicamente la persona, concordare successivi appuntamenti per
certificare il risultato del test e indirizzarla verso provvedimenti opportuni. In caso
di risultato negativo il colloquio di counselling post test si limita semplicemente alla
promozione della prevenzione, come da buoni educatori e promoter della salute è
giusto fare.
Conclusione
LE
MALATTIE
SESSUALMENTE
TRASMISSIBILI
E
I
PROVVEDIMENTI SOCIALI
Accanto ai mezzi di cui l’infermiere si dota per poter rispondere al proprio ruolo di
“promoter” della salute, tutto il panorama sanitario si impegna nell’arginamento di
questo enorme problema sociale. Il ministro della salute Beatrice Lorenzin,
promuove l'educazione sessuale tra i giovani. Il messaggio è stato colto
positivamente e con attivismo da parte dei ginecologi italiani e dal responsabile
scientifico per la formazione AOGOI (associazione ostetrici ginecologi ospedalieri
italiani), Carlo Maria Stigliano. Lo stesso dichiara che le MST costituiscono un serio
problema sanitario e sociale a ridosso principalmente dei giovani e degli adolescenti
che, per inadeguata consapevolezza e conoscenza del proprio corpo, si affacciano al
sesso in maniera irresponsabile e insicura, oltre che più precocemente rispetto ad
epoche remote: la promiscuità, il mancato utilizzo dei contraccettivi, le improbabili
abitudini igieniche sostengono la catena di contagio delle malattie a trasmissione
sessuale. Statisticamente è stato rilevato che 2 ragazze su 5 sconoscono il grave
decorso delle MST, ignorando la possibilità di sviluppare conseguenze
permanentemente debilitanti, se non addirittura fatali, come affrontato in
precedenza. Vi è una bassa percezione del rischio abbinata ad una smoderata e
infondata sicurezza di manovra, che da luogo a combinazioni disastrose. AOGOI, si
impegna da sempre ad affrontare questo tema, sfruttando l'opinione pubblica e
sanitaria e promuovendo master supportanti la comunicazione e l'educazione
sessuale. In occasione della Giornata Mondiale della Contraccezione sono stati
diffusi i risultati di uno studio internazionale condotto sulle attitudini sessuali dei
giovani e sul loro uso dei contraccettivi. Ne è emerso un quadro di disinformazione
generale, supportato da una scarsa comunicazione tra partner e che si traduce in un
insufficiente utilizzo di misure precauzionali. I campioni sono stati 6.186
adolescenti provenienti da diversi continenti, tuttavia i risultati sono stati alquanto
omogenei: il 70% di essi non premedita con il proprio partner l'utilizzo del
contraccettivo o conduce uno stile di vita sessuale variegato e non protetto. In
particolar modo:
-in America Latina è il 67% dei giovani che fa sesso senza utilizzare contraccettivi
- in Asia il 45%
- in Nord America il 38%.
Secondo il Censis, i giovani non hanno le idee molto chiare su come proteggersi, in
quanto finalizzano la precauzione solo all'impedimento di gravidanze indesiderate,
pertanto ritengono che il coito interrotto sia efficace e sufficiente, non riconoscendo
l'importanza dei contraccettivi barriera. In particolar modo:
-il 17% per cento è convinto che la pillola anticoncezionale basti a proteggersi anche
dalle MST
-l’84% delle ragazze ha sentito parlare di HPV, mentre tra i maschi appena il 50%
-il 33% pensa che il virus colpisca solo le donne
-il 26% totale, solamente, invece è informato sufficientemente.
La situazione, fattasi allarmante, richiede la collaborazione di tutti i governi
mondiali, così da promuovere fondi e fuga di informazioni. Pertanto l’ambiente
sanitario si impegna a 360 gradi in quest'ambito, specie in quello della
comunicazione medico-paziente, puntando su un possibile e reale cambiamento
degli stili di vita in tema di salute sessuale. Il primo master, a cui si accennava
pocanzi, ad essere promosso è “l' Health Communication in Ginecologia” promosso
da AOGOI, in collaborazione con l’università Iulm di Milano. AOGOI ha deciso di
investire tutto sulla comunicazione di argomenti fondamentali, quali sesso sicuro e
infezioni a trasmissione sessuale, promuovendo un modello di insegnamento
disinibito e sconfessante l'etichetta "tabù" dello stesso. Si cerca, inoltre, di
mantenere la comunicazione al passo col tempo, permettendo così che venga
mediata anche da siti internet, blog e pagine web di attendibilità scientifica.
Il progetto “Amore e sessualità”
Si tratta di un progetto di promozione di salute sessuale, che il consultorio familiare
di Saluzzo (Piemonte) ha proposto per le scuole di secondo grado.
Oltre all’informazione e alle raccomandazioni utili, l’obiettivo dell’iniziativa è
quello di stimolare i ragazzi affinché essi si pongano delle domande.
L’equipe del consultorio si compone di psicologi, infermieri, ostetriche e assistenti
sanitarie che hanno già incontrato più di 1400 studenti e che hanno sfruttato al
meglio le proprie competenze scientifiche, i propri trascorsi e le proprie esperienze
lavorative, per trovare il modo più consono per parlare di sesso, argomento non
sempre di facile sviluppo, specie in una fase transitoria come quella adolescenziale.
I professionisti sanitari si sono impegnati ad attivare le risorse personali dei ragazzi,
offrendo loro disponibilità e clima confidenziale. La sfida, come infermieri, è quella
di trasmettere la piena percezione del proprio corpo, anatomicamente e
fisiologicamente: è solo raggiungendo queste consapevolezze che si potranno
utilizzare contraccettivi efficaci, che si potrà evitare il contagio rispetto alle
infezioni sessuali e che si potrà fare educazione sanitaria. Il numero dei ragazzi che
si rivolgono al consultorio è in costante aumento e questo è un risultato più che
soddisfacente, in quanto denota l’importanza che l’educazione alla salute riveste
nell’ambito infermieristico e quanto il ruolo dell’infermiere sia fondamentale in
tutte le fasi della vita delle persone.
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Tecniche nuove
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http://www.airc.it/cancro/screening/collo-utero/
Sesso sicuro(2017, 27 Aprile) Disponibile da: http://www.aogoi.it/notiziario/ognianno-al-mondo-30mln-infezioni-sessuali-ddl-sesso-sicuro/
Ringraziamenti
Alla fine di questo percorso, di questo primo e atteso traguardo, intendo ringraziare
tutte le persone che quotidianamente mi permettono di essere quella che sono. Il mio
esordio, un po' come tutti gli esordi, dà la precedenza ai genitori; ringrazio i miei
non già perché non sarei stata qui a menzionarli se non fosse stato per loro, ma
perché mi hanno dato più che una mera "esistenza". Sono sempre stati superlativi,
impeccabili in ogni dettaglio; ringrazio mio padre che da sempre rappresenta, oltre
che la mia ancora, il mio faro, il mio porto sicuro, un modello a cui puntualmente
mi rifaccio. Ringrazio mia madre, che oltre a essere il mio dolce amore, è
semplicemente una gran donna, la cui forza è in grado di eclissare gli acciacchi che
puntualmente la vita sceglie per lei. Ringrazio mio fratello Matteo, la mia perfetta
metà, il mio più accanito sostenitore: probabilmente se non fosse stato per lui, sarei
stata meno coraggiosa, intraprendente e completa. Grazie al mio Billy, il mio
cagnolone (in realtà cagnolino) che puntualmente rende i miei rientri scenografici,
esaltanti, dolcissimi e colmi di affetto. Ringrazio mio zio, che da anni vive con noi
e che contribuisce al mio sostegno emotivo quando, di tanto in tanto, intendo
demordere. Ringrazio la mia relatrice, Lina Maria Gueli, per il supporto, le dritte, la
disponibilità dimostrata, la preparazione e la fiducia datami: dire che mi sento
lusingata è riduttivo. Ringrazio tutti quei docenti che in questi anni hanno
contribuito significativamente alla mia formazione. Ringrazio la mia famiglia per
l'affetto che quotidianamente mi viene elargito: ringrazio i miei nonni che,
nonostante mi abbiano lasciata qualche anno fa, continuano a presentarsi nelle
lezioni di vita di tutti i giorni. Mi hanno sempre accudita con cura e i ricordi
resistono e resisteranno sempre persino al naturale ciclo della vita. Ringrazio la mia
nonnina Maria che, invece, per fortuna è ancora al mio fianco. Potrei descriverla
come la persona più genuina e pacifica del mondo oppure come una piccola donna
in grado di supportare figli, nipoti, con una forza immane. Ringrazio i miei zii:
Aurora, Roberto, Nunziatina, Lucio, Franco, Rosa, Loredana, Salvo, Maria a cui
voglio un bene dell'anima e che mi hanno riservato stima, sostegno, momenti felici,
accudimento. E con cui spero di aver fatto altrettanto. Ringrazio tutti i miei cugini:
Fabio, Francesco, Floriana, Giuseppe, Arabella, Andrea, Cettina, Mariangela,
Angela, Gaetano, Pina, Stefania, Vanessa, Mariangela per gli stessi motivi
menzionati sopra; in particolar modo ringrazio Fabio per il suo essere vicino a me
come persona, ancora prima che come cugino. Ringrazio i miei piccoli cuginetti,
che mi coccolano come qualsiasi persona vorrebbe; grazie a: Saretta, Salvo,
Vanessa, Gabriel, Alessandra. Ringrazio i miei "patrozzi" Nino e Maria, che da
piccina mi hanno messa sotto la loro "ala" e mi hanno riservato protezione come
fossi una figlia. Ringrazio Marcella e Biagio che ormai da ben 20 anni son degli zii
ufficiosi e a cui voglio tanto tanto bene, ringrazio il loro super figlio Giuseppe, mio
secolare compagno di scuola, con il quale condivido i ricordi più numerosi della mia
esistenza: i progetti di vita ci hanno divisi, ma l'affetto sa sempre ricongiungerci, per
fortuna. Ringrazio tutte le mie amiche a cui voglio un bene dell'anima: ringrazio
Silvia, la mia ancora, la mia spalla su cui piangere, la mia dose di autostima, la
persona splendida che è; ringrazio Nanci, mia complementare compagna di vita, di
stanza, la persona che conosce ogni mia virgola e che non intende cambiarmi. Come,
naturalmente, io non intendo cambiare lei; Ringrazio Serena, amica che la vita ha
scelto di regalarmi dieci anni fa e con la quale condivido la carrellata di momenti
più belli, dai più divertenti ai meno; Grazie a Ramona che, nonostante le altalene su
cui il nostro rapporto è spesso oscillato mettendosi alla prova, mi è accanto da 12
anni con affetto e benevolenza (reciproca, naturalmente); Grazie a Ylenia che
sceglie sempre di essere confortante, paziente e disponibile, per l'affetto e l'ascolto
che mi riserva, sperando di riuscire a ricambiarla degnamente; Ringrazio Claudia,
la mia dolce "coinquiamica": fortuna che l'ho incontrata! La ringrazio
semplicemente per essere la persona che è, in poco tempo è riuscita a conquistare il
mio cuore al punto che, ogni volta, ne aspetto trepidante il rientro. Ringrazio
Massimiliano, il mio migliore amico: lo ringrazio perché rappresenta praticamente
il mio braccio destro, il mio conforto. Ringrazio Paolo che, come Massimiliano, è
tra gli amici più cari che ho; grazie per la disponibilità, pazienza e infinita gentilezza.
Ringrazio anche Daniele e Stefano per i bei momenti che mi hanno riservato, sicura
che ce ne saranno molti altri ancora. Grazie anche al mio tenero amico Claudio, che
è tra le persone più buone e genuine che la vita mi ha riservato e che dovrebbe
riservare a tutti. Ringrazio Gloria per l’infinita dolcezza, premura, comprensione e
affetto che ordinariamente elargisce, riuscendo ad essere una confidente
impeccabile. Ringrazio Ciccio per la lealtà, il supporto e l’amicizia che mi riserva.
Ringrazio Valeria, Marzia e Alba per i bei momenti che mi hanno regalato.
Ringrazio tutte le persone che con sorrisi e gesti semplici hanno fatto di questa scelta
universitaria un percorso raro: tutti gli infermieri che mi hanno affiancata nella
formazione, soprattutto Enzo Platania, Maurizio Urzì, e l’equipe della chirurgia
dipartimentale. Ringrazio Valeria Barbera, mia paziente del mio primo tirocinio in
assoluto, con la quale ho avuto modo di coltivare una fantastica amicizia. Il suo
sostegno morale, la sua fiducia in me e il suo conforto sono stati incisivi per me.
Grazie a tutti, tutti, tutti i ragazzi di LSD, gruppo in cui ho avuto modo di
circondarmi di belle persone, tra cui anche quelli che son diventati tre dei miei più
cari amici: Nello, Condor e Cardella. Grazie a tutti coloro complici di piccoli
spaccati di vita felici… E grazie anche ad Ettore che, sebbene non sia più al mio
fianco, rimane una delle persone più importanti e più incisive di questi ultimi 3 anni.
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