Angio-Emo

MODULO: TECNICHE ANGIOGRAFICHE ED EMODINAMICA
OBIETTIVI:
acquisire conoscenze competenze di tecniche di radiologia interventistica
presso le Unità operative di Angiografia ed Emodinamica in un ottica
multidisciplinare in collaborazione a professionisti dell’area sanitaria.
Spesso il professionista TSRM viene ad operare in sale operatorie con
specialisti dell’area chirurgica e medica, frequentemente senza il supporto del
Medico Radiologo. Pertanto il corso ha l’obiettivo di contestualizzare il quadro
di riferimento teorico con le pratiche operative specifiche del professionista
TSRM , adottando le dovute strategie di Radioprotezione nell’ottica della
sicurezza degli operatori e del paziente.
Programma
• Descrizione e tipologia di impianti Radiologici utilizzati nelle
sale angiografiche
• Utilizzo dei D.P.I. per la protezione Radiologica e Biologica
degli operatori
• Verifica delle conoscenze anatomiche delle strutture cardio
vascolari
• Esami Diagnostici, Interventistici e dispositivi elettromedicali.
Procedure interventistiche
Il laboratorio di emodinamica e cardiologia
interventistica dell’ospedale di Trento ha
iniziato la propria attività nel gennaio del 1996
L'attività diagnostica
consiste principalmente nell'effettuazione
di indagini emodinamicocontrastografiche interessanti le cavità
cardiache, le arterie coronarie, l'aorta
ascendente, l'arco aortico, le arterie
succlavie, le arterie mammarie interne ed
eventuali graft venosi utilizzati come bypass aorto-coronarici, studi farmacologici
con infusione di nitroprussiato di sodio
volti a stabilire la variabilità delle
resistenze arteriolari polmonari indagine
ecografia intracoronarica, pressure wire.
L'attività interventistica
consiste principalmente nell'angioplastica
coronarica, seguita nella quasi totalità dei
casi da stenting coronarico. Si praticano
inoltre valutazioni funzionali di stenosi,
posizionamento di contropulsatore aortico,
aspirazione meccanica dei trombi tramite
Angiojet, valvuloplastica e TAVI.
Il paziente è indirizzato all'esame da un medico cardiologo o da
un clinico (cardiologo, cardiochirurgo). Il cateterismo è
generalmente effettuato in regime di ricovero programmato; si è
tuttavia sempre pronti ad effettuare cateterismi in urgenzaemergenza tanto che è istituito un servizio di pronta disponibilità
per le fasce orarie non coperte dalla guardia attiva del personale.
Dopo la procedura il paziente resta in reparto per 1-2 giorni,
quindi è dimesso o inviato ad altro centro.
Il cuore del laboratorio è la sala di cateterismo
cardiaco dotata di lettino per le procedure,
apparecchiatura radiologica, iniettore del
mezzo di contrasto, carrello per le urgenze ed
armadio dei farmaci
A completamento troviamo la sala comandi con
la consolle dell'apparecchiatura radiologica
sistema di archiviazione delle immagini
ed il poligrafo
Ruolo del TSRM
- gestisce l'apparecchiatura radiologica (tubo radiogeno,
intensificatore di brillanza, catena televisiva Flat Panel)
- controlli di qualità sull’impianto RX
- Contatti con tecnici manutenzione e fornitori
- l'iniettore del mezzo di contrasto
- il sistema di elaborazione delle immagini (ottimizzazione delle
immagini, analisi quantitativa della coronaria.. .)
- il sistema di archiviazione delle procedure su cd rom e dvd
- il rilascio delle copie delle immagini delle procedure ai pazienti
che ne facciano richiesta
- la trasmissione nella rete informatica ospedaliera delle immagini
relative ai cateterismi su richiesta del cardiochirurgo,.
Ruolo del TSRM
In aggiunta svolge alcuni compiti che non sono prettamente di sua competenza, ma che lo
vedono impegnato perché figura più "vicina" o disponibile alla necessità di effettuare
specifiche procedure:
-
-
collabora con il cardiologo nell'emostasi delle punture arteriose e venose,con tecnica
manuale
partecipa con il centro elaborazione dati alla realizzazione ed all'aggiornamento dei
programmi informatici dedicati alla gestione del laboratorio e dei rapporti con il reparto
(agenda elettronica in rete per la prenotazione degli esami)
prende parte alla creazione e all'effettuazione di programmi di controllo sull'efficienza e
sull'efficacia delle procedure (programma IMA ST e controllo emostasi)
svolge attività di formazione nei confronti degli studenti Tecnici sanitari di radiologia medica
si occupa dei dispositivi elettromedicali e tecnologici in dotazione al laboratorio
In collaborazione con gli infermieri partecipa al controllo scadenza farmaci e cateteri
effettua ricerche ed elabora dati relativi all'attività del laboratorio ed ai
materiali utilizzati anche a fini statistici.
Equipe Emodinamica
Accanto al tecnico lavorano altre figure professionali, in particolare
l'infermiere e il cardiologo emodinamista.
Gli infermieri del nostro laboratorio sono tutti esperti, oltre che nell'
assistenza al paziente in corso di procedura diagnostico interventistica,
anche nell'assistenza al paziente "critico", avendo lunga esperienza
professionale come infermieri di terapia intensiva e in sala di
elettrofisiologia.
I cardiologi in servizio nel laboratorio si occupano nello specifico di
emodinamica e sono il riferimento per questa "ultraspecialità" per i
colleghi del reparto e dell'ospedale.
il laboratorio di emodinamica è inserito nell'unità operativa di
Cardiologia, con un unico Direttore. Responsabile del laboratorio è un
cardiologo emodinamista, mentre il coordinatore del personale non
medico è la coordinatrice infermieristica delle sale e degli ambulatori
di cardiologia.
Impianti radiologici
Sala 1 emodinamica principale
Sala 2 elettrofisiologia + emodinamica
Sala 1 GE Innova 2100
Sala 2 Toshiba Infinix
Caratteristiche principali
. La consolle di comando;
. L'arco a C del tubo radiogeno e del Flat Panel
. Il letto radiologico;
· Il telecomando dell'arco a C.
. Il sistema di elaborazione di immagine
La consolle dell'apparecchiatura radiologica è collocata in sala comandi
. La dimensione del fuoco;
. La cadenza dei frame in regime di scopia pulsata (usualmente 12.5/s);
. La cadenza dei frame in regime di cinematografia digitale (DCM - 25/s
per la VGF e 12.5/s per la CGF)
· Gli automatismi di adattamento dell'esposizione;
· La durata massima delle singole riprese.
· KVp, mA, ms, CGy/s
. Tempi di scopia.
. La temperatura del tubo RX
. Invio e gestioni delle immagini dicom verso la rete informatica
Caratteristiche principali
L'apparecchiatura consente il movimento dell'arco a C fino a + 55° a-45° insenso cranio
- caudale e da + 120° a-120° in senso latero - laterale.
Il letto radiologico porta paziente può essere mosso tramite comandi posti sul lettino
Il telecomando premette di:
. manovrare l'arco a C;
· avvicinare/allontanareil Flat Panel al tubo RX;
. scegliere gli zoom di ingrandimento;
. creare un punto O di un ideale piano cartesiano;
. posizionare i filtri omogeneizzatori;
. regolare i diaframmi di limitazione del fascio RX;
. memorizzare numerose proiezioni "standard" e richiamarle
Il sistema di acquisizione di immagine digitale consente di realizzare e visualizzare
le sequenze dinamiche dei cateterismi cardiaci (Proiezioni) con funzione moviola.
E' possibile rivedere le procedure ed effettuare analisi quantitativa su stenosi della
coronaria, volumi ventricolari e misure lineari. Si possono modificare luminosità e
contrasto delle immagini fino ad ottenere immagini "in negativo". E’ possibile
fruire della funzione di sottrazione d’immagine.
LA POMPA DI INIEZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO
Questa apparecchiatura permette di effettuare iniezioni di mezzo di
contrasto (mdc) in sincronia con l'utilizzo dell'apparecchiatura
radiologica. Il TSRM la gestisce dalla fase di preparazione del mdc, che
deve essere fatta rispettando scrupolosamente le norme di igiene e
sterilità, alla vera e propria fase di iniezione.
In particolare imposta, su indicazione del cardiologo: la quantità di
mdc, ne regola il flusso, il ritardo di iniezione cioè il tempo che
intercorre tra l'inizio dell'emissione di rx e l'iniezione e la rampa di
iniezione, cioè il tempo impiegato dall'iniettore per raggiungere il
flusso impostato.
Ecco una tabella che riassume i parametri utilizzati nel nostro laboratorio:
Quantità
Flusso ml/s Ritardo
Rampa
VGF OADX
38
12
0.5
0.5
VGF OASX
25
12
0.5
0.5
Aorta
40
20
0.5
0.5
IL SISTEMA DI ACQUISIZIONE ED ARCHIVIAZIONE DELLE PROCEDURE
Da quando è stato dismesso il sistema di ripresa cineangiografico (pellicola 35 mm da sviluppare
in camera oscura), le procedure vengono effettuate utilizzando sistemi digitali.
All'inizio di ogni procedura si impostano attraverso una apposita maschera i dati anagrafici relativi ad ogni paziente, oppure si
possono acquisire i dati direttamente dal poligrafo collegato all’anagrafica provinciale. Ad ogni procedura viene assegnato un numero
d'archivio univoco in modo da poter recuperare le immagini archiviate.
L'apparecchiatura registra quindi in formato Dicom tutte le sequenze in modo automatico.
AI termine di ogni procedura le immagini ed il referto relativi al cateterismo vengono
raccolti ed immagazzinati su supporto informatico.
Periodicamente si effettua un back up delle procedure
Su indicazione del cardiologo o dietro richiesta del cardiochirurgo è possibile immettere nella rete informatica dell'ospedale le
immagini delle varie procedure in modo tale che il cardiochirurgo le possa valutare direttamente in S.O.
E' il TSRM che si è occupato della creazione del sistema, in collaborazione con i tecnici del CED e della ditta che ha fornito gli
applicativi, ed è sempre il TSRM a gestisce le immagini dalla postazione di refertazione.
E' previsto inoltre che su richiesta del paziente il laboratorio rilasci copia delle immagini dei cateterismi. Il TSRM raccoglie le richieste,
duplica i cd e li consegna agli interessati.
E’ in programma un potenziamento del sistema informatico del laboratorio, che prevede un RIS specifico della cardiologia che sarà
affiancato a quello del Dipartimento di Radiologia.
Accesso Omerale e Radiale
Accesso Femorale
Accesso arterioso Radiale o Femorale
LE PROIEZIONI RADIOLOGICHE NELLO STUDIO
EMODINAMIGO CORONAROGRAFICO
La convenzione vuole che in emodinamica la nomenclatura delle
proiezioni faccia riferimento alla posizione del detettore
rispetto al paziente.
Avremo così proiezioni anteriori (A) o antero posteriori (A P) quando il
Detettore si trova davanti al torace del paziente, oblique (O) e laterali
(LL) destre (DX) e sinistre (SX) quando il Detettore è ai lati del paziente.
Le proiezioni sono dette craniali o cefaliche o caudali quando il
Detettore è posto verso il capo o verso i piedi del paziente.
Per lo studio del ventricolo destro
OADX 18°-25°
Si visualizza il ventricolo destro con il suo
profilo diaframmatico, quello apicale e quello
tricuspidale; si può vedere l'atrio destro con
eventuale insufficienza tricuspidalica, si
devono vedere il cono di flusso e l'inizio
dell'arteria polmonare.
Per lo studio del ventricolo sinistro
OADX 35°
I Si visualizza il ventricolo sinistro con i segmenti
diaframmatici (o inferiori) apicali, anteriori e antero
- laterali. Non si vedono i segmenti posteriori. Si
deve notare l'eventuale presenza di insufficienza
mitralica (tipico reflusso di mdc in atrio sinistro). E'
visualizzato il primo tratto dell'aorta ascendente
(bulbo, seni di valsalva) e si hanno le prime
informazioni sulle coronarie. In questa proiezione
sono calcolati i volumi ventricolari e la frazione
d' eiezione.
Per lo studio del ventricolo sinistro
OASX 45°
Proiezione ortogonale alla precedente. E' utile
per visualizzare i segmenti posteriori ed il
setto interventricolare. Su può notare
l'eventuale presenza di insufficienza mitralica.
E' visualizzato il primo tratto dell'aorta
ascendente (bulbo, seni di va/salva) con
buone informazioni sugli osti coronarici.
Per lo studio dell’ Arco aortico
OASX 45°
Si visualizza l'aorta dalla porzione ascendente al
primo tratto della discendente toracica.
Si vede l'emergenza dei tronchi sovra-aortici.
E’necessario poter visualizzare l'eventuale presenza
di insufficienza valvolare aortica (sbuffo in
ventricolo sinistro) ed il movimento delle valvole
semilunari.
Per lo studio della coronaria sinistra
OADX 30° Caud 20°
E' la proiezione d'acchito nello studio della
coronaria sinistra poiché ne permette una
buona visione d'insieme. In particolare si
visualizzano: il tronco comune e le parti
prossimali dei rami circonflesso e discendente
anteriore, i rami marginali ottusi e la
vascolarizzazione dell'apice
Obliqua Dx caudale
Per lo studio della coronaria sinistra
OADX 10° Cr 45° (lombarda)
E' la proiezione di scelta per lo studio del ramo
discendente anteriore con le diramazioni
settali e diagonali.
Lombarda
Per lo studio della coronaria sinistra
OASX 45° Caud 300(ragno)
E' la proiezione di scelta per lo studio del tronco
comune e della biforcazione circonflessa
discendente anteriore. Si vedono bene gli osti
di eventuali rami intermedi, diagonali e
marginali prossimali.
Ragno
Per lo studio della coronaria sinistra
AP Caud 30°
E' la proiezione ideale per lo studio della
circonflessa e delle sue diramazioni. Si vede
bene il tronco comune con la biforcazione
circonflessa discendente anteriore.
Caudale
Per lo studio della coronaria sinistra
OASX 45° Cr 30°
Questa proiezione è utile soprattutto per lo
studio della discendente anteriore
in particolare dei rami diagonali e dei rami
postero laterali originati da circonflesse
Sx craniale
Per lo studio della coronaria sinistra
LL SX 90°
Utile soprattutto per lo studio della discendente
anteriore nel tratto medio-distale.
Per lo studio della coronaria sinistra
OADX 60° Gr 20° (spalla destra)
Utile per lo studio della discendente anteriore
nel tratto medio-prossimale.
Per lo studio della coronaria destra
OASX 45°
E' la proiezione d'acchito nello studio della coronaria
destra poiché ne permette un buona visione d'insieme.
In particolare si visualizzano: il tratto prossimale ed il
medio.
Obliqua SX
Per lo studio della coronaria destra
OASX 45° Cr 30°
Permette un buona visione d'insieme.
In particolare si visualizzano:
l'ostio coronarico la crux, la discendente posteriore
ed I rami posterolaterali.
Obliqua SX craniale
Per lo studio della coronaria destra
OADX 30°
Proiezione ortogonale alla OASX 45°.
Buona visualizzazione del tratto medio e del rami
per il ventricolo destro.
Obliqua DX
Per lo studio della coronaria destra
AP Cr 45°
Si visualizzano:
La crux, la discendente posteriore ed i rami
posterolaterali.
Per lo studio della coronaria destra
OADX 80° laterale
Buona visualizzazione soprattutto del tratto medio.
Per lo studio della coronaria destra
AP
Offre un discreta visione d'insieme, soprattutto del
tratto medio - prossimale.
Per lo studio delle arterie mammarie interne
OADX 30°
Visualizza in modo subselettivo l'arteria
mammaria interna sinistra.
AP
Visualizza in modo subselettivo l'arteria
mammaria interna destra.
DPI
Dispositivi di Protezione Individuale
Radiologici
Biologici
Emodinamica
• Cardiologo Emodinamista
• Infermiere Strumentista
• TSRM
• Infermiere al poligrafo